Opsamling af Inflammation i leveren. Histologisk klassifikation: NRH Akut hepatit Akut hepatit i resolution (ligner NRH) Kronisk hepatit Steatohepatit
Diagnose? LM: Ingen ballooning, normale PR og ingen fibrose PS: Billedet er diagnostisk!
Granulomatøs hepatitis
Kvinde med 2.5x forhøjet BF. Normal antimitochondriel antistof og IgM. Hepatocyt parenchym er ia.
Samme pt. som forrige slide
Samme pt. Som forrige slide
Opsummering Granulomer kun i PR med masser af kæmpeceller: Passer ikke med granulomatøs hepatitis, da hepatocyt-parenchym er ia. Ingen ductopeni/duct-læsioner og negativ anti-mit./igm: passer ej med PBC, på trods af orcein granula. Eosinofili og retikulin i selve granulomer. Tænk: sarcoidose (folkesygdom i DK) Bør udelukke: TB (PCR) og medikamentel/toxisk ætiologi.
Akut hepatitis vs. ASH Feature Akut hepatitis ASH Klinik: Alkohol > 160 g/d > 160 g/d Virus/medicin/autoanti. + - ASAT > x10 (> 400 IU/L) x 2-7 (< 400 IU/L) ALAT > x10 (> 400 IU/L) x 2-7 (< 400 IU/L) ASAT/ALAT ratio < 3 > 3 Bilirubin < 5 mg/dl > 5 mg/dl Neutrofili i PB - + Histologi: Ballooning + + Mallory omgivet af neutro. - + Pericellulær fibrose - + Steatose - + Megamitochonrier - + Mononucleære lob. Inf. + - PR inflammation ++ - eller + Galdegangsreaktion + - Cholestase (+) + eller ++ NASH er ikke et problem (pt. er ikke akut syge)
Akut hepatitis eller ASH? Case 1
Hvorfor er det ikke en kronisk hepatitis? Case 1 Hvorfor er case 1 ikke en NRH?
Akut hepatitis eller ASH? Case 2
Stadig Case 2: Akut hepatitis eller ASH? Kan det være kronisk hepatitis?
NEJ? Kronisk hepatitis starter periportal ikke i zone 3 ASH/NASH Kronisk hepatitis
NASH versus ASH (non-akut) Feature NASH ASH Klinik: Type II DM + - Adipositas + - Alkohol 20 40 g/d > 40 g/d ASAT og ALAT x 1.5 2 X 2 7 ASAT/ALAT ratio < 1 > 2-3 Neutrofili i PB - + Bilirubin < 5 mg/dl > 5 mg/dl Histologi: Steatose score 2-3 score < 2 Ballooning score 0 1 score 1-2 Lobulær inflammation score 1 2 score 2 3 Mallory legemer - eller få + Megamitochondrier - eller få + Glycogeniseret nuclei 70-80 % 5 10 %
Megamitochondrier
Megamitochondrier
Glycogeniseret nuclei
Det i ser er helt ESSENTIAL for.
Heldigvis følges balloning med Mallory og megamitochondrier ved steatohepatitis og ikke ved akut hepatitis Mallory uden NASH/AS: PBC, HCC, FNH, Wilson, Weber-Christian, Indian-childhood cirrhosis, 2 obscure drug hepatiter.
Hyppigt: pt. med enten NAFLD eller alkoholisk steatose/steatohepatitis. Både NAFLD og alkoholisk leversygdom kan inducere let forhøjet ANA og SMA. Alkohol kan endvidere inducere IgG/A/M. Rekvisition: obs autoimmun hepatitis. histologi NAFLD eller alkohol autoimmun steatose + - Mallory/NG + - interfase hepatit - + plasmaceller - + zone 1 fibrose (portal/periportal) - + zone 3 fibrose (pericellulær/ + - sinosoidal)
Eller..patient med kendt autoimmun hepatitis IgG og SMA tvivlsom forhøjet ASAT/ALAT > 2 og x3 forhøjet. BF forhøjet x 1.5 Der er progression fra fibrose stadium 2 til cirrhose (11 år). Første biopsi viste svær interfase hepatit med plasma celler Det i ser er interfasen i ny biopsi.
Samme pt. Som forrige slide: Det sejler med. Hertil fibrose Konklusion: Cirrhose med svær steatohepatitis. Ingen interfase hepatit.
Er dette NRH? Er dette Kronisk hepatitis? Er dette steatohepatitis?
Diagnose?
Hvad er hvad?
venstre: spillover ved NRH Højre: Interfase hepatitis ved kronisk hepatit
Sequelae efter akut hepatitis Histologi Post-hep. arvæv Cirrose Displaceret CV/PR: + + Celleplader > 2 celler: - + Mindst 2 noduli: - + Reticulin: + + Elastin (orcein +): - +
Post hepatitisk arvæv vs. Post hepatitisk cirrhose Orcein uden elastin og uden granula Orcein med elastin + granula Ren collaps Tvivl: check varicer/ascites
Elastin i orcein Elastin i kapsel Ingen elastin i septae Konklusion: post hepatitisk arvæv.
Orcein positive granula ved cirrhose og ikke post hepatitisk arvæv
Kvinde med vedvarende ASAT/ALAT x 5: positiv KLM og IgG RetPS MT Orcein for elastin
Samme pt.: RETPS
Samme pt. HE PASdiastase MUM1
Samme pt. Posthepatitisk arvæv. Ingen cirrhose. Mange plasmaceller karakteristisk, men ej specifik for autoimmun ætiologi.
Portal/periportal fibrose og/eller inflammation og differential diagnoser NASH/AS: ballooning med Mallory+NG+pericellulær/perisinosoidal fibrose (zone 3) Kronisk HCV hepatitis: lymfoide follikler Kronisk autoimmun hepatitis: moderat-svær interfase hepatitis med MUM1 reaktion. Medikamentel /toxisk kronisk hepatitis: metothrexate (umulig). Andre: eosinofili eller granulomer i PR. Check tabel 3 i Histopathology 2006; 49: 450-465. eller Hepatology 2003; 37: 1202-1219. Kæmpe arbejde mht: A) Histologiske minimumskriterier for steatohepatitis B) Histologisk differential diagnostik