Evidensbaseret praksis Introduktion

Evidensbaseret praksis Introduktion Evidensbaseret Praksis DF Region Nord Marts 2011 Jane Andreasen, udviklingsterapeut og forskningsansvarlig, MLP. Ergoterapi- og fysioterapiafdelingen, Aalborg Sygehus 1

1970 erne og 80 erne Patienter med rygsmerter Grunduddannelsen Kurser Erfaring Kollegaer Lærebøger Rygpatienter skulle ligge stille Mindre sm ved sengeleje / Nachemson 1975: mindre disk tryk 2

90 erne og frem Forskning Patienter med rygsmerter Grunduddannelsen Kurser Erfaring Kollegaer Lærebøger Rygpatienter skal aktiveres (Manniche 1989 - Waddell 1997) Sengeleje ingen effekt, eller en mindre forværring. Hagen 2003, Cochrane Review 3

Praksis uden videnskabelig evidens kan være direkte farlig Praksis bygget alene på teorier kan være direkte farlige Eksempel Atrieflimren bør undgås SIDS sudden infants death syndrome Styrketræning og apopleksi etc etc 4

David Sackett m.fl. definerer Evidensbaseret medicin sådan: EBM er den samvittighedsfulde, præcise og velovervejede anvendelse af den aktuelt bedst tilgængelige evidens for beslutninger vedrørende behandlingen af den enkelte patient. At praktisere EBM betyder at integrere den individuelle ekspertise med den bedst tilgængelige eksterne kliniske evidens fra systematisk forskning BMJ 1996;312:71-72 5

Krav om dokumentation 6

Hvor henter vi vores information fra? Antal % af total Grunduddannelsen 2459 30,6 Egen erfaring 1532 19,1 Efter- og videreuddannelse 1182 14,7 Kollega 1023 12,7 Opslagsværk / Lærebog 625 7,8 Råd / Resultater fra foredrag / fagligt møde 419 5,2 Forskningsartikel 392 4,9 Andre samarbejdspartnere 184 2,3 Oversigtsartikel 136 1,7 Andet 81 1 7

Forsknings baseret kundskab Bruger baseret kundskab Kundskabs baseret praksis Værdier ressourcer politik mm Erfarings baseret kundskab 8

Dette er vores ømme punkt! Forsknings baseret kundskab Værdier ressourcer politik mm Kundskabs baseret praksis Erfarings baseret kundskab Bruger baseret kundskab 9

Den grundlæggende EBPproces 1. Erkende informationsbehov 2. Formulere et entydigt spørgsmål 3. Foretage en litteratursøgning 4. Vurdere kvaliteten af det fundne 5. Implementere 6. Evaluere processen 10

Evidensbaseret Medicin / Evidensbaseret Praksis konceptet har været promoveret for at fremme kvaliteten af de tilbudte ydelser. Forudsætningen for at EBM / EBP kan realiseres er imidlertid: relativ let adgang til den nødvendige kundskab og kompetencer til at vurdere den fundne kundskab 11

Der er 6 forskellige typer af spørgsmål. Der anvendes forskellige typer af videnskabelige metoder til at svare på spørgsmålene. Bias er derfor forskellig fra type til type vurderingen af den videnskabelige kvalitet er derfor forskellig. 12

Kernespørgsmål som forskning kan give svar på: 1. Hvor stort er problemet? Epidemiologisk forskning prævalens / incidens 2. Hvordan kan vi afgøre om nogen har problemet? Diagnostiske undersøgelser sensitivitet/specificitet positiv/negativ prædiktiv værdi reliabilitet/validitet 13

3. Hvorfor får nogen disse problemer? Årsagsforhold / ætiologi eksperimentelle undersøgelser, epidemiologiske undersøgelser kvalitative undersøgelser 4. Hvordan går det med de som har problemet? Prognose longitudinelle, prospektive / retrospektive undersøgelser 14

5. Hvad kan vi gøre for at forebygge eller behandle problemet? Effektstudier Randomiseret, klinisk kontrolleret undersøgelse (RCT) Kohorte Case-kontrol 6. Hvordan kan vi få større forståelse/indsigt i problemet, og hvordan opleves det at have problemet? Kvalitative studier 15

1. Epidemiologi 2. Diagnostik 3. Ætiologi 4. Prognose 5. Effekt 6. Kvalitative studier Forskellige videnskabelige metoder anvendes for at give svar på disse spørgsmål!! 16

Et eksempel: En 85-årig mand har haft en collum femoris fraktur. Han har nu så nedsat styrke i underekstremiteten, at han kun med besvær kan rejse sig fra en stol og gå på trapper. HVEM Ældre mand (85 år) Nedsat muskelstyrke i under ekstremitet Hvilken patientgruppe drejer det sig om? 17

HVAD vil vi vide? HVAD 1. Epidemiologi 2. Diagnose 3. Ætiologi 4. Prognose 5. Forebyggelse/ behandling 6. Indsigt / forståelse 1. Ved vi hvor stort problemet med hoftefrakturer og nedsat muskelstyrke er generelt? 2. Ved vi hvordan vi ville undersøge patienten? 3. Ved vi ætiologien bag hoftefrakturer? 4. Kender vi prognosen for netop den type af patient? 5. Ved vi hvordan vi skal behandle og / eller forebygge hoftefrakturer? 6. Har vi en nuanceret forståelse af hvorledes en sådan patient reagerer på dette problem? 18

Vi skal træffe et valg? HVILKEN EFFEKT? 4. Hvad er prognosen 1, 5. Hvilke bivirkninger? Hvor stor risikoen? 5. Hvad er bedst? Behandling versus kontrol / anden behandling Hvis vi vælger at se på styrketræning, skal vi vælge om vi vil se på bivirkninger, prognose eller effekten af en intervention. Hvis vi vælger at se på effekt af interventionen, skal vi vælge hvilken sammenligning, vi vil foretage. 19

Forslag til hvordan du kan fokusere dit spørgsmål HVEM Patienten Sygdomsstadie Køn Aldersgruppe o.l. HVAD 1. Epidemiologi 2. Diagnose 3. Ætiologi 4. Prognose 5. Forebyggelse/ behandling 6. Indsigt / forståelse HVILKEN EFFEKT? 4. Hvad er prognosen 1, 5. Hvilke bivirkninger? Hvor stor risikoen? 5. Hvad er bedst? Behandling versus Kontrol / anden behandling 20

Klinisk spørgsmål Vi vælger at vi vil undersøge hvilken effekt der er af styrketræning til patienter efter hoftefraktur. Vi kan nu formulere spørgsmålet: Hvilken effekt har styrketræning til patienter efter hoftefraktur? 21

Population Intervention Comparaiso n hip fracture Strength training Outcome... og hermed har vi en søgeprofil 22

Kort repetition: A) Fokuserede spørgsmål er afgørende for resten af processen i EBM. Uden dette spørgsmål, kan man ikke gennemføre resten. B) Tag udgangspunkt i HVEM du vil vide noget om altså hvilken patient / slags patient. C) Overvej HVAD der er mest relevant at vide noget om: Epidemiologi - effekt - diagnose - prognose - bivirkning - forståelse 23

D) Stil skarpt på HVILKEN EFFEKT du især vil vide noget om. Fx: Er behandlingen bedre end placebo? Er behandlingen bedre end en anden behandling? Hvad er risikoen for en bestemt bivirkning? E) Formulér spørgsmålet så klart som muligt. Når din søgning, kvalitetsvurdering og resultat analyse er færdig skulle du gerne have et svar på dette spørgsmål. F) Udarbejd en søgeprofil. 24