Anbefalinger til træning af KOL patienter

Anbefalinger vedr. Træning til patienter med KOL Henrik Hansen Fysioterapeut, Stud.scient.san Sundhedscenter Østerbro Københavns Kommune Anbefalinger til træning af KOL patienter 1

International evidens niveau Dansk evidens niveau 2

Sundhedsstyrelsens anbefalinger Træningsformer: Gang- eller cykeltræning Evt. suppleret m. cirkeltræning, styrketræning, balancetræning, funktionel træning fokus på energibesparende adfærd, hjælpemidler, og hjemmetræning. Frekvens: mindste 4x/uge, heraf mindst 2x/uge m. supervision fra fysioterapeut. Sessionsvarighed på mindst 20-30min Intensitet: 60-90% af Vo2-max Sundhedsstyrelsen. KOL KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM. Sundhedsstyrelsen 2007 Sundhedsstyrelsens anbefalinger Varighed: Mindst 7uger Organisering: 8-10 personer pr. hold Særlige hensyn: BMI<20,5kg/m², vægtkontrol og proteindrik supplementation, evt. nedsætte træningsintensitet/ energiforbrug. Sundhedsstyrelsen. KOL KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM. Sundhedsstyrelsen 2007 3

Sundhedsstyrelsens anbefalinger Vedligeholdende træning: Det er meningen, at træningen skal fortsætte hjemme i form af daglig selvtræning. Vedligeholdelsestræningen kan suppleres med ugentlige eller månedlige superviserede træningssessioner. For at sikre at programmet har langtidseffekt, bør de patienter, som har gennemført programmet, følges/ kontrolleres af egen læge, eventuelt i samarbejde med sygehusafdeling for at sikre, at de får tilbudt og følger en vedligeholdelsestræning. Komponenterne i vedligeholdelsestræning bør være de samme som under det initiale træningsprogram. Sundhedsstyrelsen. KOL KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM. Sundhedsstyrelsen 2007 Sundhedsstyrelsens anbefalinger Hvem skal tilbydes denne træning? Patienter med let og moderat KOL bør opfordres til at dyrke motion: Fx gå ture, cykle, gå stavgang, deltage i boldspil eller lignende aktiviteter, hvor store muskelgrupper aktiveres. Patienter med moderat KOL bør have mulighed for at blive henvist til fysisk træning. Individuelt tilrettelagt fysisk træning, som led i et KOLrehabiliteringsprogram, bør tilbydes til patienter, som i stabilfasen af sygdommen har så svær åndenød, at de er hæmmet i deres daglige aktiviteter (svarende til grad 3 og derover på MRC-dyspnø-skalaen). Sundhedsstyrelsen. KOL KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM. Sundhedsstyrelsen 2007 4

Sundhedsstyrelsens anbefalinger Hvem skal tilbydes denne træning? Patienter med let og moderat KOL bør opfordres til at dyrke motion: Fx gå ture, cykle, gå stavgang, deltage i boldspil eller lignende aktiviteter, hvor store muskelgrupper aktiveres. Patienter med moderat KOL bør have mulighed for at blive henvist til fysisk træning. Individuelt tilrettelagt fysisk træning, som led i et KOLrehabiliteringsprogram, bør tilbydes til patienter, som i stabilfasen af sygdommen har så svær åndenød, at de er hæmmet i deres daglige aktiviteter (svarende til grad 3 og derover på MRC-dyspnø-skalaen). Sundhedsstyrelsen. KOL KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM. Sundhedsstyrelsen 2007 Sundhedsstyrelsens anbefalinger Hvem skal tilbydes denne træning? Patienterne skal helst ikke have sygdomme i bevægeapparatet, som begrænser funktionsniveauet i så stor en grad, at det er bevægeapparatet og ikke åndenød, som er den limiterende faktor. Patienter med ustabil angina pectoris eller hæmodynamisk betydende aortaklapstenose bør ikke deltage på grund af risiko for hjerteiskæmi og besvimelser. Patienter med udtalt svimmelhed, betydende sensoriske eller motoriske handicaps, demens eller terminal malign sygdom kan heller ikke deltage i et KOL-rehabiliteringsprogram. Patienter, som er indlagt på grund af KOL-eksacerbation, udgør en særlig gruppe. Så snart tilstanden er stabiliseret, bør disse patienter også opfordres til at bevæge sig så meget som muligt og kan godt deltage i lette fysiske øvelser under indlæggelsen. 5

DSAM- anbefalinger Dansk Selskab for Almen Medicin Indledende helbredssamtale og test af arbejdskapacitet. Individuelt tilrettelagt træning. Mindst syv ugers forløb, to gange træning ugentligt. Undervisning i tilknytning til træningen. Tilbud om proteinholdig drik efter træningsseancen. Daglig gangtræning hjemme, hvor træningsdagbog udfyldes, belastning anføres på baggrund af Borgs skala for åndenød (stile mod niveau 7) Træningen fortsættes på egen hånd efter endt forløb evt. på return kurser. Der skal trænes mindst 3-4 gange om ugen. Hver session skal vare mindst 20-30 minutter. Det anbefales at udholdenhedstræning foregår med en intensitet, som svarer til mellem 60 og 90 % af den maksimale iltoptagelse. Mindst 2 af de ugentlige træningsseancer bør fi nde sted under supervision. Træningsprogrammet bør strække sig over mindst 7 uger. Det anbefales, at der trænes i hold på 8-10 patienter. I forbindelse med funktionstræning skal der også fokuseres på energibesparende adfærd og på brug af hjælpemidler, Brorson S, Gorlén T et al. 2008 Danske Fysioterapeuters kliniske retningslinjer til patienter med KOL Kromann J, Olsen TT et al. 2009 6

Danske Fysioterapeuters kliniske retningslinjer til patienter med KOL Træningsformer: Cykling Trappegang Roning Gang Koordinationsøvelser Interval træning Styrketræning 60% á 1RM (ca. 12-15RM) Respirations øvelser Frekvens: Mindst 2x/uge á 20-45 minutter. Superviseret v fysioterapeut Intensitet: 60-80% af Vo2-max i mindst 20 minutter. Kromann J, Olsen TT et al. 2009 Danske Fysioterapeuters kliniske retningslinjer til patienter med KOL Varighed: Ved moderat KOL mindst 7 ugers varighed Ved svær KOL 3-6 måneders varighed Organisering: Individuelle hensyn evt. på hold. Særlige hensyn: Monitorering ved lav saturation Evt. ilt supplementation Kromann J, Olsen TT et al. 2009 7

Danske Fysioterapeuters kliniske retningslinjer til patienter med KOL Kromann J, Olsen TT et al. 2009 GOLD- Guidelines Global intiative for chronic Obstructive Lunge Disease The educational and exercise components of rehabilitation are conducted in groups, normally with 6-8 individuals per class. (evidence D) Benefits have been seen in patients with a wide range of disability, although those who are chair- bound are unlikely to respond even to home visiting programs (evidence A) The minimum length of an effective rehabilitation program is 6 weeks, the longer the program continues the more effective results (evidence B) Global intiative for chronic Obstructive Lunge Disease 2008 8

GOLD- Guidelines Global intiative for chronic Obstructive Lunge Disease Duration: 10-45min per session (optimum duration has not been investigated sufficient) Intensity from 50% peak oxygen consumption to maximum tolerated. Type og exercises: Walking training to symptom-limites maximum-rest and repeat for 20min. Endurance training to 60-80% of maximum Vo2. Accomplised by continuous or interval exercise programme. Strength training Global intiative for chronic Obstructive Lunge Disease 2008 NICE-rekomendationer National Institute of Clinical Excellence ff Thorax 2004 (59); 39-130 9

NICE-rekomendationer National Institute of Clinical Excellence The introduction of rehabilitation becomes appropriate when patients become aware of their disability (Evidence IV) There is currently no justification for selection on the basis of age, impairment, disability, smoking status or use of oxygen. Some patients with serious co-morbidity such as cardiac or locomotor disability may not benefit as much (Evidence IV) Thorax 2004 (59); 39-130 NICE-rekomendationer National Institute of Clinical Excellence Thorax 2004 (59); 39-130 10

Opfølgning af KOL patienten Sundhedsstyrelsen. KOL KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM. Sundhedsstyrelsen 2007 KOL- rehabilitering Sundhedsstyrelsen. KOL KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM. Sundhedsstyrelsen 2007 11

Referencer Global intiative for chronic Obstructive Lunge Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2008. www.goldcopd.com NICE. Managing stable COPD. Thorax 2004 (59); 39-130. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Chronic obstructive pulmonary Disease - Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions 2004: 4-49. Sundhedsstyrelsen. KOL KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM. Sundhedsstyrelsen 2007 Brorson S, Gorlén T et al. KOL i almen praksis diagnostik, behandling, opfølgning, rehabilitering. Dansk selskab for almen medicin 2008. Kromann J, Olsen TT et al. Klinisk retningslinje for fysioterapi til patienter med Kronisk obstruktiv lunge sygdom. Danske fysioterapeuter 2009, version 2. Test til patienter med KOL Henrik Hansen Fysioterapeut, Stud.scient.san Sundhedscenter Østerbro Københavns Kommune 12

6-minute walk test Udviklet i Amerika i start 1980 erne, inspireret fra 12-minutters coopers test. Mest anvendte test i Amerika, på patient grupper med KOL, Hjerteiskæmi og hjerteinsufficiens. Korrelations koefficient (0,51-0,81) med GOLD standard Vo2-max cykeltest. Brown et al. 2007 Minimal Clinically importance difference (MCID) 54m (95%CI: 37-71m) (n=112). Redelmeier et al. 1997. 6-minute walk test Brown et al 2007 13

6-minute walk test Brown et al 2007 6-minute walk test www.motion-online.dk/konditionstraening/testning/6_min_gaa-test/ Brown et al 2007 14

6-minute walk test Chetta et al. 2009 6-Minute walk test Faktorer der påvirker til kortere gang distancen: Lav kropshøjde (korte ben) Alder Høj kropsvægt Kvindeligt køn Kognitive dysfunktioner Kort gangbane (dvs. mange stop og drejninger Kroniske sygdomme i hjerte og lunger Slidgigt Chetta et al. 2009 15

6 Minute walk test Faktorer der påvirker til længere gang distancen: Høj kropshøjde (lange ben) Alder normal kropsvægt Mandligt køn Høj motivation Optimal gangbane Indlæringseffekt Ilt supplement symptom lindrende medicin indtag (kort tids) Chetta et al. 2009 6-Minute walk test Udstyr: Test protokol* www.fysio.dk/fafo/maleredskaber Stop ur* To kegler* Afmålt gang bane* Triptæller ell. andet Borg anstrengelse og dyspnø skala Pulsoxymeter Evt. Ilt-supplementation. Evt. Medicin 16

Shuttle walk test (SWT) SWT udviklet i England start 90 erne. Pandang til 6-min walk test, med formål et eliminerer bias (motivation, instruktion etc.) Maksimal test Korrelations koefficient (0,73-0,88) med GOLD standard Vo2-max cykeltest. Korrelations koefficient (0,70-0,91) med 6-min walk. Der findes INGEN referenceramme til normal befolkning. Shuttle walk test The patient has to walk up and down a 10-meter course, with the walking speed dictated by a prerecorded audio signal played on a cassette recorder. The course is identified by 2 traffic cones set 0.5 m from either end to avoid the need for abrupt changes in direction. The walking pace is increased by 0.17 m/s every minute, and the test is concluded when an individual is no longer able to keep up the pace or stops because of symptoms. There are a maximum of 12 stages and the primary outcome is the walked distance Therefore, the SWT is an incremental and progressive test, which stresses the individual to a symptom-limited maximal performance. Singh et al. 1992 17

Shuttle walk test The ESWT is an endurance field test with an externally controlled constant walking speed to achieve standardization of exercise intensity and to give patients the opportunity to sustain exertion until limited by symptoms. The constant walking speed for the ESWT is calculated as 85% of the maximum sustainable walking speed from the ISWT, which is a preparatory test for the ESWT. The primary measurement during the ESWT is the walking time in seconds. Other measurements include heart rate, oxygen saturation and dyspnea perception. Chetta et al. 2009 Shuttle walk test (SWT) Udstyr: Test protokol* www.lungeforening.dk Trip tæller ell. andet Stop ur* To kegler* Afmålt gang bane* Borg dyspnø skala* Pulsoxymeter(*) Evt. Ilt-supplementation. Evt. Medicin 18

Borg skalaer 6-min walk versus SWT 6-min walk: Nemmere at administrerer Ligner dagligdags aktiviteter Subjektivt pace Shuttle walk test: Maksimal udtrætning Korrelerer bedre med Vo2- max GOLD-test Mere sensitiv overfor forbedringer ifm. interventioner Ligner hårde dagligdags aktiviteter ex. gå på trapper. Objektivt pace 19

Borg-15 RPE Indirekte test/ submaksimal test, udviklet til at estimerer Vo2-max. Anvendeligt til at estimere optimal træningsintensitet på konditionscykler. Korrelations koefficient (0,78) med GOLD Vo2-max test (direkte test) Styrke v. test er puls uafhængighed Svagheder:- Udviklet på japanske mænd, i alderen 20-64år. - Kræver dyr konditionscykel - usikkerhed på ca. 10% på estimat. Borg-15 RPE Der skal køres med en pedalfrekvens på 60 RPM hele testen igennem. Der startes på 15 eller 30 watt, og belastningen øges med 15 watt hvert minut. I slutningen af hvert minut laves 'snakketest' og vurderingen på Borg RPE noteres. Snakkegrænsen er der, hvor talen er hørbart forstyrret af åndedrættet. Når Borg 15 nås, stoppes testen, og det noteres, hvor mange watt personen nåede op på. På dansk kan man benytte en standardiseret tekst, der oplæst varer ca. 10 sekunder www.fysio.dk/fafo/maleredskaber 20

Borg-15 RPE Snakke test: Formålet med denne cykeltest er at finde ud af, hvordan din kondition er. Du skal derfor cykle med en gradvis større belastning indtil du synes det føles anstrengende. www.motion-online.dk Udstyr: Test cykel med watt-output Borg anstrengelses skala Standardiseret læse test Plenum diskussion Hvilke test anvender I ved testning af KOL-ptt? Hvilke overvejelser har i gjort omkring valg af test? Hvilke fordel og ulemper oplever I ved de anvendte test? 21

Referencer Brown CD, Wise RA. Field Tests of Exercise in COPD: The Six-Minute Walk Test and the Shuttle Walk Test. COPD 2007 (4): 217-223. Enright P. The six-minute walk test. Respir care 2003 (8): 783-85. Redelmeier DA, Bayoumi AM, et al Interpreting small differences in functional status: the Six Minute Walk test in chronic lung disease patients. Am J Respir Crit Care Med 1997 (4):1278 1282. Chetta A, Giovanna P et al. The Walking Capacity Assessment in the Respiratory Patient. Respiration 2009 (77): 361-367. Singh SJ, Morgan MD et al. Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax 1992 (47): 1019 1024. Okura T, Tanak K. A unique method for predicting cardiorespiratoty ftiness using rating og perceived exertion. Appl Human Sci 2001 (5): 255-261. Evidens for konditions- og styrketræning, samt praksis eksempler Henrik Hansen Fysioterapeut, Stud.scient.san Sundhedscenter Østerbro Københavns Kommune 22

Evidens for udholdenheds- og styrketræning til KOL-ptt. Udholdenheds- og styrketræning har følgende positive effekter: Forbedret overlevelse Forbedret livskvalitet Forbedret ADL Forbedret mestring af sygdom Forbedret oplevelse af dyspnø Forbedret aerob udholdenhed Forbedret muskelstyrke Forbedret centralt (%lungerne) og perifert kredsløb Cambach et al. W 1997, Finnnerty JP 2001, Lacasse Y et al. 2002, Mador MJ et al. 2004, O Shea SD 2009, Cyklus af fysiske, sociale og psykosociale konsekvenser ved KOL Tab af fysisk formåen KOL Dyspnø/ udtrætning Inaktivitet/ immobilitet Depresion Social isolation 23

Fysiologiske effekter ved udholdenheds træning til KOL ptt. Intensitet svarende til 35-85% af VO2-max Varighed fra 10 til 60minutter afhængig af træningsform og intensitet Frekvens fra 2-5x uge afhængig af træningstilstand og intensitet. Klarlund B et al. 2003 Fysiologiske effekter ved udholdenheds træning til KOL ptt. Klarlund B et al. 2003 24

Fysiologiske effekter ved udholdenheds træning til KOL ptt. Centrale effekter Respiration: - Respirationsmusklernes udholdenhed og styrke øges Kredsløb: - Hjertetskapilærtæthed øges - Hjertets kontraktionsevne øges (hypertrofi af hjertevæg) - Slagvolume øges i hvile, v. sub- og maksimalt arbejde - Pulsfrekvens falder ifm. fysisk aktivitet - Minutvolumen stige - Blodvolumen stiger - Blodtryk falder Klarlund B et al. 2003 Fysiologiske effekter ved udholdenheds træning til KOL ptt. Centrale effekter Respiration: - Respirationsmusklernes udholdenhed og styrke øges Kredsløb: - Hjertetskapilærtæthed øges - Hjertets kontraktionsevne øges (hypertrofi af hjertevæg) - Slagvolume øges i hvile, v. sub- og maksimalt arbejde - Pulsfrekvens falder ifm. fysisk aktivitet - Minutvolumen stige - Blodvolumen stiger - Blodtryk falder Klarlund B et al. 2003 25

Fysiologiske effekter ved udholdenheds træning til KOL ptt. Perifere effekter - Mitokondrie antal og størrelse øges - Øget oxidativ enzym aktivitet - Øget antal kapillærer pr. muskelfiber - Blodtilførelse til musklerne øges - Mælkesyreproduktion ved submaksimalt arbejde falder - Andet Klarlund B et al. 2003 Fysiologiske effekter ved udholdenheds træning til KOL ptt. Perifere effekter - Mitokondrie antal og størrelse øges - Øget oxidativ enzym aktivitet - Øget antal kapillærer pr. muskelfiber - Blodtilførelse til musklerne øges - Mælkesyreproduktion ved submaksimalt arbejde falder - Andet Klarlund B et al. 2003 26

Fysiologiske effekter ved Styrketræning til KOL ptt. Progressiv styrketræning: 60-80% af 1RM 1-4 sæt á 8-15 gentagelser 2-3 træningspas pr. uge i mindst 12 uger Vægten opjusteres hver 2-4 uge Træning af store muskelgrupper Feigenbaum, Matthew S, Pollock et al; Prescription of resistance training for health and disease; Med Sci Sports exerc. Vol. 31(1); January 1999: p.38-45 Mazzeo RS, Tanakah; Exercise prescription for the elderly, current recomendation; sport med vol 31(11); 2001; p.809-818 Vedligeholdende styrketræning: 60-80% af 1RM 1-4 sæt á 8-15 gentagelser Et træningspas pr. uge Træning af store muskelgrupper Feigenbaum, Matthew S, Pollock et al; Prescription of resistance training for health and disease; Med Sci Sports exerc. Vol. 31(1); January 1999: p.38-45 Fysiologiske effekter ved Styrketræning til KOL ptt. Muskler og sener Fibertypesammensætning -Type1, type 2a og type2x fibre Muskelgruppens tværsnit - Antal muskelfibre - Fibrenes tværsnit - Arkitektur (penationsvinkel) Vægtstangsarm - Sene udspring/ hæfte Centralnervesystemet Aktivering (motor cortex) - Antal motoriske enheder - Fyringsfrekvens - neurale drive Sammenspillet imellem agonister og antagonister. (neural inhibering af den excentriske kontraktion) Koordinering og teknik Klarlund B et al. 2003 27

Fysiologiske effekter ved Styrketræning til KOL ptt. Klarlund B et al. 2003 Fysiologiske effekter ved Styrketræning til KOL ptt. muskelfiber Satellit celle Klarlund B et al. 2003 28

Fysiologiske effekter ved Styrketræning til KOL ptt. Nervesystemet kan opfattes som en kæde: Motorisk cortex/ CNS rygmarv/nervetråde muskler-sener Kvaliteten bestemmes af: 1. Hjernen evne til for programmering 2. Evne til at afsende og lede signaler 3. Musklens evne til at udvikle kraft 4. Biomekaniske forhold Klarlund B et al. 2003 Træningsinterventioner Inkluderede: -FEV1% af forventet 40-44% - n=24 (n=13 styrke + konditionstræning vs. 11 konditionstræning) - hold á 4-5 deltager Intervention: - Cykeltræning 50% af Vo2-max, i 20 min - Gangtræning på løbebånd i 15min svarende til BORG dyspnø 5 - styrketræning (benstræk, leg curl, brystpres, pulldown) 1-3 sæt á 10RM m. intensitet på 60% af 1RM Varighed og Frekvens: - 8 uger, 3x ugt af 1 times varighed, kompliance >90% Mador MJ et al. 2004 29

Træningsinterventioner Mador MJ et al. 2004 Træningsinterventioner Mador MJ et al. 2004 30

Træningsinterventioner Inkluderede: -FEV1% af forventet 41,2% (SD:19,2) -Middelalder på 70år - n=65 (n=36 intervention vs. n=29 kontrol) Intervention: - 10min opvarmning og nedvarmning. - Svingøvelser, benspark, Benløft. - Gangtræning ell. Cykeltræning. - Hjemmetræning 5x ugt. 10min gangtræning Varighed og Frekvens: - 6 uger, 1x ugt af 1 times varighed. Finnnerty JP et al. 2001 Træningsinterventioner Finnnerty JP et al. 2001 31

Træningsinterventioner Inkluderede: -FEV1% af forventet 77% -Middelalder på 52år - n=66 (n=37 intervention vs. n=29 kontrol) - 3-4 personer pr. hold Intervention: - intensitet 60-75% af VO2-max - trappetræning - Gangtræning ell. Cykeltræning. - Varighed og Frekvens: - 3 måneder, 2x ugt af 90min varighed. Cambach W et al. 1997 Træningsinterventioner Cambach W et al. 1997 32

Træning i Sundhedscenter Østerbro Varighed: 7uger træning, 2xugt. á 1½ times varighed. Organisering: Op til 12 personer pr. hold, 2 fagpersoner deltager Særlige hensyn: BMI<20,5kg/m², vægtkontrol og proteindrik supplementation, Co-morbidteter (hjerte insuff./iskæmi, diabetes 2, andet) Træning i Sundhedscenter Østerbro Træningsopbygning: Grundtræning (25min): bevægelighedsøvelser, sving, sparks, gang, chase, lunt, balance øvelser, fartlege, cirkeltræningsøvelser, udspænding mv. Specifik Gangtræning (10min): maksimal ganghastighed/ tempo skal ikke kunne holdes mere end 5min, monitorering m. stopur, notering af tid og BORG dyspnø ved gangophør Respirationsøvelser (10min): PLB/puste øvelser, fokus på vejrtrækning/ abdominal respiration, støde teknik. Cykeltræning/ styrketræning (30min): Cykeltræning individuel belastning 12 min, ell. Intervaltræning, monitorering m. stopur, BORG RPE, BORG dyspnø. Styrketræning (8-12RM á 2sæt), (benpres, benstræk, armnedtræk, brystpres. Afrunding (10min): Udlevering af protein drik, snak om energibesparende adfærd, hjælpemidler, hjemmetræning og vedligeholdende træningstilbud. 33

Referencer Høst D, Beyer N. Kliniske retningslinjer for fysisk træning til patienter med Kronisk Obstruktiv Lungelidelse - et på Bispebjerg Hospital og Sundhedscenter Østerbro. SIKS 2006. www.sco.kk.dk Klarlund B, Saltin B. Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen 2003. Kromann J, Olsen TT et al. Klinisk retningslinje for fysioterapi til patienter med Kronisk obstruktiv lunge sygdom. Danske fysioterapeuter 2009, version 2. O Shea SD, Taylor NF et al. Progressive Resistance Exercise Improves Muscle Strength and May Improve Elements of Performance of Daily Activities for People With COPD: A Systematic Review. Chest 2009 Epub Mador MJ, Bozkanat E et al. Endurance and Strength Training in Patients with COPD. Chest 2004 (125): 2036-2045. Finnnerty JP, Keeping I et al. The Effectiveness of Outpatient Pulmonary Rehabilitation in Chronic Lung Disease. Chest 2001 (119): 1705-10. Cambach W, Chadwick-Straver RVM et al.the effects of a community-based pulmonary rehabilitation programme on exercise tolerance and quality of life: a randomized controlled trial. Eur Respir J, 1997; 10: 104 113. Lacasse Y, Brosseau et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane database systematic review 2002 (3):CD003793 34