Noter til underviser Kort introduktion til problemløsning for nyansatte. Præsentationen er et udklip af værktøjet PL - Problemløsning. Copyright by DI 1
Dette materiale er en del af Leanrejsen - En guide til leanledelse, der er udviklet af DI med finansiering af Industriens Fond. Copyright by DI 2
Noterne til værktøjet indeholder de supplerende informationer og emner, som underviser kan anvende til at opnå en dybere indsigt i værktøjet. Noterne bør erstattes af undervisers egne erfaringer og oplevelser inden for emnet. Copyright by DI 3
Problemløsning i praksis udføres ved at alle involverede har set og forstået problemet. Gå til processen (arbejdspladsen) hvor afvigelsen kan ses. Løs ikke problemet fra et kontor eller i et møde lokale. Andres oversættelser i rapporter er helt utilstrækkelige. Se afvigelsen selv og forstå problemet. Analysér problemet ud fra data og fakta Få så mange fakta og data som muligt. Vær objektiv og brug observationer og målinger. Find selv den umiddelbare årsag til problemet. Kunden skal isoleres fra problemet. Beslut straks kortsigtede korrigerende handlinger. Copyright by DI 4
Hvis målet er at have gode nøgletal, er målet ofte nået, når der kompenseres for problemet. Ved implementering af lean er det en risiko, at problemløsningen standser ved, at der kompenseres for problemet. Generne fra problemet er herved overvundet, men kompenseringen er en ny opgave. For at undgå at falde i denne fælde, skal arbejdet med problemløsning først udbredes, når konverteringen er gennemført og procesledelsen er indført. Der skal være opnået en forståelse for, at hele organisationen arbejder på at forbedre virksomhedens processer. Problemløsning er er værktøj til at forbedre processer, som alle skal lære. Indtil et problem bliver så stort og synligt, at det skal fjernes, har der ofte været kompenseret for det i en længere periode. Processerne bliver mere effektive ved at fjerne årsagen til problemet, da kompenseringen ikke længere skal udføres. Når årsagen til et problem fjernes, vil det ofte være naturligt at indføre de forbedringer for processen, som er blevet identificeret i arbejdet med at identificere og fjerne årsagen. Problemløsning anvendes således også til en løbende forbedring af processerne, da den gruppe som analyserer problemet også analyserer processen og dens rammevilkår, og her ofte finder muligheder for forbedringer. Når årsagen fjernes etableres en ny eller opdateret proces, som tilpasses de gældende rammevilkår. Processen optimeres og standardiseres. Der etableres en løbende opfølgning i en periode for at sikre, at problemet er løst. Copyright by DI 5
Det er flere gange anført, at problemer skal løses videnskabeligt. Det betyder, at de skal analysers, så der er en kendt sammenhæng mellem årsager og variation for processerne. Når denne sammenhæng kendes, skal årsagerne til variation fjernes, så processen bliver stabil. Ved undersøgelsen af variationen kan der blandt andet anvendes de syv værktøjer til analyser og præsentationer af data, som er listet ovenfor. Værktøjerne gennemgås i det følgende. Der kan desuden med fordel anvendes en afbildningsform og en spørgemetode, som også gennemgås i det følgende. Copyright by DI 6
Årsagerne sorteres efter de seks overskrifter. Under hver overskrift kan der være en gruppering i undergrupper, som igen kan nedbrydes. Herved samles årsager af samme art, så de kan undersøges samlet eller på samme tid. Identificér årsagernes sammenhæng med den effekt, der er observeret (problemet). Der kan ses bort fra alle de årsager, som ikke har effekt på det, som er observeret. Der skal arbejdes på at fjerne effekten fra de årsager, som har en kendt sammenhæng til det, som er observeret, så årsagen bliver neutral. Hvis det ikke er muligt at fjerne påvirkningen, skal den korrigeres, så den med korrektioner eller kompensering bliver neutraliseret. For årsager med en ukendt sammenhæng, skal der foretages analyser, undersøgelser og forsøg, så sammenhængen bliver kendt. Der må ikke være ukendte sammenhænge mellem årsager og den effekt, der er observeret. Når sammenhængen er kendt, behandles det som de øvrige årsager med en kendt sammenhæng til den observerede effekt. Metoden 6M kan tilpasses de konkrete forhold. Hvis der bliver en overvægt i nogle få af de standardiserede årsager, kan nogle af årsagerne erstattes med andre årsager efter eget valg, som er mere egnet til den konkrete situation. Copyright by DI 7
Processen med at identificere årsager til problemet indledes ofte med, at gruppen frembringer så mange ideer til mulige årsager som muligt (brain storming). Ideerne noteres på små sedler. Sedlerne placeres i den gruppe af årsager, som den hører under. Hver gruppe kan herefter nedbrydes i undergrupper. Alle sedler gennemgås for effekt på problemet. Når sedlernes effekt er vurderet, behandles de som beskrevet for processen 6M. Copyright by DI 8
Alle observationer henføres til en kategori, som skal være så entydig som mulig. Med et Pareto-diagram afbildes observationerne grafisk i faldende orden. Pareto anvendes til at identificere de mest betydende årsager. For at kunne anvendes efter hensigten, skal målingen udføres på en måde, så hver måleenhed har samme værdi. Hvis omkostningen for kunderne er meget forskellig for kategorierne, kan en simpel optælling af hændelser blive misvisende. Opmærksomheden skal derfor samles om, at normere målingerne så hver hændelse har samme vægt. Hvis hændelserne omregnes til værdi og værdierne afbildes, kan afbildningen anvendes til en direkte sammenligning. Copyright by DI 9
Histogram anvendes til at vise fordelingen af hændelser over en periode. Perioden opdeles i intervaller, hvor antallet af hændelser opgøres. For at kunne anvendes efter hensigten, skal målingen udføres på en måde, så hver måleenhed har samme værdi. Hvis omkostningen for kunderne er meget forskellig for intervallerne, kan en simpel optælling af hændelser blive misvisende. Tilsvarende kan omkostningen variere for intervallerne. Opmærksomheden skal derfor samles om opdelingen i intervaller og normering af målingerne, så hver hændelse i alle intervaller har samme vægt. Copyright by DI 10
Kontrolskema viser grafisk de observerede målinger i forhold til den nominelle værdi og kontrolgrænserne. Kontrolskemaet viser, hvor meget målingerne varierer, og hvorledes de er placeret i forhold til den nominelle værdi og kontrolgrænserne. Copyright by DI 11
Spredningsdiagrammet anvendes til at vise sammenhænget mellem to sæt af data, som har en indbyrdes sammenhæng. Hvis sammenhængen er ideel, vil alle punkter være placeret på den kurve, som tegnes af funktionen for sammenhængen. Den grafiske sammenhæng viser, hver meget målingerne spreder, ved den sky de grafiske data danner. Kendes den funktion som beskriver sammenhængen, kan data analyseres for afvigelser til denne kurve. Herved kan de mest afvigende identificeres og analyseres. Copyright by DI 12
Kurver anvendes som en grafisk præsentation af data. Kurver giver et bedre overblik end en tabel med data. Variation og trend er hurtige at identificere på en kurve. En kurve er egnet til at identificere data for videre analyse i arbejdet med at finde årsagen til problemet. Copyright by DI 13
Tjeklister anvendes for at kunne følge op på, at ønskede handlinger er udført som planlagt. Tjeklister anvendes som grundlag for verifikation af data. Copyright by DI 14
Procesflow anvendes til at afbilde et komplet procesforløb. Procesflow anvendes for komplekse procesforløbet, så alle får et fælles billede at arbejde ud fra. Procesflowet tegnes af gruppen, ved at indsamle viden fra de medarbejdere, som arbejder med processen. Procesflow tager udgangspunkt i en gennemgang af procesforløbet for ydelse. Procesflow suppleres med viden fra medarbejderne ved processerne. Der søges efter alle forgreninger og tilbageløb. Frekvensen (andelen af evaluerede hændelser) for tilbageløb anføres i data felterne. Procesflow kan også suppleres med data fra en analyse af et antal gennemførte procesforløb. Denne metode anvendes ofte ved meget lange forløb med lav frekvens (lang tid mellem hvert enkelt forløb). Copyright by DI 15
Sakichi Toyoda er grundlægger af vævemaskineforretningen Toyoda Automatic Loom Works. Hans søn Kiichiro er grundlægger af automobilforretningen Toyota Motors som i 1937 blev etableret som et selvstændigt selskab. Kiichiro arbejde hos sin far og videreførte hans grundlæggende syn på kvalitet, styring af processer og opfyldelse af kundernes behov. Sakichi reflekterede i årene før første verdenskrig over, hvordan han selv løste problemer. Han erkendte, at han fra ungdommen havde søgt efter årsagen til, at et synligt problem opstår. Kernen i denne søgen er at spørge, hvorfor det synlige problem er opstået. Han erkendte også, at han som regel kunne gentage spørgsmålet "hvorfor?" fem gange, inden han nåede frem til den grundlæggende årsag. Denne erkendelse omsatte han som en læring i sin virksomhed, så årsagen til problemer blev søgt ved at spørge hvorfor fem gange. Denne arbejdsmetode blev arvet fra Toyoda til Toyota. Copyright by DI 16
Vi er trænet i at levere en løsning på erkendte problemer. Vi vurderes ofte på, hvor hurtig vi fremkommer med en løsning, og på, hvor effektivt vores løsning er. Ingen forholder sig til, om løsningen fjerner årsagen til problemet, eller om løsningen blot kompenserer for det, vi har oplevet. Analysen af problemet skal derfor gennemføres hurtigt, hvilket træner et beredskab af afprøvede løsninger, som kan anvendes. Vi er ikke bevidste om, hvorvidt vi får fjernet årsagen til problemet, men fokuserer alene på, om problemet forsvinder. Metoden "5 gange Hvorfor?" er en metode til metodisk at finde den grundlæggende årsag til et problem, så denne årsag bliver fjernet. Vi er ikke trænet i denne metodiske analyse. Vi springer naturligt til den første gode løsning, vi får i tankerne. For at anvende metoden "5 gange Hvorfor?", skal vi trænes i metoden. Det gøres mest effektivt i mindre grupper, så vi hele tiden skal redegøre for sammenhængen, mellem det vi ser, og det spørgsmål vi stiller, samt det svar vi giver på spørgsmålet. Copyright by DI 17
For at fremme læringen af metoden "5 gange Hvorfor?" beskrives problemet i en tekst. Det spørgsmål vi stiller til årsagen skrives i en tekst nedenfor. I morgen skal spørgsmålet også være et naturligt spørgsmål at stille til årsagen for, hvorfor det beskrevne problem er opstået. Vi får ofte lyst til at stille et spørgsmål, som delvis er afledt af beskrivelsen for problemet, og delvist er afledt af den idé, vi har til en løsning for problemet. Ved at skive både problemet og spørgsmålet kan vi analysere, om der er en naturlig relation fra problemet til det spørgsmål, som vi stiller. Arbejdet med at analysere fremmes ved at arbejde i en mindre gruppe, da der opstår forskellige ideer til løsning af problemet. Den første formulering af spørgsmålet passer som regel ikke med alle ideer til en løsning, hvilket igangsætter en analyse af spørgsmålets relevans for det observerede problem. Processen fortsætter med et svar på problemet. Svaret behandles som spørgsmålet og analyseres for relevans, som svar på det stillede spørgsmål. I en gruppe opstår forskellige bud på et egnet svar, hvilket igangsætter en analyse af svarets relevans på det stillede spørgsmål. Copyright by DI 18
For forskellige værdier af spredningen er her vist sammenhørende grafer for fordelingen af hændelser og for sandsynligheden for, at hændelsen er mindre end den valgte værdi. Ved en fast nedre kontrolgrænse kan spredningens indflydelse på værdier under kontrolgrænsen aflæses på grafen for de valgte værdier af spredningen. Som det fremgår kasseres henholdsvis 31%, 16% og 2% ved en nedre grænse på -1. Reduktion af spredningen reducerer således det antal hændelser, som er udenfor grænserne omkring middelværdien. Spredningen er et udtryk for variationen. Kurven viser den generelle erfaring, at mindre variation giver et mere stabilt resultat. Med normalfordelingens værdier for middelværdi og spredning, får vi mulighed for, at sætte værdier på denne erfaring. Ved at måle på resultaterne før og efter en ændring, kan vi afgøre, om ændringen har forbedret stabiliteten. Vi opnår den højeste stabilitet når middelværdien er midt imellem sorteringsgrænserne og spredningen er mindst. Copyright by DI 19
For at få den ønskede udvikling af stabiliteten, fjerner vi de største bidrag til ustabilitet. Vi anvender målinger til at finde de største bidrag. Vi anvender målinger til at vise forbedringen i stabiliteten. Copyright by DI 20
For at kunne løse problemer, skal medarbejderne gennem en personlig udvikling, hvor de først lærer at: 1 - Finde problemer - Trænes ved 5S og FAS hvor afvigelser gøres synlige 2 - Se problemer - Trænes ved kanban og SAS hvor afvigelser omsættes til trusler for opfyldelse af behov 3 - Afgrænse problemer - Trænes ved standardarbejde (BSA, SMED, TPM, SAS og GLM) hvor effekten af truslen afgrænses til bestemte leverancer og specifikke procesårsager Alle ledere skal kunne løse problemer efter den videnskabelige metode: Hypotese - Eksperiment - Evaluering så de kan støtte medarbejderne i at løse problemer efter den. Det er lederens opgave at udvikle medarbejdernes evne til at løse problemer efter dem videnskabelige metode. Lederen må ALDRIG give medarbejderne løsningen for et problem, som de blot skal implementere. Alle lærer (kun) af fejl. Medarbejderne skal derfor udføre så mange forsøg som muligt, for at få så meget læring som muligt. Lederen skal fokusere på, at medarbejderne lærer af forsøg og fejl. Lederen skal i udviklingen af medarbejderne fokusere på de overvejelser, der ligger bag medarbejderens valg og beslutninger i forbindelse med problemløsningen. Lederen skal bidrage til at udvikle medarbejderens evne til at analysere problemer og identificere løsninger. I praksis løses problemer af: - Medarbejdere - Medarbejdere og teknikere (stab) - I tværorganisatoriske projektgruppe (A3) Copyright by DI 21
Lederen lærer selv at løse problemer ved at gøre det. I dette arbejde skal lederen foretage så mange forsøg som muligt, for at prøve så meget som muligt og lære af det, som ikke kan anvendes. Lederen lærer også af sine fejl, hvis lederen gør sig bevidst om dem. For at lære af fejl skal der være en forventning til resultatet, så afvigelsen kan erkendes. Det er derfor vigtigt, at alle forsøg har et forventet resultat på så mange parametre som muligt. Resultatet forudsiges for alle de parametre, som kan måles. Når der måles på resultatet, skal alle afvigelser forklares. Hvis der er afvigelser, som ikke kan forklares, søges efter årsagen til afvigelsen, for at få mere læring om problemet. Efterhånden som lederen lærer at løse problemer, træner lederen medarbejderne i at løse problemer. Medarbejderne trænes ved, at de løser små problemer. De lærer systematik og metoder ved at anvende det i praksis ved løsning af problemer. Copyright by DI 22
Lederen skal lære sig disse seks trin i arbejdet med at løse problemer. For at få en effektiv deling af læringen, samles resultaterne på en standardiseret form for alle løste problemer. Copyright by DI 23
Når problemet er løst, udarbejdes en rapport for problemets løsning. Skemaet til afrapportering anvendes til at formidle og dele viden om metoder til at løse problemer og om problemer, som er blevet løst. Effekten opgøres i penge. Formularen for rapportering er udarbejdet i tre versioner, som har spildtyper for henholdsvis administration, service og produktion. Copyright by DI 24
Bag oversigten over problemer placeres de udfyldte kaizenrapportskemaer for afrapportering af løste problemer. Problemlisten gennemgås regelmæssigt. I forbindelse med denne gennemgang præsenteres resultatet af løste problemer. For at adskille de kaizenrapportskemaer som ikke er gennemgået, fra dem som er gennemgået, placeres nye kaizenrapportskemaer foran listen med problemer. Når de er blevet præsenteret og gennemgået, placeres de bagved listen med problemer i en aftalt periode. Den endelige arkivering for kaizenrapportskemaer aftales med dem, som formidler resultatet på tværs af organisationen. Copyright by DI 25
Når et problem er løst, skal løsningen verificeres. Der etableres en overvågning af problemet i en periode for at sikre, at løsningen har den forventede effekt. Virksomheden etablerer en standard for, hvor længe løste problemer skal overvåges. Hvis kassationer er et væsentligt problem, kan værdien af kassationer indgå som en måling af kvaliteten. Copyright by DI 26
På et fast tidspunkt efter tavlemødet holdes et ugentligt møde om løsning af problemer. Mødet behandler følgende emner: Gennemgang af de problemer, der er løst. Kort status for igangværende opgaver, som har noget at rapportere. Opsamling og prioritering af nye problemer. Udvælge de problemer, som der skal arbejdes med. Prioriteringen for igangsatte opgaver ændres kun, hvis opgavens omfang og indhold ændrer sig væsentligt. Hvis det sker, behandles sagen som en ny sag. Opgavelisten opdates i forbindelse med mødet, så status og prioriteringerne er synlig for alle. Copyright by DI 27
Kontaktpersonerne skal knyttes til ledelsen, da de dirigerer indsatsen for at udvikle virksomhedens processer. Det er vigtigt for kontaktpersonerne, at ledelsen ved sin adfærd viser, at problemløsning er vigtig. Ledelsen bør afholde formelle møder med kontaktpersonerne og dele af deres netværk med faste intervaller. Møderne kan knyttes til specielle begivenheder i forbindelse med løsning af problemer (kaizenevent), så ledelsen får indsigt i arbejdet med at løse problemer. Copyright by DI 28
Siden med kortet udskrives og kortet klippes ud. Kortet foldes på midten og lamineres. Formålet med kortet er, at have en oversigt over alle de principielle opgaver ved løsning af et problem. De fire trin skal sikre, at 1. Kunden holdes skadesløs, så vi opfylder kundens behov 2. Årsagen til problemet identificeres mens problemet er synligt 3. Vi korrigerer for årsagen, så problemet forsvinder 4. Vi fjerner årsagen, så korrektionen kan undværes Det sidste er den videnskabelige indsats for at få fjernet den grundlæggende årsag til det problem, vi har oplevet. Vi følger PDCA modellen og bruger fra 60% til 80% af tiden til løsning af problemet på fasen Plan. I fasen Plan undersøger vi problemet, så vi forstår hvordan det viser sig, og hvorledes det opleves af dem, som arbejde med de processer, som bliver påvirket af problemet. Vi forsøger at finde alle relevante årsager til, at problemet opstår og vi kortlægger hvorledes sammenhængen er mellem de fundne årsager og det erkendte problem. Ved fortsatte analyser og undersøgelser søger vi at identificere den grundlæggende årsag til problemet. Vi opstiller vi en hypotese for hvad den grundlæggende årsag er og for hvorledes sammenhængen er mellem denne årsag og det problem, vi har set. Vi forudsiger resultatet af målinger for verifikation af, at den grundlæggende årsag fjernes. Vi prøver at fjerne den grundlæggende årsag ved at implementere den løsning (hypotese), som vi har identificeret ved de udførte analyser. Vi verificerer ved målinger, at hypotesen er opfyldt. Opfyldes hypotesen, dokumenteres løsningen og der etableres en midlertidig overvågning af løsningen, for at verificere at løsningen er stabil. Opfyldes hypotesen ikke, opsamles læring fra implementeringen til det videre arbejde. Copyright by DI 29