Gode rammer for hjerterehabilitering # 02 - et partnerskabsprojekt Januar 2010 Af projektleder Anne Sophie Hensgen Solidt koncept for systematisk hjerterehabilitering Siden opstarten af Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt 1. maj 2008 har projektgruppen og nedsatte ad hoc grupper udviklet et sammenhængende rehabiliteringsforløb for hjertepatienter med iskæmisk hjertesygdom. Hidtil har det været kendt med systematisk hjerterehabilitering i sygehus-regi. Det nye i dette projekt er, at den systematiske hjerterehabilitering nu sker på tværs af sygehus, kommune og almen praksis. Med konceptet får hjertepatienter systematisk tilbudt et tværsektorielt og socialt differentieret hjerterehabiliteringstilbud. Det ses illustreret nedenfor. De kommunale dele af tilbuddet varierer mellem Faaborg-Midtfyn Kommune og Nyborg Kommune, da kommunerne har tilrettelagt deres tilbud forskelligt. (læs mere: http://dialog-net.dk/wm253556) Alle projektets parter har afprøvet det nye rehabiliteringskoncept i praksis og lavet en række små og store justeringer både internt og på tværs af partnerne - for at udvikle de mest effektive og hensigtsmæssige måder at tilrettelægge tilbuddet på. Denne løbende tilretning betyder, at der i dag foregår et konstruktivt samarbejde mellem
parterne om at sikre sammenhæng i hjerterehabiliteringen, så patienterne motiveres til og fastholdes i hensigtsmæssige livsstilsændringer. Overblik over det udviklede koncept På hjemmesiden www.dialog-net.dk / interessegrupper / hjerterehabilitering er detaljerede beskrivelser af indholdet af Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt. Region Syddanmarks magasin Sund i Syd skriver over tre sider i sin decemberudgave 2009 om Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt, hvor flere patienter og Claus Tveskov bliver interviewet. Læs artiklerne på www.sundisyd.dk. Fysiske produkter Der er udviklet fysiske og synlige resultater af det store arbejde mange personer fra partnerne i projektet har ydet, der alle kan ses på www.dialog-net.dk/wm250720. Det drejer sig om: Den personlige hjerteplan For at understøtte viden og engagement i egen tilstand får patienterne en personlig hjerteplan. Heri skrives fortløbende oplysninger om patientens blodtryk, kolesteroltal, evt. diabetes, BMI, motionsniveau og rygningsstatus. Informationsfoldere Patienterne får udleveret en informationsfolder, der beskriver alle elementer af hjerterehabiliteringen. Da Faaborg-Midtfyn Kommune og Nyborg Kommune har forskellige tilbud, er der to forskellige informationsfoldere målrettet den kommune patienten bor i. Partnerskabsaftale. Projektets partnere har udarbejdet en fælles partnerskabsaftale, der detaljeret beskriver en række aftaler om: o Fælles mål for Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt o Parternes egne mål for deres deltagelse o Sammensætning af styregruppe og udpegelse af formand o Projektlederens rolle og arbejdsopgaver o Overordnet indhold i det tværsektorielle og socialt differentierede hjerterehabilitering o Kommunikationsveje o Dokumentation og ekstern evaluering o Ledelsesopbakning under projektperioden Partnerskabsaftalen kan læses i sin helhed på Dialog-net.dk. 2
Ekstern formidling af erfaringer Der har været både regional og national interesse for Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt og ved flere lejligheder er projektets erfaringer blevet præsenteret. Tilbage i maj 2009 afholdt Region Syddanmark et temamøde om hjerterehabilitering med 115 deltagere fordelt på almen praksis, 7 sygehusenheder og 17 kommuner. På temamødet præsenterede overlæge Claus Tveskov, OUH Svendborg Sygehus og forløbskoordinator Tove Sommer, Faaborg-Midtfyn Kommune, Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt, og Tove uddybede desuden efterfølgende i en workshop. (læs mere: http://dialog-net.dk/wm265750) På årets Folkesundhedsdage 21. 22. september 2009 på Nyborg Strand blev projektet præsenteret på en workshop med 100 deltagere fra hele landet af praktiserende læge og praksiskonsulent Carsten O. Henriksen og Tove Sommer. (læs mere: http://www.danskselskabforfolkesundhed.dk/index.php?id=381 under workshop 2). Den 27. november 2009 præsenterede sundheds- og handicapchef Sten Dokkedahl, Faaborg-Midtfyn Kommune, og Claus Tveskov projektet i open space erfaringer fra vores projekt på Region Syddanmarks temamøde om forskning-praksis samarbejdet. (læs mere: http://www.dialog-net.dk/wm233826 i magasinet Dialog om Forebyggelse ). 3
Lean-proces på sygehuset I starten af 2009 viste det sig, at der var nogle flaskehalse hos rehabiliteringssygeplejerskerne på sygehusene i Svendborg og Nyborg. Denne konstatering satte gang i en lean-inspireret proces faciliteret af lean-konsulent Gitte Karlsen fra Region Syddanmarks Ledelsesakademi. På de tre møder fra september 2009 til januar 2010 blev rehabiliteringssygeplejerskernes oplevede udfordringer adresseret, diskuteret og for de flestes vedkommende ryddet af vejen, så flowet i arbejdet er blevet genoprettet. Udbyttet af processen er f.eks.: Der er lavet systemer for bedre udnyttelse af de sparsomme lokaler til kontroller med hjertepatienter Der er indført telefontider, så rehabiliteringssygeplejerskerne får færre forstyrrelser i arbejdet Der er lavet nye strukturer for sparrings- og koordinationsmøder mellem rehabiliteringssygeplejerskerne I fremtiden skal alle sygeplejersker i Kadiologisk Ambulatorium have opgaver i fht. hjerterehabilitering Implementering i drift Projektperioden for udvikling, afprøvning og justering af det systematiske hjerterehabiliteringstilbud slutter formelt den 30. april 2010. De nuværende signaler fra OUH Svendborg Sygehus og de to kommuner er, at de ønsker at implementere hjerterehabiliteringen i den ordinære drift med mindre justeringer. Det betyder, at alle patienter med iskæmisk hjertesygdom fortsat vil blive stratificerede på sygehuset og indkaldt til samtaler med opfølgning på blandt andet risikofaktorer. De kommunale forløbskoordinatorer i Faaborg-Midtfyn Kommune og Nyborg Kommune vil fortsat bistå med at koordinere individuelle aktiviteter specielt for patienter, der er stratificerede til et udvidet forløb. Hjerteforeningens fremtidige rolle er endnu uafklaret. Den 25. marts 2010 afholdes en udviklingsdag for alle i projektet, hvor der arbejdes med implementering af det udviklede koncept for tværsektoriel hjerterehabilitering i den ordinære drift. Ekstern evaluering ved Dansk Sundhedsinstitut Dansk Sundhedsinstitut (DSI) står for evalueringen af projektet, hvori 113 patienter indgår. Der er tale om en kombineret kvantitativ og kvalitativ evaluering. Fra den 28. juli 2008 28. juli 2009 er der inkluderet 113 patienter i rehabiliteringstilbuddet. 68 patienter er fra Faaborg-Midtfyn Kommune og 45 fra Nyborg Kommune. 56,7% er stratificeret til et udvidet forløb og 43,3 % til et standardforløb. Data til evalueringen kommer fra EPJ på sygehuset, kommunale data, et spørgeskema patienterne udfylder i forbindelse med deres 12 måneders kontrol på sygehuset samt en række (fokusgruppe-) interviews med patienter, ledere og sundhedsprofessionelle fra partnerne. Den endelige evalueringsrapport fra DSI afleveres i januar 2011 og strækker sig således ud over den formelle projektperiode. Til den tid vil evalueringen blive placeret på www.dialog-net.dk. 4
Afsluttende aktiviteter I de kommende måneder gennemføres nogle aktiviteter i projektet. Det drejer sig om: Dato Aktivitet Deltagere 2. februar Efteruddannelseskursus om hjertepatienter og hjerterehabilitering (kost, motion og psykosociale problemstillinger) 9. februar Udviklingsdag om angst, depression og psykosociale problemstillinger hos hjertepatienter 25. marts Udviklingsdag med opdatering på nyeste viden om kost og motion samt en proces i forhold til en fremtidig implementering af projektet, når det går i ordinær drift Praksispersonale i almen praksis i Faaborg-Midtfyn Kommune og Nyborg Kommune Alle i projektet Alle i projektet Formelle invitationer til de to sidste aktiviteter sendes direkte til jer på et senere tidspunkt. Fakta om projektet Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt er et samarbejde mellem OUH Svendborg Sygehus, Faaborg-Midtfyn Kommune, Nyborg Kommune, Hjerteforeningen og Region Syddanmark. Projektet er finansieret af Forebyggelsesfonden og gennemføres med udviklings-, afprøvnings- og implementeringsaktiviteter i perioden 1. maj 2008 30. april 2010. Evalueringen udarbejdes af Dansk Sundhedsinstitut og er udarbejdet i januar 2011. (læs mere: http://dialog-net.dk/wm250720) For flere informationer kontakt projektleder Anne Sophie Hensgen, Region Syddanmark på mobil 2920 1485 eller mail: anne.sophie.hensgen@regionssyddanmark.dk, der er ansat til 30. april 2010. 5