Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1
PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5 Antal rapporterede utilsigtede hændelser... 6 Utilsigtede hændelser og alvorlighedsgrader... 7 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted.... 8 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsestyper... 9 Utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange.... 9 Analyser af medicin og patientuheld, som utilsigtede hændelser i 2015.... 10 Medicin... 10 Patientuheld... 11 AFHOLDTE OG PLANLAGTE AKTIVITETER INDENFOR PATIENTSIKKERHED.... 12 Afholdte aktiviteter i 2015.... 12 Planlagte aktiviteter i 2016.... 13 KONKLUSION OG AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER.... 13 2
FORORD Denne årsrapport er udarbejdet af risikomanager i Vordingborg Kommune i januar 2016. Den har 2 formål. Dels at dokumentere rapporteringer af utilsigtede hændelser i Vordingborg Kommune i perioden 1.1.2015-31.12.2015, dels at bidrage til deling af viden omkring udviklingen af utilsigtede hændelser i Vordingborg Kommune i 2015. Det er væsentligt at være bevidst om, at antal rapporterede sager ikke siger noget om hvor lidt eller hvor meget der arbejdes med patientsikkerhed det enkelte sted. Det siger heller ikke noget om det faktiske antal af utilsigtede hændelser, der finder sted. Det er alene et tal, der kan sige noget om rapporteringskulturen. Omvendt kan rapporteringerne pege på mønstre og tendenser for utilsigtede hændelser og dermed være med til at pege på væsentlige indsatsområder lokalt og organisatorisk til fremadrettet kvalitetsudvikling og læring. I 1. del præsenteres dataudtræk fra den landsdækkende database DPSD2 i perioden 1.1.2015-31.12.2015. I 2. del præsenteres afholdte og planlagte aktiviteter inden for området patientsikkerhed i Vordingborg Kommune 2015/2016. I 3. del konkluderes på analyseresultater samt afsluttende bemærkninger. Kontaktperson for denne rapport er Fagspecialist og risikomanager Charlotte Nielsen, pleje og omsorg. 3
INDLEDNING Vordingborg Kommune er forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser som følge af sundhedsloven: LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med: Tværsektorielle hændelser / hændelser i sektorovergange: utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers overgange fra en sektor til en anden fx ved udskrivning fra sygehus/behandlingspsykiatrien til eget hjem. Medicinering: utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin. Infektioner: alle infektioner, der opstår ved kontakt med sundhedsvæsnet. Borgeruheld: fx fald og ulykker. Andre hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Borgeren dør. Borgeren får varige funktionstab. Det er dog væsentligt, at alle hændelser kan rapporteres. Definitionen på en utilsigtet hændelse(uth) beskrives i sundhedsloven som: en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. (Sundhedsloven, 198, stk. 4) Sagt med andre ord er en utilsigtet hændelse, når der sker en hændelse med en borger, man vil undgå sker igen. Det handler derfor om at lære af hændelserne og opbygge barrierer, så hændelsen ikke gentager sig. Der er altså tale om hændelser og fejl, der: Ikke skyldes patientens sygdom Er skadevoldende eller kunne have været det Forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig virksomhed 4
Forekommer i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler (primært med henblik på apotekerne). Ifølge sundhedsloven er det indenfor følgende kommunale sundhedsopgaver, der er rapporteringspligt: Forebyggelse og sundhedsfremme Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Kommunal tandpleje Hjemmesygepleje Genoptræning Misbrugsbehandling Formålet med indrapportering af utilsigtede hændelser er at skabe læring og kvalitetsudvikling og dermed opbygge et mere sikkert sundhedsvæsen for borgerne. Det er vigtigt at være opmærksom på at arbejde ud fra et værdigrundlag ved rapportering af utilsigtede hændelser. Menneskelige fejl er uundgåelige. Når mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer og varetager komplicerede funktioner, er det ikke muligt at sikre fejlfri adfærd. Menneskelige fejl er symptomer på dybereliggende problemer i systemet, hvorfor det er altafgørende, at arbejdsprocesser, teknik og apparater sikres så godt som muligt, så risiko for menneskelige fejl mindskes. Med ovenstående systemperspektiv tages der udgangspunkt i, at fokus skal være, at der i organisationen skal ske læring af fejlene for dermed at finde frem til barrierer og sikkerhedsforanstaltninger, der fremover kan minimere risikoen. Fokus er og må derfor ikke være den person, der er involveret i den utilsigtede hændelse. Vordingborg Kommune lever op til krav om rapportering af utilsigtede hændelser. Der er således i hele 2015 rapporteret i alt 1287 utilsigtede hændelser. Heraf er de 1191 færdigbehandlede og afsluttet i DPSD2. De resterende 96 utilsigtede hændelser er endnu ikke færdigbehandlede i DPSD2 af sagsbehandlerne i de enkelte områder. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015. Indledningsvist beskrives kort lidt om organiseringen af arbejdet med patientsikkerhed og håndtering af utilsigtede hændelser i Vordingborg Kommune. 5
Selve indrapporteringen kan foretages af personale og borgere via den åbne internettilgang til databasen; Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD2) http://www.dpsd.dk/rapportering.aspx Efter indrapportering modtager, kvalitetssikre og fordeler risikomanager (= initialmodtager i DPSD2) sagerne via den lukkede del af databasen til lokale sagsbehandlere ude i de forskellige områderne. De lokale sagsbehandlerne analyserer derefter hændelserne i samarbejde med kollegaer og ledelse og udarbejde handleplaner, der efterfølgende skal dokumenteres, anonymiseres og indberettes i databasen DPSD2. I det følgende præsenteres rapporterede hændelser baseret på dataudtræk fra den landsdækkende database DPSD2. Antal rapporterede utilsigtede hændelser Med følgende dokumenteres, at der i 2015 er rapporteret utilsigtede hændelser i Vordingborg Kommune. Antal utilsigtede hændelser 2015 Som det fremgår af ovenstående, er der i hele 2015 rapporteret i alt 1287 utilsigtede hændelser, heraf er de 380 rapporteret i 4.kvartal af 2015. Tallet 1287 omfatter alle rapporterede sager, dvs. sager der i databasen er accepteret af risikomanager som utilsigtet hændelse og sendt videre til lokal sagsbehandling og sager der er færdigbehandlet lokalt. Ifølge lovgrundlag skal sagsbehandling være afsluttet inden 90 dage fra lokal sagsbehandler har modtaget sagen elektronisk fra risikomanager. Af de 1287 er de 1191 rapporterede hændelser færdigbehandlet og lukket i DPSD2. 6
Utilsigtede hændelser og alvorlighedsgrader Risikomanager og efterfølgende de lokale sagsbehandlere skal vurdere graden af alvorlighed for den enkelte utilsigtede hændelse. Det kan med et sådant dataudtræk undersøges, hvordan alvorlighedsgraderne på de utilsigtede hændelser fordeler sig. Værdi Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Beskrivelse Ingen Skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling af praktiserende læge/sygehus eller øget plejeindsats Permanente skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge/sygehus eller øget plejeindsats eller andre skader som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Alvorlighed af utilsigtede hændelser 2015 Som det fremgår af ovenstående, er der rapporteret utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraderne; ingen skade, mild, moderat og alvorlig. Der har været 3 dødelige hændelser, alle selvmord begået af borgere med psykiatriske lidelser. Der har i alle tre sager været afholdt tværsektorielle hændelsesanalyser med såvel den regionale psykiatri og den kommunale psykiatri og i én af sagerne med deltagelse af hjemmeplejen. I alle tre tilfælde viste analysen, det desværre ikke havde været muligt at forhindre selvmordet. 7
Det bemærkes, at der aktuelt figurerer 24 sager af moderat grad, samt 4 sager af alvorlig grad, som har medført øget behandling/pleje og deraf også menneskelige omkostninger for borgerne. Der er ved alle sagerne arbejdet med lokal sagsbehandling af sagen, for at sikre en analyse på hvordan en lignende hændelse evt. kan forhindres. Det er dog vigtigt at være bevidst om, at rapportør kan have tendens til at indplacere sagerne på en højere alvorlighedsgrad end den faktuelt er, hvorfor det reelle tal med moderate hændelser kan være noget lavere. Dette rettes af risikomanager, samt de lokale sagsbehandlere, når sagerne afsluttes(lukkes) endeligt i DPSD2. Der har ikke været behov for at risikomanager udarbejder hændelsesanalyser i 2015, da de hændelsesanalyser der har været i 2015, har været med den regionale psykiatri som tovholder på sagen. Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted. Et sådant dataudtræk kan bidrage til at vise, hvor i kommunen/ organisationen de utilsigtede hændelser rapporteres fra/forekommer. Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted. Af ovenstående fremgår, at rapportering i 2015 har fundet sted fra både plejecentre, hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, sociale botilbud, træningen og tandplejen. Tallene på grafen viser de sager som er afsluttet. Ovenstående graf viser, at der rapporteres langt flere fejl fra plejeboligerne end fra de øvrige områder. Dette er ikke et udtryk for, at der sker flere fejl i plejeboliger end andre steder, men bl.a. et eksempel på, at der er stor forskel på, hvor langt de respektive steder er med implementeringen af rapporteringspligten. Misbrugscentret er også omfattet af rapporteringspligten, men som det kan ses af ovenstående graf, 8
har de ikke rapporteret utilsigtede hændelser. Risikomanageren har fokus på at tilbyde de udpegede sagsbehandlere sparring ift., hvordan rapporteringsværktøjet kan bruges på deres område. I psykiatri og handicap området er der kommet øget bevågenhed på indberetning af utilsigtede hændelser. Der er sket en stigning fra 105 sager i 2014 til 165 sager i 2015. Dette er et tegn på medarbejderne er blevet mere bevidste om at utilsigtede hændelser skal indberettes. Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsestyper Personalet i kommunen var i 2015 forpligtede til at rapportere ved hændelsestyperne; Medicinering, infektion, patientuheld og tværsektorielle hændelser. Utilsigtede hændelser fordelt på DPSD hovedgrupper 2015. Som det ses af ovenstående, fordeler de utilsigtede hændelser sig overvejende på medicinering og patientuheld (faldulykker). Utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. I første omgang beskrives de tværsektorielle hændelser, eller hændelser sket i forbindelse sektorovergange for borger. Vordingborg Kommune har videresendt minimum 11 utilsigtede hændelser til sygehusene i Nykøbing F, Næstved, Slagelse og den præhospitale indsats i 2015. Der har typisk været tale om manglende besked/kommunikationsbrist ved udskrivelse til hjemmepleje og plejecentre. Minimum er anvendt, da der kan være rapporteret andre hændelser via DPSD2 direkte til eks. Sygehuse og læger - udenom risikomanager. Derudover er der fra Vordingborg Kommune videresendt minimum 4 utilsigtede hændelser til praktiserende læger. 9
Der har været fokus på utilsigtede hændelser i forbindelse med implementering af FMK i kommunen. Der har været indberettet 4 utilsigtede hændelser, som kan henvises til FMK. Opfølgning på ovennævnte og lignende sager i forbindelse med sektorovergange drøftes bl.a. af risikomanagere i klyngesamarbejdet under Sjællands klyngen samt i det tværsektorielle netværk under Region Sjælland. Der arbejdes på, hvordan man kan sikre formidling af diskussioner og læring fra møder i ovennævnte fora. Analyser af medicin og patientuheld, som utilsigtede hændelser i 2015. Medicin Det fremgår af dataudtræk fra 2015, at der er rapporteret 389 sager omkring utilsigtede hændelser i forbindelse med medicineringsfejl. En tematisk analyse af rapporterne peger på, at der er tale om glemt medicin, forkert udleveret medicin, fejl i forhold til medicinliste og den doserede medicin og udfordringer med medicinhåndtering når der både er tale om dosisdispenseret medicin fra apoteket og manuelt doseret medicin af sygeplejerske/assistent. Medicinhændelser 2015 For at forebygge, at hændelser af ovenstående karakter gentager sig, er der arbejdet med: Dokumentation: opdaterede handleplaner, medicinskemaer, herunder fokus på korrekt anvendelse af medicinlister og ingen løse sedler rundt omkring. Korrekt udarbejdelse og anvendelse af procedurer og retningslinjer, herunder at det skal sikres at borger indtager udleveret medicin. 10
Kommunikation: sparring med kollegaer i forhold til medicinadministration. Drøftelse af medicinhåndtering på personalemøder. Medicinhåndtering uden forstyrrelser. Samarbejde: øget samarbejde med borgere og pårørende, praktiserende læge og sygehuse samt apoteker. Der har været afholdt kick-off møder og vidensdeling, hvor medarbejdere fra Nykøbing F. sygehus og hjemmesygeplejen/visitationen har besøgt hinanden og fulgt en dag på jobbet. Kompetencer: at sikre den nødvendige uddannelse af personale, der varetager medicinhåndtering, og sikre korrekt uddelegering af kompetencer. Forsøg med én medicinansvarlig i hver vagt. Sikre personalets evne til at handle ved ændringer i borgers tilstand. IT-systemer: fortsat arbejde på at IT-systemer kan tale sammen. Både internt og eksternt. Korrekt brug af IT-systemer (MEDCOM). FMK under implementering og det har skabt 4utilsigtede hændelser i 2015. Der arbejdes fortsat fra MEDCOM side på at får rettet op på de fejlkilder, som kan opstå i FMK eller brugen af det. Ressourcer og arbejdsgange: Opmærksomhed ved brug af vikarer, at sikre ordentlig introduktion. Tid til at læse handleplaner. Tid til at gennemgå rutiner og drøfte ansvarsfordeling ved ændringer i aktiviteter for borgere. Sikre hensigtsmæssig opbevaring af medicin og gode rutiner i forhold til medicinhåndtering. Patientuheld Der er i 2015 rapporteret 274 utilsigtede hændelser i kategorien patientuheld. Der er overvejende tale om faldulykker, men også fald og utilsigtede hændelser i forbindelse med eks. træning. 300 250 FALD EFTER ALVORLIGHED 2015 258 200 150 100 50 0 13 Ingen skade Mild Moderat 3 Fald i 2015 11
For at forebygge at hændelser i forhold til patientuheld gentager sig, er der/skal der arbejdes med; Ressourcer og arbejdsgange: der skal være tid til at følge borgere til og fra aktiviteter. Der kan indarbejdes hyppigere tilsyn til faldtruede (primært nattetimer) i handleplanerne. Hensigtsmæssige hjælpemidler. Hjælpemidler: korrekt anvendelse af hjælpemidler såsom skridsikre måtter, sokker og alarmer. Anvendelse af rygeforklæde ved udsatte borgere. Fysiske rammer: fokus på gulv- og flisebelægning, belysning, løse tæpper mv. Kompetencer: sikre at personalet har den fornødne uddannelse til eks. faldscreening. Sikre at personalet kan introducere borgere til korrekt anvendelse af hjælpemidler. AFHOLDTE OG PLANLAGTE AKTIVITETER INDENFOR PATIENTSIKKERHED. Afholdte aktiviteter i 2015. Kick-off møder og videns deling på tværs af Nykøbing F. sygehus og hjemmesygeplejen/visitationen. Implementering af Tryksårspakken ved sårsygeplejerskerne Risikomanager har deltaget i fast mødeaktivitet: Klyngesamarbejdet i marts og september 2015 og i Regionalt tværsektorielt samarbejde i februar og september og december 2015. (Jf. Sundhedsaftalerne) Risikomanager har fået uddannelse i statistikmodul i DPSD2. Kontinuerlige opgaver for risikomanager: Sagsbehandling i DPSD2, løbende opdateringer omkring UTH, opfølgning på mange utilsigtede hændelser på enten samme borger eller samme sted og udsendelse/reaktion på evt. OBS meddelelser mv. Sagsbehandlere og ledelse har arbejdet målrettet med rapportering, sagsbehandling og læring som følge af utilsigtede hændelser. Der har i flere distrikter været særlig fokus på medicinhåndtering i 2015. Derfor ses en stigning i utilsigtede hændelser omkring medicin, da medarbejderne har fokus på at indberette utilsigtede hændelser. Psykiatri og handicap området startet uddannelsesforløb i medicinhåndtering til medarbejderne. 12
Planlagte aktiviteter i 2016. Uddanne yderligere en risikomanager til at varetage psykiatri og handicap området. Psykiatri og handicap området fortsætter uddannelsesforløb i medicinhåndtering til medarbejderne. Psykiatri og handicap området starter første hjælps kurser op for medarbejderne. Pleje og omsorg området starter uddannelsesforløb i medicinhåndtering og FMK til social-og sundhedsassistenter. Der kigges på tilkøb af elektronisk dokumentationsredskaber, som vil hjælpe medarbejderne til f.eks. at huske borgerne skal have hjælp til medicin mv. i afdelingen for pleje og omsorg. Fortsat implementering af Tryksårspakken ved sårsygeplejerskerne i pleje og omsorg. Uddannelses af ernæringsambassadør i pleje og omsorgs distrikterne, for at sikre viden og kvalitet omkring sufficient ernæring til borgerne. Deltagelse i patientsikkerhedskonference 1 gang årligt. Deltage i klyngesamarbejde de regionens øvrige kommuner ca. 3 gang årligt. Efterfølgende vidensdeling organisatorisk Deltage i det tværsektorielle samarbejde med regionen 4 gange årligt. Efterfølgende vidensdeling organisatorisk. KONKLUSION OG AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER. Som det fremgår af analysen i kap. 1.5 tyder det på, at der i Vordingborg Kommune handles på de utilsigtede hændelser. Det er dog ikke muligt ud fra rapporterne - at udlede, om der er effekt af de handlinger, der iværksættes lokalt. Dertil skal benyttes andre metoder. Vordingborg Kommune lever op til krav om rapportering af utilsigtede hændelser. Der er således i hele 2015 rapporteret i alt 1287 utilsigtede hændelser. Det er en stigning på 587 flere utilsigtede hændelser i forhold til 2014. Det er medicinering og fald som står for en samlet øgning i utilsigtede hændelser på i alt 540 sager mere end i 2014. Medicineringen er steget med 402 sager i forhold til 2014. Det er specielt på området omkring medicin, som ikke bliver givet til borgerne. Fald er steget med 138 sager mere end i 2014. Dette kan tilskrives en øget bevågenhed omkring såvel medicin, som fald i både afdelingen for pleje og omsorg, samt i afdelingen for psykiatri og handicap. 13
Der arbejdes målrettet og relevant med at forebygge utilsigtede hændelser i Vordingborg Kommune. Trods arbejdet med patientsikkerhed, kan der ikke forventes et fald i antal rapporterede utilsigtede hændelser fremadrettet. Dette skyldes, at der kan komme fokus på andre emner, nye arbejdsgange, nye behandlingsmetoder. Ligeledes kan ændringer i organisationen medføre, at der fortsat vil forekomme utilsigtede hændelser. Det væsentlige er derfor, at der handles fremadrettet både med en reaktiv og proaktiv tilgang til patientsikkerhed. Der skal dog være en forventning om at der vil ske et fald på utilsigtede hændelser på medicin og fald, med baggrund i de indsatser, der sættes i gang i 2016. 14