CANCER OG TRÆNING HVOR STÅR VI I DAG? Jesper Frank Christensen, PhD Trygfondens Center for Aktiv Sundhed, Rigshospitalet

CANCER OG TRÆNING HVOR STÅR VI I DAG? Jesper Frank Christensen, PhD Trygfondens Center for Aktiv Sundhed, Rigshospitalet

CANCER OG TRÆNING HVOR STÅR VI I DAG? In this new century, exercise physiology could soon prove to be very useful for oncologists

CANCER OG TRÆNING HVOR STÅR VI I DAG? Nurs Res 1989; 38:348 51.

CANCER OG TRÆNING HVOR STÅR VI I DAG?

CANCER OG TRÆNING HVOR STÅR VI I DAG?

ET PARADIGMESKIFTE: Fra avoid activity til avoid inactivity There seems to be consistent evidence that exercise is safe during and after cancer treatment. Exercise training induced improvements can be expected concerning aerobic fitness, muscular strength, QOL, and fatigue. Med. Sci. Sports Exerc. 2010; 42: 1409-1426.

ET PARADIGMESKIFTE: Fra avoid activity til avoid inactivity Fysisk træning som led i en rehabiliterende eller palliativ indsats tilrettelægges ud fra faglig vurdering og i henhold til patientens situation (diagnose, prognose og behandlingsregime). Træningen bør iværksættes allerede ved påbegyndelse af initial behandling og bør ligeledes tilbydes til patienter med fremskreden kræftsygdom

? HVEM SKAL BRUGE TRÆNING TIL HVAD? Kræftbehandling/medicin? Integrative Oncology? Komplementær alternativ medicin (CAM)? Sygepleje? Fysioterapi? Idrætsfysiologi? Folkesundhedsvidenskab?

CANCER: MERE END 100 FORSKELLIGE SYGDOMME Prognostiske forskelle, 5-års relativ overlevelse (Kilde: NORDCAN): Kræftdiagnose ALLE Operabel Inoperabel Lungekræft 10% 30-60%* 1-5%* Prostatakræft 84% NA NA Brystkræft 85% 61-95% 17% Tyktarms og endetarmskræft 60% 50-75% 11% Testikelkræft 95% 95-99% 50-75% Spiserørskræft 10% 33% <1% Pancreas kræft 5% 43% <1% * 3-års overlevelse Udredning neo-adjuverende behandling Adjuverende behandling Genoptræning/rehabilitering og kontrol Diagnose Operation Afslutning Livsforlængende og/eller palliativ behandling

CANCER: MERE END 100 FORSKELLIGE SYGDOMME Std beh Baseline Follow-up Std beh + Træning Udredning neo-adjuverende behandling Adjuverende behandling Genoptræning/rehabilitering og kontrol Diagnose Operation Afslutning Livsforlængende og/eller palliativ behandling

CANCER: MERE END 100 FORSKELLIGE SYGDOMME 2 CFAS eksempler: PRE-SET: PREoperative Study of Exercise Training I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter Udredning neo-adjuverende behandling Adjuverende behandling Genoptræning/rehabilitering og kontrol Diagnose Operation Afslutning Livsforlængende og/eller palliativ behandling

CANCER: MERE END 100 FORSKELLIGE SYGDOMME 2 CFAS eksempler: PRE-SET: PREoperative Study of Exercise Training I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter Udredning neo-adjuverende behandling Adjuverende behandling Genoptræning/rehabilitering og kontrol Diagnose Operation Afslutning Livsforlængende og/eller palliativ behandling

PREoperative Study of Exercise Training (PRE-SET) Prognostiske forskelle, 5-års relativ overlevelse (Kilde: NORDCAN): Kræftdiagnose ALLE Operabel Inoperabel Lungekræft 10% 30-60%* 1-5%* Prostatakræft 84% NA NA Brystkræft 85% 61-95% 17% Tyktarms og endetarmskræft 60% 50-75% 11% Testikelkræft 95% 95-99% 50-75% # Spiserørskræft 10% 33% <1% Pancreas kræft 5% 43% <1% * 3-års overlevelse Udredning neo-adjuverende behandling Adjuverende behandling Genoptræning/rehabilitering og kontrol Diagnose Operation Afslutning Livsforlængende og/eller palliativ behandling

Udredning PREoperative Study of Exercise Training (PRE-SET) Patient forløb for patienter med operabel ECV cancer 12 uger neo-adjuverende kemoterapi 12 uger adjuverende kemoterapi Genoptræning/rehabilitering og kontrol Diagnose Operation Afslutning Klinisk problemstilling: Patienter med ECV cancere har dårlig prognose Eneste helbredsmulighed er operation Høj forekomst af post-operative komplikationer Post-operative komplikationer prædikterer både short-term og long-term overlevelse Stort klinisk fokus på at mindske komplikationer (fx Fast-track kirurgi ) Khuri et al 2005, Ann Surgery

PREoperative Study of Exercise Training (PRE-SET)

PREoperative Study of Exercise Training (PRE-SET)

PREoperative Study of Exercise Training (PRE-SET) Risk of Dose-limiting Toxicity Median overall survival: 569 vs 1013 days, p = 0.04

PREoperative Study of Exercise Training (PRE-SET) Chen et al. 2011, J Cardiothorac Surg

PREoperative Study of Exercise Training (PRE-SET) Cho et al 2014, Ann Surg Oncol

12 wks neo-adj Ctx PREoperative Study of Exercise Training (PRE-SET) Deltagere: 40 patienter med operabel ECV cancer, stadie I-III, inkluderes ved diagnose Allokering: I) Observations gruppe (n=20); II) Træninggruppe (n=20); CFAS-baseret 2-3 sessioner per uge, styrke og fitness træning Pilot Studie Effektmål Adherence Compliance Kropsammensætning Muskelstyrke (1RM/Handgrip) Fysisk funktion Fitness QoL CTx Tolerance (dosis reduktion) Post-operative complicationer Mortality Tumor effekter (tumor, muskel, fedt biopsier)

2 CFAS eksempler: PRE-SET: PREoperative Study of Exercise Training I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter Udredning neo-adjuverende behandling Adjuverende behandling Genoptræning/rehabilitering og kontrol Diagnose Operation Afslutning Livsforlængende og/eller palliativ behandling

I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter Prognostiske forskelle, 5-års relativ overlevelse (Kilde: NORDCAN): Kræftdiagnose ALLE Operabel Inoperabel Lungekræft 10% 30-60%* 1-5%* Prostatakræft 84% NA NA Brystkræft 85% 61-95% 17% Tyktarms og endetarmskræft 60% 50-75% 11% Testikelkræft 95% 95-99% 50-75% # Spiserørskræft 10% 33% <1% Pancreas kræft 5% 43% <1% * 3-års overlevelse Udredning neo-adjuverende behandling Adjuverende behandling Genoptræning/rehabilitering og kontrol Diagnose Operation Afslutning Livsforlængende og/eller palliativ behandling

I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter Patient forløb for patienter med operabel coloretal cancer Udredning Evt 6 mdr adjuverende kemoterapi Genoptræning/rehabilitering og kontrol Diagnose Operation Afslutning Klinisk problemstilling: Patienter med operabel kræft colorectal cancer har god prognose Høj risiko patienter modtager adjuverende kemoterapi for at mindske tilbagefaldsrisiko Høj forekomst af især metabolisk dysfunktion ved diagnose, og kan forværres af kemoterapi Højere forekomst af hjertekar- og metaboliske sygdomme end alders-matchede raske Minimering af metabolisk dysfunktion har høj klinisk prioritet for reduceret ko-morbiditets og tilbagefalds-risiko Rugbjerg et al. 2014, J Natl Cancer Inst

I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter Konklusion: Højt fysisk aktivitetsniveau efter diagnose reducerer dødelighed med ca. 30% vs inaktive UAFHÆNGIGT af prædiagnostisk niveau

I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter

I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter InterWalk-applikationen Smart phone baseret intervention 3 min hurtig gang 3 min hurtig gang Fordele: Individualiseret program Udføres u-superviseret Monitoreres objektivt Ikke-hospital baseret Udendørs aktivitet (d vitamin?) Effektiv sundhedsfremme (i T2D) Skalerbart (nationalt) Udfordringer: Technologi-baseret (ældre gruppe) Årstids-effekter CPR registrering Tarm-gener 3 min langsom gang 3 min langsom gang 3 min langsom gang

I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter Hospitalsbaseret RCT Deltagere: 40 patienter færdigbehandlet for colorectal cancer Kirurgiske og onkologiske afdelinger 40 patienter Baseline test og randomisering Allokering: I) Venteliste kontrol, 12 ugers kontrol + 12 ugers InterWalk II) InterWalk, 12+12 uger CONTROL InterWalk Primære effektmål: Adherence Compliance Fitness Kropssammensætning Insulinfølsomhed Livskvalitet InterWalk 12 ugers follow-up InterWalk 24 ugers follow-up

I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter Kommunal-baseret RCT Deltagere: Patienter henvist til kommunal rehabilitering Center for Kræft og Sundhed/Samarbejdskommuner ~150 patienter Baseline test og randomisering Allokering: I) Standard rehab ; 4 mdr Sundhedscenter-baseret træning II) Treat-to-target ; Sundhedscenterbaseret træning, + InterWalk III) Ren InterWalk Primære effektmål: Fysisk aktivitetsniveau Co-morbiditets index Andel tilbagevendt til arbejde Sundhedøkonomiske analsyer af center-basere vs hjemmebaseret rehab) Standard Rehab: Sundhedscenter -baseret træning (4 mdr) Treat-to-target: Sundhedscenter -baseret træning efterfulgt af InterWalk 6 mdr follow-up InterWalk: Hjemmebaseret intervalgang 12 mdr follow-up

Udredning 2 CFAS eksempler: PRE-SET: PREoperative Study of Exercise Training I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter Træning og Tumor biologi neo-adjuverende behandling Adjuverende behandling Genoptræning/rehabilitering og kontrol Diagnose Operation Afslutning Livsforlængende og/eller palliativ behandling

TRÆNING OG TUMOR BIOLOGI CFAS TRANSLATIONEL RESEARCH MODEL Bench Bedside Practice Projekt 1: I-Walk-CRC Intervalgang og metabolisk sundhed Projekt A: Træning og Tumor biologi Projekt 2: InterWalk som kommunal rehabilitering Projekt 3: PREoperative Study of Exercise Training - ECV Cancer (PRE-SET) Projekt 4: Perioperative Exercise in Pancreas Cancer Projekt B: Barrierer for fysisk aktivitet i GI cancer

TRÆNING OG TUMOR BIOLOGI Our results suggest a possible hormonal mechanism for improved survival Physical activity might also improve survival through acute and chronic improvements in insulin resistance and reduction in hyperinsulinemia. Holmes et al 2005, JAMA BCa (Holmes, 2005) PCa (Kenfield, 2011) CRC (Arem, 2015) Blair et al. 2004, Am J Clin Nutr. Physical activity lowers inflammatory factors increases adiponectin levels affects the innate immune system affect tumor angiogenesis. Kenfield et al 2011, J Clin Oncol Biologic mechanisms explaining the association...higher insulin concentrations and insulin-like growth factor-1 higher CRC mortality among individuals with metabolic abnormalities, hyperinsulinemia and increasing anti-inflammatory cytokines. Arem et al 2015, J Clin Oncol

TRÆNING OG TUMOR BIOLOGI Kronisk Træningsrespons? McTiernan 2008, Nat Rev Cancer

TRÆNING OG TUMOR BIOLOGI Kronisk Træningsrespons? Dethlefsen, unpublished data

TRÆNING OG TUMOR BIOLOGI Akut Træningsrespons?

Dethlefsen, unpublished data TRÆNING OG TUMOR BIOLOGI Akut vs Kronisk Træningsrespons Rest 1h 2h

TRÆNING OG TUMOR BIOLOGI Akut vs Kronisk Træningsrespons Akutte ændringer i blodmarkører Immun celler (NK-, T-, B-celler)? Anti-inflammatoriske myokines? Endotel growth factors (VEGF)? Adrenalin/nor-adrenalin? Kroniske ændringer i blodmarkører Kønshormoner (androgener/østrogener)? Inflammatoriske cytokiner / adipokiner? Insuling/IGFs? Basal substrat concentrationer (glukose, lipider)? Baseline Timer Dage Uge Måneder År

TRÆNING OG TUMOR BIOLOGI Akut vs Kronisk Træningsrespons Demark-Wahnefried et al 2015, CA Cancer J Clin

TRÆNING OG TUMOR BIOLOGI Akut vs Kronisk Træningsrespons

OPSUMMERING Fysisk træning er sikkert, gennemførbart og har positiv effekt på fysiologiske og psykosociale outcomes, samt risikofaktorer for følge-sygdomme. PARADIGMESKIFTE: fra avoid activity til avoid inactivity Fysisk træning anbefales for de fleste kræftpatienter både under og efter behandling. MEN DER ER BEHOV FOR: Kliniske studier i andre diagnosegrupper end brystkræft og prostatakræft Kliniske studier med power (og follow up-tid) til at evaluere hårde kliniske effektmål Forløbs-baserede kliniske studier integreret i behandlingsforløb Kliniske studier, der inkluderer patienter med følge-sygdomme Translationelle studier, der kan kortlægge bagvedliggende mekanismer NYT PARADIGMESKIFTE PÅ VEJ? Skal fysisk træning integreres som standard anti-neoplastisk behandling - kan direkte antitumor effekter dokumenteres i patienter?

STOR TAK TIL CFAS cancer gruppen Pernille Højman Katrine Pedersen Christine Dethlefsen Mette Elkjær Sarah Thorsen Cecilie Olsen Mette-Marie Åblom Anna Banck Kliniske samarbejdspartnere Gastro-enheden, RH Onkologisk klinik, RH Mave-Tarm kirurgisk afdeling Hvidovre Hospital Onkologisk afdeling Herlev Hospital Center for Kræft og Sundhed København Øvrige CFAS samarbejder Bente Klarlund Pedersen Henning Langberg Kristian Karstoft Mathias Ried-Larsen Morten Zacho Louise Seier Rasmus Nielsen Bevillingsgivere TRYGFONDEN KRÆFTENS BEKÆMPELSE REGION HOVEDSTADEN TAK FOR JERES OPMÆRKSOMHED