Midtvejsevaluering Det mobile laboratorium Et tværsektorielt og tværfagligt samarbejde mellem Køge kommune og Klinisk biokemisk afdeling Sjællands Universitetshospital Køge 2015-2017 1
Indholdsfortegnelse Indledning Baggrund Formål og målgruppe Diagnoser Styregruppe Opstart og opstartsproblemer Ændring af arbejdstid Hvem vælger og hvem fravælger det mobile laboratorium Økonomisk perspektiv i projektet Omkostninger i Køge kommune ved projektet Forskelle i brug af Det mobile laboratorium mellem sygehusets afdelinger Kommentarer fra praktiserende læger Den borgeroplevede kvalitet. Indledning Der har fra starten af projektet ikke været en aftale om en midtvejsevaluering. Denne aftale er kommet i stand efter første møde i den nyetablerede driftsgruppe med det formål, at kunne målrette det næste års projektperiode. Midtvejsevalueringen er dermed ment som et redskab til at belyse aktiviteten i det første år til brug for en økonomisk vurdering, aktivitetsforbedringer, kortlægning af brugernes evaluering herunder både borgere som rekvirenter. Evalueringen skal gerne belyse hvilke pejlepunkter styregruppen for projektet, Køge kommune og Klinisk biokemisk afdeling, Sjællands Universitetshospital skal arbejde henimod de næste 10 måneder. Evalueringsarbejdet vil ske i et samarbejde mellem Finn Jørgensen Køge kommune og daglig driftsleder af Det mobile laboratorium, bioanalytiker Susanne Andresen. Baggrund. I Danmark udgør medicinske indlæggelser ca. 40 % af alle hospitalsindlæggelser. En stor del af de indlagte er ældre patienter med kroniske livsstils-sygdomme såsom 2
hjertesvigt, obstruktiv lungesygdom (KOL), diabetes mellitus, degenerende lidelser m.v. Der er en national bevågenhed på styrkelse af det tværsektorielle og tværprofessionelle samarbejde. Denne bevågenhed går ud på at lære hinanden at kende og styrke samarbejdet. Med de nye supersygehuse er lettere medicinske tilfælde ikke indkalkuleret som en gruppe, supersygehusene skal tage sig af. Det kræver, at kommunerne er klar til at løfte denne opgave. At kunne være klar til at løfte sekundære opgaver i primær sektor, kræver det rette personale og dermed uddannelse af eksisterende personale. 1 Formål og målgruppe En opgørelse på Køge sygehus viser, at ca. 10 % af de indlagte patienter på medicinsk afdeling kun har 1 sengedag. Gennemgangen af de medicinske patienter med kun en sengedag viste, at udskrivelseskriterierne var svarende til mindre alvorlige akutte medicinske tilstande, samt patienter med kroniske lidelser. 2 Formålet med projektet er, at undersøge om nogle af disse indlæggelser kan forebygges. Dels for at spare omkostninger, dels for at mindske generne for borgerne. Køge kommune og Klinisk biokemisk afdeling Sjællands Universitetshospital Køge besøger borgeren i eget hjem med et tværfagligt udkørende team bestående af en sygeplejerske med akut visitations erfaring og en bioanalytiker. Sygeplejersken udfører akut triage (klinisk vurdering) og bioanalytikeren udtager blodprøver og foretager EKG. Blodprøverne analyseres på borgerens bopæl i en specialindrettet bil udstyret med biokemisk analyseudstyr. Besøg og udredning hos borgeren, skal være medvirkende til At reducere ikke hensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser At fremme samarbejde mellem Sygehuset og Kommunen i form af en shared care model mellem Det mobile laboratorium, Køge kommunes akutteam, praktiserende læger og udvalgte afdelinger på Sjællands Universitets hospital Køge og Roskilde. Køge kommune bidrager til projektet ved aflønning af den faste sygeplejerske tilknyttet projektet. De øvrige udgifter til projektet varetages af Region Sjælland. Diagnoser. Opgørelsen fra medicinsk afdeling og de erfaringer Det mobile laboratorium har gjort sig, viser at det primært er de lettere medicinske tilfælde, der med fordel kan behandles i eget hjem, der har været opkald til. 3
Af de hyppigste årsager er UVI (urinvejsinfektion) og bevidsthedspåvirkning. For UVI kan borgeren være alment påvirket, uden at have symptomer på UVI. Infektionen kan derfor få lov til at eskalere indtil borgeren er kognitivt påvirket. Når diagnosen er alment påvirket, bunder det ofte i en infektion eller dehydrering. Opgørelsen viser også, at Det mobile laboratorium ofte kaldes ud til borgere med KOL i exacerbation eller bevidsthedspåvirkning. 3 De hyppigste diagnoser er: Urinvejsinfektion Infektion Svimmelhed og faldtendens Vejrtrækningssymptomer Dehydrering Styregruppe. Til projektet er der nedsat en styregruppe, der følger og udvikler projektet. Styregruppen er repræsenteret ved aktører fra de forskellige interessenter. Styregruppen består af Køge kommune Marianne Nielsson, Driftsleder Niels Jørgen Assing, Afdelingschef, Social- og Sundhedsservice Sjællands Universitetshospital Køge Dan Bruun Petersen, Ledende overlæge, Akutafdelingen Troels Gerhard Bock, Ledende overlæge, Medicinsk afdeling Pierre N. Bouchelouche, Ledende overlæge Klinisk biokemisk afdeling (Formand) Sygehusledelsen Susanne Lønborg Friis, Vicedirektør Almen praksis Morten Jakobsen, Lægepraksis i Køge Region Sjælland Pernille Holst, Specialkonsulent Region Sjælland 4
Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyser og Forskning (KORA) Jakob Kjellberg, Professor og Sundhedsøkonom Opstart og opstartsproblemer Generelle udfordringer Den faste sygeplejerske tilknyttet projektet blev ansat 1. maj 2015., men projektet startede først den 1. september 2015. Da hun er ansat i en 2-årig projektstilling, vil hendes deltagelse i hele projektperioden ikke være mulig, med mindre hendes kontaktperiode bliver forlænget. I perioden indtil opstart fik hun mulighed for at lære den daglige arbejdsgang i akutteamet at kende, kollegaer og journalføringssystem. Den sidste tid inden opstart blev anvendt til bestilling af apparatur til udførelse af triage i borgerens hjem og deltagelse i indretningen af Det mobile laboratorium. Derudover fik hun ved sin daglige gang på klinisk biokemisk afdeling kendskab til de kommende kollegaer og en øget forståelse for bioanalytikernes arbejdsgange. Derudover har hun haft sin daglige arbejdsgang i Akutafdelingen på Sjællands Universitetshospital Køge med henblik på at profilere det mobile laboratorium. Tværsektorielle udfordringer På det tværsektorielle plan har samarbejdet været en udfordring på grund af manglende kendskab til hinanden og den geografiske adskillelse. Det er derfor vigtigt med en tæt dialog gennem hele projektperioden. De praktiserende læger har været utilfredse med, at de ved brug af Det mobile laboratorium bruger mere tid end de honoreres for. De har trods det manglende honorar støttet op om projektet. Der har ligeledes i projektperioden været uklarhed hos de praktiserende læger, om de skulle rekvirere akutteamet eller det mobile laboratorium. Køge kommune har nu indskærpet, at i det mobile laboratoriums åbningstid, er laboratoriet kommunens eneste tilbud vedrørende blodprøvetagning. Tværfaglige udfordringer Den tværfaglige udfordring har været rettet mod fordomme og holdninger til hinanden mellem bioanalytikere og sygeplejersker. Det 1. år har vist, at kendskab giver venskab, og når du hviler i egen faglighed åbnes der op for andres faglighed. Vidensdeling i førerhuset har været en gevinst indtil nu, og fordomme er nedbrudt. Det har givet en forståelse for hinandens arbejds- og videns felt, og der stilles ikke længere spørgsmålstegn ved den andens handlinger. Indbyrdes ved vi, at det bunder i viden og kompetencer. 5
Ved ikke at have en fast sygeplejerske tilknyttet projektet vil der ikke være samme vidensdeling og forståelse af hinandens kompetencer. Jo bedre man kender hinanden og hinandens vilkår, jo større er sandsynligheden for at borgeren får en bedre behandling. IT-problemer På det tekniske område har de største udfordringer, efter det mobile laboratorium stod klart den 1. september 2015 været på it- området. Det har krævet tid at oplære de praktiserende læger i at rekvirere de rigtige analyser og prøvetagningsomstændigheder. Der er i WebReq oprettet profiler målrettet Det mobile laboratorium, og de fleste læger har efterhånden lært at rekvirere prøverne korrekt. Det har været en udfordring at trække nye prøvetagningsrekvisitioner ud, når det mobile laboratorium er på landevejen. Det har taget op til 10 minutter. Det har ikke været muligt at faxe EKG til de praktiserende læger. Dette har været løst ved at sende en MMS, hvilket de praktiserende læger har taget imod med begejstring. Når prøverne er taget, skal de registreres i laboratoriesystemet. Dette tager et par minutter på grund af manglende netværkskapacitet. Efter gentagen kommunikation med it-afdelingen i Region Sjælland, er dette nu løst. Fra at have en 20 GB løsning, har vi nu 200 GB. Der har været problemer for sygeplejersken med at journalføre besøget løbende, da det ikke har været muligt at logge sig på kommunens system, når Det mobile laboratorium er i drift. Det betyder, at når Det mobile laboratorium kom tilbage til hospitalet, skulle sygeplejersken først til at journalføre. Dette tog mellem 15-30 minutter pr. besøg. Problemet er løst i efteråret 2016. Der kan dog stadig være generelle netværksproblemer (huller i mobildækningen), som i mindre perioder hindrer kommunikationen med diverse systemer. Ændring af arbejdstid. Arbejdstiden var oprindeligt mellem kl. 8-18. Denne tid er efterfølgende ændret, da opkald sker tidligere på dagen. Arbejdstiden for bioanalytikeren er nu 7-16, hvor den 1. time bruges til opstart af apparatur. Sygeplejersken arbejder 8-16, hvilket betyder, at den samme sygeplejerske og bioanalytiker er sammen hele dagen. 6
Antal Oversigt over tidspunkt for opkald. 200 Tidspunkt for henvendelse 150 100 50 0 kl. 8-10 kl. 10-12 kl. 12-14 kl. 14-16 kl. 16-18 Opkaldstidspunkt Oversigten viser, at ændringen af arbejdstiden er svarende for det tidsrum opkald modtages. Når den faste sygeplejerske ikke er til stede mødes bioanalytikeren på borgerens bopæl med en sygeplejerske fra kommunens akutteam. Ved bestillinger med kørsel i tidsrummet 14.30 og 15.00, hvor der er skift mellem dagvagt og aftenvagt, kan der opstå forsinkelser. I den periode kan forsinkelsen betyde, at opkaldet til den praktiserende læge, vil være uden for den praktiserendes læges normale arbejdstid. Hvem vælger det mobile laboratorium og hvem fravælger det mobile laboratorium. Oversigt over hvilke rekvirenter, der anvender det mobile laboratorium. 7
Antal Antal 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Total Rekvirent Oversigten viser, at alle praktiserende læger i Køge kommune har benyttet det mobile laboratorium. Der er forskel på hvor mange gange den enkelte rekvirent har gjort brug af ordningen. Nefrologerne på Sjællands Universitetshospital Roskilde har anvendt muligheden til patienter bosat i Køge. 3 Af projektbeskrivelsen fremgår det, at der blandt deltagerne i udarbejdelsen var et ønske om, at medicinsk afdeling og akutafdelingen var interesseret i at benytte ordningen. På de implicerede afdelinger, er deltagerne i projektbeskrivelsen ikke længere ansat, og de nye ledelser ønsker ikke at anvende ordningen. De tilgrundliggende årsager er ikke belyst, men svaret har været, at de vil have, at patienterne tilses af en læge. De mener, at Deres patienter er for komplekse til at kunne håndteres af en sygeplejerske. Økonomisk perspektiv i projektet. Det gennemsnitlige besøgsantal er på nuværende tidspunkt 1-2 besøg pr. dag. Udgangspunktet var ca. 5 besøg pr. dag. 2 Et besøg tager i snit 40 minutter. Dertil skal lægges 15-30 min. til journalføring og kørsel. 3 Oversigt over det gennemsnitlige antal besøg pr. dag. Gennemsnitlige antal besøg 2,05 1,09 1,52 1,00 1,35 0,81 1,05 1,50 1,75 0,82 0,74 1,45 1,54 1,90 0,00 Måned 8
Antal I juli måned 2016 var Det mobile laboratorium ikke i drift (service af bil og årlig vedligeholdelse af apparatur). Månederne juni og august viser, at der ikke er samme behov i sommerferien. Denne tendens ses også i antallet af ambulante patienter og udførte analyser på Klinisk biokemisk afdeling, SUK i de samme måneder. 4 Det er ikke i denne midtvejsevaluering vurderet, om det mobile laboratorium har nedbragt antallet af 1-dagsindlæggelser vedrørende de relevante prognoser. Dette vurderes, at kræve et randomiseret forsøg. Man kan dog overveje ved en senere evaluering, at vurdere udviklingen i 1-dagsindlæggelser i Køge kommune i forhold til andre sammenlignelige kommuner. Det er KORA, der i deres afsluttende rapport, skal vurdere dette. Generelt viser nedennævnte oversigt over de borgere der har været i kontakt med det mobile laboratorium, at enten indlægges borgeren indenfor det 1. døgn, ellers bliver de ikke indlagt. Oversigt over antal indlæggelser. 250 200 150 100 50 0 0 7 N 0= indlagt samme døgn, 7 = inden for 7 dage, N = ingen indlæggelse Total De praktiserende læger ser den manglende honorering af den telefontid, de bruger ved rekvirering af Det mobile laboratorium som en barriere for at anvende tilbuddet. Det kan betyde, at der er et potentiale for yderligere bestillinger af Det mobile laboratorium, hvis der indgås en 2 aftale i resten af projektperioden. Omkostninger i Køge kommune ved det mobile laboratorium For Køge Kommune har omkostningerne ved det mobilelaboratorium hidtil altovervejende været lønningsudgifter til den deltagende sygeplejerske. De samlede udgifter for kommunen har i 2016 været 539.000 kr., svarende til en kommunal udgift pr. besøg på ca. 1.500 kr. Såfremt projektet fortsætter, vil udgifterne fortsætte i det niveau. Som beskrevet tidligere, er det ikke muligt at beregne udgiften pr. sparet indlæggelse. 9
De ovennævnte udgifter er bruttoudgifter. Såfremt der er sparet indlæggelsesdage, vil nettoomkostningen være mindre. En vurdering af nettobesparelsen bliver yderligere kompliceret ved, at en sparet indlæggelse ofte i starten vil medføre en yderligere udgift i den kommunale hjemmepleje. Omvendt er der typisk store udgifter i kommunen, når borgeren bliver udskrevet. Behandling og opfølgning i eget hjem. Opstart af behandling i eget hjem og efterfølgende inddragelse af Køge kommunes akutteam Behandling eller opstart i eget hjem Ingen behandling 268 Opstart behandling 99 Total 367 Opfølgning akutteam 24 Ingen opfølgning 343 Forskelle i brug af Det mobile laboratorium mellem sygehusets afdelinger Oversigten over hvilke rekvirenter, der anvender Det mobile laboratorium viser, at det ikke er Akutafdelingen eller ambulatorier på Sjællands Universitetshospital, der rekvirerer Det mobile laboratorium. Begrundelsen fra afdelingsledelserne er, at de ikke kender patienterne godt nok til at kunne lade en sygeplejerske undersøge deres patienter. Mange af deres patienter er komplekse, hvilket kræver en lægefaglig vurdering. Nefrologerne på Sjællands Universitetshospital Roskilde, har i enkelte tilfælde rekvireret Det mobile laboratorium til undersøgelse af væskebalancen på deres nyrepatienter. Der ligger et potentiale i at få Organkirurgisk Afdeling på SUK til at rekvirere Det mobile laboratorium, da deres patienter kan have glæde af opfølgning i eget hjem med klinisk vurdering og analyse af blodprøver. Risici ved indlæggelse af ældre og plejehjemspatienter. 10
For borgerne betyder sammensætningen af en bioanalytiker og en sygeplejerske, at de får en mere helhedsorienteret behandling. I løbet af besøget besluttes det videre forløb på baggrund af den kliniske vurdering og blodprøvesvar. Det er muligt at analysere blodprøver svarende til de blodprøver, der rekvireres i forbindelse med en indlæggelse på Akutafdelingen. Prøverne analyseres på <30 min. Antallet af analyser og den hurtige svartid optimerer forløbet. For borgeren giver det en ro at vide, hvad der skal ske. Om der skal opstartes behandling, og om denne behandling kan ske i eget hjem. Den videre efterbehandling varetages af Køge kommunes akutteam, herunder væsketerapi i eget hjem. Ofte bliver personalet mødt hos borgeren med beskeden om, de vil ikke indlægges. Det kan de hurtige blodprøvesvar være med til at forhindre. For de ældre borgere betyder det tætte samarbejde også, at kendte risici i forbindelse med sygehusindlæggelse minimeres. Det drejer sig om Fysisk og psykisk belastning at blive overflyttet Indlæggelse af ældre er relateret til akut konfusion Indlæggelse fører til efterfølgende fald i funktionsniveau Risikerer at returnere kognitivt og funktionelt svækkede efter en sygehusindlæggelse. Risiko for at iatrogene sygdomme som liggesår, medicinbivirkninger og sygehusinfektioner. Akut indlæggelse er forbundet med en betydelig øget mortalitet (16-27 %). 5,6 Optimering af udnyttelsesgraden af Det mobile laboratorium. En optimering af udnyttelsesgraden af det mobile laboratorium kan formentlig ske ved en honorering af de praktiserende læger. Øget kendskabet til Det mobile laboratorium i ambulatorier på Sjællands Universitetshospital Roskilde, da de også har patienter med bopæl i Køge kommune. Ved inddragelse af Det mobile laboratorium kan det være medvirkende til, at patienterne ikke behøver at transportere sig til Roskilde, hvis der opstår en akut situation. Det kan være en fordel for onkologiske- og nefrologiske patienter. En spændende mulighed kunne være at udvide til andre kommuner, men det kræver en organisatorisk ændring, da en sygeplejerske ansat i en kommune, 11
ikke kan få adgang til en anden kommunes journalføringssystem. Ved udvidelse til andre kommuner kræver det, at de pågældende kommuner har Akutsygeplejersker tilknyttet. Der er interesse fra Solrød, Stevns og Roskilde kommune om at finde en ordning, der kan komme flere borgere til gode. Opgørelse over indlæggelser på Akutafdelingen i Køge viser, at Køge borgere fortsat indlægges på Akutafdelingen på Sjællands Universitetshospital, og antallet af indlæggelser stiger. Som nævnt tidligere skal udviklingen for Køgeborgere, dog sammenholdes med udviklingen for andre sammenlignelige kommuner for de relevante diagnoser. Kommentarer fra praktiserende læger (rekvirenter). Udklip fra Dagens medicin 24.10-2016. 7 12
13
Den borgeroplevede kvalitet. For personalet tilknyttet Det mobile laboratorium har det vist, at dette er en indgang til at komme i dialog med borgere, der fravælger andre tilbud. Borgere der ikke ønsker hjælp, og borgere hvor den praktiserende læge ikke har ressourcer til at få borgeren i tale. Det har vist sig, at når vi møder borgeren med du er endnu ikke patient, vi er på besøg i dit hjem, så ændrer de holdning. Situationen er bestemt af dem, og derfor foregår et besøg på deres præmisser. Det giver mulighed for behandling af psykisk syge borgere. Personalet i det mobile laboratorium har en oplevelse af, at Borgeren bliver ikke helt så meget patient i eget hjem. Borgeren bevarer værdighed og selvstændighed i eget hjem. Borgeren kan blive i trygge og rolige omgivelser. Hurtig undersøgelse af hvad der kan være galt. hurtigt svar og hurtig plan for behandling i eget hjem. Det at borgeren er i egne omgivelser gør også den enkelte mere stærk og mere engageret, spørgende og interesseret. Projektets videre forløb. Der er i december 2016 holdt møde mellem Køge Kommune og Sjællands Universitetshospital Køge. På mødet er det besluttet, At Køge kommune ikke forlænger projektansættelsen af sygeplejersken At tage kontakt med Solrød kommune for at afdække muligheden for deres deltagelse i projektet At undersøge muligheden for at lave en 2 aftale med de praktiserende læger Kilder. 1. Redtorff, Claus. Primærsektoren I supersygehusets skygge. Ugeskr. Læger 177/4 16. februar 2015. 2. Projektbeskrivelse. Det udgående Laboratorium, behandling af patienter I eget hjem, Køge kommune og Køge Sygehus. 3. Klinisk biokemisk afdeling, Sjællands Universitetshospital, Data fra Det mobile laboratorium. 4. Produktionsstatistik 2016, Klinisk biokemisk afdeling, Sjællands Universitetshospital Køge. 14
5. Tryybou et al. Hospital-Acquinest infections in Belgian acute-care hospitals: financial burden of disease our potential cost savings. Acta Clin Belgica 2013;68:199-205 6. Friedman et al. Hassards of hospitalissation: residence puir to admission predicts outcome. Geronto 2008; 48:537-41 7. Dagens Medicin 24.10-2016 15