Insttut for Epdemolog og Socalmedcn Insttut for Bostatstk 6. SEMESTER Epdemolog og Bostatstk Opgaver tl 3. uge, trsdag Noget om meta-analyse og vægtnng af estmater. Læs afsnttet Bland om meta analyse (s 36). Brug kke for lang td på beskrvelsen af de statstske metoder det vl v se på her! V vl tage udgangspunkt en meta-anlyse lavet Cochrane reg 1 : Lumley J, Olver S, Waters E. Interventons for promotng smokng cessaton durng pregnancy (Cochrane Revew). In: The Cochrane Lbrary, Issue 3, 000. Oxford: Update Software. 55 sder. Summary (taget fra ovenstående oversgtsarbejde) Background: Smokng remans one of the few potentally preventable factors assocated wth low brth weght, very preterm brth and pernatal death. Objectves: The objectve of ths revew was to assess the effects of smokng cessaton programs mplemented durng pregnancy on the health of the fetus and nfant, on the mother and on the famly. Search strategy: We searched the Cochrane Pregnancy and Chldbrth Group trals regster and the Cochrane Tobacco Addcton Group trals regster. Selecton crtera: Randomsed and quas-randomsed trals of smokng cessaton programs mplemented durng pregnancy. Data collecton and analyss: Tral qualty was assessed and data were extracted ndependently by two revewers. Man results: Forty-four trals were dentfed: 37 trals ncludng 16,916 women provded data on smokng cessaton and/or pernatal outcomes, as dd one cluster-randomsed tral ncludng 3000 women. Over 800 women were ncluded n trals of smokng relapse preventon. There was substantal varaton n the ntensty of the nterventon and the extent of remnders and renforcement through pregnancy. Based on 34 trals there was a sgnfcant reducton n smokng n the nterventon groups (odds rato 0.53, 95% confdence nterval 0.47 to 0.60), an absolute dfference of 6.4% women contnung to smoke. The eght trals wth valdated smokng cessaton, a hgh ntensty nterventon and a hgh qualty score had an odds rato of 0.53, 95% confdence nterval 0.44 to 0.63 and an absolute dfference n contnued smokng of 8.1%. The subset of trals wth nformaton on fetal outcome revealed a reducton n low brth weght (odds rato 0.80, 95% confdence nterval 0.67 to 0.95), a reducton n preterm brth (odds rato 0.83, 95% confdence nterval 0.69 to 0.99) and an ncrease n mean brth weght of 8g (95% confdence nterval 9 to 49). There were no dfferences n very low brthweght or pernatal mortalty. Fve trals of smokng relapse preventon showed no sgnfcant dfference. The sngle large cluster-randomsed tral showed no evdence of a decrease n contnued smokng or adjusted mean brthweght. Revewers' conclusons: Smokng cessaton programs n pregnancy appear to reduce smokng, low brthweght and preterm brth, but no effect was detected for very low brthweght or pernatal mortalty. Der er, som man kan læse, set på mange effektmål. V vl nøjes med to: Mddelfødselsvægt samt rsko for lav fødselsvægt (<500g). 1 The Cochrane collaboraton er en nternatonal organsaton, hvs mål er at hjælpe personer med at tage velunderbyggede beslutnnger om behandlnger ved at vedlgeholde og lave systematske oversgter af effekterne af nterventoner ndenfor sundhedssektoren. Den letteste adgang tl Cochrane fnder du under ltteratur på http://www.ntermed.dk
På sdste sde fndes to fgurer, der vser hvlke studer og hvlke data, der ndgår de to analyser. Fgurerne vser også eksempler på statstsk analyser, der kombnerer nformaton på tværs af studer. Bemærk, at søjlenoverskrften Weght kke ndeholder nformaton om fødselsvægten men med hvlken vægt,det enkelte stude ndgår den samlede analyse. V vl tl en start se på to af de artkler, der ndgår oversgten: Haddow(1991): og Ershoff(1990): Haddow JE, Wald NJ, Palomak GE, Kloza EM, Knght GJ. Cotnne-asssted nterventon n pregnancy to reduce smokng and low brthweght delvery. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:859-65. Erschoff DH, Larson DR, Mullen PD, Qunn VP. Pregnancy and medcal cost outcomes of a self-help prenatal smokng cessaton program n an HMO. Publc Health Rep 1990;105:340-7. Bemærk, dette stude Cochrane oversgten er dateret tl 1989. Opgave 1: Gruppe D fremlægger: Læs Haddow(1991) gennem med henblk på at dentfcere studetsformål, desgn, studepopulaton og effektmål! Ershoff(1990) er Cochrane oversgten beskrevet således: Methods: Prospectve randomsed controlled tral n 5 health centres of the same HMO n Los Angeles, 1985-87. Partcpants: Englsh-speakng pregnant women <18 weeks gestaton, stll smokng >=7 cgarettes a week (n= 33, 165 + 158, wth losses due to termnaton (7+11), mscarrage (1+13), dsenrollment or transfer to another HMO (0+18), leavng 16 + 116. Interventons: Control group: page pamphlet on hazards of smokng and on the need to qut, mnutes dscusson wth a health educator (wthn a 45 mnutes ndvdual conference), advsed of free 5 sesson smokng cessaton program avalable through the HMO. Coverage n antenatal classes remaned unchanged. Interventon group: as for the control group + frst of seres of 8 self-help booklets amed to ncrease motvaton for quttng, teach behavoural strateges for cessaton and relapse preventon, 3 mnutes ntroducton to these by health educator, asked to make a commtment to read the frst one and lst reasons for not smokng; others maled weekly. Booklets were pregnancy-specfc, mult-ethnc, and at a 9th Grade readng level. Outcomes: Smokng cessaton, brth weght, low brth weght, preterm brth (<37 weeks), stllbrths. Notes. Educator turned over a pre-assgned card after a bref smokng related ntervew to dentfy allocaton. Process evaluaton showed good mplementaton. Bochemcal valdaton of smokng status. USA Opgave : Gruppe A fremlægger: Prøv at fnde nformatonerne angående mddelfødselsvægt de to artkler. Hvlken nformaton er der Ershoff(1990) om varatonen fødselsvægt, og hvad er der opgvet fgur 1 på sdste sde om dette. Estmer (for hver af de to studer) effekten af nterventonen med standard error samt 95% skkerhedsnterval! Sammenlgn jeres resultater med det man fnder fgur 1. Dskutér, med udgangspunkt beskrvelsen af nterventonen de to studer, hvorvdt det er rmelgt at antage at, effekten er ens de to studer! Estmer forskellen effekt de to studer (husk s.e. og skkerhedsnterval). Kan man på bass af data afvse, at der er samme effekt af de to nterventoner.
V vl yderlgere her regne på de data fra Sexton(1984) man kan fnde fgur 1. Hvs det synes rmelgt at antage, at der er tale om (stort set) samme nterventon med samme effekt, vl man være nteresseret af kombnere nformaton på tværs af de tre studer. Et naturlgt estmat for effekten vl være at beregne et passende gennemsnt af de observerede effekter de tre studer. Da de tre studer langt fra er lge store, vl et almndelgt gennemsnt kke være fornuftgt studet med størst nformaton bør ndgå med størst vægt beregnngen af gennemsnttet. Da en stor standard error er udtryk for stor uskkerhed på estmatet og en llle standard error er udtryk for llle uskkerhed, kan vægtene beregnes ud fra standard error. Man kan vse, at de optmale vægte er 1/se : effekt estmat se effekt estmat se effekt estmat se fælles effekt estmat effekt estmat Ershoff Ershoff Haddow Haddow Sexton Sexton 1 seershoff 1 sehaddow 1 sesexton w effekt estmat w Ershoff Ershoff Haddow w w w effekt estmat w Haddow Sexton Sexton hvor w 1 se, w 1 se,og w 1 se. Ershoff Ershoff Haddow Haddow Sexton Sexton Det fælles estmat af effekten får standard error : se 1 1 1 se 1 se 1 se w w w fælles effekt estmat Ovenstående procedure kan let generalseres tl en stuaton, hvor man ønsker at kombnere estmater fra flere end tre studer. Hvs v betegner estmat og se seestmat estmatet med tlhørende standard error baseret på de te stude får v: estmat estmat fælles estmat se w 1 w se 1 1 sefælles estmat, 1 w se hvor vægten for det te studer er w 1 se. Hvs man laver beregnngerne hånden kan man med stor fordel bruge et beregnngsskema: Stude estmat se w=1/se estmat*w Haddow(1991) Ershoff(1990) Sexton(1984) Sum 3
Opgave 3: Gruppe B fremlægger: Beregn et fælles estmat (med skkerhedsnterval) af effekten af ryge afvænnng på fødselsvægten baseret på de tre studer. Det er ovenstående metode, der er anvendt den øverste fgur på sdste sde. I fguren angver Weght % med hvlken vægt, det enkelte stude ndgår den samlede analyse, dvs Weght w wj. Man kan således se, at Haddow(1991) bdrager med 4.9%, mens Ershoff(1990) kun bdrage med.3% tl den samlede analyse. Opgave 4: Gruppe B fremlægger: I lnen Total er angvet det fælles estmat for effekten på mddelfødselsvægten. Benyt skkerhedsntervallet tl at beregne standard error for dette estmat. Test hypotesen: Ingen effekt (på fødselsvægten). Hvad er jeres kommentarer tl den estmerede effekt af nterventonen på mddelfødselsvægten. Når outcome er dkotomt ( ja/nej, død/levende eller lgnende) vl det relevante effektmål være oddsrato, relatv rsko eller rsko dfferens. Hvs man arbejder med et af de relatve mål, vl beregnngerne og vægtnngen foregå på ln-skala. Udgangspunktet for beregnngerne blver så fx ln(or) og den tlhørende standard error. Opgave 5: Gruppe C fremlægger: Fnd data angående lav fødselsvægt Ershoff(1991) og Haddow(1990). Estmer OR hver af de to studer. I kan gen fnde de relevante data fra Sexton(1984) fguren på sdste sde. Beregn et estmat for den fælles OR for de tre studer med et 95% skkerhedsnterval. (husk at benytte et beregnngskema som det I brugte før) Med hvlken vægt ndgår nformatonerne denne analyse? Hvad er jeres kommentarer tl fguren om lav fødselsvægt. Kommentarer: 1. Ovenstående metode tl beregnng af et fælles OR estmat med tlhørende skkerhedsnterval gver stort set det samme, som hvs man benytter Mantel-Haenszel s metode beskrevet Analytsk epdemolog.. Metoden kan være ldt problematsk at anvende, hvs der er meget få begvenheder nogle af studerne. 3. Mange bruger ofte en helt tredje metode, Peto s method, tl beregnng af et fælles OR estmat en meta-analyse. Denne metode vl gve stort samme resultat, som den her sktserede og Mantel- Haenszel s metode. 4. Der fndes nogle mere komplcerede metoder, der korrgerer for varaton effekten mellem studer. Sådanne metoder vl ofte blve omtalt som random effect methods 4
Fgur 1 Informatoner angående mddelfødselsvægt (taget fra Cochrane studet): Fgur Informatoner angående lav fødselsvægt (tager fra Cochrane studet) 5