Side 1 Fag og Forskning oktober 2008 Faglig artikel Af fysioterapeut Karina Poulsen, Odense Universitetshospital : fafo.fysio.dk Effekt af rehabilitering til patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse Et syv-ugers rehabiliteringsforløb øgede udholdenheden markant hos en gruppe patienter med KOL. Dette havde stor betydning for deres hverdag, viser en opgørelse gennemført på Odense Universitetshospital i 2003-2006 Kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) er en udbredt sygdom. Det anslås, at omkring 300.000 mennesker lider af denne uhelbredelige sygdom. Rygning er hovedårsagen, idet mellem 85 og 90 procent af alle tilfælde af KOL skyldes rygning (8). Arbejdsbetingede påvirkninger og medfødte lungelidelser udgør resten. KOL medfører særdeles alvorlige konsekvenser for såvel den enkelte patient som for samfundet. I løbet af få år nedsættes patienternes lungefunktion og dermed funktionsniveau drastisk, hvorved livskvaliteten forringes væsentligt. Patienten oplever en invaliderende og angstprovokerende dyspnø i forbindelse med fysisk anstrengelse, og som sygdommen skrider frem rykkes grænsen for, hvilke aktiviteter der vanskeliggøres eller helt forhindres af dyspnøen. Rehabiliteringstilbuddet til patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse blev etableret i 2003 på Odense Universitetshospital (OUH) på baggrund af anbefalingerne fra Dansk Lungemedicinsk Selskab. Der var på dette tidspunkt fremkommet stærk evidens for, at en tværfaglig indsats i form af undervisning og specielt fysisk træning har en positiv effekt på patienternes fysiske funktionsniveau som øget gangdistance samt selvvurderet livskvalitet. I maj 2007 udarbejdede Rehabiliteringsafdelingen en rapport med henblik på at evaluere effekten af de første ni KOL-rehabiliteringsforløb, der blev gennemført på Odense Universitetshospital mellem 2003 og 2006. Evalueringen var primært en resultatopgørelse af effekten på patienternes fysiske funktionsniveau målt ud fra ændringen af deres gangfunktion. Herunder en analyse af hvilken betydning køn, alder og sygdomsgrad havde for deres effekt af forløbet. Med denne artikel ønsker vi at videregive de vigtigste af resultaterne. Rehabiliteringsforløbet Anbefalingerne vedrørende KOL-rehabiliteringsforløbet omfattede nogle klare retningslinjer angående den fysiske træningsindsats samt hvilke validerede test, der skulle indgå til måling af patienternes subjektive oplevelse samt den objektive, fysiske effekt. Såvel hold- som hjemmetræningen var centreret omkring gangtræning, udarbejdet på baggrund af en individuel gangtest. Denne gangtest blev gentaget ved afslutningen på forløbene og fungerede derved som en væsentlig målestok i forbindelse med opgørelsen af patienternes udbytte. På OUH blev den anbefalede test til måling af patienternes subjektive oplevelse af effekt og livskvalitet ikke anvendt. Inklusionskriterier: diagnosticeret med KOL og henvist via lungeambulatoriet eller lungemedicinsk afdeling. Åndenøden er begrænsende for fysisk aktivitet. Patienten er motiveret for rehabiliteringen. Eksklusionskriterier: lidelser i bevægeapparatet, der hindrer patienten i at gå i forceret tempo, således at det ikke er patientens dyspnøe, der er den begrænsende faktor. hjertesygdom i en sådan grad at patienten ikke kan tolerere træning med en intensitet på 85 procent af den maksimale iltoptagelse. Mentale deficit eller problematikker der hindrer patienten i at forstå og udføre hjemmetræningen.
Patienterne blev efter henvisningen fra lægerne indkaldt til en forundersøgelse hos fysioterapeuterne. Ved forundersøgelsen blev patienterne præsenteret for rehabiliteringsprogrammets konkrete indhold og hjemmetræningsprogrammet blev uddybet. De fik udleveret en træningsdagbog og et stopur, og blev testet med to praktiske test, Shuttle Walking Incremental Test (SWI) og Shuttle Walking Endurance (SWE) (5,6,7) (se Måleredskaber.dk). Den første test, SWI, er en max-test, der fastsætter patientens maksimale iltoptagelse 1. Ud fra dette testresultat beregnes patientens træningstempo. Patienterne skulle træne med en ganghastighed svarende til 85 procent af den maksimale iltoptagelse. Dette gangtempo blev indøvet. Den anden test, SWE, er en udholdenhedstest. Her måles det, hvor lang tid patienten maksimalt kan fortsætte med at gå i sit træningstempo, før vedkommende må stoppe på grund af dyspnø. De inkluderede patienter blev herefter tilbudt at påbegynde et 7-ugers rehabiliteringsforløb på hold med ca. 10 personer på holdet. KOL-rehabiliteringen indbefattede: Daglig hjemmetræning. Fysisk træning på hold 2 gange om ugen i 1 time. teoretisk undervisning ved tværfagligt team 1 gang om ugen i 1 time. Patienterne skulle, i de 7 uger forløbet strakte sig over, dagligt gangtræne hjemme. De blev instrueret i at gå, så længe de kunne holde ud, med den udregnede hastighed. Når de stoppede på grund af dyspnø, noterede de i træningsdagbogen den tid, de havde gået, samt graden af dyspnø (ud fra Borgs dyspnøe Skala 0-10) i det øjeblik de stoppede. Dette var den eneste træning, de skulle udføre de dage, de ikke kom til holdtræningen. Holdtræningen bestod af følgende delelementer: siddende opvarmning ca. 15 minutter. Hovedvægt på respirations- og thoraxmobiliserende øvelser. individuel gangtræning på baggrund af SWE testen. Cirkeltræning med udholdende styrketræningsøvelser (25 30 gentagelser). Cykling på ergometercykel. Udspænding ca. 5 minutter. I forbindelse med den individuelle gangtræning var der kontrol af hver enkelt patients ganghastighed, for at sikre, at patienterne gik i deres træningstempo. Der blev desuden gennemført en kort samtale om, hvordan hjemmetræningen var gået siden sidste træningsseance. Samtalen tog ofte udgangspunkt i resultaterne fra træningsdagbogen. Den tværfaglige undervisning blev planlagt og gennemført på skift af det tværfaglige team, bestående af fysioterapeut, sygeplejerske, læge og socialrådgiver. Hovedformålet var undervisning i sygdommens karakter og patogenese, de psykiske og sociale konsekvenser heraf, samt effekten af træning. Desuden uddannelse af patienterne i den medicinske behandling og generelle råd omkring mestring af sygdommen. Efter afslutningen af rehabiliteringsforløbet blev patienterne de efterfølgende dage indkaldt til en samtale og sluttest. Her blev SWE gangtesten gennemført igen. Patientgruppen (n=66) Kønsfordeling: 23 mænd og 43 kvinder Alder: Gennemsnit: 66,4 (median 67, standarddeviation 7,2). FEV1: Gennemsnit: 32,1 (median 29,5, standarddeviation 15,6). Deltagelsesprocent på holdet: Gennemsnit: 86,1 (median 87,3, standarddeviation 14). Patienter Resultaterne er præsenteret som en samlet opgørelse af de i alt ni hold, der løbende blev gennemført i årene 2003 2006. Det samlede antal patienter, der påbegyndte KOL-rehabiliteringsforløbet i denne periode var 97. I resultatopgørelsen er 31 patienter ekskluderet af det statistiske materiale. Det skyldes, at der på disse patienter ikke foreligger et anvendeligt slutresultat af gangtesten: Patienterne faldt fra under træningsforløbet (n=6) patienterne gennemførte forløbet, men mødte ikke op til sluttesten (n=12) ¹ Resultatet er i SWI testen beskrevet som deltagerens estimerede maksimale iltoptagelse og angivet ved formlen (ml:min x kg -¹). I beskrivelsen af testen anvendes dog ofte functional capacity og exercise ability i stedet for maksimal iltoptagelse.
patienterne gennemførte og blev sluttestet, men på et andet tempo end deres starttempo, da de på et tidspunkt under rehabiliteringsforløbet var blevet retestet og havde fået et nyt træningstempo (n=13). De 31 udeladte patienter adskiller sig ikke på nogen parametre fra de resterende 66 patienter, der er inkluderede i resultatopgørelsen. Metode Resultatopgørelsen er udført som en kvantitativ undersøgelse. Metoden er drøftet med og udført efter vejledning af biostatistiker fra Forskningsenheden for Statistik under Syddansk Universitet. De 31 ekskluderede patienter indgår ikke i databearbejdningen som intention-to-treat. Dette ud fra et ønske om at undgå at forvrænge resultaterne ved at fastsætte et fiktivt slutresultat. Under databearbejdningen har vi valgt ikke at ekskludere på baggrund af compliance. Dette primært fordi programmet baserer sig på både fremmøde til holdtræningen og daglig hjemmetræning. Mange af de patienter, der har lavt fremmøde til holdtræningen, har trænet hver dag hjemme. Effekten af træning på hold vs. hjemme er vanskelig at adskille. Fysioterapeuterne registrerede kvalitative data for alle patienter vedrørende forhold, som f.eks. årsager til, at en deltager blev re-testet, stoppede træningen osv. Medicinering eller sygdom på testdagen, samt om der under testen var gjort brug af ilt eller ganghjælpemidler blev ligeledes registreret. Talmaterialet er bearbejdet primært i Excel, enkelte udregninger er dog foretaget i statistikprogrammet Stata gennem Syddansk Universitet. Deskriptiv statistik og illustrative søjlediagrammer er foretaget i Excel. Sammenhæng mellem patientkarakteristika og resultater er undersøgt ved scatterplots og beregning af korrelationskoefficient med tilhørende 95%- konfidensinterval. Til udregninger af p-værdier er der brugt non-parametriske test (Wilcoxons Rangsumstest og Mann-Whitney). Resultater Her præsenteres resultaterne, som patienterne opnåede ved gangtesten, der blev gennemført umiddelbart før og efter rehabiliteringen. Resultatet er angivet ved den tid i minutter, som patienten klarer at gå i et tempo, der svarer til 85 procent af den maksimale iltoptagelse. gennemsnit 3,0,3 Median 2,, Standardafvigelse 1,,36 Minimum 0,16 1,2 Maksimum 1,1 2, Patienterne gik i gennemsnit 3,0 minutter før rehabiliteringen og 7,4 minutter efter. Det vil sige en gennemsnitlig forbedring på 4,4 minutter (p<0,01). Dette svarer til en gennemsnitlig procentvis forbedring på 167 procent (minimum -51,08, maksimum 847,49). Der er store individuelle forskelle på, hvor meget patienterne forbedrede sig. På nedenstående søjlediagram illustreres, hvorledes resultaterne er fordelt. Som det fremgår af tabel 1, var der ni deltagere, der ved sluttesten opnåede et resultat, der var fra 2,9 minutter dårligere til uændret i forhold til starttesten. 24 personer opnåede en forbedring på op til 2,9 minutter, og så fremdeles. I alt opnåede 57 personer en forbedring af deres gangtid ved sluttesten i forhold til starttesten.
Tabel 1. Patienternes ændring i gangtiden i antal minutter Otte personer i alt oplevede en forværring af deres gangtid ved sluttesten i forhold til starttesten, og en opnåede præcist samme resultat. I alt 39 personer opnåede en forbedring af deres gangtid på over 100 procent og næsten en tredjedel af patientgruppen en forbedring på mere end 200 procent. Det er forsøgt, om der ud fra resultaterne kan identificeres subgrupper, der responderer specielt godt eller dårligt på rehabiliteringen. Det har ud fra vores data og undersøgelse ikke været muligt at afdække specielle forhold eller karakteristika, der korrelerer med et godt eller dårligt resultat. Der fandtes ingen statistisk signifikant sammenhæng mellem deltagernes start- og slutresultat (korrelationskoefficient 0,39. 95%-konfidensinterval 0 til 0,57). Ud fra disse resultater forholder det sig dermed ikke sådan, at de, der havde godt resultat ved starttesten, også havde et godt resultat ved sluttesten. Eller omvendt, at de, der havde et dårligt resultat ved start Y-aksen viser antal personer, x-aksen viser tiden i minutter, som deltagerne kunne gå henholdsvis længere eller kortere ved sluttesten i forhold til starttesten Tabel 2. Patienternes procentvise ændring i gangtiden * Obs: Intervallet ændret til 100 %
testen, også havde et dårligt resultat ved sluttesten. Der er således ikke fundet belæg for, at effekten af rehabiliteringen er afhængig af resultatet af den indledende test. Ligeledes fandtes der ingen sammenhæng mellem deltagernes resultat og alder (korrelationskoefficient -0,2; 95%-konfidensinterval -0,42 til 0,05). Eller mellem deltagernes resultat og deres lungefunktion (korrelationskoefficient -0,07; 95%-konfidensinterval -0,31 til 0,18). Det kan dermed ikke udledes, at det er de yngste deltagere eller deltagere med bedst lungefunktion, der opnår størst effekt af rehabiliteringen. Der er heller ikke fundet signifikant forskel på responsen mellem mænd og kvinder. Hvis man sammenligner de to køn, ses det, at mændene gennemsnitligt opnår en lidt større forbedring end kvinderne. Forskellen er dog ikke statistisk signifikant (p=0,105). Tabel 3. Gangtid for mænd og kvinder. gennemsnitlig gangtid før rehabiliteringen (standardafvigelse) gennemsni tlig gangtid efter rehabiliteringen (standardafvigelse) gennemsnitlig forbedring i minutter gennemsnitlig procentvis forbedring 3,1 (1,1) 3,0 (2,1) 9,0 (6,3) 6,5 (4,6) 5,9 3,5 192 % 154 % Otte personer opnåede en dårligere gangtid ved sluttesten i forhold til starttesten. Der er ingen specielle karakteristika ved disse patienter i forhold til de faktorer, der er registreret. Dog er kvinderne procentvist overrepræsenterede. Ser man på de 10 procent, der har opnået størst forbedring, er det også umiddelbart vanskeligt at fremhæve specielle karakteristika ved disse. Udover at mændene er procentvist overrepræsenterede. Det er således ikke fundet signifikant sammenhæng mellem forskellige patientkarakteristika og resultat, og dermed ingen sikre prædiktorer for hverken god eller dårlig respons på rehabiliteringen. Diskussion Resultatopgørelsen er ikke en videnskabelig undersøgelse, men udelukkende en gennemgang af hvilken effekt på gangtid vores patienter oplevede efter rehabiliteringsprogrammet. Der er ikke foretaget opgørelse af deltagernes helbredsbetingede livskvalitet. Der har været en relativt stor frasortering af patienter i materialet. Det er vanskeligt at vurdere betydningen af dette. De 31 ikke-inkluderede patienter adskiller sig ved start ikke væsentligt fra de resterende patienter med hensyn til alder, FEV1 eller resultat ved starttest. Gruppens gennemsnitlige gangtid er ved starttesten en smule højere end den resterende gruppe, hvilket indikerer, at det ikke er de patienter, der ved starttesten var dårligst, der er blevet ekskluderet af materialet. Det kan konkluderes, at gruppen er uhomogen, hvad angår de meget store individuelle forskelle i deltagernes resultater. Resultaterne er derfor vanskelige at sammenligne med andre opgørelser, da der med så lille et materiale uvilkårligt vil forekomme store variationer i det samlede resultat. Overordnet har rehabiliteringen vist sig at have stor effekt i forhold til gangtiden. Ud af de 66 patienter opnåede 57 en forbedring af deres gangtid, heraf oplevede 39 en forbedring på over 100 procent. En stor procentuel fremgang kan naturligvis dække over en beskeden fremgang målt i absolutte tal, hvorfor den kliniske relevans må overvejes. Patientgruppen oplever i dagligdagen betydelige begrænsninger i udførelsen af deres daglige funktioner. Således kan selv en beskeden forøgelse af den enkelte patients gangtid f.eks. fra 30 til 60 sekunders gang i dette relativt anstrengende tempo medføre store ændringer i hverdagen. Generelt ønsker folk at deltage i almindelige sociale aktiviteter og være så uafhængig af hjælp fra andre som muligt. Derfor vil det ses som en stor forbedring at kunne gå ud til sin bil, ud i køkkenet og tilbage, op ad en trappe for at komme på besøg, eller at turde gå i bad uden at skulle overvåges af ægtefællen. Det er sådanne oplevelser, der bliver nævnt af deltagerne. Desværre har det ikke været muligt at undersøge patienternes helbredsbetingede livskvalitet eller subjektive bedømmelse af effekten. Det er derfor heller ikke muligt at fastslå, hvorvidt der er en sammenhæng mellem patienternes oplevede effekt, og den fysiske forbedring i form af øget gangdistance. En yderligere identificering af specielle karakteristika hos de patienter, der forbedrede gangtiden markant, henholdsvist beskedent eller slet ikke, som følge af re-
habiliteringen, kan have betydning for fremtidige deltageres udbytte. Ud fra vores data er der ikke er fundet nogen signifikant sammenhæng mellem forskellige patientkarakteristika og resultat. Denne gruppe er ikke repræsentativ for KOL-patienter generelt. Aldersmæssigt at patienterne er lidt yngre end gennemsnittet af KOL patienter. Derudover lider patienterne ikke samtidigt af ko-morbiditet af væsentlig betydning. Der var en overvægt af kvinder i forløbene, hvilket kunne tyde på, at det har været vanskeligere at rekruttere mænd. Hvis det forholder sig således, ligger det i tråd med hvad man oplever ved andre holdtilbud; at de mænd, der ikke har trænet før, er vanskeligere at motivere for træning end kvinder, der ikke har trænet før. Det kan også være, at holdtilbuddet og samværet tiltaler kvinder mere. Man kan også forestille sig, at de patienter, der har valgt at gennemgå et rehabiliteringsforløb, er meget motiverede for træning, og er indstillede på at forsøge at overvinde deres angst i forbindelse med åndenød. Når man sammensætter et program som dette, kan det være, at man får fat på den mest ressourcestærke gruppe. På OUH blev der allerede ved forundersøgelsen lagt meget vægt på, at det var et relativt anstrengende forløb, hvorfor man kan forestille sig, at man fik frasorteret en stor del af de mindre motiverede patienter jævnfør motivationskriteriet. Litteratur (1) Kjærgaard m.fl.: Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Munksgaard, København 2001. (2) Kromann J, Olsen TT, Bleshøy UV, Winkel A, Klinisk retningslinje for fysioterapi til patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Forskning i Fysioterapi (online) 5. årg. S. 1-28 april 2007. (3) Lange, Brøndum, Bolton, Martinez: Rehabilitering af patienter med kronisk lungesygdom, Ugeskrift for læger 167/3, januar 2005. (4) Lange, Brøndum, Phanareth, Ringbæk: Praktisk vejledning i fysisk træning af patienter med kronisk lungesygdom, Dansk Lungemedicinsk Selskab, 2003. (5) Revill SM, Morgan MD, Singh SJ, Williams J; Hardman AE: The endurance shuttle walk: a new field test for the assessment of endurance capacity in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 1999 Mar; 54 (3): 213-22. (6) Singh SJ, Morgan MD, Scott S, Walters D, Hardman AE: Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax 1992 Dec; 47 (12): 1019-24. (7) Singh SJ, Morgan MDL, Hardman AE, Rowe C, Bardsley PA: Comparison of oxygen uptake during a conventional treadmill test and the shuttle walking test in chronic airflow limitation. Eur. Respir. J. 1994; 7; 2016-20. (8) Sundhedsstyrelsens anbefalinger for KOL 2007.