MANUAL FOR HJERTESVIGTSKLINIKKER NETVÆRK FOR HJERTESVIGTSKLINIKKER 2005
INDHOLD Kapitel 1 Kapitel 2 Kapitel 3 Kapitel 4 Kapitel 5 Sygdommens natur, diagnostik og epidemiologi Janne Milton, Charlotte Anker, Henrik Villadsen Odense Universitetshospital og Haderslev Sygehus Etablering af en hjertesvigtklinik Janne Milton Odense Universitetshospital Behandlingsrekommandationer Lars Videbæk, Finn Gustafsson, Lars Køber for DCS arbejdsgruppe for hjertesvigt. Odense Universitetshospital og Rigshospitalet Hjerterplus- brugervejdledning Finn Gustafsson Rigshospitalet Kompetenceudvikling for patienter og professionelle Patientuddannelse Inge-lise Knøfler, Gitte von Jessen, Søren Lind Rasmussen, Hvidovre Hospital og Bispebjerg Hospital Redaktion: Per Nielsen, Frederiksberg Hospital Inge-lise Knøfler, Hvidovre Hospital Janne Milton, Odense Universitetshospital Per Hildebrandt, Frederiksberg Hospital Finn Gustafsson, Rigshospitalet
KAPITEL 1 SYGDOMMENS NATUR, DIAGNOSTIK OG EPIDEMIOLOGI Janne Milton, Charlotte Anker, Henrik Villadsen Kronisk hjertesvigt er et komplekst syndrom, der kræver en bred klinisk tilfaldsvinkel. Intet specifikt symptom eller enkel diagnostisk test kan stille diagnosen. Ved kronisk hjertesvigt forstås traditionelt en tilstand med objektivt påviseligt abnorm funktion eller struktur af hjertet, hvilket ofte medfører symptomer i form af åndenød, ødemer eller abnorm trætbarhed ved fysisk aktivitet. Hjertesvigtpatienten befinder sig i et kontinuum, der er kendetegnet ved et ofte progredierende forløb over kendte risikofaktorer til symptomgivende hjertesvigt og ultimativt til livstruende arytmier, pumpesvigt og død. Som en konsekvens af dette er der som noget nyt indført en stadieinddeling af hjertesvigt (figur 1). Det væsentligste i den nye stadieinddeling er, at man bør mistænke kronisk hjertesvigt hos patienter med risikofaktorer for hjertesvigt, som f.eks. hypertension, diabetes eller kendt iskæmisk hjertesygdom. Samtidig pointere den nye stadieinddeling, at patienten kan befinde sig forskellige steder i kontinuumet til forskellige tider. Som tidligere kan kronisk hjertesvigt yderligere opdeles på mange forskellige måder som f.eks. i højre versus venstresidig hjertesvigt, akut versus kronisk hjertesvigt, diastolisk versus systolisk og efter ætiologi.
Stadium B - Tavs hjertesvigt (Kendt strukturel hjertesygdom, som f.eks. tidligere AMI eller asymptomatisk klapsygdom) Hjertesvigtsymptomer: Ingen Hjertefunktion: Abnorm Stadium B Stadium C Stadium C - Symptomatisk hjertesvigt (Strukturel hjertesygdom, som f.eks. tidligere AMI eller kardiomyopati) Hjertesvigtsymptomer: Ja Hjertefunktion: Abnorm Stadium A Stadium D Stadium A - Risiko for hjertesvigt (F.eks diabetes, hypertension, iskæmisk hjertesygdom) Hjertesvigtsymptomer: Ingen Hjertefunktion: normal Stadium D - Refraktær hjertesvigt (Specialistkrævende svær hjertesvigt trods maksimal behandling, evt. venteliste til transplantation) Hjertesvigtsymptomer: Invaliderende Hjertefunktion: svært nedsat Figur 1: Hjertesvigtkontinuumet I lighed med iskæmisk hjertesygdom kan kronisk hjertesvigt stadieinddeles i et kontinuum fra risikofaktorer for kronisk hjertesvigt (stadium A) over henholdsvis tavs og symptomgivende kronisk hjertesvigt, hvor der er objektiv påviselig abnorm struktur og funktion af hjertet (stadium B og C) til refraktær hjertesvigt som det ses ved terminal hjertesvigt eller hos patienter på transplantationsventeliste (stadium D). Symptomer og prognose To ting er i fokus for den kroniske hjertesvigtpatient som for alle andre patienter med alvorlige sygdomme nemlig livslængde og livskvalitet - et langt liv kan være godt, men et langt godt liv er bedre. Traditionelt opdeles kronisk hjertesvigt afhængig af symptomer i fire NYHA-funtionsklasser (NYHA=New York Heart Association): - NYHA-klasse I: Ingen begrænsning ved almindelig aktivitet (raske eller patienter med tavs hjertesvigt) - NYHA-klasse II: Dyspnø og/eller trætbarhed ved moderat til hårdere fysisk anstrengelse, som for eksempel gang på trapper til mere end anden sal.
- NYHA-klasse III: Dyspnø og/eller trætbarhed ved lettere fysisk anstrengelse som for eksempel gang på trapper til mindre end anden sal eller ved meget beskeden aktivitet som for eksempel af- og påklædning. - NYHA-klasse IV: Dyspnø og/eller trætbarhed i hvile. Mange patienter med kronisk hjertesvigt lever et godt liv (specielt NYHA funktionsgruppe I-II patienter), mens andre er invalideret i lettere eller sværere grad (NYHA gruppe III-IV). Fælles for alle grupper er den alvorlige prognose, idet mortaliteten ved kronisk hjertesvigt er høj og på samme niveau som for eksempel coloncancer. Den mediane restlevetid for en patient med nydiagnosticeret kronisk hjertesvigt er således cirka 5 år, idet prognosen dog er betinget af en lang række prædiktorer: - Venstre ventrikels uddrivningsfraktion (EF) (figur 2) - NYHA-klasse (dødeligheden stiger når NYHA-klasse stiger) - Arbejdskapacitet (eksempelvis bedømt ved cykeltest eller six-minutewalk-test - Grad af neuroendokrin dysaktivering (målt ved eksempelvis p- noradrenalin eller Brain Natriuretic Petide (BNP)-niveau) - Konkurrerende sygdomme og alder (Prognosen er dårligere hos ældre, diabetikere og patienter med nyreinsufficiens) - Behandling (jo bedre behandling desto mindre dødelighed)
10 20 30 40 50 60 70 Kronisk hjertesvigt Den maligne hjertesygdom 60 1-års dødelighed 50 40 30 20 10 0 0 EF i procent Figur 2: Relationen mellem venstre ventrikels EF og etårsdødelighed Dødsmåderne er progressivt hjertesvigt med tiltagende ødemtendens og til sidst refraktær hjertesvigt (cirka 50%) eller pludselig uventet hjertedød (cirka 50%), hvilket i praksis vil sige hjertestop på grund af ventrikulære takyarytmier. I NYHAklasse III-IV er dødsmåden hyppigst progressiv hjertesvigt, mens pludselig uventet hjertedød er den hyppigste dødsmåde i NYHA-klasse I-II. Forekomst Forekomsten af kronisk hjertesvigt har gennem en årrække været stigende, og prævalensen af kronisk hjertesvigt i befolkningen er cirka 2%, hvoraf halvdelen har symptomer på sygdommen. I Danmark findes således cirka 100.000 personer med kronisk hjertesvigt med cirka 20.000 nye tilfælde per år.
35 Årlig incidens/1000 30 25 20 15 10 Kvinder Mænd 5 0 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94 År Figur 3: Antal nye tilfælde af kronisk hjertesvigt per 100 per år afhængig af alder og køn. Som en naturlig konsekvens af den høje sygelighed hos hjertesvigtpatienter er hospitaliseringsfrekvensen meget høj. Årsagerne til indlæggelse er mangeartede, og indlæggelseshyppigheden har været markant stigende med 50-75% per tiår. Omregnet i absolutte tal svarer dette til, at der i disse år udskrives omkring 17.000-18.000 patienter årligt med hoveddiagnosen kronisk hjertesvigt. En hospitalsindlæggelse for kronisk hjertesvigt koster i gennemsnit kr. 30.000,- og alene de direkte hospitalsomkostninger bliver derved godt 500 millioner kroner. Diagnose Diagnosen kronisk hjertesvigt hviler på en kombination af anamnese og kliniske test. Ved anamnesen bestemmes sværhedsgraden af symptomer og risikofaktorer for kronisk hjertesvigt. Ved den objektive undersøgelse afdækkes kliniske tegn på kronisk hjertesvigt såsom ødemer, lungestase og halsvenestase. Almindelige kliniske test som hjerte-og lungestetoskopi, thoraxrøntgen, lungefunktionstest, ekg og blodprøver (Hæmoglobin, s-elektrolytter, s-kreatinin, p-glucose, lipidprofil og TSH) er generelt af beskeden værdi, men bør udføres ikke mindst af differentialdiagnostiske årsager.
Et kriterium for hjertesvigtdiagnosen er en objektivt dokumenteret abnorm struktur eller funktion af hjertet, hvilket i praksis påvises ved ekkokardiografi, der er den uomgængelige centrale diagnostiske test. Ekkokardiografi kan påvise om der foreligger behandlingskrævende hjertesvigt, og ofte kan den tilgrundliggende hjertelidelse (f.eks. hjerteklaplidelse) samtidig diagnosticeres. Ved mistanke om iskæmisk betinget hjertesvigt suppleres ofte med koronarangiografi. (figur 4). Klinisk mistanke om hjertesvigt (baseret på anamnese, symptomer, risikofaktorer og almindelig objektiv undersøgelse) Basale parakliniske undersøgelser (Ekg, thoraxrøntgen, lungefunktionstest, s-elektrolytter, s-kreatinin, hæmoglobin, TSH, lipidprofil, p-glucose) Fortsat mistanke om hjertesvigt? (mistanken bør opretholdelses på vide indikationer) Ja Nej Ekkokardiografi Overvej differentialdiagnose Systolisk hjertesvigt Abnorm struktur Overvej invasiv udredning (f.eks. koronarangiografi ved mis- tanke om iskæmisk hjertesygdom) Normal struktur Følg patienten og gentag eventuelt undersøgelser senere Figur 4: Diagnostisk strategi ved kronisk hjertesvigt Ved klinisk mistanke om kronisk hjertesvigt f.eks. ved åndenød, ødemer eller fysisk trætbarhed hos en risikoperson gennemføres almindelige parakliniske test. Da diagnosen hjertesvigt hviler på en objektiv påviselig abnorm funktion af hjertet bør der på meget vide indikationer henvises til ekkokardiografi. Med tiden bil Nt-pro-BNP sandsynligvis indgå i den diagnostiske udredning. Patofysiologisk kontekst En større forståelse af de patofysiologiske mekanismer der medfører kronisk hjertesvigt samt en bedre diagnostik (bl.a. udbredt anvendelse af ekkoundersøgelse) har dannet grundlag for en række farmakologiske
behandlingsmuligheder, der markant kan ændre hjertesvigtspatientens livssituation. Som anført i indledningen er kronisk hjertesvigt ofte slutstadiet af en lang række hjertesygdomme. Trods de forskelligartede ætiologier er patogenesen i udvikling ved kronisk hjertesvigt hyppigt påfaldende ens. To basale patofysiologiske fænomener a) neuroendokrin dysaktivering og b) remodellering er centrale i forståelsen i udviklingen af kronisk hjertesvigt. a) Neuroendokrin dysaktivering Ved en større myokardieskade vil minutvolumen forbigående falde, hvilket stimulerer kredsløbets baroreceptorer og aktiverer det sympatiske nervesystem. På kort sigt er denne aktivering både gavnlig og nødvendig til sikring af et tilstrækkeligt blodtryk. Et aktiveret sympatisk nervesystem vil medføre en øget renal frisættelse af renin, hvilket medfører en øget dannelse af angiotensin-ii. Aktivering af det sympatiske nervesystem og renin-angiotensin-systemet medfører en kraftig vasokonstriktion, hvilket på langt sigt er hæmodynamisk ugunstigt og forbundet med øget dødelighed og sygelighed. To andre skadelige kredsløbshormoner er aktiverede ved kronisk hjertesvigt nemlig aldosteron og vasopressin, hvilket er årsagen til ødemtendensen hos patienter med kronisk hjertesvigt fordi aldosteron reducerer natriumudskillelsen og vasopressin vandudskillelsen ( figur 8).
Figur 5: Resume af den neuroendokrine dysaktivering (for forklaring se tekst) b) Remodellering Efter et større myokardieskade gennemgår venstre ventrikel en række strukturelle forandringer bl.a. sekundær til neuroendokrin aktivering, hvilket ofte medfører en gradvis forandring i ventriklens geometri. I dagene/ugerne efter et akut myokardieinfarkt vil det infarcerede myokardium gradvist nekrotisere og omdannes til cikatricielt bindevæv. Blandt andet på grund af hæmodynamisk stræk og lokal aktivering af en række vævshormoner vil infarktområdet gradvist ekspandere, og kompensatorisk vil ikke-infarcerede områder gennemgå en regional hypertrofi (figur 9). Denne proces vil medføre øget vægtension, og igangsætte en ond cirkel med gradvis sfærisk dilatation af venstre ventrikel.
Remodellering Regional hypertrofi Infarkt ekspansion Figur 6: Remodellering efter myokardieskade (for forklaring se tekst) Referencer: ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) Developed in Collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation Endorsed by the Heart Failure Society of America. Circulation 2001 Dec 11;104(24):2996-3007 http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=11841 Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure :Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology: W. J. Remme and K. Swedberg European Heart Journal (2001) 22, 1527-1560. http://www.idealibrary.com
Nye retningslinier vedrørende diagnostik og behandling af kronisk hjerteinsufficiens: Fra arbejdsgruppen om hjerteinsufficiens under Dansk Cardiologisk Selskab: Nielsen OW, Gadsbøll N, Hildebrandt P, Villadsen H Cardiologisk Forum (2002) nr. 4 tillæg; 1-8 (http://www.cardio.dk) Behandling af systolisk hjerteinsufficiens Carlsen J, Boesgaard S Rationel farmakoterapi 2002 nr. 9; 1-4 http://www.irf.dk McMurray JJV, Cleland JGF Heart Failure in Clinical Practice vol 1-3 Martin Dunitz 2000 Levin E. R., Gardner D. G., Samson W. K. Mechanisms of Disease: Natriuretic Peptides N Engl J Med 1998; 339:321-328, Jul 30, 1998.
KAPITEL 2 ETABLERING AF EN HJERTESVIGTKLINIK. Janne Milton Kronisk hjertesvigt er et voksende problem i Danmark. Etableringen af hjertesvigtklinikker vil utvivlsomt gavne hjertesvigtpatienterne, der herigennem sikres en opdateret udredning og behandling såvel farmakologisk, som nonfarmakologisk. Hjertesvigtklinikkerne forventes at fremstå, som de centre der udmærker sig ved sin ekspertise i den kliniske håndtering af hjertesvigt. De vil fremstå som ressourcecentre, hvis vigtigste opgave er at styrke livet for hjertesvigtpatienter og deres pårørende. Hjertesvigtklinikkernes primære formål er at forlænge livet og forbedre livskvaliteten for hjertesvigtpatienten. Sekundært har hjertesvigtklinikkerne til formål at sikre en optimal udredning, behandling og pleje af patienten. Målene nås ved at forankre diagnose, behandling og pleje i et professionelt tværfagligt samarbejde.
Hjertesvigtklinikkens opbygning. Lokaler: Undersøgelsesrum med ekkoapparat Samtalerum Kontor med IT faciliteter Udstyr: Ekkoapparat EKG-apparat Blodtryks-apparat Vitalograf (Lungefunktion) Computer Kontorartikler Telefoner Vægt Persongalleri Kardiologer Hjertesvigtuddannede sygeplejersker Støttepersoner: Sekretær Diætist Psykolog Egen læge Socialrådgiver Hjemmeplejen Uddannelse: Funktionsbeskrivelser Kompetencebeskrivelser Titreringsvejledninger
Nøglebudskab De centrale ressourcepersoner i netværket (shared care konceptet) er den alment praktiserende læge/ hjemmeplejen, som sammen med læge - og sygeplejepersonalet i en hjertesvigtklinik skal være tovholder og - ansvarliggøre/vejlede patienten således, at patientens livskvalitet og prognose samt sundhedsressourcer optimeres. Denne model af en hjertesvigtsklinik er baseret på en tværfaglig struktur, men der findes også andre måder at organisere sig på., f.eks. : Telefonbaserede klinikker Hjemmebesøgsbaserede klinikker Dagshospitalstilknytning Figur 1. Kompetencestrukturen i hjertesvigtklinikken.
Hjertesvigtsklinikteams Klinikken vil fortrinsvis være lægeledet og sygeplejedrevet. Lægen vil ved første besøg undersøge,patienten og lægge en behandlingsplan, som vil blive implementeret og udført af hjertesvigtsygeplejersken. Hjertesvigtsygeplejersken har minimum 3-4 års kardiologisk erfaring. I mange klinikker vil sygeplejersken typisk arbejde med patientuddannelse og titrering af medicin udfra given kompetence. Hjertesvigtsygeplejersken spiller en aktiv rolle i udvikling og implementering af internationale - samt nationale kardiologiske guidelines. Ofte har de i kraft af deres pædagogiske indgangsvinkel, bedre mulighed for at nå malet sammen med patienten. Det er vist, at vejledning i medicin og sygdomsforståelse øger kompliance hos patienten, så denne bedre kan forstå sin sygdom og handle udfra dette, så man på den måde undgår/nedsætter antallet af hospitalsindlæggelser. Sammen med sygeplejersken og lægen har også sekretæren en vigtig rolle, idet de dagligt tager del i den administrative planlægning af patienternes besøg. De andre støttepersoner vil være fagpersonale, som man kan konsultere, når patienten oplever det aktuelle problem. Det kan være diætister, som patienterne kan have brug for til instruktion i kolesterolsænkende kost - eller hvis de har brug for særlige hensyn i kosten, saltfattig diæt, energirig kost, diabeteskost o.s.v. Depressioner, angst og kriser samt tab af funktionsevne ses ofte hos hjertesvigtpatienten. Specielt de patienter, der har svært ved at acceptere, at de har fået en kronisk sygdom, kan have brug forpsykologhjælp. Nogle gange kan det være nødvendigt at hjælpe hele familien. Socialrådgiveren kan komme ind i billedet hvis det drejer sig om økonomi. Det kan være pensionsansøgning, tilskud til diverse hjælpemidler eller f.eks. kontakt til diverse patient foreninger. Da det jo også er utrolig vigtigt at hjertesvigtpatienterne får motion, ville det være rigtig godt at kunne henvise til en fysioterapeut som udfra et rehabiliteringsprogram kunne hjælpe disse patienter. Der er dog på nuværende tidspunkt ikke de store muligheder for dette.
Det er meget vigtigt at samarbejdet med primær sundhedstjeneste optimeres. Især for patienter i NYHA 3 og 4, som har svært ved at klare de daglige fornødenheder, er det godt med hjælp fra hjemmeplejen. Det kan være en stor hjælp i den terminale fase, at der kommer nogle personer i hjemmet, der er kendte, og som kan være ressourceperson for de pårørende. Det er vigtigt med et godt samarbejde til hjemmesygeplejersken, idet der ofte kan forekomme medicinændringer med kort varsel. Alle patienter med mistanke om hjertesvigt skal have mulighed for optimal udredning behandling og pleje via hjertesvigtklinikkerne. Der skal etableres et samarbejde med både primær og sekundær sundhedstjeneste. Alle skal have mulighed for at henvise patienter til disse klinikker. Ansvarsområder i hjertesvigtklinikken Lægen: kliniske opgaver - optager relevant annamnese inklusiv NYHA-vurdering - laver ekkokardiografi - lægger relevant behandlingsplan - information til patienten om videre behandlings / kontrolplan - patientkonsultationer - konferencer med sygeplejerskerne - - uddannelse af øvrige personale Sygeplejersken: kliniske opgaver - optager relevant sygeplejeanamnese - måling af blodtryk, puls, BMI og vægt - vurdering af relevante blodprøver - elektrokardiogram - evt. lungefunktionsundersøgelse - implementering af behandlingsplan
- patientuddannelse - planlægning af egne patientbesøg samt telefonkonsultationer - medicintitrering udfra medicinordinationsplan Patientuddannelse er nøgleordet for succes i forhold til at gennemføre et hjertesvigtprogram. Undervisningen påhviler alle personerne i det tværfaglige team, der er i hjertesvigtklinikkerne. Undervisningen består af : - vejledning/undervisning i sygdommen hjertesvigt - symptomlære, sygdomsforståelse - livsstilsændringer - medicinlære, medicinforståelse - medinddragelse af patient og pårørende Figur 2. Patientuddannelse er nøglen til succes. Uddannelse skal involvere alle medlemmer af det multidisciplinære team.
KAPITEL 3 BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER Lars Videbæk, Finn Gustafsson, Lars Køber for DCS arbejdsgruppe for hjertesvigt. Specifik behandling mod den udløsende årsag til hjertesvigtet bør altid tilstræbes. Nedenstående behandling gives til alle patienter med fortsat hjertesvigt trods optimal behandling af udløsende årsag. Behandling med ACE-hæmmere, betablokkere og spironolacton har en dokumenteret livsforlængende og morbiditetsreducerende effekt for patienter med kronisk venstresidig hjertesvigt. Da hjertesvigtsygdommen har en prognose som maligne sygdomme, bør denne behandling søges opnået og fastholdt, og ikke reduceres eller seponeres, med mindre der er sikker behov herfor. Skemaet herunder demonsterer farmakologisk og anden behandling af patienter med kronisk venstresidig systolisk hjertesvigt (EF < 45 %) i relation til sygdommens symptomgrad.
ACE-hæmmer/Angiotensin II antagonist Diuretika β-blokker Spironolacton Digoxin Biventrikulær pacemaker ICD Inotropi Hjertetransplantation NYHA-klasse I Gives hvis tåles Skal overvejes II III IV Farmakologisk behandling af kronisk venstresidigt systolisk hjertesvigt ACE-hæmmer/Angiotensin II antagonister (AIIA) ACE-hæmmere er basisbehandling for patienter med systolisk hjertesvigt. Behandlingen startes med langtidsvirkende præparat i lav dosis. Forsigtighed skal specielt udvises hos ældre og ved intensiv diuretisk behandling. Oftest kan første dosis med fordel gives om aftenen, eventuelt efter kort (op til ét døgns) pause eller reduktion i dosis af diuretika. Ved hyponatriæmi (<130 mm) bør natriumbalancen korrigeres inden opstart. Derefter sker en gradvis optrapning til de slutdoser, der er svarende til doser anvendt i de kliniske studier. Typisk optitreres ved fordobling af dosis med en til to ugers intervaller. Kreatinin og kalium måles før behandlingsstart, efter 1 og 4 uger og derefter efter skøn.
En relativ stigning i kreatinin på 20 % er forventelig, mens større stigninger bør medføre afklaring af årsagen og eventuelt ophør eller dosisreduktion. ACE-hæmning betragtes som en klasseeffekt, og alle ACE-hæmmere kan anvendes. Nedenfor angivet start og måldoser for ACE-hæmmere markedsført i Danmark. Startdosis Måldosis Enalapril 2,5 mg x 1 2 10 mg x 2 Perindopril 2 mg x 1 4 mg x 1 Ramipril 1,25 mg x 2 5 mg x 2 Trandolapril 0,5 mg x 1 4 mg x 1 Captopril 6,25 mg x 2 50 mg x 3 Lisinopril 2,5 mg x 1 20 35 mg x 1 Benazepril 2,5 mg x 1 20 mg x 1 Fosinopril 10 mg x 1 40 mg x 1 Quinapril 5 mg x 1 40 mg x 1 Angiotensin II antagonister gives til patienter som under ACE hæmmer behandling udvikler persisterende tør hoste uden anden forklaring (inkompensation), eller angioneurotisk ødem. Der er dokumentation for anvendelse af candesartan, losartan og valsartan. AIIA giver samme grad af nyrefunktionspåvirkning som ACE-hæmmere. Behandlingen gives efter samme forholdsregler som for ACE-hæmmere. Ved intolerans overfor beta-blokker kan kombinationen af ACE-hæmmer og Angiotensin II antagonist anvendes, hvilket ser ud til at kunne reducere sygeligheden ved hjertesvigt. Startdosis Måldosis Candesartan 4 mg x 1 32 mg x 1 Losartan 12,5 mg x 1 50 100 mg x 1 Valsartan 40 mg x 2 160 mg x 2
Diuretika Gives til alle med tegn på væskeretention, men skal betragtes som et nødvendigt onde, og dermed gives i lavest nødvendige doser. Ved normal nyrefunktion startes i lave doser eksempelvis furosemid 40 mg x 2-3, eller ved beskedne symptomer bendroflumethiazid 5 mg x 1-2. Loop diuretika bør ikke engangsdoseres (retard præparater måske undtaget). Loop diuretika bliver ofte nødvendige, og ved behov for en større mængde diuretika er kombination med et thiaziddiuretikum ofte hensigtsmæssigt. Thiazider er ikke effektive ved nedsat glomerulær filtrationsratio (< 30 ml/min sv.t. se-kreatinin på ca 200 umol/l). Betablokkere Gives til alle med symptomatisk hjertesvigt. Der er dokumentation for brug af carvedilol, metoprolol SR og bisoprolol. Ved påbegyndelsen af behandlingen kan patienterne opleve en midlertidig forværring af symptomer, hvilket de bør informeres om. Βeta-blokade bør først startes når patienten er afvandet og i klinisk stabil fase. Kronisk bronkitis uden reversibel luftvejsobstruktion og perifer arteriel insufficiens kontraindicerer ikke initiering af betablokade. Der opstartes i lav dosis og øges (fordobles) i dosis efter to uger indtil måldosis eller maksimal opnåelig dosis er nået. Hos patienter med betydelig symptomatisk hjertesvigt (NYHA III IV) bør optitrering foregå langsommere og under tæt kontrol af blodtryk og puls. Undertiden kan indlæggelse under denne optitrering være nødvendig. Startdosis Måldosis Carvedilol 3,125 mg x2 25 mg x 2 Metoprolol SR 12,5-25 mg x 1 200 mg x 1 Bisoprolol 1,25 mg x 1 10 mg x 1
Spironolacton Behandling med spironolacton anbefales rutinemæssigt ved svær kronisk hjertesvigt (NYHA III IV) samt ved tendens til hypokaliæmi hos patienter med lettere hjertesvigt og behov for diuretika. Bør gives i lave doser (12,5 50 mg x 1). Startdosis er 25 mg x 1. Na, K og kreatinin bør kontrolleres hyppigt, første gang senest en uge efter behandlingsstart. Skal pauseres i forbindelse med episoder med dehydrering eller stigende kreatinin af anden årsag. Digoxin Anvendes til patienter med atrieflimren, og i lavdosis (typisk 125 µg x 1) til patienter i sinusrytme med uacceptable symptomer på trods af behandling med ovennævnte farmaka. Inotropi Bør kun opstartes hvis det skønnes at forværring af hjertesvigt er reversibel, eller at behandlingen følges af mekanisk cirkulationsstøtte eller transplantation. Pacemaker og ICD behandling ved kronisk venstresidigt systolisk hjertesvigt Biventrikulær pacemaker skal overvejes hos patienter med svær hjertesvigt (NYHA III IV) trods optimal medicinsk behandling og samtidigt EKG med grenblok. Indikationen for biventrikulær pacemaker er under stadig revision. Behandlingen bedrer symptomerne hos en del patienter, og en overlevelsesgevinst er dokumenteret i CARE-HF undersøgelsen. ICD enhed efter vanlige retningslinier. Herudover er der indikation for ICD implantation hos patienter med hjertesvigt på iskæmisk basis, EF < 35 %,
dokumenteret nonsustained ventrikulær takyarytmi (> 120 /min) og inducerbarhed ved elektrofysiologisk undersøgelse. Behandlingen skal ikke tilbydes patienter med forventet begrænset restlevetid (< 6 måneder). Hjertetransplantation Henvisning til transplantationsudredning er indiceret hos yngre (ofte < 60 år) patienter med nær terminal hjertesvigt, der ikke har betydende comorbiditet (især svær nyreinsufficiens). Non-farmakologisk behandling Fysisk træning anbefales til stabile patienter med milde til moderate hjertesvigtsymptomer. Væske og saltindtag bør reduceres. Patienter med behov for diuretika bør nedsætte væskeindtaget til 1, 5 2 l/dag. Tilsvarende bør saltindtag reduceres. Diæt er en naturlig del af behandlingen hos overvægtige patienter med hjertesvigt. Hos patienter med kardiel kakeksi eller underernæring bør kosten sigte mod undgåelse af yderligere vægttab. Medicin som skal undgås ved hjertesvigt NSAID og COX-2 hæmmere reducerer nyrefunktionen og medfører salt og vandretention hos hjertesvigtspatienter. Bør helt undgås. Smerter behandles med paracetamol eller opiod præparater. Calciumantagonister af non-dihydropyridintype (verapamil, diltiazem) virker negativt inotrope og medfører forværring i hjertesvigt. Dihydropyridiner (amlodipin, felodipin) kan anvendes, men vil sjældent være indiceret. Antiarytmika skal anvendes med forsigtighed. Klasse Ic præparater er kontraindicerede for patienter med sværere hjertesvigt. Hvis der er behov for behandling med et klasse III antiarytmikum bør amiodaron foretrækkes.
Hyppige problemstillinger under behandling Non sustained ventrikulær takykardi (NSVT) er et overordentligt hyppigt fund hos patienter med sværere hjertesvigt. Bør føre til overvejelser om elektrofysiologisk undersøgelse og evt. ICD (se under ICD enhed). Farmakologisk behandling af asymptomatisk NSVT, udover betablokade og korrektion af evt. hypokaliæmi, er ikke indiceret. Hypotension. Er sjældent et problem med mindre den er symptomatisk. Doseringen af ACE-hæmmere/AIIA eller β-blokkere bør kun reduceres/seponeres efter at anden blodtrykssænkende behandling er søgt justeret. Ortostatisk hypotension er en naturlig konsekvens af den givne behandling, og bør kun sjældent medføre behandlingsændring Hyperkaliæmi optræder hyppigt i forbindelse med ACE hæmmer, AIIA og især ved kombination med spironolactonbehandling. Løses ved at reducere eller fjerne kaliumtilskud og hvis utilstrækkeligt at reducere spironolactondosis. Eventuelt må spironolactonbehandlingen afbrydes. Stigende kreatinin skyldes ofte dehydrering på grund af kraftig diuretisk behandling. Reducer diuretika og pauser spironolacton. Behandlingen med ACEhæmmer bør udelukkende seponeres på tvingende indikation. Tør hoste skyldes oftest enten ACE-hæmmer eller inkompensation. Prøv evt. at øge diuretikadosis og evaluer inden der skiftes til AIIA. Såfremt hosten persisterer under AIIA skiftes tilbage, og årsagen til hosten afsøges. Arthritis urica er enten en konsekvens af sygdommen eller af den diuretiske behandling. Behandles med intraartikulære steroid injektioner, paracetamol eller colchicin i det akutte stadie. Profylaktisk behandling med allopurinol efter vanlige
retningslinier (CAVE nyrefunktionen). Erektil dysfunktion er enten en følge af sygdommen eller behandlingen heraf. Patienter kan tilbydes behandling med PDE5 hæmmere efter vanlige retningslinier.
KAPITEL 4 HJERTERPLUS- BRUGERVEJLEDNING Finn Gustafsson Baggrund I 1999 udviklede 1. reservelæge, dr. med Søren Galatius i samarbejde med MSD et databaseprogram til den netop oprettede hjertesvigtsklinik på Frederiksberg Hospital. Databasen skulle anvendes til daglig håndtering af patienterne i klinikken, samt til kvalitetssikring og forskning. Databasen har været i anvendelse frem til foråret 2002, og den indeholder mere en 600 patientforløb. Imidlertid opstod et behov for opdatering af databasen med hensyn til såvel datastruktur som indhold. Dette behov opstod især som en følge af ønsket om at lave en database som kunne samle data fra mange forskellige hjertesvigtsklinikker i hele Danmark. Arbejdet med den nye database, Hjerterplus, påbegyndtes i sommeren 2001, men en færdig første udgave kunne først ligge klar i det tidlige forår 2002. Databasen er udviklet i et samarbejde mellem lægerne og sygeplejerskerne i Hjerteklinikken på Frederiksberg Hospital og softwarefirmaet Bosholdt og Bennich. Kodearbejdet har været finansieret af MSD, der ikke har haft indflydelse på indholdet eller specifikationer på databasen. Vejledning Brugervejledningen til verison 3.5 (pdf-format) kan downloades her
KAPITEL 5 KOMPETENCEUDVIKLING FOR PATIENTER OG PROFESSIONELLE. PATIENTUDDANNELSE. Inge-Lise Knøfler, Gitte Von Jessen, Søren Lind Rasmussen Patient uddannelse er et af de vigtigste elementer i en hjerteinsufficiens klinik. Det er nøglen til succes i et velfungerende hjerteinsufficiens program. Behandlerteamet i klinikken bør løbende uddannes til at yde den optimale pleje og behandling indenfor hjerteinsufficiensområdet. Denne sektion af manualen fremstiller en hensigtsmæssig tilgang til patientuddannelsen. Den præsenterer klinisk information til behandlerteamet og let forståelige forklaringer til patienter og pårørende. Der indgår diverse informationsmateriale samt checkskemaer til brug for patienternes selvmonitorering imellem kontrollerne ( Medicin, diæt / kost, vægt, motion og behov for hospitalskontrol ). Information til behandlerteamet Der er otte uddannelses afsnit. De afsnit der er skrevet til behandlerteamet kan med fordel anvendes til opsummering for dig selv forud for patientundervisning.