De Finansielle retningslinjer

Transkript

1 Region Hovedstaden Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -1 af 23 Region Hovedstaden De Finansielle retningslinjer

2 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -2 af Indledning Formål Forholdet til lovgivning og styrelsesvedtægt Kasse og regnskabsregulativ for Region Hovedstaden Bekendtgørelse om regionernes låntagning og meddelelse af garantier m.v Styrelsesvedtægt for Region Hovedstaden Bekendtgørelse af lov om kommunernes styrelse Bekendtgørelse nr. 905 om regional medfinansiering af kvalitetsfondsinvesteringer i en moderne sygehusstruktur i Afgrænsning Finansielle instrumenter Investeringsforeninger Leasing Kompetenceforhold Formuepleje Indledning Bankaftaler Investering af likviditet (obligationer, pengemarked mv.) Etiske krav til investeringsforeninger Gældspleje Lånebehov og typer af lån Låneoptagelse Låneomlægning Leje og leasing Rapportering Ikrafttrædelse og opdatering Bilag 1 Kompetenceoversigt Bilag 2 Uddrag af lovtekst og bekendtgørelser Bilag 3 Ordforklaring

3 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -3 af Indledning De finansielle retningslinjer skal fastsættes i overensstemmelse med den til en hver tid gældende lovgivning. Følgende love, regler og bekendtgørelser ligger til grund for politikken: Lov om regioner og om nedlæggelse af amtskommunerne, Hovedstadens udviklingsråd og Hovedstadens Sygehusfællesskab Lov om kommunernes styrelse Bekendtgørelse om regionernes låntagning og meddelelse af garantier m.v. I Kasse- og regnskabsregulativet er det fastlagt, at forretningsudvalget kan fastlægge nærmere retningslinjer for anbringelse af midler, herunder godkende indgåelse af aftaler om anbringelse af regionens beholdninger af værdipapirer samt retningslinjer for den daglige administration af området. De finansielle retningslinjer dækker følgende områder: Investering i værdipapirer ved overskydende likviditet Investering i og finansiering af anlæg og øvrige større anskaffelser Der gælder følgende for De finansielle retningslinjer: Regionen skal til enhver tid kunne overholde sine betalingsforpligtelser Kassekreditreglen overholdes Minimering af ressourceforbruget ved styring af betalingsstrømmene Likvide aktiver sammensættes, så afkastet maksimeres ud fra de gældende rammer Finansiering af anlægsinvesteringer tilvejebringes billigst og bedst ved lån Der fastlægges en risikoprofil for såvel aktiv- som passivsiden 3

4 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -4 af Formål De finansielle retningslinjer sætter de overordnede rammer for likviditetsstyring, og fastsætter således de operationelle forudsætninger for styring af regionens gælds- og aktivporteføljer. Hermed menes, at der gives retningslinjer for, hvordan regionen styrer sine likvider, herunder investeringer i obligationer og andre værdipapirer. Desuden beskriver de finansielle retningslinjer, hvorledes der er muligheder for at reducere regionens finansielle modpartsrisiko samt allokere investeringer til ekstern forvaltning med henblik på at modtage det afkast, der generelt er forventet i finansmarkedet. Samtidig beskrives ansvarsforholdene for regionens finansielle risici og de dertil hørende beslutninger og kompetencer. Risikoprofilen beskriver rammerne og retningslinierne for håndtering af denne risiko i forhold til: Formuepleje det vil sige anbringelse af likviditet Gældspleje det vil sige låneoptagelse, låneomlægning og gældsafvikling De finansielle retningslinjer skal desuden sikre, at regionen til enhver tid har overblik over de rente- og kursrisici, der er forbundet med regionens likviditet dvs. såvel formue- som gældspleje. 4

5 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -5 af Forholdet til lovgivning og styrelsesvedtægt De finansielle retningslinjer fastlægges i overensstemmelse med den til enhver tid gældende lovgivning. Ændringer i love og vedtægter vil give anledning til en teknisk opdatering af de finansielle retningslinjer, der herefter forelægges forretningsudvalget til orientering. Regionen må kun optage lån efter meddelt dispensation fra Indenrigs- og sundhedsministeriet. Reglerne er fastsat af følgende love og bekendtgørelser m.v.: 3.1 Kasse og regnskabsregulativ for Region Hovedstaden, herunder kassekreditreglen 3.2 Bekendtgørelse om regionernes låntagning og meddelelse af garantier m.v. 3.3 Styrelsesvedtægt for Region Hovedstaden 3.4 Bekendtgørelse af lov om kommunernes styrelse 3.5 Bekendtgørelse om regional medfinansiering af kvalitetsfondsinvesteringer m.v. 3.6 Love i relation til aflæggelse af årsregnskaber (årsregnskabslove, IAS m.v.) 3.1 Kasse og regnskabsregulativ for Region Hovedstaden Den del af kassebeholdningen, som indsættes i banken, kan anbringes i obligationer eller investeringsbeviser, jf. pkt. 6.2 Investering af likviditet (obligationer, pengemarked m.v.) 3.2 Bekendtgørelse om regionernes låntagning og meddelelse af garantier m.v. En region kan kun optage lån efter meddelt dispensation fra Indenrigs- og sundhedsministeriet, jf. 1 i bekendtgørelsen. Kapitel 2, 8 vedrører kassekreditreglen, hvor reglen er, at gennemsnittet over de sidste 12 måneder af de daglige saldi på kassekreditter ikke må overstige tilsvarende saldi på likvide aktiver. Det handler om IM - funktion kassekreditter og byggelån, ekskl. byggelån, der snarest efter byggearbejdet konverteres til langfristede lån samt IM - funktionerne likvide aktiver. I 9 er rammerne for finansiering ved lån med angivelse af typer af lån og løbetider fastsat. De typer af lån der kan optages er: Annuitetslån Fast ydelse per termin Serielån Fast afdrag per termin Indekslån Variabelt forrentet (afvikles som annuitetslån, serielån eller stående lån) Stående lån er omtalt under indekslån og er kendetegnet ved afdragsfrihed indtil udløb, men renter tilskrives og betales løbende. Når lånet indfries, sker det ved betaling af hovedstolen plus tillæg af renten. 3.3 Styrelsesvedtægt for Region Hovedstaden Af styrelsesvedtægtens 2 fremgår det, at regionsrådet er Region Hovedstadens øverste myndighed og at det således er regionsrådet, der fastlægger retningslinjerne for regionens virksomhed. Det er også regionsrådet, der fastlægger de generelle retningslinier for regionens virksomhed, herunder kasse- og regnskabsregulativet. 3.4 Bekendtgørelse af lov om kommunernes styrelse I bekendtgørelsens kapitel V er rammerne for kommunens økonomiske forvaltning fastsat. Tilsvarende rammer gælder for regionerne. 5

6 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -6 af Bekendtgørelse nr. 905 om regional medfinansiering af kvalitetsfondsinvesteringer i en moderne sygehusstruktur i 2011 I 2 i bekendtgørelsen anføres, at kvalitetsfondsmidler skal deponeres i et pengeinstitut efter reglerne i budget- og regnskabssystemet for regioner. Der gælder følgende hovedregler: 1 - Udbetaling af tilskud: Udbetaling betinger, at regionen bidrager med finansiering svarende til bloktilskudsandelen af 1 mia. kr. 2 - Deponering: Statslige kvalitetsfondsmidler og egen låneoptagelse deponeres, når beløbene modtages. Egenfinansiering deponeres med 1/12 hver måned af regionens årlige egenfinansiering. 3 - Frigivelse: Midler frigives i takt med at udgifterne, der følger det endelige statslige tilsagn til det pågældende projekt, afholdes. 4 Forrentning: Renter af deponerede midler tilskrives de pågældende deponeringskonti. 5 - Uforbrugte midler: Kan overføres til anvendelse i senere år. 6

7 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -7 af Afgrænsning De finansielle retningslinjer gælder for alle områder i Region Hovedstaden, herunder for administration af legater, forskningsmidler m.v. Dog er lån på det almene boligområde undtaget, da finansieringen af almene boliger er underlagt særskilt lovgivning. De finansielle retningslinjer skal til enhver tid respektere love og bekendtgørelser vedr. kompetenceforhold, beslutninger om aktiver og passiver og likviditetsstyring (jf. bilag 2). Det er regionens politik, at der ikke spekuleres inden for det finansielle område. Der handles ud fra en forsigtig tankegang, så indtjeningsniveauet er stabilt, uden at regionen tager unødige risici. 4.1 Finansielle instrumenter Der anvendes kun finansielle instrumenter på gældssiden. Dette kan ske i forbindelse med en eventuel justering af låneporteføljens sammensætning mellem fast og variabel forrentning. 4.2 Investeringsforeninger Investeringsforeninger bruges i forbindelse med investeringer i andre aktivklasser end danske stats- og realkreditobligationer. Til investeringsforeninger hører også ETF er (Exchange Traded Funds). 4.3 Leasing Leasing er et finansieringsmæssigt instrument, som pålægger regionen en økonomiske forpligtelse over en længere årrække. Finansiering af anskaffelser via leasing over 1 mio. kr. træffes ved særskilt beslutning af regionsrådet herom. Rammerne for leasing fastsættes i forbindelse med budgettets vedtagelse eller i konkret sag ved beslutning i regionsrådet. Der må ikke indgås sale-and-lease back aftaler om benyttelse af ejendomme, lokaler, anlæg, inventar, driftsmidler eller apparatur. Der er her tale om aktiver, der før aftalens indgåelse har været i regionens eje. 7

8 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -8 af Kompetenceforhold Beslutningen om optagelse af lån - herunder lånebeløb, løbetid og afdragsform - træffes af regionsrådet jævnfør styrelsesloven 41. Regionsrådet fører tilsyn med, at forvaltningen af regionens aktiver og passiver sker i overensstemmelse med regionsrådets beslutninger og i øvrigt på forsvarlig måde. I tilfælde af, at et lån skal løbetidsforlænges eller, at restgælden forøges, skal der gives dispensation fra Social- og Indenrigsministeriet, som søges efter regionsrådets beslutning om dette. Regionens direktør for Center for Økonomi bemyndiges af regionsrådet til at varetage den daglige finansielle styring inden for de rammer, som er fastlagt i de finansielle retningslinjer. De dertil knyttede aftaler og handler skal underskrives af de tegningsberettigede personer. Koncerndirektøren og Centerdirektøren har i forening kompetence til at indgå aftaler mv. om tilpasning af eksisterende og godkendte gældsforhold samt placering af aktiver inden for de rammer, som denne strategi udstikker. Herunder indgår overvågning og omlægning af eksisterende gæld samt indgåelse af aftaler og handler vedrørende regionens finansielle aktiver og passiver. De finansielle retningslinjer fastlægger inden for hvilke rammer, formueplejen og gældsplejen skal foregå. Det er forretningsudvalget, som fastsætter og vedtager de finansielle retningslinjer for Region Hovedstaden. I de finansielle retningslinjer fastsættes de daglige dispositioner vedrørende tilpasninger af gældsporteføljen og låneoptagelse. Låneomlægninger vil blive udført, når det ud fra den vedtagne risikoprofil er optimalt at ændre på lånene samt optage lån, når regionsrådet har besluttet at optage lån. Ud fra en optimeringsbetragtning skal lån optages ud fra den vedtagne risikoprofil. Administrationen har ansvaret for, at Region Hovedstaden får søgt og meddelt dispensation om lånoptagelse, inden lånet hjemtages. Administrationen varetager formueplejen inden for rammerne af de finansielle retningslinjer. Dette sker ud fra en optimeringsbetragtning og under hensyn til den vedtagne risikoprofil. Det er administrationens opgave at sikre udarbejdelse af skøn over likviditeten samt at sikre optimering af likviditeten ud fra et afkastmæssigt synspunkt. Det påhviler den administrative ledelse på alle niveauer i Region Hovedstaden at optimere pengebindingen i anlægsaktiver, kreditorer, lagre m.v. Den overordnede målsætning vedrørende regionens daglige likvide beholdninger er, at regionen altid overholder kassekreditreglen. 8

9 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -9 af Formuepleje 6.0 Indledning. De finansielle retningslinjer vedrørende formuepleje er udarbejdet i henhold til lov om kommunernes styrelse 44: Midler, som ikke af hensyn til de daglige forretninger skal foreligge kontant, skal indsættes i pengeinstitut eller på postgirokonto eller i sådanne obligationer eller investeringsbeviser, i hvilke fondes midler kan anbringes. For at kunne optimere regionens formue skal anbringelse af midlerne vurderes ud fra afkast og risiko. Det betyder, at jo større risiko, jo større er kravet til afkastet. I tabel 1 er der redegjort for forskellige typer af finansielle risici. Tabel 1: Typer af finansielle risici. Hovedrisiko: Underopdeling af risiko: Hændelser Kendetegn Markedsrisiko Udefrakommende Ændring i renten, kursen på værdipapirer, valuta etc Kreditrisiko Modparten kan ikke opfylde sine forpligtelser Udstederrisiko Udefrakommende Udsteder af aktie, obligation går fallit Modpartsrisiko Udefrakommende Modparten kan ikke overholde det som er aftalt (renteswap etc.) Likviditetsrisiko Udefrakommende Et værdipapir kan ikke omsættes på ønsket tidspunkt Aktierisiko Udefrakommende Aktieudsteder går konkurs eller tab af værdi ved kursfald Obligationsrisiko Udefrakommende Varighed som udtrykker rentefølsomheden ved kursændring 6.1 Bankaftaler Regionen har en aftale med en bank, pt. Danske Bank, til varetagelse af de daglige bankforretninger. Den seneste bankaftale løber fra 1. januar 2016 og gælder i 4 år med mulighed for forlængelse i 2 år. 6.2 Investering af likviditet (obligationer, pengemarked mv.) Anbringelse af regionens likviditet vurderes løbende af administrationen. Region Hovedstadens likviditet skal placeres i henhold til styrelseslovens 44, hvilket giver følgende placeringsmuligheder: Indlånskonti i pengeinstitut Danske stats- og realkreditobligationer Investeringsbeviser, i hvilke fondes midler kan anbringes 9

10 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -10 af 23 Regionen investerer udelukkende i danske børsnoterede obligationer med varighed fra 1-4 år samt i pengemarkedet. Formålet er at forvalte regionens økonomi på en sikker måde og undgå unødige risici. Kursværdien på obligationsbeholdningen må ikke overstige 90 % af den gennemsnitlige skønnede likvide beholdning på årsbasis. Tabel 2: Anbringelse af overskydende likviditet. Region Hovedstaden har besluttet, at langfristede finansielle aktiver kan placeres med flg. allokering: Danske stats- realkreditobligationer Erhvervs- og højrenteobligationer 0 til 100 pct. Korrigeret varighed 1 til 4 år 0 til 15 pct. Der anvendes et passende antal kapitalforvaltere til anbringelse af overskudslikviditeten Det giver regionen fordele i form af: Risikospredning Sammenligning af renteafkast Sammenligning af administrationsgebyrer Der opnås endvidere risikospredning, ved at forskellige porteføljemanagere har en forskellig investeringsprofil. Obligationerne skal være fordelt på mindst tre forskellige udstedende institutter, og maksimalt 50 % må placeres i obligationer udstedt af et enkelt institut. Obligationer, der er omfattet af lov om finansiel virksomhed 162 stk.1, nr. 3, opfattes i denne sammenhæng som realkreditobligationer. Rammerne for regionens investeringer fremgår af den kommunale styrelseslov 44. En mulighed, der ofte benyttes til at reducere et indestående i et pengeinstitut, kaldes en repo-forretning. I stedet for have et indestående i sit pengeinstitut kan regionen placere sin likviditet i obligationer med lav kursrisiko. Når regionen har behov for mere likviditet end det maksimum, der er på regionens trækningsfacilitet, kan obligationerne stilles til sikkerhed for en yderligere trækningsmulighed. Regionen er derfor bemyndiget til at indgå Sell-Buy Back og / eller repo-forretninger. 6.3 Etiske krav til investeringsforeninger Investeringer, uanset afkastets størrelse, må ikke ske på bekostning af den etiske ansvarlighed. Investeringerne skal overholde almindelige forventninger til etiske krav, og minimum hvert halve år skal kapitalforvalter screene for selskaber, der overtræder internationale normer, herunder FN-konventioner, der beskæftiger sig med menneskerettigheder, arbejdstagerrettigheder, anti-korruption og miljøbeskyttelse. 10

11 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -11 af 23 Desuden er det en forudsætning, at Region Hovedstaden kun indgår aftaler med kapitalforvaltere, der har tiltrådt FN s principper i UN Principles of Responsible Investments (UN PRI). Kapitalforvalteren skal bekræfte over for Region Hovedstaden, at disse principper er indarbejdet i kapitalforvalterens arbejdsrutiner. De virksomheder, som Region Hovedstaden investerer i, må ikke have omsætning inden for følgende områder: Tobak Våben Alkohol Porno Spil Fossile brændstoffer Der accepteres dog en tærskelværdi på 5 pct. forstået således, at op til 5 pct. af en virksomheds omsætning kan stamme fra de uønskede segmenter. Omkring fossile brændstoffer er det dog et klart ønske, at der ikke er investeringer i dette segment. Med hensyn til tobak må der ikke investeres direkte i tobaksindustrien. For våben fastsættes en tærskelværdi på 0 pct. Det er samtidig Region Hovedstadens målsætning, at de øvrige tærskelværdier skal være så tæt på nul i det omfang, at det er muligt. Regionen stiller i stigende grad krav om, at Regionens samarbejdspartnere og leverandører udviser et samfundsmæssigt ansvar og optræder som et godt eksempel. Desuden skal de kapitalforvalter eller rådgiver som regionen samarbejder med bekræfte, at de ikke har været dømt for skatteunddragelse i Danmark, eller medvirken til skatteunddragelse inden for de seneste 10 år. Investeringer skal til enhver tid respektere de sanktioner der vedtages af Danmark, EU og / eller FN i form af finansielle restriktioner. 11

12 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -12 af Gældspleje Formålet med gældsplejen er, at omkostninger tilpasses markedssituationen inden for de rammer og den risikoprofil, som forretningsudvalget har besluttet. Den nuværende låneportefølje består af korte, variabelt forrentede lån med restløbetid mellem 1 til 5 år samt fastforrentede lån med typisk varighed på op til 5 år. Det tilstræbes, at øge løbetiden til det maksimale i relation til lånebekendtgørelsen. Fremtidige låneoptagelser er afhængige af formålet og projektets levetid. Ved refinansiering af eksisterende lån vil der bliver højde herfor. Derved opnås en udjævning af likviditeten over årene, og budgetvirkningen vil være mere ensartet. Sammensætning af låneporteføljen: Låneporteføljen sammensættes med spredning på såvel fast som variabel rente Låneporteføljen skal være eksponeret i danske kroner, jf. lånebekendtgørelsen 10 Finansielle midler placeres såvel kontant som i obligationer. De oftest anvendte finansieringskilder er følgende: KommuneKredit Danske banker og realkreditinstitutioner 7.1 Lånebehov og typer af lån Regionen vurderer lånebehovet og foretager dernæst valg på baggrund af lånenes profil (rentesatser, løbetider m.v.) i henhold til love og bekendtgørelser. Med henblik på risikospredning skal låneporteføljen bestå af både fastforrentede og variabelt forrentede lån efter følgende overordnede retningslinier: Fast rente: minimum 25 % og maksimum 75 % Variabel rente: minimum 25 % og maksimum 75 % Ændringer af fordelingen mellem fast og variabelt forrentede lån afhænger af den forventede udvikling i rentestrukturen. En forventning om vedvarende lavere rente vil medføre, at den største del af lånefinansieringen sker til variabel forrentning. Desuden vil rentespændet mellem fast- og variabel forrentning spille ind. Ved stor forskel mellem fast og variabel forrentning vil andelen af variable lån skulle stige. Endelig kan prognoseusikkerhed i relation til at kunne forudsige rentestrukturen have betydning for fordelingen. Fordelingen mellem fast og variabel forrentning vil ændre sig i takt med følgende: Afvikling Optagelse af ny lån 12

13 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -13 af 23 Omlægning fra variabelt til fastforrentet lån vil ske, når den variable rente udviser en stigende tendens i rentestrukturen. Regionen vil alt efter behov gøre brug af en eller flere finansielle rådgivere. 7.2 Låneoptagelse Det er administrationens opgave og ansvar at foretage lånoptagelser baseret på de vedtagne budgetter og bevillinger fra regionsrådet. Låneoptagelse sker ud fra følgende kriterier: Lån hjemtages, så det sikres, at den nødvendige likviditet er til stede Lån optages efter gældende regler Lån optages under hensyn til den samlede låneportefølje ud fra de givne rammer 7.3 Låneomlægning Omlægning af låneporteføljen foretages af administrationen efter nærmere af direktionen fastsatte regler. Dette sker i samråd med en eller flere finansielle rådgivere. 13

14 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -14 af Leje og leasing Ved indgåelse af leje- og leasingaftale har regionen forpligtet sig ud i fremtiden, hvilket påvirker regionens risikoprofil. Der forekommer to forskellige former for leasing, finansiel leasing og operationel leasing. Leasing er et finansieringsmæssigt instrument, som pålægger regionen en økonomiske forpligtelse over en længere årrække. Finansiering af anskaffelser via leasing fastsættes i forbindelse med budgettets vedtagelse eller ved en særskilt sag i regionsrådet. For leasingfinansierede anskaffelser, der tilbagevendende årligt vedtages i forbindelse med budgettet (medico-tekniske puljer og lokale investeringsrammer), bemyndiges administrationen til at foretage udmøntning. Indfrielse af leasinggæld før tid kan besluttes administrativt og vil efterfølgende indgå i økonomirapporteringen. Der må ikke indgås sale-and-lease-back aftaler om benyttelse af ejendomme, lokaler, anlæg, inventar, driftsmidler eller apparatur. Der er her tale om aktiver, der før aftalens indgåelse har været i regionens eje. Rådgivning omkring hvilke anskaffelser som indkøbes, fastlægges af administrationen. 14

15 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -15 af Rapportering Formålet med rapporteringen er at give relevant information om udviklingen i regionens langfristede gæld og formue, således at forretningsudvalget og regionsrådet orienteres om regionens finansielle status. Refinansiering af låneporteføljen kræver en forudgående stillingtagen af regionsrådet. Rapportering vil ske til regionsrådet kvartalsvis i forbindelse med aflæggelse af økonomirapporterne, eller en særskilt rapportering. Rapporteringen vil som minimum indeholde: Udviklingen i likvider samt langfristet gæld Anbringelse af periodens likviditet Periodens låneoptagelse, låneindfrielse og låneomlægninger Risikoprofil tab og gevinst Oversigt over likviditeten opgjort efter kassekreditreglen 15

16 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -16 af Ikrafttrædelse og opdatering De finansielle retningslinjer er godkendt maj De finansielle retningslinjer for Region Hovedstaden er et bilag til kasse- og regnskabsregulativet. Bilaget opdateres løbende administrativt i det omfang, der sker ændringer i lovgivning o.l., og forelægges efterfølgende til orientering for forretningsudvalget. 16

17 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -17 af 23 Bilag 1 Kompetenceoversigt Beslutningen om optagelse af lån herunder lånebeløb, løbetid og afdragsform - træffes af regionsrådet, jævnfør Styrelsesloven 41. Forretningsudvalget fører tilsyn med, at forvaltningen af regionens aktiver og passiver sker i overensstemmelse med regionsrådets beslutninger og i øvrigt på forsvarlig måde. Til dette formål fremsender administrationen rapporter, jævnfør punkt 4 i de finansielle retningslinjer. Skal løbetiden på et lån, forlænges eller restgælden forøges, kan det kun ske med regionsrådets godkendelse. Økonomidirektøren bemyndiges af regionsrådet til at varetage den finansielle styring inden for de rammer, som er fastlagt i de finansielle retningslinjer. De trufne beslutninger skal efterfølgende underskrives af de tegningsberettigede. De finansielle retningslinjer fastlægger inden for hvilke rammer, formueplejen og gældsplejen skal foregå. Det er forretningsudvalget, som fastsætter og vedtager de finansielle retningslinjer for Region Hovedstaden. Nedenfor fremgår det hvem der er bemyndiget til at træffe beslutninger på det finansielle område. Beslutningstager/ Opgaver Regionsrådet Administrationen Godkendelse af lån (bevilling) x Hjemtagelse af lån x Konvertering af lån med garantistillelse, hvor løbetiden ikke forlænges og lånet videreføres i overenstemmelse med regionsrådets beslutning om garantistillelsen x Indgåelse af lejeaftaler med regionen og med uopsigelighed over 5 år med en værdi større end 5 mio. kr. x Dokumenter vedr. optagelse af lån og afgivelse af garantier Ansøgning om lånedispensation x Gældsplejeaftaler* x Formueplejeaftaler * x Beslutning af leasingrammer - som en del af budgettet eller som særskilt beslutning ved sag i regionsrådet x Dokumenter vedr. udtagelse af ny ramme efter beslutning i regionsrådet Udtagelse af leasingaftaler under eksisterende rammer, samt førtidsindfrielse af leasinggæld x Leasingaftaler - og lejeaftaler op til værdi af 1 mio.kr. x Regionsformand og direktionsmedlem * I den forbindelse forstås administrationen som enten 2 medlemmer af koncerndirektionen i forening eller 1 medlem af koncerndirektionen i forening med økonomidirektøren. x x 17

18 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -18 af 23 Bilag 2 Uddrag af lovtekst og bekendtgørelser Love og bekendtgørelser om regionens finansielle aktiver. Uddrag fra: Kommunestyrelsesloven 44. Midler, som ikke af hensyn til de daglige forretninger skal foreligge kontant, skal indsættes i pengeinstitut eller på postgirokonto eller anbringes i sådanne obligationer eller investeringsbeviser, i hvilke fondes midler kan anbringes. Uddrag fra: Bekendtgørelse om anbringelse og bestyrelse af fondes midler 5. Anbringelse kan ske i rentebærende obligationer, hvis disse bliver handlet på et reguleret marked, jf. stk. 2, og er udstedt i et af de i stk. 2, nævnte landes møntenhed. Stk. 2. Befinder markedet sig inden for et EU/EØS-land, skal markedet være optaget på listen nævnt i artikel 47 i direktiv 2004/39/EF af 21. april 2004 om markeder for finansielle instrumenter, om ændring af Rådets direktiv 85/611/EØF, og 93/6/EØF samt Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2000/12/EF og om ophævelse af Rådets direktiv 93/22/EØF. Befinder markedet sig uden for et EU/EØS-land, skal markedet være medlem af The World Federation of Exchanges og befinde sig i et land, der er fuldt medlem af Organisationen for Økonomisk Samarbejde og Udvikling (OECD). Stk. 3. Alle midlerne kan, uanset grænsen i 6, anbringes i rentebærende erhvervsobligationer, der ved kreditvurdering fra et kreditvurderingsbureau, jf. 3. pkt., har opnået en rating svarende til mindst investment grade. Såfremt flere kreditvurderingsbureauer har kreditvurderet samme erhvervsobligation, skal betingelsen i 1. pkt., være opfyldt for så vidt angår samtlige vurderinger. Kreditvurderingsbureauet skal være registreret i henhold til forordning (EF) nr. 1060/2009 af 16. september 2009 om kreditvurderingsbureauer. Stk. 4. Reglen i 11, stk. 1, 1. pkt., finder tilsvarende anvendelse ved anbringelse i erhvervsobligationer og konvertible obligationer. 6. Højst halvdelen af midlerne, jf. dog 5, stk. 3, 8, stk. 2, 10, stk. 3, og 12, kan anbringes i 1) erhvervsobligationer og konvertible obligationer, 2) udbyttegivende UCITS eller afdelinger af sådanne, 3) sparekassers beviser for garantikapital og andelskassers beviser for andelskapital, og 4) aktier. 7. Højst 15 pct. af midlerne kan anbringes i aktier, erhvervsobligationer og konvertible obligationer udstedt af samme selskab. Tilsvarende gælder ved anbringelse i erhvervsobligationer, konvertible obligationer og beviser for garantikapital eller andelskapital udstedt af samme sparekasse henholdsvis andelskasse. 18

19 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -19 af Anbringelse kan ske i andele i udbyttegivende UCITS eller afdelinger af sådanne, der er omfattet af lov om investeringsforeninger m.v. eller andre nationale gennemførelsesforanstaltninger i henhold til Europa- Parlamentets og Rådets direktiv 2009/65/EF af 13. juli 2009 om samordning af love og administrative bestemmelser om visse institutter for kollektiv investering i værdipapirer (investeringsinstitutter) (UCITSdirektivet). Det er en betingelse, at UCITS ens vedtægter ikke indeholder bestemmelser om 1) at foreningen kan give et årligt bidrag af formuen til humanitære eller almennyttige organisationer, 2) at foreningen må udlodde af sin formue i de år, hvor investeringsafkastet ikke modsvarer indtjeningsbehovet, eller 3) at indløsning ikke kan finde sted i en forud fastlagt periode. Stk. 2. Alle midlerne kan, uanset grænsen i 6, anbringes i andele i UCITS eller afdelinger af sådanne, hvis UCITS en eller afdelingen efter sin vedtægt alene kan investere i obligationer, der opfylder betingelserne i 5,stk. 1 og 2, hvis der efter vedtægten højst kan investeres 50 pct. i erhvervsobligationer, med mindre erhvervsobligationerne opfylder betingelserne i 5, stk. 3, og hvis der ikke kan investeres i konvertible obligationer. Det er endvidere en betingelse, at UCITS ens vedtægt ikke indeholder bestemmelser som nævnt i stk. 1, 2. pkt., nr Love og bekendtgørelser om regionens finansielle passiver (gæld). Uddrag fra: Bekendtgørelse af lov om regioner og om nedlæggelse af amtskommunerne, Hovedstadens Udviklingsråd og Hovedstadens Sygehusfællesskab (regionsloven) 22. Beslutning om optagelse af lån og påtagelse af garantiforpligtelser skal, medmindre økonomi- og indenrigsministeren fastsætter andet, træffes af regionsrådet. Stk. 2. Økonomi- og indenrigsministeren kan fastsætte nærmere regler, hvorefter beslutning om indgåelse af leje- og leasingaftaler, som udgør en særlig forpligtelse for regionen, skal træffes af regionsrådet. Uddrag fra: Bekendtgørelse om regionernes låntagning og meddelelse af garantier m.v. Mulige lånemuligheder uden dispensationsansøgning jævnfør 1: 1. Udgiften, ekskl. grundkapitalen, ved opførelse eller erhvervelse af regionale almene ældreboliger i medfør af lov om almene boliger m.v., udgiften til udbedringsarbejder m.v. i almene ældreboliger 2. Udgiften til investeringer i rullende materiel til passagertrafik på jernbane (privatbaner) samt udgiften til investeringer i jernbaneinfrastruktur, herunder stationsanlæg og værksteder m.v. 3. Udgiften ved energibesparende foranstaltninger i bygninger eller anlæg, der tilhører regionen eller en institution, hvis låntagning henføres til regionen. 19

20 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -20 af Lån kan optages som annuitetslån, serielån eller indekslån. Løbetiden må ikke overstige 25 år. Dog kan lån til opførelse eller erhvervelse af almene ældreboliger have længere løbetid inden for den grænse, der er fastsat i lov om almene boliger m.v. Stk. 2. Lån kan endvidere optages som stående lån eller lån med en afdragsfri periode. Løbetiden for sådanne lån må højst være på 15 år og med et afdragsforløb, der højst giver en gennemsnitlig løbetid på 10 år. Stk. 3. Ved omlægning til et serie - eller annuitetslån er det en betingelse, at den totale finansiering til stadighed opfylder kravene i stk. 1. Hvis omlægningen sker fra et stående lån eller et lån med en afdragsfri periode, er det derudover en betingelse, at den gennemsnitlige løbetid af den totale finansiering ikke herved overstiger 10 år. Ved omlægning til et stående lån eller lån med en afdragsfri periode er det en betingelse, at den totale finansiering til stadighed opfylder kravene i stk. 2. Hvis flere lån omlægges samtidig til et nyt lån, beregnes restløbetiden som en vægtet sum af de enkelte låns restløbetid. 10. En region kan indgå terminsforretninger med henblik på kurs- og rentesikring i forbindelse med lånoptagelse og betaling af renter og afdrag, såfremt der foreligger en konkret forpligtelse til at betale renter og afdrag henholdsvis at modtage eller betale et beløb i udenlandsk valuta. En region må ikke være sluteksponeret i anden valuta end danske kroner. Stk. 2. En region kan omlægge lån, der er optaget, ved hjælp af simple rente- og/eller valutaswapaftaler. Med henblik på kurs- og rentesikring kan der i denne forbindelse anvendes terminsforretninger. Stk. 3. En region kan indgå salgs- og tilbagekøbsaftaler vedrørende obligationer (REPO-forretninger). En region kan endvidere udstede certifikater med løbetid på mindre end 1 år. Provenuet af de indgåede aftaler og udstedte certifikater indgår på almindelige vilkår i beregningen af de regionale kassekreditmuligheder i henhold til 8. 20

21 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -21 af 23 Bilag 3 Ordforklaring Cap og floor: Caps og Floors er rentesikringsinstrumenter, der kan anvendes i tilknytning til variabelt forrentede lån. En Cap lægger et loft over den rente, der skal betales på lånet. Modsat udgør et floor et gulv for den rente, der skal betales på lånet. Caps og Floors er med andre ord en forsikring for stigende/faldende renter. Loftet og gulvet samt aftalens løbetid kan frit vælges. CIBOR (Copenhagen Interbank Offered Rate): Den rente, hvortil banker tilbyder indskud i andre banker på interbankmarkedet i Danmark. CIBOR fastsættes for forskellige løbetider. CIBOR er referencerente for en lang række finansielle aftaler. Collar: Caps og Floors kan kombineres i en no-cost aftale, hvor der købes en forsikring med stigende renter (Cap) og samtidigt sælger eller giver afkald på rentefald under et givet renteniveau. Erhvervsobligationer: Erhvervsobligationer udstedes primært af virksomheder, der ønsker at finansiere en investering ved udstedelse af obligationer. Erhvervsobligationer har en højere risiko end danske stats- og realkreditobligationer. Risikoen ved investering i erhvervsobligationer afhænger af, hvem der udsteder obligationen, og hvilken kreditværdighed virksomheden har. Virksomhedernes kreditvurdering er afgørende for, hvilken rente de kan låne til. Jo dårligere kreditvurdering, jo større vil investorernes afkastkrav være, og des mere skal udstederen betale for at låne. På obligationer fra udstedere med en dårlig kreditværdighed, vil man altså forvente en højere forrentning. Til gengæld vil risikoen for, at virksomheden går konkurs være større. ETF Electronic Traded Funds: Dette er typisk en investeringsforening, som følger et indeks i det finansielle marked, og derfor forvaltes investorenes kapital ikke aktivt. Der foregår altså ikke nogen handler, hvor investeringsforeningen forsøger at opnå et bedre afkast, end det gennemsnitlige marked giver. Derfor har en ETF en meget lavere omkostningsprocent end en konventionel investeringsforening. Navnet betyder, at fonden er handlet på børsen, ligesom investeringsforeninger typisk er. FRA: En FRA (Fremtidig Rente Aftale) er en aftale om at fastlåse en rentesats i en fremtidig periode, typisk 3 eller 6 måneder. En FRA kan anvendes til f.eks. at fastlåse den variable rente i en fremtidig 3 eller 6 måneders periode. Investeringsforening: Den kan beskrives som en fond, der samler en lang række investorers penge i en pulje som bruges til, på forhånd, beskrevne investeringer i eksempelvis aktier eller obligationer. Investorerne deler i forening omkostninger, tab og avance ligeligt afhængig af deres indskudsstørrelse. En investeringsforening er normalt aktivt forvaltet, hvilket betyder at foreningen har ansat personer til at beslutte sig for køb og salg på foreningens vegne med den ambition at slå afkastet på et referenceafkast, som er fastlagt på forhånd. Dette er i modsætning til den typiske ETF, som blot følger det fastlagte referenceafkast. Renteswap: En renteswap er en aftale mellem 2 parter om at bytte en fast rente mod en variabel rente eller omvendt i samme periode. En renteswap benyttes derfor til at omlægge finansiering fra fast til variabel rente eller fra variabel til fast rente. De kontraktlige betingelser og risici på det underliggende lån ændres ikke. 21

22 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -22 af 23 Repo / Sell & Buy back : En repo-forretning er en alm. brugt metode til at mindske en kreditrisiko mellem 2 parter. Et typisk eksempel kan være en Region, der har overskudslikviditet i en periode, som skal placeres i en bank. For at sikre Regionen mod tab i tilfælde af bankens konkurs kan banken tilbyde at stille sikkerhed i form af obligationer, som Regionen får pant i. På den måde er udlåner, i dette tilfælde Regionen, sikker på at få sine penge tilbage. En Sell & Buy back aftale er principielt det samme, hvor den største forskel er rettighederne til rentebetalingerne fra obligationerne i aftaleperioden. I en Sell & Buy back aftale er alle periodens betalinger indregnet i den slutrente, som udbetales ved aftaleperiodens afslutning. Det skal bemærkes, at når de likvide midler og obligationerne overføres mellem Regionen og banken, så er der en afviklingsrisiko i tilfælde af konkurs på dette tidspunkt. Varighed (generelt): Begrebet er et udtryk for den reelle forventede løbetid, som en fordring (f.eks. et lån eller en obligation) har. Populært kan man sige, at det er den gennemsnitlige løbetid, som en fordring har, og for en portefølje af flere lån eller obligationer vil varigheden udtrykke den vægtede gennemsnitlige løbetid. I de følgende afsnit er varighed nærmere beskrevet for obligationer (aktiver) og for lån (passiver). Varighed Aktiver: For investeringer i obligationer er det et udtryk for den renterisiko, man som investor har, men varigheden kan dog forklares på flere måder. Varigheden angiver den tid investor i gennemsnit skal beholde sin obligation før investeringen er tilbagebetalt, hvorfor varigheden bliver angivet i år. Som et eksempel har et stående lån (en fordring uden amortisering / tilbagebetaling i løbetiden) med en løbetid på 10 år og nul pct. i rente en varighed på 10 år. Hvis den samme fordring (stadig med en løbetid på 10 år) har en afdragsprofil og rentebetaling, så får investoren nogle penge tilbagebetalt løbende. Derfor får investoren sin investering tilbage tidligere, hvilket betyder at varigheden dermed er lavere. Konverterbare obligationer bliver ofte indfriet ved rentefald, hvorfor der bør tages højde for det i beregningen af varigheden. Deraf kommer udtrykket korrigeret varighed, som bruges ved konverterbare obligationer. Konverterbare obligationer indgår med en lavere varighed end tilsvarende papirer uden konverteringsret på grund af sandsynligheden for førtidig indfrielse. Korrigeret varighed og modificeret varighed udtrykker det samme. Man kan også sige, at varigheden udtrykker prisfølsomheden for en obligation eller en portefølje af obligationer. Det vil sige, hvor meget kursen ændre sig ved en ændring i den effektive rente på 1 %. En kort varighed betyder derfor, at porteføljen er mindre kursfølsom ved renteændringer. Varighed Passiver: Varigheden beskriver i enkle termer lånets gennemsnitlige løbetid, og for en portefølje af lån, den vægtede gennemsnitlige løbetid. Varigheden for passiver beskriver bl.a. i hvor lang en periode, at Regionen er sikret mod rentestigninger. Det er et af flere risikomål, som kan bruges, når man vurderer Regionens finansielle risici. Det skal nævnes, at man ikke udelukkende kan bruge varighed til Regionens risikostyring, men det hjælper med til at give et overblik. Nedenfor er to grafiske eksempler på, hvordan varighed giver et indtryk af en låneportefølje (begge eksempler er tænkte og derfor ikke repræsentative for Regionen). 22

23 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 1 - Side -23 af 23 To forskellige varigheder, men begge porteføljer har 50 pct. variabel og 50 pct. fast forrentede lån: Varighed ca. 0,5 år Varighed ca. 5,2 år Begge porteføljer lever op til kravet om fordelingen mellem fast og variabel rente. I realiteten vil den venstre portefølje inden for kort tid ikke gøre det, da den samlede løbetid er meget kort. Den højre portefølje viser til gengæld, at Regionen har fastlåst sin faste rente fremover. 23

24 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 2 - Side -1 af 2 Center for Økonomi Finans og SAP Kongens Vænge 2 DK Hillerød Journal nr.: Dato: 12. maj 2016 Revideret 24.maj 2016 Opfølgning fra forretningsudvalgets møde den 10. maj 2016 vedr. sagen om Revision af Region Hovedstadens finansielle retningslinjer På forretningsudvalgets møde blev stillet spørgsmål hvorfor der er 0-tolerance på fossile brændstoffer, men lille tolerance på andre. Hvori består forskellen. Endvidere blev stillet spørgsmål om det er en åben proces, når vi screener. Tolerancegrænser på fossile brændstoffer Blandt kapitalforvaltere / investeringsforeninger sker der i tiden en mærkbar tilpasning mod investorønsker om ændrede etiske krav til investeringerne. For at kunne frasortere uønskede investeringer skal kapitalforvaltere ændre infrastrukturen i deres organisation og hos eventuelle samarbejdspartnere samt eventuelt oprette helt nye investeringsforeninger. Dette alene giver en tidsforskydning mellem ønskerne opstår hos investorerne til de kan omsættes i praksis, dog er hastigheden for tilpasninger forbedret. Dette har bl.a. en betydning for, hvor langt man er i frasorteringen af investeringer i forhold til etiske krav. Infrastrukturen til at bortsortere uønskede investeringer er dog ikke så detaljeret, at man kan filtre helt eksakt altid. F.eks. er en del af frasorteringen omkring fossile brændstoffer mere enkel, nemlig kulminer som frasorteres 100 pct. Derimod er olie et vanskeligere tema, hvor selve olieproducenterne er relativt enkle at skille ud, men spørgsmålet opstår omkring alle de olieforbrugende virksomheder. Her er det en kompleks opgave at definere det rigtige filter. Våbenproducenter kan man filtre væk så tærskelværdien kan komme ned på nul pct. Omkring de øvrige uønskede sektorer udtrykker tærskelværdien lige så meget, hvad der pt. er praktisk muligt fordi der nemt kan opstå en omsætning i en virksomhed, som falder ind under en uønsket sektor. Et eksempel er, at man ikke vil investere i alkohol men gerne i flyselskaber. Dette kunne være SAS men ombord på flyene bliver der solgt alkohol og derfor stammer en minimal andel af omsætningen fra alkohol. For at løse dette problem i forhold til de etiske krav tillades det, at der er en tærskelværdi for alkohol. Effekten er, at kapitalforvalteren kan investere i SAS men ikke i Carlsberg. Side 1 af 2

25 Punkt nr. 7 - Revision af Region Hovedstadens Finansielle retningslinjer Bilag 2 - Side -2 af 2 Når vi screener, er der så tale om en åben proces? Nogle investorer fravælger visse sektorer som man ikke ønsker at investere i. Globalt er der 4 overordnede kategorier som investorer typisk ser som de mest kritiske kategorier, hvilket er aktiviteter inden for våben, alkohol, tobak og porno. Spil er en femte kategori hos nogle investorer og senest er fossile brændstoffer kommet til som yderligere en kategori. Stort set alle kapitalforvaltere lader eksterne bureauer varetage frasorteringen. Dette kaldes en screening, og dette er de eksterne samarbejdsbureauer specialiserede i at varetage, hvor en række informationskanaler bruges til at fastslå om virksomhederne overholder de etiske krav som den enkelte kapitalforvalter stiller. Etisk screenede investeringsforeninger er mest udbredt inden for aktieinvesteringer, men for aktivklassen erhvervsobligationer sker der løbende tiltag i samme retning. Kapitalforvaltere / investeringsforeninger bruger ofte en ekstern anerkendt samarbejdspartner til at fortage de ønskede screeninger. Derfor er der også tale om en åben proces som den enkelte kapitalforvalter beskriver når vi indhenter tilbud på kapitalforvaltning. Screeninger vil indeholde de filtre som kapitalforvalteren vælger, hvilket typisk er tilpasset et investorsegment. Grundlæggende laver man altid en norm-baseret screening, hvilket er en screening for brud på FN s konventioner. Derudover også for kontroversielle våben, hvilket f.eks. er biologiske våben, klyngebomber, anti-personel miner etc. Hertil kan kapitalforvalteren bede om at få screenet for uønskede kategorier som f.eks. tobak. Screeningen frasorterer naturligvis tobaksproducenter, men kunsten er også, at få frasorteret øvrige virksomheder der eventuelt har en omsætning fra tobak der befinder sig over tærskelværdien. Et screeningbureau benytter alt det tilgængelige information som man kan få adgang til. Voksenunderholdning I bilaget de finansielle retningslinjer afsnit 6.3 Etiske krav til investeringsforeninger ændres ordet voksenunderholdning til porno. Side 2 af 2

26 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 1 - Side -1 af 21 Region Hovedstaden Juni 2016 Status for Region Hovedstadens større hospitalsbyggerier Region Hovedstaden

27 Juni 2016 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 1 - Side -2 af 21 Status for Region Hovedstadens større hospitalsbyggerier Baggrund Den daværende regering oprettede i 2008 den såkaldte Kvalitetsfond, hvorfra de fem regioner kunne søge om midler til hospitalsbyggerier. Ansøgningerne blev vurderet af regeringens ekspertpanel vedrørende sygehusinvesteringer. Region Hovedstaden har modtaget endeligt tilsagn om kvalitetsfondsmidler til alle kvalitetsfondsprojekter, dvs.: Det Nye Rigshospital, Nyt Hospital Herlev, Ny Retspsykiatri Sct. Hans, Nyt Hospital Hvidovre, Nyt Hospital Nordsjælland og Nyt Hospital Bispebjerg. Det samlede tilsagn udgør 12,9 mia. kr., hvoraf regionens egenfinansiering udgør ca. 40 pct., svarende til 5,17 mia. kr. Alle beløb i rapporten er opgjort i 2009-p/l, hvor intet andet er nævnt. Denne statusrapport indeholder en samlet rapportering for Region Hovedstadens større hospitalsbyggeprojekter. Foruden kvalitetsfondsbyggerierne indeholder rapporten en status på følgende byggerier, som ikke finansieres af kvalitetsfondsmidler: Byggeriet af et nyt neurorehabiliteringshus på Glostrup Hospital, nybyggeriet til psykiatrien på Bispebjerg-matriklen samt de to regionale sterilcentraler på hhv. Rigshospitalet og Herlev Hospital. Endvidere indeholder rapporten en status for arbejdet i de politiske følgegrupper, der er nedsat til hvert byggeprojekt. Endelig er der en status på arbejdet med sociale klausuler i relation til byggeprojekterne, herunder praktikpladser. På regionsrådsmødet den 14. juni 2016 vil der udover denne statussag også være en nærmere redegørelse for status på Det Nye Rigshospital og Nyt Hospital Herlev i den særskilte sag, Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne 1. januar marts Redegørelsen med revisionspåtegning danner grundlag for Sundheds- og Ældreministeriets kvartalsmæssige opfølgning på Kvalitetsfondsbyggerierne. 2

28 Juni 2016 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 1 - Side -3 af 21 Indholdsfortegnelse 1. Status på Region Hovedstadens større hospitalsbyggerier 1.1. Det Nye Rigshospital Regional Sterilcentral Rigshospitalet Nyt Hospital Herlev Regional Sterilcentral Herlev Nyt Hospital Hvidovre Ny Retspsykiatri Sct. Hans Nyt Hospital Nordsjælland Nyt Hospital og Ny Psykiatri Bispebjerg Nyt Hospital Glostrup Arbejdet i de politiske følgegrupper Sociale klausuler 20 3

29 Juni 2016 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 1 - Side -4 af 21 Det Nye Rigshospital Kort om projektet Kvalitetsfondsbyggeriet på Rigshospitalet omfatter opførelse af byggeri på hjørnet af matriklen mod Blegdamsvej og Frederik V s Vej på ca m² - den såkaldte Nordfløj. I bygningen placeres HovedOrtoCentret og Neurocentrets senge, operationsstuer og støttefunktioner samt ambulatoriefunktioner for HovedOrtoCentret. Derudover er der opført et byggeri ved siden af Rockefellerkomplekset på ca m² ud mod Amorparken. Denne bygning indeholder patienthotel med 74 senge samt Rigshospitalets administration. Endelig er der opført et parkeringshus med ca. 650 P-pladser beliggende på hjørnet af matriklen ved Frederik V s Vej og Edel Sauntes Allé. Parkeringshuset er fremtidssikret, så der er mulighed for senere at gennemføre en udvidelse til i alt P-pladser. Projektet har et budget på 1,85 mia. kr. Herudover er der et selvstændigt budget på i alt 513 mio. kr. (2014-p/l) til Regional Sterilcentral Rigshospitalet. For Nordfløjen var der byggestart primo 2015 med forventet aflevering fra entreprenøren ultimo februar 2018 og forventet ibrugtagning for patienter i november For patienthotel og administrationsbygning var der byggestart i januar 2014, og bygningen blev officielt indviet den 21. august 2015 og er således allerede ibrugtaget. Opførelsen af parkeringshuset blev påbegyndt i august 2014 og det nye parkeringshus med i alt 650 P-pladser blev ibrugtaget den 15. juli Bygherrerådgiver: Niras A/S. Totalrådgiver: aarhus arkitekterne A/S med underrådgivere 3XN, Nickl & Partner, Grontmij og Arkitekt Kristine Jensens Tegnestue. Status og nyere politiske beslutninger Byggeriet af Nordfløjen påbegyndte januar 2015 og er fortsat under udførelse. Der er i december 2014 indgået betingede entreprisekontrakter for 6 af de 7 entrepriser for den kommende Nordfløj. Der udestår nu kun udbud af entreprise vedrørende landskab- og terrænarbejde. Projektet oplever et samarbejde med storentreprenøren for råhuset, som er præget af store uenigheder om tidskrav og afledt økonomi. Der er igangsat en række initiativer der både har til formål at skabe fremdrift på byggepladsen, forbedre samarbejdet samt afdække økonomisk omfang og ansvar for tvisterne. Der er på nuværende tidspunkt en konstateret forsinkelse på ca. 3 måneder. Projektet arbejder på dels at nedbringe forsinkelsen og dels at reducere påvirkningen for de efterfølgende entrepriser og den endelige ibrugtagning. Resultatet af dette arbejde er uafklaret på nuværende tidspunkt. Entreprenørens krav lægger et betydeligt potentielt pres på projektets økonomiske rammer. Denne udfordring håndteres i overensstemmelse med Region Hovedstadens styringsparadigme, udmøntet i projektets styringsmanual. Forretningsudvalget blev på mødet i januar 2016 nærmere orienteret om udfordringerne 4

30 Juni 2016 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 1 - Side -5 af 21 og projektets håndtering heraf. Uddrag af tidligere politiske beslutninger Regionsrådet godkendte i maj 2016 en fornyelse af den eksisterende bevilling til anskaffelse af it- og medico-apparatur. Det Nye Rigshospital har i april 2014 fået godkendt sin udbetalingsanmodning af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Regionsrådet har efterfølgende, siden juni 2014, fået forelagt sager om kvartalsrapportering af fremdriften for kvalitetsfondsbyggeriet på Rigshospitalet. Regionsrådet godkendte den 17. december 2013 projektforslaget for Nordfløjen med et tilpasset areal på m². Regionsrådet godkendte den 18. juni 2013 projektforslaget for patienthotel/administrationsbygning og for parkeringshuset. Regionsrådet besluttede den 26. april 2011 at godkende konkurrencebetingelserne i en projektkonkurrence med efterfølgende udbud med forhandling. Regionsrådet godkendte på mødet den 26. april 2011 et revideret byggeprogram og ansøgning til ekspertpanelet. Regionsrådet godkendte på mødet den 1. februar 2011 byggeprogram og ansøgning til ekspertpanelet. Ansøgningen blev ikke godkendt af ekspertpanelet, idet ekspertpanelets forudsætninger ikke var opfyldt i tilstrækkelig grad. Regionsrådet godkendte på mødet den 23. marts 2010 et idéoplæg for udbygningsplanen for Rigshospitalet. Regional Sterilcentral Rigshospitalet Kort om projektet Regional Sterilcentral Rigshospitalet skal betjene Rigshospitalet, Glostrup Hospital og Frederiksberg og Bispebjerg Hospital. Sterilcentralen dimensioneres med en kapacitet på ca. halvdelen af regionens behov. Sterilcentralen etableres med godsterminal og placeres ved det nye parkeringshus i udkanten af matriklen. Byggeriet styres af projektorganisationen for Det Nye Rigshospital og samarbejder med Regional Sterilcentral Herlev. Projektet har oprindeligt haft et budget på 359 mio. kr. (2014-p/l), som finansieres af Region Hovedstaden. Rammen er i forbindelse med budgetforliget for 2014 forhøjet med 154 mio.kr. (2014-p/l), så der kan bygges en fuldautomatisk sterilcentral. Den øgede automatisering vil bidrage til et bedre arbejdsmiljø og indebære større effektiviseringsmuligheder. Det blev endvidere 5

31 Juni 2016 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 1 - Side -6 af 21 i budget 2015 besluttet, at teknisk apparatur og udstyr til sterilcentralerne finansieres via leasing, og at anlægsrammen reduceres tilsvarende. Projektet forventes fortsat at være klar til aflevering fra entreprenøren i august 2017 og klar til ibrugtagning i april Den mellemliggende tid anvendes til indbygning, indkøring og validering af udstyr. Totalrådgiver: Alectia med underrådgivere C.F. Møller og Teknologisk Institut. Status og nyere politiske beslutninger Licitationsresultatet på bygningsdelen af Regional Sterilcentral Rigshospitalet var indenfor det afsatte budget og der blev indgået endelige kontrakter med entreprenørerne i slutningen af november Byggeriet er nu under udførelse. Sammen med Regional Sterilcentral Herlev er der afholdt fællesudbud af udstyr for dampautoklaver, taktvaskemaskiner, kabinetvaskemaskiner og lavtemperaturautoklaver. Fællesudbuddet resulterede i priser under det budgetterede. For så vidt angår tidsplanen, er der en forsinkelse på ca. 3 måneder, men sterilcentralen vil dog stadig være klar i god tid til at betjene de nye bygninger. Uddrag af tidligere politiske beslutninger Regionsrådet godkendte i maj 2016 en fornyelse af den eksisterende bevilling til bygherreomkostninger samt en ny investeringsbevilling til indkøb af bygherreanskaffelser. Regionsrådet godkendte den 14. april 2015, at der anskaffes teknisk apparatur og udstyr samt IT-systemer til installering i sterilcentralen ved Rigshospitalet til en samlet værdi af 163,8 mio. kr. ved leasingfinansiering. Regionsrådet godkendte den 16. december 2014 projektforslaget for sterilcentralen på Rigshospitalet og godkendte i samme omgang investeringsbevillingen til selve opførelsen af sterilcentralen. Forretningsudvalget blev den 29. januar 2013 orienteret om vinderen af totalrådgiverudbuddet. Regionsrådet godkendte den 18. september 2012 placeringen af Regional Sterilcentral 1 på Rigshospitalet samt tildelingskriterierne for udbuddet af totalrådgivning. 6

32 Juni 2016 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 1 - Side -7 af 21 Nyt Hospital Herlev Kort om projektet Kvalitetsfondsbyggeriet på Herlev Hospital omfatter opførelsen af en Kvinde-barn-bygning 1 og en akutmodtagelse. Byggeriet udgør ca m² og placeres syd for de eksisterende hospitalsbygninger. Kvinde-barn-centret skal tilbyde rolige, moderne og familieorienterede rammer. Desuden udvides servicebygningen med m², kapellet med 110 m² samt en opgradering af centrale teknik- og forsyningsanlæg. Desuden er et spildevandsanlæg på 530 m 2 ibrugtaget. Endvidere etableres omkring 900 nye P-pladser, heraf ca. 500 P-pladser i et parkeringshus, og de resterende ca. 400 P-pladser i terræn. Projektet omfatter ligeledes medicoteknik, it og inventar, herunder AGVteknologi (automated guided vehicles), samt tværgående emner såsom byggeledelse og bygherrens administration, ledelse og bygherrerådgivning. Endelig omfatter projektet køb og istandsættelse af en eksisterende bygning, Arkaden (den tidligere sygeplejeskole), til administration, forskning mv. Projektet har et samlet budget på 2,250 mia. kr. Dertil kommer en udvidelse i investeringsbudgettet på 40 mio. kr., svarende til projektets andel af energilånepuljen. Nyt Hospital Herlev har endvidere modtaget donation på 8 mio. kr. til etablering af en selvstændig bygning til Center for fordybelse og Tro. Akutmodtagelsen og Kvinde-barn-bygningen afleveres fra entreprenørerne ultimo 2018 og forventes klar til at modtage patienter i andet halvår P- huset forventes ibrugtaget samtidig med akutmodtagelse og kvinde-barnbygning. Ud- og ombygning af Servicebygningen pågår, og hele bygningen forventes klar til brug i løbet af 4. kvartal Udbud af it, medicoteknik og løst inventar sker først senere i byggeperioden, så man sikrer, at den nyeste teknologi anvendes. Bygherrerådgiver: Niras A/S og aarhus arkitekterne A/S. Totalrådgiver for Kvinde-barn-bygningen mv.: Et konsortium med Henning Larsen Architects A/S, Friis og Moltke A/S, Orbicon A/S, NNE Pharmaplan A/S og Norconsult A/S med underrådgivere Brunsgaard & Lauersen Arkitekter ApS og SLA A/S. Totalrådgiver for servicebygning og kapel: Alectia A/S og C.F. Møller. Byggeledelse på samtlige byggeprojekter på Herlev Hospital: Sweco (tidligere Grontmij), samt Hou og Partnere. Status og nyere politiske beslutninger Nyt Hospital Herlev har påbegyndt arbejdet med råhuset for nybyggeriet. Råhuset forventes færdigt i januar 2017, hvorefter facadeentreprenøren påbe- 1 Projektet arbejder på at finde et andet navn til bygningen. 7

33 Juni 2016 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 1 - Side -8 af 21 gynder sit arbejde. I forhold til den overordnede tidsplan er der samlet set en forsinkelse på ca. 6 måneder, der primært skyldes en ekstra granskning af hovedprojektet inden klargøring til udbud i april Forsinkelsen forventes ikke at have de store konsekvenser i forbindelse med hospitalsplanlægningen, da hovedparten af de funktioner, der skal samles på Herlev Hospital er flyttet dertil på nuværende tidspunkt. Der er den 4. december 2015 udsendt en formandsmeddelelse vedr. Abengoa s rekonstruktion (betalingsstandsning). Abengoa, som er moderselskab til Instalaciones Inabensa, der har vundet entrepriserne vedrørende VVS, ventilation og el på Nyt Hospital Herlev, er indtrådt i rekonstruktion (betalingsstandsning) d. 27. november Projektet har fulgt udviklingen tæt, og har tæt dialog med Kammeradvokaten angående sagen. Desuden er der i samarbejde med Kammeradvokaten, udfærdiget en handlingsplan i tilfælde af en konkurs. Abengoa udsendte d. 28. marts 2016 en pressemeddelelse, hvori det fremgår at rekonstruktionsplanen er succesfuld, og dette nu skal bekræftes hos deres Amerikanske investorer. Instalaciones Inabensa er ikke direkte berørt, og har i hele perioden arbejdet videre med projektet. Desuden har projektorganisationen været på ekskursion til Niels Bohr Science Park, hvor Instalaciones Inabensa også har vundet entrepriser. Arbejdet har her fin fremdrift og er af god kvalitet. Projektet vurderer løbende den økonomiske risiko ved en eventuelt konkurs, da denne ændrer sig i takt med fremdriften af byggeriet. I forhold til udvidelsen af servicebygningen er råhus- og facadeentreprisen afsluttet, mens indvendige arbejder pågår. Tilbygningen forventes færdig, med en mindre forsinkelse, ultimo august 2016, hvorefter den ibrugtages. Forsinkelsen skyldes fejl i projekteringen, samt et byggeteknisk uheld under udførelsen, hvor der kom beton i en kloak. Forsinkelsen har ingen driftsmæssige konsekvenser, da AGV erne (Automatic Guided Vehicles) skal betjene Akutmodtagelsen og Kvinde-barn-bygningen og derfor først skal være fuldt funktionsdygtige ved indvielsen af disse byggerier. Ombygningen af den eksisterende servicebygning opstartes efter ibrugtagelse af udvidelsen. Center for Fordybelse og Tro skal genudbydes grundet for højt licitationsresultat. Der er ansøgt om yderligere fondsmidler til genudbud, hvor tilbagemeldingsfristen ligger i slut maj Herefter fastsættes en ny tidsplan. P-huset udbydes ultimo 2016 som en totalentreprise med fast budget. Uddrag af tidligere politiske beslutninger Regionsrådet har på mødet den 4. februar 2014 godkendt projektforslag for akutmodtagelse og Kvinde-barn-bygning samt projektforslag for servicebygningen og kapellet for Nyt Hospital Herlev. For at give Nyt Hospital Herlev fleksibilitet i økonomisk styring og dermed sikkerhed i styringen og udførelsen af byggeriet, har regionsrådet på mødet den 4. februar 2014 givet en samlet bevilling på 2.027,2 mio. kr. til gennemførelse og færdiggørelse af det samlede projekt. 8

34 Juni 2016 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 1 - Side -9 af 21 Regionsrådet har på mødet den 4. februar 2014 godkendt en investeringsbevilling på 8 mio. kr., som Herlev Hospital modtager som donation fra A.P. Møller og Hustru Chastine McKinney Møllers Fond til almene formål til etablering af Center for Fordybelse og Tro. Projektet er planlagt som en mindre, selvstændig bygning på ca. 300 m 2, fordelt på tre rum, som opføres i forbindelse med kvalitetsfondsprojektet. Regionsrådet godkendte den 15. november 2011 byggeprogram og styringsmanual samt ansøgning til regeringens ekspertpanel. Regional Sterilcentral Herlev Kort om projektet Regional Sterilcentral Herlev skal betjene Herlev og Gentofte Hospital, Amager og Hvidovre Hospital, samt Nordsjællands Hospital. Sterilcentralen dimensioneres med en kapacitet, der kan varetage godt halvdelen af regionens behov. Den etableres med godsterminal og placeres i forbindelse med servicebygningen på den nord-vestlige del af hospitalets matrikel. Byggeriet styres af projektorganisationen for Nyt Hospital Herlev og der er et tæt samarbejde med Regional Sterilcentral Rigshospitalet. Regional Sterilcentral Herlev forventes afleveret fra entreprenørerne medio 2017 og ibrugtaget ultimo Den mellemliggende periode anvendes til indbygning, indkøring og validering af udstyr. Projektet har oprindeligt haft et budget på 353 mio. kr. (2013-p/l), som finansieres af Region Hovedstaden. Rammen er forhøjet med 110 mio.kr. (2014 p/l) i forbindelse med budgetforliget for 2014, således at der kan bygges en fuldautomatisk sterilcentral. Hertil kommer et bidrag fra kvalitetsfondsprojektet på ca. 25 mio. kr. til etablering af forsynings- og transportinfrastruktur. Det blev endvidere i budget 2015 besluttet, at teknisk apparatur og udstyr til sterilcentralerne finansieres via leasing, og at anlægsrammen reduceres tilsvarende, hvorfor anlægsrammen blev reduceret med 188,4 mio. kr. Den samlede anlægsbevilling til etablering af Regional Sterilcentral Herlev udgør således 300 mio. kr. (2013-p/l), mens leasingramme til anskaffelse af teknisk apparatur udgør 188 mio. kr. (2013-p/l). Status og nyere politiske beslutninger Udførsel af råhus entreprise blev opstartet primo november Udførsel af disse arbejder sker planmæssigt. Samarbejde om fællesanskaffelserne med Regional Sterilcentral Rigshospitalet forløber planmæssigt. For så vidt angår tidsplanen, er der en forsinkelse på ca. 3 måneder, men sterilcentralen vil dog stadig være klar i god tid til at betjene de nye bygninger. Uddrag af tidligere politiske beslutninger Regionsrådet godkendte den 14. april 2015, at der anskaffes teknisk apparatur og udstyr, samt IT-systemer til installering i sterilcentralen ved Herlev til en samlet værdi af 188,4 mio. kr. ved leasingfinansiering. 9

35 Juni 2016 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 1 - Side -10 af 21 Regionsrådet godkendte på mødet den 10. marts 2015 projektforslaget for Regional Sterilcentral Herlev. Samtidig blev der godkendt en udførelsesbevilling på 152,3 mio. kr. til anlægsarbejder. Forretningsudvalget blev på mødet den 28. januar 2014 orienteret om valg af totalrådgiver for regional sterilcentral Herlev. Vinderen blev Alectia A/S med C.F. Møller som underrådgiver. Regionsrådet godkendte den 23. oktober 2012 placering af Regional Sterilcentral 2 på Herlev Hospital. Nyt Hospital Hvidovre Kort om projektet Kvalitetsfondsbyggeriet på Hvidovre Hospital omfatter om- og nybygning. Nybyggeriet på ca m2 vedrører etablering af en ny akutmodtagelse, børneafdeling (sengeafsnit og ambulatorium), neonatalafdeling, kardiologisk afdeling (sengeafsnit og ambulatorium), obstetrisk afdeling samt øvrige funktioner, herunder kontorer, indgangs- og forbindelsespartier og en parkeringskælder. Ombygningen understøtter en samling af specialer og funktioner gennem renovering og udvidelse af ambulatorier, samt bedre patientkomfort og bedre hygiejne ved ombygning af fire-sengsstuer til én- og to-sengsstuer. Stuerne vil blive brugt som to-sengsstuer frem til nybyggeriet står færdigt. Herefter vil de blive benyttet som én-sengsstuer. Kvalitetsfondsprojektet er opdelt i tre delprojekter: Nybyggeri (ca m2, ca. 940 mio.kr.), ombygninger i ambulatorieetagen (sammenlægning og ombygning af afdelinger, ca. 285 mio. kr.) og ombygning af sengestuer (herunder nye patientmodtagelser og delvis modernisering, ca. 245 mio. kr.). Projektet har et samlet budget på 1,45 mia. kr. (2009 p/l). Dertil kommer en udvidelse i investeringsbudgettet på 20 mio. kr., svarende til projektets andel af energilånepuljen. Nybyggeriet forventes udført fra ultimo 2016 til 2019 med forventet ibrugtagning for patienter primo Ombygningen af det eksisterende hospitals ambulatorieetage (rokadeplanen) er af hensyn til den daglige drift opdelt i flere etaper og udføres fra april 2013 til december Ombygning af sengestuer (sengebygningerne) gennemføres i forskellig takt fra 2015 og frem til 2020 efter afslutningen af nybyggeriet. Ombygningen af patientmodtagelser og sengestuer søges løbende fremrykket. Efter udflytningen vil der være mindre ombygningsarbejder i både Rokadeplan (kaldet Etape 6) og Sengestueombygningen, der skal gennemføres efter de berørte afdelinger er flyttet til nybyggeriet. Bygherrerådgiver: COWI A/S. 10

36 Juni 2016 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 1 - Side -11 af 21 Totalrådgiver for nybyggeriet: aarhus arkitekterne og Schmidt Hammer Lassen architects med Royal Haskoning DHV (NL), Kragh & Berglund Landskabsarkitektur og Urban Design og Søren Jensen Rådgivende Ingeniørfirma A/S som underrådgivere. Status og nyere politiske beslutninger Projektforslag for nybyggeriet blev godkendt i regionsrådet den 17. maj Hovedprojekt og klargøring af udbud for nybyggeriet pågår nu og forventes afsluttet i Herefter påbegyndes fremskudt udbud på jordarbejder, samt byggeplads ultimo 2016 og den store samlede licitation primo Ombygningsarbejder pågår i både ambulatorieetagen og i sengeafsnit. For nybyggeriet undersøges jordbundsforholdene nærmere, da yderligere undersøgelser har vist et sekundært vandspejl, samt højere grundvandsspejl end først antaget. Årsagerne til dette samt konsekvenser for byggeriet undersøges på nuværende tidspunkt nærmere. Uddrag af tidligere politiske beslutninger Regionsrådet godkendte den 17. maj 2016 projektforslag for nybyggeriet på Nyt Hospital Hvidovre. Regionsrådet godkendte den 16. juni 2015 dispositionsforslaget for nybyggeriet på Nyt Hospital Hvidovre. Regionsrådet godkendte den 3. februar igansættelse af ombygningen af sengestuer (nuværende fire-sengsstuer ombygges til en og to-sengs patientværelser) Regionsrådet godkendte den 29. oktober 2013 kontraktindgåelsen om nybyggeriet. Regionsrådet godkendte den 25. september 2012 ansøgning om endeligt tilsagn til regeringens ekspertpanel, konkurrenceprogrammet og nedsættelse af en bedømmelseskomité. Regionsrådet godkendte den 2. februar 2010 idé- og programoplæg for udbygning af Nyt Hospital Hvidovre. Ny Retspsykiatri Sct. Hans Kort om projektet Kvalitetsfondsbyggeriet Ny Retspsykiatri Sct. Hans omfatter et nybyggeri på ca m² incl. havearealer med 126 retspsykiatriske sengepladser med alle dertil hørende støttefunktioner, tekniske faciliteter, personalefaciliteter, kontorer, ankomstarealer, besøgsfaciliteter og indendørs og udendørs aktivitetsområder. Nybyggeriet indrettes med enestuer og opføres på øst-delen af matriklen på Psykiatrisk Center Sct. Hans i Roskilde. 11

37 Juni 2016 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 1 - Side -12 af 21 Projektet har et samlet budget på 550 mio. kr. Projektet forventes afleveret fra entreprenøren medio 2020 og klar til at modtage patienter ultimo Bygherrerådgiver: Niras A/S. Totalrådgiver: KHR arkitekter A/S med Rubow Arkitekter A/S, Oluf Jørgensen A/S Rådgivende Ingeniører, Spangenberg & Madsen Rådgivende Ingeniører A/S og Opland Aps Landskabsarkitekter mdl. som underrådgivere. Status og nyere politiske beslutninger Dispositionsforslaget blev godkendt af regionsrådet i februar Projektforslag er nu under udarbejdelse og forelægges for den politiske følgegruppe i udkast i efteråret 2016 inden politisk godkendelse i regionsrådet. I forhold til den oprindelige tidsplan vil projektet samlet have en forsinkelse på ca. 3 år. Forsinkelsen skyldes først og fremmest de langstrakte forhandlinger med Roskilde Kommune vedr. lokalplansindhold, der har medført en forsinkelse på 2½ år. Den resterende forsinkelse på et ½ år relaterer sig til afrundingen af dispositionsforslag og indarbejdelse af krav, som kommunen har stillet til projektet. Der er opnået enighed omkring projektet med Roskilde Kommune der udsender materiale til offentlig høring i maj Lokalplanen forventes vedtaget i kommunen ultimo september Uddrag af tidligere politiske beslutninger Regionsrådet godkendte den 2. februar 2016 dispositionsforslaget Regionsrådet godkendte den 18. juni 2013 indgåelse af kontrakt med den vindende totalrådgiver. Regionsrådet godkendte den 21. august 2012 konkurrenceprogrammet for projektkonkurrencen, og der er efterfølgende blevet igangsat en projektkonkurrence i to faser. Regionsrådet besluttede den 10. april 2012 at godkende byggeprogrammet, den foreslåede udbudsform og vurderingskriterier, nedsættelse af en bedømmelseskomité samt ansøgning om endeligt tilsagn til regeringens ekspertpanel. Regionsrådet besluttede den 13. december 2011 at godkende et revideret idéoplæg. Det nye idéoplæg indeholdt rammerne for realisering af en nybygget retspsykiatrisk afdeling med 126 sengepladser på den østlige del af Psykiatrisk Center Sct. Hans. Regionsrådet besluttede den 25. maj 2010 at godkende idéoplæg for realisering af en nybygget psykiatrisk afdeling med 80 sengepladser og for 12

38 Juni 2016 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 1 - Side -13 af 21 ombygning af Platan- og Kastanjehus på Psykiatrisk Center Sct. Hans, samt at godkende ansøgning til regeringens ekspertpanel. Nyt Hospital Nordsjælland Kort om projektet Nyt Hospital Nordsjælland adskiller sig fra Region Hovedstadens øvrige kvalitetsfondsbyggerier ved at være et barmarksprojekt. Der skal således bygges et helt nyt hospital, som opføres ved Overdrevsvejen i Hillerød. Nyt Hospital Nordsjælland bliver akuthospital for planlægningsområde Nord og dermed for ca borgere. Hospitalet skal indeholde en akutmodtagelse, kirurgi, ortopædkirurgi, intern medicin, neurologi, onkologi og palliativ behandling af både akutte og elektive patienter. Byggeriet har en arealramme på m² og opføres i henhold til det endelige tilsagn om kvalitetsfondsmidler - uden produktionskøkken. Byggeriet forventes igangsat i ultimo 2018 med aflevering fra entreprenøren ultimo Herefter gøres hospitalet parat til, at patienter og personale kan tage det i brug. Der er konstateret en forsinkelse på ca. 8 måneder, der dels skyldes en forventning om en længere udbudsproces end først planlagt på grund af den nye udbudslov, der trådte i kraft 1. januar Og dels skyldes arbejdet med konsolideringen af dispositionsforslaget. Forsinkelsen forventes ikke at have økonomiske konsekvenser. Bygherrerådgiver: Cowi A/S. Status og nyere politiske beslutninger Projektet har i december 2015 modtaget dispositionsforslaget fra totalrådgiver. I dispositionsforslaget disponeres rummene i hospitalet og servicebyen i forhold til størrelse og nærhed til hinanden. Forretningsudvalget og regionsrådet blev i januar 2016 skriftligt orienteret om, at det er nødvendigt at bruge yderligere tid på en tilpasning af dispositionsforslaget for at sikre, at der er den nødvendige sammenhæng med den generelle markedsudvikling og projektets afsatte økonomi. En granskning af projektets økonomi, herunder kvadratmeterpriser og reserveniveau, og en sammenligning med øvrige kvalitetsfondsprojekters økonomi har vist et behov for at tilpasse og konsolidere dispositionsforslaget, så arealet reduceres. Det betyder, at det nye hospital reduceres fra ca m2 til ca m2. Hermed øges kvadratmeterprisen, og reserven styrkes. Dette sker da en konsolidering på nuværende tidspunkt har den største økonomiske effekt. Konverteringsraten må forventes at være dårligere såfremt en konsolidering sker på et senere tidspunkt i projektet, da projektet dermed er markant mere låst i forhold til disponeringen af arealer og dermed budget. Den politiske følgegruppe har drøftet konsolideringen på to møder i marts Konklusionen på drøftelserne blev forelagt for regionsrådet på mødet i april 2016, hvor den politiske følgegruppe anbefalede, at projektet arbejdede videre med en konsolidering af dispositionsforslaget med de ovennævnte 13

39 Juni 2016 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 1 - Side -14 af 21 reduktioner. På mødet i den politiske følgegruppe den 20. maj 2016 blev det konsoliderede dispositionsforslag præsenteret. Herefter anbefalede den politiske følgegruppe, at det igangsatte arbejde kunne videreføres. Regionsrådet besluttede på sit møde d. 19. april 2016 at undersøge muligheden for at kunst helt eller delvist kan være en tilkøbsmulighed. Forretningsudvalget tiltrådte på sit møde den 10. maj 2016 administrationens forslag om at afsætte 13 mio. kr. til bygningsintegreret kunst og at overføre den resterende del på 25 mio. kr. fra kunstpuljen på 38 mio. kr. til byggeriets change request liste. Regionsrådet skal i en særskilt sag tage endelig stilling til dette forslag i forbindelse med behandlingen af det konsoliderede dispositionsforslag på mødet den 14. juni Arbejdet med lokalplan og miljørapport (VVM-redegørelse (Vurdering af Virkninger på Miljøet) og miljøvurdering af lokalplan) forløber planmæssigt. Kommuneplantillæg om Hillerød Syd (Favrholm) har været i høring i marts 2016, og administrationen har afgivet høringssvar. Lokalplan og miljørapport er godkendt af Hillerød Kommune i maj 2016 og de sendes nu i høring. Arbejdet med arealerhvervelse er påbegyndt i 2015, og medio juni 2016 afholdes møder med de private lodsejere. Mødesag om proces for arealerhvervelse blev godkendt af regionsrådet den 19. april 2016, og primo juni 2016 får de private lodsejere tilsendt tilbud om frivillige aftaler om afståelse af arealerne til en pris på niveau med det forventede erstatningsniveau ved ekspropriation. Der skal endvidere indledes drøftelser med Hillerød Kommune om køb af kommunens del af grundstykket. Efter arealerhvervelsen kan de sidste arkæologiske udgravninger på byggegrunden afsluttes, idet de arealer, der endnu ikke er undersøgt, er beboede områder. I forbindelse med byggeri af Nyt Hospital Nordsjælland på grunden ved Overdrevsvejen er der behov for at etablere nye lyskryds til regulering af færdslen til og fra hospitalet, ligesom der skal skabes forbindelse mellem den nye Favrholm Station og hospitalet. Der er forhandlet et forslag til aftale med Hillerød Kommune, som fastlægger de arbejder, der skal gennemføres, herunder finansieringen heraf. Aftalen blev godkendt af regionsrådet den 19. april 2016 og af Hillerød Kommune i maj 2016, hvorefter aftalen er offentliggjort. Uddrag af tidligere politiske beslutninger Regionsrådet har på mødet den 16. juni 2015 godkendt byggeprogram og igangsættelse af arbejdet med dispositionsforslag. Regionsrådet har på mødet den 8. april 2014 godkendt indgåelse af kontrakt med det vindende konsortium, som er et totalrådgiverteam bestående af Herzog og De Meuron, Basel Ltd. Og Vilhelm Lauritzen Arkitekter A/S med Rambøll UK, MOE ingeniører, Rambøll Management Consulting, Aecom og Viegand Maagøe som underrådgiver. Regionsrådet godkendte på møde den 5. februar 2013 ansøgning om endeligt tilsagn til regeringens ekspertpanel og konkurrenceprogrammet for 14

40 Juni 2016 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 1 - Side -15 af 21 projektkonkurrencen. Regionsrådet besluttede på mødet den 25. september 2012, at der gennemføres en projektkonkurrence for Nyt Hospital Nordsjælland med efterfølgende udbud med forhandling. Regionsrådet besluttede ligeledes på mødet den 25. september 2012, at Nyt Hospital Nordsjælland placeres ved Overdrevsvejen i Hillerød. Beslutningen blev truffet på baggrund af redegørelsen for den gennemførte høring om placering og miljøvurdering. Regionsrådet besluttede på mødet den 1. februar 2011, at regionsrådet i samarbejde med Hillerød Kommune søger at realisere Hillerød Kommunes ønske om at placere Nyt Hospital Nordsjælland ved Overdrevsvejen Nyt Hospital og Ny Psykiatri Bispebjerg Kort om projektet Nyt Hospital og Ny Psykiatri Bispebjerg omfatter flere delprojekter: Opførelse af et nyt somatisk akuthospital, en fælles laboratorie- og logistikbygning som nybyggeri, et nyt parkeringshus og overfladeparkering, etablering af to parkeringskældre, en ny psykiatribygning, samt renovering af dele af de eksisterende bygninger til såvel somatik som psykiatri. Projektets samlede budget er på ca. 3,9 mia. kr., heraf udgør Kvalitetsfondens finansiering udgør ca. 2,95 mia. kr. Nyt Hospital Bispebjerg omfatter opførelse af et Akuthus på m² samt renovering af ca m². Hospitalet skal varetage akutmodtagelse og elektive funktioner for hele planlægningsområde Byen inden for kirurgi og ortopædkirurgi, samt funktioner inden for det medicinske område. Der etableres en fælles laboratorie- og logistikbygning i nybyggeri på ca m², som skal betjene både somatiske som psykiatriske funktioner. Herudover gennemføres der en række mindre fælles projekter på matriklen, f.eks. opgradering af fælles forsyningsstruktur og fælles byggepladsledelse. Der etableres 975 nye parkeringspladser, dels i nyt parkeringshus og dels ved overfladeparkering på matriklen samt i kældre ved forpladsen til akuthuset og ved psykiatriens nybyggeri. Det psykiatriske projekt omfatter en udbygning og modernisering af rammerne for psykiatrien, idet Psykiatrisk Center København samles på Bispebjergmatriklen, hvor også Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Bispebjerg er placeret. Psykiatriprojektet omfatter opførelse af nybyggeri på ca m² og renovering af m² i eksisterende bygninger. 15

41 Juni 2016 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 1 - Side -16 af 21 Ny Psykiatri Bispebjerg har et budget på 1,03 mia. kr., som finansieres via regionens investeringsbudget. I forbindelse med regionsrådets godkendelse af investeringsbevilling til forsyningsinfrastrukturen på Bispebjerg matriklen, blev den samlede ramme for Ny Psykiatri Bispebjerg forhøjet med 8,1 mio. kr p/l. Bygherrerådgiver for Akuthuset: Drees & Sommer Nordic. Totalrådgiver for Akuthuset: KHR Arkitekter A/S, WHR Architects Europe og Arup Denmark. Bygherrerådgiver for nybyg og ombyg psykiatri: Moe & Brødsgaard A/S med Brunsgaard+Laursen ApS og mtre ApS som underrådgivere. Totalrådgiver for nybyg og ombyg psykiatri: Friis & Moltke A/S og PLH Arkitekter A/S med underrådgiverne Søren Jensen A/S, SINTEF A/S og Møller og Grønborg A/S. Status og nyere politiske beslutninger Projektkonkurrencen for akuthuset er afsluttet og sag om valget af endelig vinder er forelagt regionsrådet den 15. september Bispebjerg Hospital har modtaget klager over resultatet af evalueringsprocessen fra de to øvrige teams i projektkonkurrencen. Klagenævnet for Udbud har den 4. november 2015 taget stilling til, at klagen ikke vil få opsættende virkning. Administrationen har efter en vurdering af økonomiske og kontraktuelle risici valgt at lade projektet indgå kontrakt med vinderen af konkurrencen. Klagenævnet for Udbud besluttede at gennemføre begge klagesager samlet, som en mundtlig forhandling der blev afholdt i midten af maj Nyt Hospital Bispebjerg afventer nu Klagenævnets kendelse i sagen. Byggeprogram for Akuthuset er under udarbejdelse og forelægges regionsrådet i efteråret Udarbejdelse af dispositionsforslag påbegyndes herefter. Akuthuset forventes at være klar til aflevering fra entreprenøren i januar 2024 og klar til ibrugtagning medio 2024 svarende til en forsinkelse på ca. 1 år. Forsinkelsen forventes ikke at have økonomiske konsekvenser. For logistik- og laboratoriebygningen har der i januar 2016 været gennemført licitation, men grundet for få bud blev licitationen aflyst og der er nu igangsat et genudbud. Laboratorie og logistikbygningen forventes ibrugtaget medio 2018, hvilket svarer til en forsinkelse på ca. 2 år i forhold til den oprindelige tidsplan. Det skyldes genudbud af bygningen, samt udskiftning ingeniørrådgiver undervejs. Opførelsen af P-huset er afsluttet og det blev ibrugtaget november Hospitalet har igangsat udbud af byggeret til etablering af dagligvarebutik på et areal i P-huset i foråret Projektkonkurrencen for Ny Psykiatri Bispebjerg er afsluttet primo 2016 og der forventes snarligt indgået kontrakt med vinderen. Projektet forbereder nu 16

42 Juni 2016 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 1 - Side -17 af 21 opstart på udarbejdelsen af dispositionsforslaget i form af verificering af projektets økonomiske ramme og robusthed, energiramme, bygbarhed samt arbejdsmiljø og brandforhold. Dispositionsforslag forventes endeligt godkendt i indeværende år. Projektet ibrugtages i etaper i perioden medio 2021 primo For renoveringen af psykiatrien blev arbejdet med rokadeplansvurdering opstartet i foråret Uddrag af tidligere politiske beslutninger Sag om udbud af byggeret i P-hus til dagligvarebutik er forelagt for regionsrådet den 8. marts 2016 Valg af endelig vinder af Ny Psykiatri Bispebjerg projektkonkurrencen blev forelagt for regionsrådet den 2. februar 2016 Valg af endelig vinder for Akuthuset forelagt for regionsrådet den 15. september 2015 Tre ligeværdige vindere af projektkonkurrencens 1. fase vedr. Ny Psykiatri Bispebjerg blev forelagt for Regionsrådet den 16. december 2014 Tre ligeværdige vindere af projektkonkurrencens 1. fase vedr. Akuthuset blev forelagt for Regionsrådet den 16. december Projektforslaget for Laboratorie- og Logistikbygningen blev godkendt af Regionsrådet den 12. august Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har i februar 2014 givet endeligt tilsagn om medfinansiering fra Kvalitetsfonden til Nyt Hospital Bispebjerg. Konkurrencematerialet for det somatiske nybyggeri (Akuthus) blev godkendt på regionsrådsmøde den 8. april 2014 og herefter udsendt til de prækvalificerede rådgiverteams. På mødet i regionsrådet blev nedsat en bedømmelseskomité for konkurrencen. I april 2014 godkendte Regionsrådet dispositionsforslag for laboratorieog logistikbygningen. Den 29. oktober 2013 godkendte regionsrådet bedømmelseskriterier for projektkonkurrencerne for nybyggeriet for hhv. Nyt Hospital og Ny Psykiatri Bispebjerg. Regionsrådet godkendte på mødet den 11. december 2012 endelig ansøgning til regeringens ekspertpanel. 17

43 Juni 2016 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 1 - Side -18 af 21 Nyt Hospital Glostrup Kort om projektet Projektet på Glostrup Hospital er finansieret af regionens investeringsbudget. Det er på grund af projektets størrelse og kompleksitet besluttet, at projektet organisatorisk håndteres efter de samme retningslinjer som kvalitetsfondsbyggerierne. Projektet omfatter etablering af et nyt neurorehabiliteringshus på Glostrup Hospital. Bygningen skal understøtte en samling af regionens specialiserede neurorehabilitering. Foruden neurorehabiliteringshuset omfatter projektet også et parkeringshus med fokus på bæredygtighed og plads til 483 parkeringspladser. Projektets samlede bygningsanlæg udgør m 2 og har et samlet budget med parkeringshus på ca. 796 mio. kr. Bygherrerådgiver: Rambøll, Friis & Moltke og Brunsgaard+Laursen Totalrådgiver: AART Architects og Nordic office of Architecture med underrådgiverne ALECTIA, Marianne Levinsen Landskab, Harde Larsen Rådgivende Ingeniører, Buro Happold ApS og Hospitalitet A/S Status og nyere politiske beslutninger Projektforslag udarbejdes og forelægges til politisk godkendelse i regionsrådet den 16. august For at sikre økonomien er der i projektforslagsfasen arbejdet på at finde gode funktionelle løsninger. Der er i processen inddraget brugere fra såvel klinikken som driftsorganisationen, samt tidligere patienter og interessentgrupper. På baggrund af forventninger til stigende byggepriser på udbudstidspunktet, som er i sommeren 2017, overvejer projektet for nuværende forskellige udbudsmuligheder. På mødet i den politiske følgegruppe den 6. juni 2016, vil følgegruppen blive orienteret om disse overvejelser ligesom dette vil indgå i forelæggelsen af projektforslaget for regionsrådet. I samarbejde med rådgiverne arbejdes der på en endelig tidsplan. Ibrugtagning af selve bygningen forventes at blive medio 2020 svarende til en forsinkelse på ca. 9 måneder. Forsinkelsen skyldes, at der i samarbejde med klinikken er arbejdet indgående med at identificere reduceringer. Derudover er ændringer i EU s udbudslovgivning og usikkerhed i forhold til markedssituationen i entreprenørbranchen blevet indarbejdet i tidsplanen. Uddrag af tidligere politiske beslutninger Regionsrådet har på møde d. 08. marts 2016 godkendt at forhøje leasingrammen for de 2 OPP-projekter. Regionsrådet har den 16. december 2014 godkendt kombineret byggeprogram/dispositionsforslag. 18

44 Juni 2016 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 1 - Side -19 af 21 Regionsrådet har i marts 2014 godkendt OPP for tekniske anlæg med reduktion af budget som følge. Regionsrådet blev på mødet i december i 2013 orienteret om den endelige vinder af projektkonkurrencen og godkendt, at der efterfølgende kunne indgås kontrakt med vinderen om totalrådgivning. Sundhedsstyrelsens nye forløbsprogram for rehabilitering af patienter med hjerneskade medfører, at den specialiserede neurorehabilitering samles på Glostrup Hospital. Regionsrådet har på mødet den 18. juni 2013 godkendt, at kapaciteten derfor udvides med 22 senge, at budgettet for det samlede projekt udvides med 128 mio. kr., og at den eksisterende investeringsbevilling til udførelse af parkeringshus, kølecentral og nødstrømsanlæg forhøjes med 7,2 mio. kr. Regionsrådet har på mødet den 11. december 2012 godkendt konkurrenceprogrammet samt styringsmanualen for projektet, herunder en række principielle ændringer i paradigmet for styringsmanualen, der danner grundlag for alle kvalitetsfondsbyggerier. Regionsrådet har på mødet den 21. august 2012 godkendt tildelingskriterier og investeringsbevillinger til udførelse af P-huset og de tekniske anlæg samt til bygherrerådgivning og gennemførelse af projektkonkurrencen for neurorehabiliteringshuset. Arbejdet i de politiske følgegrupper For hvert af de store hospitalsbyggerier er der nedsat en politisk følgegruppe. Følgegruppen følger realiseringen af det nye byggeri og orienteres om projektets fremdrift, lige som følgegruppen deltager i idéudvekslingen omkring projektet og drøfter projektets faseskift mv., herunder forud for forelæggelser for forretningsudvalg og regionsråd. Herudover forelægges andre væsentlige spørgsmål den politiske følgegruppe forud for forelæggelse i forretningsudvalg og regionsråd. Følgegruppen overvåger, at beslutninger truffet i regionsrådet og retningslinjer for projektet følges. Oversigten nedenfor viser mødeaktiviteten i de politiske følgegrupper i 1. halvår 2016 samt hvilke emner, der har været/vil blive behandlet i de politiske følgegrupper: Projekt Møder afholdt i 1. halvår 2016 Det Nye Rigshospital, 5. februar 2016 inkl. sterilcentral Primo juni 2016 Drøftede emner Status for tvist med råhus entreprenøren Status for den pressede økonomi, grundet tvist med rå- 19

45 Juni 2016 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 1 - Side -20 af 21 Nyt Hospital Herlev, inkl. sterilcentral Nyt Hospital Hvidovre Ny Retspsykiatri Sct. Hans Nyt Hospital Nordsjælland hus entreprenøren 13. maj 2016 Orientering om status for delprojekterne 18. april 2016 Forelæggelse af projektforslaget for nybyggeriet samt status for delprojekterne 7. januar 2016 Forlæggelse af dispositionsforslaget 18. marts 2016 Arealreduktion 31. marts 2016 Opsamling på drøftelse af konsolidering af dispositionsforslag, anvendelse af kunstmidler, finanslovsaftale om katalog med kostkoncepter, høring af kommuneplantillæg og miljørapport om Favrholm samt kommende mødesager om forhøjelse af bevilling til dispositionsforslag, proces for arealerhvervelse samt udbygningsaftale med Hillerød Kommune. 20. maj 2016 Præsentation og drøftelse af konsolideret dispositionsforslag Nyt Hospital og Ny 31. maj 2016 Status på delprojekter Psykiatri Bispebjerg Nyt Hospital Glostrup 6. juni 2016 Forelæggelse af projektforslag for Neurorehabiliteringshuset. Sociale klausuler De næste 10 år investerer Region Hovedstaden historiske beløb i nye hospitalsbyggerier. Det giver gode muligheder for at skabe flere praktikpladser, som er afgørende for, at Danmark kan sikre nok kvalificerede faglærte til bygge- og anlægsbranchen i fremtiden. Regionen arbejder for at skabe et bedre samarbejde mellem bygherrer, entreprenører og erhvervsskoler, så eleverne kommer ud, der hvor efterspørgslen er. Indsatsen skal ses i forlængelse af Region Hovedstadens samlede målsætning om at skabe en praktikpladsgaranti i Greater Copenhagen, herunder skabelse af 1200 ekstra praktikpladser om året frem til Regionsrådet besluttede på mødet den 1. februar 2011, at Region Hovedstaden ved udbud af større bygge- og renoveringsprojekter skal indskrive sociale klausuler om ansættelse af lærlinge og elever, som en del af kontrakten med entreprenører. Ambitionen er, at sikre ansættelse af flest mulige lærlinge 20

46 Juni 2016 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 1 - Side -21 af 21 og elever på de større hospitalsbyggerier for at udnytte praktikpladspotentialet i forbindelse med de store investeringer til fulde. Regionen stiller krav til entreprisekontraktholderne, når: Byggeprojektet varer mindst seks måneder Lønomkostninger er på min. 4 mio. kr. og/eller en kontraktværdi på min. 10 mio. kr. Byggeprojektet har et fagligt indhold, som giver mulighed for at beskæftige praktikanter. Projektorganisationerne vurderer løbende om entreprenørerne overholder praktikantklausulen og indberetter tallene til den regionale praktikpladsenhed. Kontrollen af de sociale klausuler på de større hospitalsbyggerier er tæt koblet med en håndholdt serviceindsats, der skal sikre at klausulerne overholdes, og at der etableres så mange praktikpladser som muligt. Dette indebærer bl.a. samarbejde på tværs af Region Hovedstaden, Region Sjælland, med brancheorganisationer, samt de otte skoler, hvorfra eleverne rekrutteres. Herudover assisterer regionens praktikpladsenhed virksomhederne med at blive godkendte til at ansætte elever, finde egnede elever, samt koordinere på tværs af fag, skoler og faglige udvalg. Antallet af praktikpladser på de større hospitalsbyggerier er ultimo april 2016 opgjort til 58 årsværk. Opgørelsen er et øjebliksbillede, hvilket betyder, at det faktiske antal af praktikanter på den enkelte byggeplads varierer afhængigt af, hvilke entreprenører og arbejder, der er i gang. Projektorganisationernes tilbagemelding er, at entreprenørerne generelt er samarbejdsvillige omkring opfølgningen af praktikantklausulen og at entreprenørerne overordnet set opfylder kravene. I få tilfælde har entreprenører haft svært ved at opfylde kravet, og i sådanne tilfælde er et samarbejde mellem entreprenøren, projektorganisationen, regionens praktikpladsenhed og erhvervsskolerne blevet iværksæt, med henblik på at løse udfordringen og skaffe praktikanter til projektet. Fremadrettet er det administrationen vurdering, at kontrollen af de sociale klausuler på byggepladserne med fordel kan styrkes og professionaliseres, så der sikres et klarere billede af antallet af lærepladserne på regionens byggerier. Klagesag om sociale klausuler Dansk Byggeri har med afsæt i en konkret udbudsforretning på Herlev Hospital anlagt sag for Klagenævnet for Udbud overfor Region Hovedstaden vedrørende regionens kontraktbestemmelser angående løn- og ansættelsesvilkår, samt regionens CSR-bestemmelser. Klagenævnet vurderede, at sagen ikke skulle have opsættende virkning, hvorfor Herlev Hospital gennemførte udbuddet og indgik kontrakt i overensstemmelse med tidsplanen i Sagen er nu i behandling i Klagenævnet for Udbud, som overfor regionen har oplyst, at det ikke er muligt at oplyse nærmere om, hvornår Klagenævnets afgørelse foreligger. 21

47 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 2 - Side -1 af 2 Status for Region Hovedstadens større hospitalsbyggerier Det Nye Rigshospital Nordfløjen Patienthotel/administrationsbygning P-hus Regional Sterilcentral Rigshopitalet Udstyr og inventar Nyt Hospital Herlev Kvinde-barn-center og akutmodtagelse Servicebygning P-hus Regional Sterilcentral Herlev Idéoplæg Konkurrence program Idéoplæg Konkurrence program Konkurrence program Projektkonkurrence Byggeprogram Konkurrenceprogram Endeligt tilsagn EP Projektkonkurrence Vinderteam udpeget Byggeprogram Vinderteam udpeget Projektering og licitation Projekteringsbevilling Projekteringsbevilling Byggeprogram Endeligt tilsagn EP Projektering og licitation Dispositions forslag Projektering og licitation Dispositionsforslag Projektforslag Udbetalingsanmodning Dispositionsforslag Projektforslag Projektering og licitation Udførelse Projektforslag Udførelse Udførelse Udførelse Ibrugtagning Ibrugtagning Ibrugtagning Ibrugtagning Hovedprojekt Faseforløb Fysiske delprojekter Godkendelse i regionsrådet Endeligt tilsagn fra Ekspertpanelet Ibrugtagning for patienter Her er vi nu Nyt Hospital Hvidovre Nybyggeri Ombygninger Idéoplæg Idéoplæg Bygge- og konkurrenceprogram Byggeprogram Konkurrence program Endeligt tilsagn EP Projektkonkurrence Vinderteam udpeget Projektering og licitation Dispositionsforslag Projektforslag Udførelse Ibrugtagning RegionH Design design@regionh.dk 17627

48 Punkt nr. 8 - Status for Region Hovedstadens Større Hospitalsbyggerier Bilag 2 - Side -2 af 2 Status for Region Hovedstadens større hospitalsbyggerier Idéoplæg Revideret idéoplæg Byggrprogram Konkurrenceprogram Endeligt tilsagn EP Vinderteam udpeget Dispositionsforslag Projektforslag Ny Retspsykiatri Sct. Hans Idéoplæg Konkurrenceprogram Projektkonkurrence Undersøgelsesfase Projektering og licitation Udførelse Ibrugtagning Idéoplæg Konkurrence program Endeligt tilsagn EP Vinderteam udpeget Byggeprogram Dispositionsforslag Projektforslag Nyt Hospital Nordsjælland Nyt Hospital og Ny Psykiatri Bispebjerg Akuthus Idéoplæg Helhedsplan Konkurrenceprogram Projektkonkurrence Konkurrenceprogram Byggeprogram Projektering og licitation Endeligt tilsagn EP Konkurrence program Projektkonkurrence Vinderteam udpeget Projektering og licitation Udførelse Udførelse Ibrugtagning Ibrugtagning P-hus Laboratorie og logistikbygning Renovering Helhedsplan Vinderteam udpeget Nyt Hospital og Ny Psykiatri Bispebjerg Psykiatrisk hospital Konkurrence- og byggeprogram Projektkonkurrence Projektering og licitation Udførelse Ibrugtagning etape 1 Ibrugtagning etape 2 Revideret Idéoplæg Konkurrence program Vinderteam udpeget Byggeprogram Dispositionsforslag Projektforslag Nyt Hospital Glostrup Neurorehabiliteringshus P-hus Idéoplæg Konkurrenceprogram Projektkonkurrence Byggeprogram Projektering og licitation Udførelse Ibrugtagning RegionH Design design@regionh.dk 17627

49 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -1 af 38 Kvartalsrapport 1. kvartal 2016 Center for Økonomi Enhed for Budget og Byggestyring KVARTALSRAPPORT KVALITETSFONDSBYGGERIERNE 1. januar marts 2016 DET NYE RIGSHOSPITAL NYT HOSPITAL HERLEV Enhed for Budget og Byggestyring Center for Økonomi

50 Kvartalsrapport 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -2 af 38 2

51 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -3 af Indledning Jf. økonomiaftalen for 2012 skal der for de enkelte kvalitetsfondsprojekter udarbejdes kvartalsvise, revisionspåtegnede redegørelser til regionsrådene, som også danner grundlag for Sundheds- og Ældreministeriets opfølgning. Kvartalsrapporteringen skal således give et samlet overblik over udvikling i økonomi, fremdrift, risici og resultater for det kvalitetsfondsstøttede byggeri. Det daværende Ministerium for Sundhed og Forebyggelse godkendte den 31. marts 2014 udbetalingsanmodningen for Det Nye Rigshospital og 18. februar 2015 anmodningen for Nyt Hospital Herlev. Efter udbetaling fra kvalitetsfonden afrapporteres kvartalsvis til regionsrådet og til Sundheds- og Ældreministeriet efter fast koncept. 3

52 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -4 af Ledelseserklæring Ledelsen i Region Hovedstaden fremsender hermed kvartalsrapportering pr. 31. marts 2016 for Nyt Hospital Herlev og Det Nye Rigshospital, der på nuværende tidspunkt er de eneste af regionens igangværende kvalitetsfondsprojekter der har modtaget godkendelse af udbetalingsanmodning fra Sundheds- og Ældreministeriet. Kvartalsrapporteringen er baseret på kvartalsrapporteringen for kvalitetsfondsprojekterne som regionsrådet har behandlet på regionsrådsmødet den 14. juni Ledelsen kan efter bedste overbevisning erklære, at: kvartalsrapporteringen giver et retvisende billede af økonomi, fremdrift og risiko vedrørende de igangværende anlægsprojekter på Herlev Hospital og Rigshospitalet finansieret ved kvalitetsfondsmidler kvartalsrapporteringen giver et retvisende billede af regionens deponeringsgrundlag vedrørende anlægsprojekterne med kvalitetsfondsfinansiering - og de dertil knyttede deponeringer pr. udgangen af kvartalet såvel regionens egne midler som modtagne kvalitetsfondsmidler er administreret i overensstemmelse med gældende administrative regler såvel regionens egne midler som modtagne kvalitetsfondsmidler er administreret under iagttagelse af skyldige økonomiske hensyn Kommentarer til eventuelle forbehold og supplerende oplysninger fra revisionen vedr. Det Nye Rigshospital og Nyt Hospital Herlev fremgår af afsnit 3. Hillerød, juni 2016 Sophie Hæstorp Andersen Regionsrådsformand Jens Gordon Clausen Koncerndirektør 4

53 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -5 af Revisionserklæring Den uafhængige revisors erklæring omfatter det økonomiske forbrug for det kvalitetsfondsfinansierede anlægsprojekt Det Nye Rigshospital og for Nyt Hospital Herlev i 1. kvartal Endvidere omfatter revisors erklæring deponeringsgrundlaget pr. 31. marts 2016 for samtlige regionens kvalitetsfondsfinansierede projekter. Region Hovedstadens eksterne revision BDO har gennemgået kvartalsrapporten og har 26. maj fremsendt udkast til revisorerklæring for både Det Nye Rigshospital og Nyt Hospital Herlev, der såfremt kvartalsrapporten godkendes af regionsrådet i sin nuværende form, vil blive fremsendt til Sundheds- og Ældreministeriet. Erklæringerne er alene udarbejdet til brug for Regionsrådets vurdering af dels anlægsprojektets økonomiske forbrug og byggeriets fremdrift, herunder forventede resterende forbrug, dels risici knyttet hertil. Uddrag fra revisorerklæring vedrørende Det Nye Rigshospital: Konklusion med forbehold Projektets økonomiske forbrug Det er vores opfattelse, at opgørelsen af projektets økonomiske forbrug for perioden 1. januar 2016 til 31. marts 2016 (1. kvt. 2016), bortset fra den mulige indvirkning af de forhold, der er beskrevet i grundlag for konklusion med forbehold, giver et retvisende billede af det økonomiske forbrug samt deponeringsgrundlaget pr. 31. marts 2016 opgjort i overensstemmelse med Budget- og Regnskabssystem for regioner, Sundheds- og Ældreministeriets regnskabsinstruks vedrørende regnskabsmæssig behandling af kvalitetsfondsfinansierede projekter samt regionens Kasse- og Regnskabsregulativ og sædvanlige regnskabspraksis. Det er ligeledes vores opfattelse, at der er etableret forretningsgange og interne kontroller, der understøtter, at de dispositioner, der er omfattet af opgørelsen af projektets forbrug, er i overensstemmelse med meddelte bevillinger, love og andre forskrifter, indgåede aftaler og sædvanlig praksis, samt at der er udvist skyldige økonomiske hensyn. Projektets fremdrift og risici Det er endvidere vores opfattelse, at vi ikke er blevet opmærksomme på forhold, der giver anledning til at konkludere, at beskrivelsen af projektets fremdrift, herunder forventede resterende forbrug samt risici knyttet til Projektets fremdrift og færdiggørelse, ikke er i overensstemmelse med Sundheds- og Ældreministeriets regnskabsinstruks vedrørende regnskabsmæssig behandling af kvalitetsfondsfinansierede projekter. For så vidt angår oplysninger om forventet resterende forbrug og risici knyttet til færdiggørelsen af projektet, så vil de faktiske resultater sandsynligvis afvige fra de angivne forventninger, idet forudsatte begivenheder ofte ikke indtræder som forventet. Disse afvigelser kan være væsentlige. 5

54 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -6 af 38 Supplerende oplysning vedrørende forhold i regnskabet Uden at tage forbehold skal vi henlede opmærksomheden på Kvartalsrapporten for Kvalitets-fondsbyggerierne Det Nye Rigshospital og Nyt Hospital Herlev afsnit 5.1.1, Risikorapport på side 14, at risiko nr. 33 vedrørende reserverne på Nordfløjen er utilstrækkelige er projektets største enkeltstående risiko. Dog fremgår det endvidere, at projektet fortsat mener, at det er muligt at gennemføre projektet indenfor tilsagnsrammen. Supplerende oplysning vedrørende forhold i regnskabet Uden at tage forbehold skal vi henlede opmærksomheden på Kvartalsrapport for Kvalitetsfonds-byggerierne Det Nye Rigshospital og Nyt Hospital Herlev, afsnit 4.1. Status for Det Nye Rigshospital pr. 1. kvt vedrørende Nordfløjen, på side 8, hvoraf det fremgår, at byggeriet er på nuværende tidspunkt forsinket ca. 3 måneder i forhold til hovedtidsplanen, men der arbejdes på at indhente forsinkelsen ved tilpasning af udførelsestidsplanen. Uddrag fra revisorerklæring vedrørende Nyt Hospital Herlev: Konklusion med forbehold Projektets økonomiske forbrug Det er vores opfattelse, at opgørelsen af projektets økonomiske forbrug for perioden 1. januar 2016 til 31. marts 2016 (1. kvartal 2016), bortset fra den mulige indvirkning af de forhold, der er beskrevet i grundlag for konklusion med forbehold, giver et retvisende billede af det økonomiske forbrug samt deponeringsgrundlaget pr. 31. marts 2016 opgjort i overensstemmelse med Budget- og Regnskabssystem for regioner, Sundheds- og Ældreministeriets regnskabsinstruks vedrørende regnskabsmæssig behandling af kvalitetsfondsfinansierede projekter samt regionens Kasse- og Regnskabsregulativ og sædvanlige regnskabspraksis. Det er ligeledes vores opfattelse, at der er etableret forretningsgange og interne kontroller, der understøtter, at de dispositioner, der er omfattet af opgørelsen af projektets forbrug, er i overensstemmelse med meddelte bevillinger, love og andre forskrifter, indgåede aftaler og sædvanlig praksis, samt at der er udvist skyldige økonomiske hensyn. Projektets fremdrift og risici Det er endvidere vores opfattelse, at vi bortset fra de mulige indvirkninger af de forbehold, der er beskrevet i grundlag for konklusion med forbehold, ikke er blevet opmærksomme på forhold, der giver anledning til at konkludere, at beskrivelsen af projektets fremdrift, herunder forventede resterende forbrug samt risici knyttet til Projektets fremdrift og færdiggørelse, ikke er i overensstemmelse med Sundheds- og Ældreministeriets regnskabsinstruks vedrørende regnskabsmæssig behandling af kvalitetsfondsfinansierede projekter. For så vidt angår oplysninger om forventet resterende forbrug og risici knyttet til færdiggørelsen af Projektet, så vil de faktiske resultater sandsynligvis afvige fra de angivne forventninger, idet forudsatte begivenheder ofte ikke indtræder som forventet. Disse afvigelser kan være væsentlige. Supplerende oplysning vedrørende forhold i regnskabet Uden at tage forbehold skal vi henlede opmærksomheden på Kvartalsrapport for Kvalitetsfonds-byggerierne Det Nye Rigshospital og Nyt Hospital Herlev, afsnit på side vedrørende projektets risici pr , hvor der beskrives en række økonomiske risici. 6

55 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -7 af 38 Supplerende oplysning vedrørende forhold i regnskabet Uden at tage forbehold skal vi henlede opmærksomheden på Kvartalsrapport for Kvalitetsfonds-byggerierne Det Nye Rigshospital og Nyt Hospital Herlev, afsnit 4.2. Status for Nyt Hospital Herlev pr. 1. kvt vedrørende delprojekt A, på side 9, hvoraf det fremgår, at byggeriet er 6 måneder forsinket, og forventes afleveret fra entreprenørerne ultimo Revisionserklæringerne fremgår i deres helhed af bilag A. 7

56 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -8 af Overblik Den overordnede vurdering er, at projektet kører planmæssigt og der er den fornødne fremdrift. Jf. kvartalsrapportens afsnit om risici, vurderer administrationen, at der er et tilfredsstillende risikobillede for projekterne i 1. kvartal Status for Det Nye Rigshospital pr. 1. kvartal 2016 Kvalitetsfondsbyggeriet på Rigshospitalet omfatter opførelse af et byggeri på hjørnet af matriklen mod Blegdamsvej og Frederik V s Vej på ca m² - den såkaldte Nordfløj. I bygningen placeres HovedOrtoCentret og NeuroCentret med senge, operationsstuer og støttefunktioner samt ambulatoriefunktioner for HovedOrtoCentret. Derudover opføres et byggeri ved siden af Rockefellerkomplekset på ca m² ud mod Amorparken. Denne bygning skal indeholde patienthotel med 74 senge samt Rigshospitalets administration. Endelig opføres et parkeringshus med ca. 650 P-pladser beliggende på hjørnet af matriklen ved Frederik V s Vej og Edel Sauntes Allé. For at få plads til disse delprojekter er der nedrevet flere bygninger på matriklen og det har i den forbindelse været nødvendigt at foretage en omfattende miljøsanering inden selve nedrivningen, særligt med henblik på PCB og bly i malingen. Projektkonkurrencen omfattede alle 3 delprojekter. Totalrådgiver er Aarhus arkitekterne A/S med underrådgivere 3XN, Nickl & Partner, Grontmij og Arkitekt Kristine Jensens Tegnestue. Bygherrerådgiver er Niras A/S. Nordfløjen Hovedprojekteringen af Nordfløjen blev afsluttet primo 2014, hvorefter Nordfløjen blev udbudt i syv storentrepriser. Der er gennemført udbud og licitation for seks af de syv entrepriser idet landskab og terræn planlægges udbudt umiddelbart før udførelse af disse arbejder. Forventningen er fortsat at det samlede kvalitetsfondsprojekt kan realiseres indenfor tilsagnsrammen. Byggearbejdet på Nordfløjen er påbegyndt primo 2015 og Nordfløjen forventes ibrugtaget medio/ultimo Opstarten af byggeriet har været vanskelig og kendetegnet ved uenighed om kvaliteten af udbudsmaterialet mellem bygherre og rådgiver på den ene side og særligt en af entreprenørerne på den anden side. Endvidere er man stødt på uventede forhindringer i terræn, der har resulteret i ekstraudgifter. Byggeriet er på nuværende tidspunkt forsinket ca. 3 måneder i forhold til hovedtidsplanen, men der arbejdes på at indhente forsinkelsen ved tilpasning af udførelsestidsplanen. Det forventes på nuværende tidspunkt at udfordringerne på Nordfløjen kan håndteres indenfor den nuværende ramme for kvalitetsfondsprojektet på Rigshospitalet. Det er gennemført en proces for afdækning og løsning af de nævnte uenigheder, der udover at kunne påvirke økonomien også kan få indvirkning på ibrugtagningstidspunktet. Det er på nuværende tidspunkt ikke muligt at konkludere hvorvidt det er muligt fuld ud at indhente den konstaterede forsinkelse. 8

57 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -9 af 38 Patienthotel og administrationsbygning Miljøsanering og nedrivning af to ældre villaer på byggefeltet til patienthotellet og administrationsbygningen blev afsluttet i Patienthotel/administrationsbygning blev i efteråret 2013 udbudt i tre storentrepriser. De indkomne tilbud lå inden for budgettets rammer, og byggeriet blev igangsat ultimo januar Der blev afholdt rejsegilde på byggeriet i september Patienthotel og administrationsbygning blev officielt indviet 21. august Det vurderes muligt at disponere ledige midler fra projektreserven, således at delprojektet holdes indenfor den afsatte økonomiske ramme. Parkeringshus Miljøsanering og nedrivning af de tidligere funktionærboliger på byggefeltet til parkeringshuset er afsluttet og opførelsen af det nye parkeringshus blev påbegyndt i efteråret Byggeriet er nu tilendebragt og parkeringshuset med plads til 650 biler blev ibrugtaget 15. juli Budgettet for delprojektet er overholdt. 4.2 Status for Nyt Hospital Herlev pr. 1. kvartal 2016 Kvalitetsfondsbyggeriet på Herlev Hospital omfatter opførelsen af en Kvinde-barn-bygning 1 og en Fælles Akut Modtagelse (delprojekt A). Byggeriet udgør ca m² og placeres syd for de eksisterende hospitalsbygninger. Kvinde-barn-centret skal tilbyde rolige, moderne og familieorienterede rammer. Dertil etableres omkring 900 nye P-pladser, heraf ca. 500 P-pladser i et parkeringshus i den sydlige del af hospitalsområdet, og de resterende ca. 400 P-pladser i terræn. Byggeriet er 6 måneder forsinket, og forventes afleveret fra entreprenørerne ultimo 2018 og klar til at modtage patienter andet halvår Desuden udvides servicebygningen med ca m², kapellet med 110 m² samt en opgradering af centrale teknik- og forsyningsanlæg (delprojekt B). Spildevandsrensningsanlægget udgør 530 m². Projektet omfatter ligeledes medicoteknik, it og inventar, herunder AGVteknologi (automated guided vehicles) hvilket styres i det særskilte delprojekt C. Endeligt styres tværgående emner såsom bygherrens administration, ledelse og bygherrerådgivning i delprojekt E, mens opfølgning på byggeledelse varetages i delprojekt D. Projektet har afsluttet delprojekterne Arkaden og renovering af arkaden der omfattede køb og istandsættelse af den tidligere sygeplejeskole, til brug for administration, forskning mv., samt delprojekt 103, der omfattede ombygning af det eksisterende sengetårns etage 103 til brug for midlertidig akutmodtagelse i projektperioden. Projektet har et samlet budget på mio. kr. Dertil kommer en udvidelse i investeringsbudgettet på 40 mio. kr., svarende til projektets andel af Statens energilånepulje. 1 Projektet arbejder på at finde et andet navn til bygningen. 9

58 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -10 af 38 Byggeledelse på samtlige byggeprojekter på Herlev Hospital forestås af Sweco A/S (tidligere Grontmij) samt Hou og Partnere, mens projektets bygherrerådgivning varetages af Niras A/S Delprojekt A Akutmodtagelse, Kvinde-barn bygning samt center for fordybelse og ro. NCC påbegyndt den 14. december opførelse af råhus blev og holder tidsplanen. Der er fokus på rettidig besvarelse af tekniske forespørgsler, således at risiko for tidsplankrav i råhus- og lukningsfasen begrænses. Den planlagte aflevering er fortsat ultimo Totalrådgiver, byggeledelse og bygherre afholder hver 14. dag projektopfølgningsmøder hvor væsentlige projekt afklaringer herunder tekniske forespørgsler og svar til entreprenører drøftes. Projektafdelingen forventer snart at kunne indgå forlig med totalrådgiver vedrørende krav om ekstra betaling for verifikation, besparelsesforhandlinger og opretning af projekt i forbindelse med licitationen. Forliget inkluderer afklaring af andre udestående emner samt aftale med totalrådgiver om håndtering af udbud, kontrakt og opfølgning i forbindelse med genudbud af P-hus. P-hus genudbydes inden for afsat budget på 43 mio. kr. (16-pl). Totalrådgiver har fokus på den igangværende entreprenørprojektering af ventilation, sprinkler og rørpost. Risici vedrørende de 3 installationsentrepriser som den spanske entreprenør Inabensa står for, er væsentligt reduceret efter moderselskabet Abengoa ultimo marts har opnået aftale om en fornuftig rekonstruktion. Projektledelsen har anmodet Inabensa om hurtigst muligt at indgå aftaler med underentreprenører og leverandører. Leveranceaftaler vedr. medicoudstyr samt IT og telefoni er indgået med Region Hovedstadens Center for IT, Medico og Telefoni. Tidsplan, milepæle og budget er overordnet fastlagt i forhold til projektet. Planlægning af flytteproces, flytning og kalibrering af udstyr, organisering og træning af personale i nye procedurer mv. pågår. Sideløbende arbejdes med konkretisering af effektiveseringstiltag. Totalrådgivning for delprojekt A, varetages af et konsortium med Henning Larsen Architects A/S, Friis og Moltke A/S, Orbicon A/S, NNE Pharmaplan A/S og Norconsult A/S med underrådgivere Brunsgaard & Lauersen Arkitekter ApS og SLA A/S. 10

59 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -11 af 38 Delprojekt B Delprojekt B omfatter en igangværende udvidelse og efterfølgende ombygning af servicebygningen samt en nu afsluttet udvidelse af kapellet på Herlev Hospitals matrikel. Arbejderne med servicebygningen blev igangsat primo Tilbygningen forventes klar til brug i løbet af 3. kvartal Ombygning af eksisterende servicebygning er forsinkede og den sidste fase af ombygningen kan først finde sted, når den nye regionale sterilcentral er klar til indflytning i Samlet slutdato for delprojekt B herunder ibrugtagning af forsyninger forventes i 4. kvartal I 1. kvartal 2016 er arbejder med aptering fortsat. De første 11 AGV er til logistik forsyninger er bestilt og forventes leveret i maj Test og indkøring af den nye varemodtagelse i de eksisterende bygninger er planlagt i 3. kvartal Tilbygningsarbejderne for servicebygningen i form af installationsentreprisen og kompletteringsentreprisen er under udførelse men med forsinkelse på ca. 3 måneder. Forsinkelserne kan henføres dels til ændringer i projektet, manglende rettidige svar på tekniske spørgsmål fra totalrådgiver samt komplikationer i forbindelse entreprenørens opretning af manglende styrke i undergulv. Merudgifter som følge af forsinkelser og ekstraarbejder til udbedringer afholdes inden for det afsatte budget for delprojekt B. Skurbyområdet på byggepladsen er flyttet med henblik på at forberede opstart af byggearbejderne for Den Regionale Sterilcentral. Totalrådgiver i delprojekt B er Alectia A/S med underrådgiver C.F. Møller A/S. Spildevandsprojekt Nyt OPI spildevandsrensningsanlæg, der delvist har været finansieret af midler fra Kvalitetsfonden er fuldt idriftsat og behandler nu alt spildevand fra hospitalet. Analyser viser, at det rensede spildevand overholder den ønskede rensningsgrad. Der er søgt ny udledningstilladelse på basis af det nye spildevandsrensningsanlæg. Drøftelse med Herlev Kommune og Hovedstadsområdets Forsyningsselskab med henblik på at opnå tilladelse til at udlede det rensede spildevand til Kagsåen i stedet for det nuværende fælleskommunale rensningsanlæg er endnu ikke afsluttet. 11

60 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -12 af Rapportering I Rigshospitalets og Herlev Kvalitetsfondsprojekter arbejdes der med risikostyring i henhold til Region Hovedstadens styringsparadigme og tilhørende risikomanual. De projektspecifikke udmøntninger af de regionale retningslinjer er beskrevet i de projektspecifikke projekthåndbøger. Der arbejdes målrettet og fokuseret med risikostyring for kvalitetsfondsprojektet. Der er en god risikokultur, samt velfungerende processer for både risikoidentifikation, risikobearbejdelse og forebyggende handlinger på både niveau 1 og 2. Samtlige kvalitetsfondsfinansierede projekter i Region Hovedstaden fører Risikolog i systemet Exonaut Risk. Den uafhængige risikovurdering har i forbindelse med sin risikovurdering af de to projekter anbefalet en overordnet gennemgang af systemanvendelsen jf. nedenstående: Gennemgangen har dog givet anledning til en generel drøftelse med Center for Økonomi, Enheden for Budget og Byggestyring om den tværgående systemanvendelse i forhold til beregningen af de økonomiske konsekvenser (Cost) i Exonaut Risk. DTØ har i den forbindelse anbefalet at der foretages en revurdering af regionens generelle systemanvendelsen i forhold til den fremadrettede vurdering af de økonomiske konsekvenser for de identificerede risici. Administrationen kan oplyse, at der løbende foretages vurderinger af kvaliteten af rapportering på kvalitetsfondsbyggerierne. Administrationen bifalder derfor DTØ s ønske om at drøfte systemunderstøttelse af risikostyringen på regionens større anlægsbyggerier. Det er forventning at have gennemført en gennemgang af den nuværende rapportering på risikostyringen inden udgangen af 3. kvartal Der er foretaget en af byggeorganisation ekstern vurdering af risikorapporterne for de to projekter, se bilag Risikorapport kvartalsrapportering for 1. kvartal 2016 for Det Nye Rigshospital Nedenstående risikorapportering for Det Nye Rigshospital for 1. kvartal 2016 er udarbejdet af projektorganisationen på baggrund af dialog med totalrådgiver og NIRAS (bygherrerådgiver). Risikoworkshop for 1. kvartal 2016 blev afholdt den 4. april 2016, næste risikoworkshop er planlagt til den mandag den 22. juni Projektet styringsmanual er senest opdateret 20. februar Region Hovedstadens vurdering af projektets samlede risikoprofil Region Hovedstaden har foretaget en samlet vurdering af projektets risikoprofil. Vurderingen omfatter risici for at projektet ikke realiseres inden 12

61 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -13 af 38 for den fastlagte ramme, med den forventede kvalitet til den aftalte tid. Vurderingen skal ses i sammenhæng med det tredje øjes erklæring om projektets risikoprofil. Det er påset, at projektet afholder risikoworkshops i henhold til projektets styringsmanual. Ved deltagelse i workshops er konstateret, at der arbejdes systematisk med vurdering af identificerede risici samt identificering af nye risici der kan påvirke projektet fremadrettet under hensyntagen til projektets stade samt udefrakommende faktorer der kan påvirke projektets økonomi, kvalitet og fremdrift. Projektet har afsluttet de væsentligste licitationer for så vidt angår projekter der relatere sig til byggeri. Det er Region Hovedstadens samlede vurdering, at projektet arbejder systematisk med projektets risici i henhold til gældende risikostyringsmanual således at projektet realiseres inden for den fastsatte økonomiske ramme, til den ønskede kvalitet samt uden væsentlige forsinkelser. Af den uafhængige risikovurdering for 1. kvartal 2016 fremgår det at; I forhold til udviklingen i projektets risikobillede sammenholdt med den uafhængige risikovurdering for 4. kvartal 2015, vurderes det samlede risikobillede at være yderligere forværret, som følge af den identificerede risiko for reservepresset på RKB12 Nordfløjen som vil kræve et væsentligt træk på projektets reserver. Projektets prognoser og afrapporteringer til Hospitalsbyggestyregruppen giver DTØ (red. Det Tredje Øje) et indtryk af en yderligere forværring af reservepresset, som projektet har begrænsede muligheder for at afhjælpe inden for kvalitetsfondsprojektets rammer, udover hvad der er allerede er beskrevet i strateginotater og reserveprognoser. Reservepresset på RKB12 Nordfløjen er med udgangen af 1. kvartal 2016 fortsat den største enkeltstående risiko for kvalitetsfondsprojektets samlede økonomi og det vurderes at risikoen for, at projektets samlede reserver ikke er tilstrækkelige til at dække den resterende udførelsesperiode er yderligere forværret. Dette har givet anledning til en mere detaljeret gennemgang af de data, som ligger til grund for fastlæggelse af risikovurderingen for ID 33 At reserverne på Nordfløjen er utilstrækkelige. Det er DTØ s vurdering, at de data der ligger til grund for risikovurderingen, stemmer overens med den bagvedliggende dokumentation projektet løbende udarbejder, i forhold til status på reservepresset samt mulige scenarier, strategier og handleplaner for tilvejebringelse af de nødvendige midler. Det er ud fra projektets samlede risikobillede administrationens vurdering, idet det fortsat ikke har været muligt at indgå aftaler om hovedparten af entreprenørernes indmeldte krav, at der fortsat er et stort pres på projektets reserver. Det er i den forbindelse imidlertid væsentlig at bemærke, at det samlede niveau for indmeldte krav ikke er væsentligt forøget siden den seneste rapportering. 13

62 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -14 af 38 Administrationen har uafhængig af DTØ, vurderet at projektets største enkeltstående udfordring relaterer sig til risiko 33 At reserverne på Nordfløjen er utilstrækkelige, hvorfor der fra administrationens side har været særligt fokus på denne risiko. Administrationen arbejder fortsat på at afklare handlemulighederne for at sikre samlet budgetoverholdelse samt aflevering af en fuldt funktionsduelig Nordfløj i Når den kvalitative vurdering af projektet indregnes i projektets samlede risikobillede, er det administrationens vurdering, at det fortsat er muligt at gennemføre projektet indenfor tilsagnsrammen. De nuværende største identificerede risici fremgår af nedenstående oversigt. Id Event Date 33 at reserverne på Nordfløjen er utilstrækkelige Nødvendige projektændringer/udfordring er/ikke koordinerede grænseflader opdages for sent 24 Storentrepriserne forsinker hinanden på Nordfløjen Cost Quality (RP) (RP) Time Expected (RP) cost (kddk) udbedring af mangler fra aflevering tager lang tid at en af entreprenørerne går konkurs De udbudte arealer til byggeplads viser sig for snævre undervejs i byggeriet Indkøb af medico teknisk udstyr og øvrige bygherreleverancer sker ikke til tiden og koordination i byggeriet sker ikke rettidigt 34 Fagtilsynet på svagstrøm fanger ikke fejl i tide Kvaliteten af det udførte arbejde er for dårlig og det opdages /påtales for sent eller slet ikke Tyveri fra bygning under

63 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -15 af 38 Id Event Date udførsel TR organisationen kan blive udfordret i udførselsfasen hvis nøglepersoner ikke fortsætter ved projektopfølgning 6 Rystelser og generelle forstyrrelser i f.m. byggeriet kan forstyrre hospitalets drift Ulykker får stor konsekvens for projektet 10 Interessenter overses i planlægning af overdragelsesfasen Cost Quality (RP) (RP) Time Expected (RP) cost (kddk) Der foreligger gennemarbejdede handlingsplaner med forebyggende handlinger for samtlige identificerede risici. Risiko 33 I relation til risiko 33, der omhandler risikoen for, at der ikke kan afsættes tilstrækkelige reserver til imødegåelse af alle ekstrakrav i forbindelse med gennemførelsen af Nordfløjen, så skal der oplyses at administrationen og bygherre følger reservesituationen meget tæt. Bygherre har eksempelvis gennemført særskilte workshops i 4. kvartal 2015 og igen i 1. kvartal 2016 for at afdække risikobillede yderligere. I tilgift hertil, har projektets centrale parter i samme periode, for at skabe budgetsikkerhed, gennemført processer med det formål at afdække risikobehovet på Nordfløjen. Der er desuden i det seneste halve år, afholdt flere møder i hospitalsbyggestyregruppen det med det primære formål at drøfte projektets muligheder for at tilvejebringe et hensigtsmæssigt reserveniveau der sikre byggeriets fortsatte fremdrift. Udgåede kritiske risici siden seneste kvartalsrapportering Ingen Risikorapport kvartalsrapportering for 1. kvartal 2016 for Nyt Hospital Herlev Region Hovedstadens vurdering af projektets samlede risikoprofil Region Hovedstaden har foretaget en samlet vurdering af projektets risikoprofil. Vurderingen omfatter risici for at projektet ikke realiseres inden for den fastlagte ramme, med den forventede kvalitet til den aftalte tid. Vurderingen skal ses i sammenhæng med det tredje øjes erklæring omkring projektets risikoprofil. 15

64 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -16 af 38 Det er påset, at projektet afholder risikoworkshops i henhold til projektets styringsmanual. Ved deltagelse i workshops er konstateret, at der arbejdes systematisk med vurdering af identificerede risici samt identificering af nye risici der kan påvirke projektet fremadrettet under hensyntagen til projektets stade samt udefrakommende faktorer der kan påvirke projektets økonomi, kvalitet og fremdrift. Projektet har i sit risikoarbejde fokus på de identificerede risici påvirkning på projektets fremdrift, således at der iagttages nødvendige tiltag der begrænser risiko for fordyrende stilstand under udførsel igangsættes. Projektet påbegyndte udførsel af entreprisearbejderne i december. Indledningsvist er det alene NCC der arbejder med råhus-entreprisen. Der er erfaringsmæssigt udfordringer med betonelementleverancer, hvorfor projektet i licitationens verifikationsperiode gav entreprenøren mulighed for tidligt at indgå aftaler med betonvarefabrikken. Herved kunne risiko for forsinkede beton leverancer begrænses. Projektorganisationen og byggeledelsen har fokus på at tekniske forespørgsler besvares rettidigt således at risiko for tidsplanskrav begrænses. Regionen er enig i de iværksatte tiltag. Der er i Region Hovedstaden truffet beslutning om etablering af diabetes centeret Steno på Herlev matriklen. Projektet er involveret i den videre planlægning af byggeriet af dette center. Projektet har forelagt risikovurdering af Steno byggeriets påvirkning på Kvalitetsfondsprojektet Nyt Hospital Herlev. Regionen er enig i projektets risikovurdering af snitfladerne mellem de to projekter. Det er Region Hovedstadens samlede vurdering, at projektet arbejder systematisk med projektets risici i henhold til gældende risikostyringsmanual således at projektet realiseres inden for den fastsatte økonomiske ramme, til den ønskede kvalitet samt uden væsentlige forsinkelser. Risikorapportering Nedenstående risikorapportering for Nyt Hospital Herlev for 1. kvartal 2016 er udarbejdet af projektorganisationen på baggrund af dialog med totalrådgiver og NIRAS (bygherrerådgiver). I 1. kvartal 2016 blev der afholdt risikoworkshop den 26. februar Næste planlagte risikoworkshop er den 23. maj Projektet har udarbejdet en drejebog for delprojekt A. Drejebog supplerer projektets styringsmanual. De nuværende 9 risici fremgår af nedenstående oversigt. Id Event 36 Der er risiko for at der kommer mange claims (krav om ekstra betaling) fra entreprenører under byggefasen. Date Cost Quality (RP) (RP) Time (RP) Expected Cost t.dk

65 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -17 af 38 Id Event 34 Der er risiko for at opdage væsentlige mangler i hovedprojektet under udførelse af delprojekt A (kvinde-barn og akuthus). 33 Der er risiko for at projektopfølgning og afklaring under byggefasen er for langsom. Risikoen omfatter både rådgivere og byggeledelsen og bygherre på tværs af alle delprojekter. 29 Der er risiko for at der i byggeprocessen rejses mange tekniske spørgsmål afledt af udbudsmaterialet, med behov for klinisk afklaring. 35 Der er risiko for at BOI ligger over den regionale PL-sats. Risikoen er relevant både på projektniveau og på porteføljeniveau. 38 Der er risiko for at CIMT ikke har de nødvendige kompetencer inden for IT og telefoni delvist inden for medicoteknik. Risikoen påvirker delprojekt C (medico, inventar, IT). 37 Der er risiko for at en eller flere entreprenører går konkurs. Risikoen er relevant både på projektniveau og på porteføljeniveau. 31 Der er risiko for at der opstår forsinkelse og øgede omkostninger for nybyggeriet pga. sammenfaldende byggeri med letbanen. (Sammenfald er mindre da Letbane byggeri er udskudt pr 1.kvt. 2016) 10 Der er risiko at der ikke kan anskaffes tilstrækkeligt IT, apparatur, medico og inventar. Er relevant både på projekt og på porteføljeniveau. Det vurderes at medføre omkostninger for driften men ikke for selve byggeprojektet. Date Cost Quality (RP) (RP) Time (RP) Expected Cost t.dk Risiko 36 Efter kontraktindgåelse, og før byggestart afholdes projektgranskningsmøder, hvor projektet gennemgås detaljeret sammen med entreprenører for at afdække evt. fejl og mangler. Projektet har endvidere udvidet organisationen med en assisterende projektleder til varetagelse af den løbende dialog med byggeledelse og totalrådgiver. Der arbejdes med struktureret med analyse og årsagsforklaring af identificerede ekstra arbejder. 17

66 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -18 af 38 Risiko 34 For rettidig identifikation af væsentlige mangler, arbejdes med strategi for anvendelse af mock-ups af væsentligste rum og områder i byggeriet. Risiko 33 Bygherren (BH) vil have fokus på, og godkende de personer konsortiet bemander projektet med i byggeperioden. Endvidere skal totalrådgivers plan for hvorledes projektopfølgning og fagtilsyn skal foregå godkendes. Der fastlægges procedure der sikre, at bygherre får besked, hvis fastlagte plan afviges. Konsortiet udbedes procesplan for hvorledes der følges op på entrepriser i funktionsudbud, endvidere afventes tilretning af tilsynsplaner. Når planer er modtaget, indskrives retningslinjer i Drejebogen der endeligt godkendes af totalrådgiver og byggeledelse. I starten af byggefasen under delprojekt A, Akuthus mv., indhentes juridisk rådgivning, således at byggeledelse, rådgivere og bygherre har viden om korrekt håndtering af krav fra entreprenører. Der afholdes opstarts workshop med bygherrerådgiver, BL, BH med fokus på udførelse af DPA. Herved introduceres partnerne for hinanden, og der formålet er at fastlægge klare retningslinjer for gennemførelse af byggesagen. I drejebog for DPA, fastlægges kommunikationsveje ml. rådgiver, BL og BH, herunder hvornår BH skal inddrages i beslutningsprocessen? Øvrige risici Der er påset, at der foreligger gennemarbejdede handlingsplaner med forebyggende handlinger for øvrige identificerede risici. Udgåede kritiske risici siden seneste kvartalsrapportering Risiko 15 Der arbejdes på udbud af P-hus i omvendt licitation. Etableringen forventes afsluttet medio 2017, og kan således afhjælpe parkeringspresset i forbindelse med håndværkerparkering i udførselsfasen. 18

67 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -19 af Projekternes økonomi Projekternes økonomi styres efter Region Hovedstaden Kasse- og Regnskabsregulativ (gældende version blev godkendt af regionsrådet på mødet 18. juni 2013). De nedenstående økonomiske oversigter er baseret på de godkendte satser for pris- og lønfremskrivning, der forelå på rapporteringstidspunktet Det Nye Rigshospital Projektets økonomi Projektøkonomien er opdelt i flere mindre projekter. Flere delprojekter er allerede afsluttet og ibrugtaget, mens nedenstående fortsat er i gang. Delprojekt 12 Nordfløjen omfatter opførsel af et nybyggeri. Den samlede projektsum udgør ca. 986 mio.kr (09 PL). Delprojektet er udbudt i syv storog fagentrepriser. Da der ved reservetræk sker en omdisponering til et konkret projekt, vil ændringer i reserven ikke fremgå i forbrug til dato men i stedet ses som en ændring i summen i korrigeret budget. Delprojekt IMT udgør den tværgående håndtering af hovedsageligt it, medico-apparatur og telefoni-investeringer for Det Nye Rigshospital. Det samlede budget udgør de 295 mio. kr. i 09 PL, som ekspertpanelet har angivet. Heraf er anvendt 5,76 mio. kr. (09 PL) til parkeringshus, patienthotel og administrationsbygningen. Reserver og change request Den udisponerede reserve udgør ved 1. kvartal ,8 mio.kr. Der er disponeret 29,6 mio. kr. til forskel mellem PL og BOI. Der er i perioden disponeret reserver til RKB20 og 12 jf. notet under skema 1 I forbindelse med budgetaftalen mellem staten og regionerne, er der truffet aftale om, at puljer til IMT kan indekseres fra 2014, og projekterne kan anvende midlerne af indekseringen af puljen fra 2009 til 2014 til byggeri. Forskellen udgør ca. 24,9 mio. kr. for Det Nye Rigshospital. Region Hovedstaden fastholder for nærværende indeksering af IMT puljerne fra

68 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -20 af 38 Skema 1 Budget, i kontraktindeks * Forbrug til dato, UFO og kontrakt Disponeret i alt kontrakt, UFO, indeksering og disponeret Rest UFO+vinter I alt afvigelser fra budget +/- Status Projektets fremdrift (stade) Det Nye Rigshospital (mio. kr.) (a) (b) (a+b) ( c) (a+b+c) (d) Planlagt færdiggørelsesgrad Realiseret færdiggørelsesgrad Delprojekt oversigt Budget, i kontraktindeks***** Løbende priser Løbende priser Løbende priser Løbende priser Løbende priser Løbende priser Pct Bygherreudgifter og omkostninger inkl. kunst***** 147,4 76,7 70,7 147,4 0,0 147,4 0 Totalrådgivning 167,1 134,7 32,4 167,1 0,0 167,1 0 ød a d a en afvigelse på +0,5 mio. RKB12 Nordfløj inkl. Nødvand samt Landskab og Terrræn [1] 1.048,5 261,7 728,8 990,5 58, ,5 kr. Udførelse 45,90 29,20 RKB12 Betalt indeksering af kontrakt (****) 1,4 1,4 0,0 1,4 0,0 1,4 0 RKB20 Patienthotel og Administrationsbygning 133,8 136,9 1,4 138,3 0,0 138,3 +4,5 Afsluttet RKB20 Betalt indeksering af kontrakt (****) 0,4 0,4 0,0 0,4 0,0 0,4 0 RKB30 Parkeringshus 89,8 89,8 0,0 89,8 0,0 89,8-1,64 Afsluttet RKB50 Miljøsanering og nedrivning 63,1 63,1 0,0 63,1 0,0 63,1 **-1,53 Afsluttet IT, Medico, teknologi, inventar 298,1 6,3 0,0 6,3 291,8 298,1 0 Kalkulationsfase Reserver (UFO)** 8,7 0,0 2,0 2,0 6,7 8,7 0 Reserver Region (prisregulering mm)*** 48,3 0,0 29,6 29,6 18,7 48,3 0 Reserve IT-MEDICO inventar 37,8 0,0 0,0 0,0 37,8 37,8 0 Potentiel reservebyggeri IT-Medico, teknologi, inventar 24,9 0,0 0,0 0,0 24,9 24,9 0 Samlet 2.069,4 771,0 865, ,0 438, ,0 *+**aindreforbrug på RK.50 samt RK.30 er lagt til projektreserven, desuden er RK.20 samt bødvands forventede træk på projektreserven indarbejdet, dvs. der er disponeret i projektreserven til RK.20 og bødvand som er indarbejdet. tt. forventet at der disponeres i ca. 2 mio.kr. af projektreserven til delprojekt RK.20 samt bødvand på RK.12 projektafdelingen afventer endelig afslutning af RK.20 afventer S3.ravida. *** forventede træk på regionsreserven på 29,6 mio.kr. i 2016 t[ til indeksering er indarbejdet. 5et er baseret på en prognose på byggeomkostningsindekset, så tallet er behæftet med stor usikkerhed. *****Af hensyn til revisionen opgøres betalt indeksering fra og med rapportering for 1 kvartal 2016 særskilt. Corskellen mellem indeksering af indtægter og udgifter hentes i regionsreserven, dette vil teknisk ske ved projektets afslutning, derfor sættes budgettet til betalt indeksering lig med regnskabet for betalt indeksering. 5ette tal vil derfor justeres med hver rapportering. trognosen for samlet betalt indeksering er indarbejdet i regionsreserven. ****** 5onation på kr fra grosser [.C. Coghts fond til indkøb af billeder til patienthotellet, donationen er en hel donation. 20

69 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -21 af 38 Skema 2 Andel I alt af total, Løbende priser I alt 09-pl* pct. Status Mio. kr PL indeks ,8 105,4 106,6 108,2 109,5 111,3 111,3 111,3 111,3 111, Delprojektoversigt ygherreudgifter og omkostninger inkl. kunst 5,1 7,2 7,9 10,9 26,7 15,8 27,4 16,8 17,6 12,0 0,1 147,6 135,4 7% Totalrådgivning 0,0 0,0 34,4 52,5 16,3 26,4 21,2 10,6 1,2 4,2 0,0 166,7 154,4 8% RK.12 bordfløj 0,0 0,0 0,0 0,0 0,8 171,2 535,6 334,5 32,7 0,0 0, ,8 968,3 53% Udførelse RK.12 bødvandværk 0,0 0,0 0,0 0,0 0,7 2,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,7 2,5 0% Udførelse RK.12 Landskab og terræn 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 8,0 8,0 0,0 0,0 16,0 14,4 1% Kalkulationsfase RK.20 tatienthotel og Administrationsbygning 0,0 0,0 0,0 0,0 85,1 52,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 137,3 126,4 7% Afsluttet RK.30 tarkeringshus 0,0 0,0 0,0 0,0 24,1 65,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 89,8 82,3 4% Afsluttet RK.50 ailjøsanering og nedrivning 0,0 0,0 0,0 6,4 53,5 3,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 63,1 58,4 3% Afsluttet LT, aedico, teknologi, inventar 0,0 0,0 0,0 0,0 0,9 5,4 57,1 104,9 129,8 0,0 0,0 298,1 268,0 15% totentiel reserve fra LT-aedico, teknologi, inventar 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 12,5 12,5 0,0 0,0 0,0 24,9 22,4 1% Reserver (UFO) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 6,8 0,0 0,0 0,0 0,0 6,8 7,9 0% Reserver Region (prisregulering mm) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 9,1 9,1 0,0 0,0 18,2 14,8 1% I alt investeringsramme 5,1 7,2 42,2 69,9 208,1 341,9 660,5 496,5 198,4 16,2 0,1 2046,2 1855,2 100% - heraf reserver i alt 0,0 0,0 0,0 19,3 30,5 0,0 0,0 49,9 44,9 - heraf change request* 0 0 4,85 0,0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 - heraf LT, udstyr, apparatur mv. 0,9 5,4 58,4 87,6 145,9 0, ,2 268,0 *Note: change-request beløbet i 2016 er summen af C-R der udløber i medio Opgørelsen er revideret pba. af en tilkendegivelse fra SUM i august 2015, samt møde i HBSG november rød angiver foreløbige skøn for p/l 21

70 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -22 af Nyt Hospital Herlev Projektets økonomi Projektøkonomien er opdelt i flere mindre projekter. Flere delprojekter er afsluttet, mens nedenstående fortsat er i gang. Delprojekt A omfatter etablering af Akuthus samt mor-barn center. Den samlede projektsum direkte allokeret til delprojekt A udgør pr. 31. marts 2016 ca ,7 mio.kr (09-pl). Hertil kommer budget til ekstraarbejder under byggefasen. Projektet er udbudt i 16 fagentrepriser samt en særskilt entreprise vedrørende P-huset. Entrepriserne rapporteres i grupperinger omfattende: 1) Råhus, facadelukning, aptering 2) Installationer, indvendige arbejder (murer/gulv, maler, skiltning, el, elevator, CTS, VVS, ventilation, rørpost) 3) Anlægsarbejder, byggeplads, p-hus (Gartner, byggeplads, skurby, p-hus, fremskudte anlægsarbejder) 4) Rådgivning og kunst og ekstraarbejder. Af skema 1 fremgår, at reservepuljen oprindeligt udgjorde 408 mio. kr. (16- pl). Da der ved reservetræk sker en omdisponering til et konkret projekt, vil ændringer i reserven ikke fremgå i forbrug til dato men i stedet ses som en ændring i delprojektet budgettet i korrigeret budget. Delprojekt B s budget udgør 367 mio. kr. i 16-pl og omfatter udvidelse af kapel samt udvidelse og mindre ombygning af servicebygningen. Alle projektets licitationer er modtaget under budget. Der er i delprojektbudgettet indeholdt budget til uforudsete udgifter. Delprojekt C udgør den tværgående håndtering af IMT investeringer i Nyt Hospital Herlev. Det samlede budget er styrket til 270 mio. kr. i 09-pl (300 mio. kr. 16-pl), hvilket er 20 mio. kr. højere end ekspertpanelets angivelser i tilsagnsskrivelsen. Budget til delprojekt D, byggeledelse, afregnes efter medgået tid. Idet der afregnes efter medgået tid, påvirkes budgetteringen af det forventede ressourcetræk i projektperioden, hvorfor der sker en kvartalsvis revurdering baseret på opnåede erfaringer. Reserver og change request 31. marts 2016 udgør den samlede reserve 260 mio. kr. (16-pl). Heraf udgør fri reserver 145,5 mio. kr. mens regionsreserven udgør 84,8 mio. kr. Derudover er yderlig 30 mio. kr. indeholdt i de to byggeprojekters budgetter. Primo 2016 er disponeret 26 mio. kr. (16-pl) af reserven. Heraf er foretaget honorering af mindre ekstraarbejder til råhus, byggeplads og skurby på delprojekt A mens øvrige midler er tilgået budget for delprojekt A til byggeledelsens disposition til ekstra arbejder for de 3 første entrepriser. 22

71 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -23 af 38 Kontrakterne vedr. delprojekt B blev indgået under fastlagt budget, hvorfor der er råderum til ekstra arbejder inden for dette budget. Af den centrale regionale reserve er disponeres 30 mio. kr. til imødegåelse af difference mellem PL og Byggeomkostningsindekset i kontrakternes løbetid. Projektet har i forbindelse med detailgennemgang af de modtagne tilbud sammen med totalrådgivere og entreprenører af licitation gennemgået change request kataloget. Der er identificeret mulighed for mindre justeringer af ikke kliniske områder samt ændret materialevalg, der er indarbejdet i change request kataloget som pr. 1. kvartal 2016 er på 134 mio. kr. I forbindelse med budgetaftalen mellem staten og regionerne, er der truffet aftale om, at puljer til IMT kan indekseres fra 2014, og projekterne kan anvende midlerne af indekseringen af puljen fra 2009 til 2014 til byggeri. Forskellen udgør ca. 20 mio. kr. for Nyt Hospital Herlev. Region Hovedstaden fastholder for nærværende indeksering af IMT puljerne fra

72 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -24 af 38 Skema 1 24

73 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -25 af 38 Skema Byggeriernes økonomiske fremdrift Fremdriften i begge projekter forløber generelt planmæssigt, hvilket også er illustreret i nedenstående figurer. Der forekommer mindre afvigelser. Den oprindelige investeringsprofil svarer til tidspunktet for udbetalingsanmodning. 25

74 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -26 af 38 Det Nye Rigshospital Nyt Hospital Herlev 5.4 Kvalitet og indhold Kvaliteten i byggerierne forstås som antal af byggede kvadratmeter, pris pr. kvadratmeter, antal senge til patienter i de nye bygninger samt de samlede hospitaler, den forventede behandlingskapacitet samt udnyttelsesgrader, med andre ord indholdet i faseskifteskemaerne. 26

75 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -27 af 38 Det Nye Rigshospital Ingen af de nævnte kvalitetsparametre har ændret sig i Det Nye Rigshospital siden udbetalingsanmodningen i marts Nyt Hospital Herlev Ingen af de nævnte kvalitetsparametre har ændret sig i Nyt Hospital Herlev siden udbetalingsanmodningen i juni

76 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -28 af Generelle principper I dette afsnit redegøres der alene for de tekniske forudsætninger og principper. 6.1 Risikomanual Gældende risikostyringsmanual for Regions Hovedstadens kvalitetsfondsbyggerier er godkendt i marts 2013 og indgik som bilag i kvartalsrapporten pr. 2. kvartal Regnskabs- og byggestyringsmæssige principper Der er ikke sket ændringer i de styringsmæssige principper, herunder styring af økonomi, risiko af det kvalitetsfondsfinansierede projekt i Region Hovedstaden siden seneste kvartalsrapport. 6.2 Fordelingsprincipper økonomiske grænseflader Det Nye Rigshospital Fordelingsprincipper for udgifter mellem det kvalitetsfondsfinansierede projekt og regionalt finansierede anlægsprojekter på Rigshospitalet er ligeledes uændret siden 2. kvartal Det Nye Rigshospital består af byggerier på tre forskellige byggefelter på Rigshospitalets matrikel. Ved hvert af byggefelterne er der aktiviteter med udførelsesmæssige og finansieringsmæssige grænseflader. Samtlige grænseflader i projektet er godkendt af regionsrådet i Region Hovedstaden og indgik således i materialet til udbetalingsanmodning i marts I nærværende afsnit beskrives de enkelte byggeaktiviteter og principper for de økonomiske grænseflader. Byggefelt II Byggefelt I Byggefelt III Byggefelt I På Byggefelt I bygges behandlingsbygningen Nordfløjen til NeuroCentret og HovedOrtoCentret. Nordfløjen er en del af Kvalitetsfondsprojektet på Rigshospitalet. Som en del af byggeriet etableres teknik- og trafiktunnel til det eksisterende Centralkompleks. Tunellen etableres både som følge af nybyggeriet, men også som et led i opgradering og udvidelse af de samlede 28

77 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -29 af 38 forsyninger på Rigshospitalet. Der er derfor aftalt, at udgiften til tunellen deles ligeligt mellem Kvalitetsfondsprojektet og af regionale anlægsmidler. Tunellen forventes på nuværende tidspunkt udbudt og udført som en del af en entreprise for Nordfløjen omfattende tunnel, byggegrube og råhus-kælder. Nedrivning i byggefelt I foregår i perioden september 2014 april 2015 Byggeriet af Nordfløjen er påbegyndt i januar 2015 (hovedtidsplan af Rev. U). Byggefelt II På byggefelt II bygges Patienthotel og Administrationsbygning. Byggeriet er en del af Kvalitetsfondsprojektet på Rigshospitalet. I forbindelse med byggeriet udføres trafiktunnel, der forbinder bygningen med det eksisterende tunnelsystem. Tunellen er ikke afgørende for bygningens funktion, men etableres primært for at gøre det nemmere for de mange onkologiske patienter, der benytter patienthotellet, at komme til Sydfløjen, hvor Finsencentret som varetager den onkologiske behandling er placeret. Tunnelen der har et budget på ca. 12 mio. kr. finansieres alene af regionale anlægsmidler. Som led i lokalplansarbejdet er der fra Københavns Kommune stillet krav om at der etableres solceller i forbindelse med nybyggeriet. Dette blandt for at patienthotel og administrationsbygningen efterlever de forventede krav til bygningsklasse Det har efter ibrugtagning af parkeringshuset vist sig muligt at etablere flere solceller end der stilles krav om og Rigshospitalet har derfor besluttet at finansiere etableringen af yderligere solceller på parkeringshusets. Udgiften udgør 1,8 mio. kr. Tunellen er udbudt og udføres som en del af en råhusentreprisen for Patienthotel og Administrationsbygning. Byggeriet af Patienthotel og Administrationsbygning blev påbegyndt i januar 2014 og bygningen blev officielt indviet og ibrugtaget d. 21. august Byggefelt III På byggefelt III bygges Parkeringshus og Regional Sterilcentral Rigshospitalet. Parkeringshuset er en del af Kvalitetsfondsprojektet på Rigshospitalet, mens sterilcentralen er et rent regionalt finansieret projekt. De to projekter har følgende to grænseflader i forhold til økonomi: Nedrivningsomkostninger I forbindelse med opførelsen af Parkeringshuset og Regional Sterilcentral Rigshospitalet nedrives alle bygninger på byggefeltet. Udgifterne til nedrivning deles mellem Kvalitetsfondsprojektet og Regional Sterilcentral Rigshospitalet. Sterilcentralens andel udgør ca. 40 procent af nedrivningsomkostningerne i byggefeltet. Fordelingen er blevet til på baggrund af de to projekters anvendelse af byggefeltet. Udgiftsfordelingen er godkendt af hospitalsbyggestyregruppen og regionsrådet i forbindelse med godkendelsen af projektforslaget for Nordfløjen. Nedrivningen er udbudt under kvalitetsfondsprojektet som en samlet hovedentreprise omfattende miljøsanering og nedrivning ved byggefelterne II og III. Der indgik i kontrakten om nedrivning i byggefelterne II og III en option på den tilsvarende opgave for byggefelt I. Optionen er sidenhen blevet udnyttet og 29

78 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -30 af 38 der pågår nu nedrivning i byggefeltet. Nedrivningen i byggefelt I finansieres alene af midler fra kvalitetsfonden. Gennemgangen af de eksisterende bygninger i byggefelterne afslørede nødvendigheden af at foretage en miljøsanering af bygningerne inden nedrivning. Miljøsaneringen finansieres alene af Kvalitetsfondsprojektet. Kælderareal i parkeringshus til sterilcentral og fælles fundament og udvalgte tekniske installationer I forbindelse med projekteringen af P-huset viste der sig pga. fald i terræn mulighed for, til en fordelagtig pris, at udvide kælderarealet. I sterilcentralen ville et øget kælderareal med fordel kunne anvendes blandt andet til opbevaring af transportvogne i lavaktivitetsperioder. Det blev besluttet at projektere P-huset med m2 udvidet kælderareal til sterilcentralen. Efterfølgende viste det sig i dispositionsforslagsfasen af sterilcentralen, af hensyn til arealudnyttelse, hensigtsmæssigt at sammenbygge de to bygninger således, at der er fælles fundament i sammenbygningen samt udvalgte fælles tekniske installationer, hvoraf nogle placeres i P-huset og andre i sterilcentralen. Grænsefladerne er aftalt mellem totalrådgiverne for henholdsvis Kvalitetsfondsprojektet og Regional Sterilcentral Rigshospitalet samt bygherre og bygherrerådgiver. Merudgiften til omprojekteringen finansieres af sterilcentralprojektet. Kælder til sterilcentralen i P-huset samt det fælles fundament og de fælles tekniske installationer, der er placeret i P-huset, vil være indeholdt i den udbudte hovedentreprise for bygningen. Tilsvarende vil de fælles installationer, der er placeret i sterilcentralen, blive udbudt og udført i forbindelse med centralens bygningsarbejder. Byggeriet af P-huset er påbegyndt i oktober 2014 (hovedtidsplan af Rev. U) og blev indviet 15. juli Byggeriet af sterilcentralen påbegyndes i oktober 2015 (hovedtidsplan af ). 6.3 Fordelingsprincipper økonomiske grænseflader Nyt Hospital Herlev Kvalitetsfondens andel af sterilcentral I forbindelse med etablering af henholdsvis Kvalitetsfondsprojekter for Nyt Herlev Hospital, Delprojekt B (udvidelse af eksisterende Servicebygning) og den regionalt finansierede Sterilcentral, placeret på Herlev Hospital (RSH), er der en række aktiviteter, placeret i RSH der vedrører funktionerne i Delprojekt B, hvorfor der er aftalt medfinansiering på 25 mio. kr. finansieret af Delprojekt B s økonomiske ramme. De i RSH planlagt aktiviteter, som direkte er relateret til opgaver der budgetog opgavemæssigt er tilknyttet Delprojekt B omfatter; fælles Elforsyningsarbejder på højspændingsring og transformatorer, forberedende arbejder for tilslutning til eksisterende vest-tunnel af hensyn til overordnet varelevering og AGV-kørsel, etablering af automatiske vognbaner (bufferareal) i niveau 02, som er en del af det automatiske transportanlæg i Delprojekt B samt tværgående shuttlekran til betjening af disse vognbaner. Endvidere er foretaget større udgravningsdybde i RSH som konsekvens af fælles kølecentral, forstærkning af tagflade i RSH hvor tørkølere der alene 30

79 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -31 af 38 vedrører delprojekt B er placeret, samt støjskærme relaterende til disse tørkølere. 6.4 Grundlag for opgørelse af planlagt og realiseret færdiggørelsesgrad Det Nye Rigshospital Planlagt færdiggørelsesgrad tager udgangspunkt i grundlaget den gældende styrende tidsplan. For hver af byggesagerne er til budgettet tillagt en procentvis fordeling af udgifterne til Totalrådgivning. Den procentvise fordeling svarer til de afregningsregler (afskrivning af anlæg under udførelse), som er defineret i økonomisystemet. Årsbudgetterne er på baggrund af de styrende aftaler med rådgivere og entreprenører fordelt på måneder i henhold til gældende hovedtidsplan. Den planlagte færdiggørelsesgrad for første kvartal 2016 er således beregnet som de planlagte udgifter til og med 31. marts 2016 i forhold til det planlagte jf. gældende styrende budget. Den realiserede færdiggørelsesgrad beregnes som forholdet mellem de gældende styrende budgetter og de realiserede entrepriseudgifter tillagt en procentvis fordeling af de realiserede udgifter til totalrådgivning. Den procentvise fordeling svarer til de afregningsregler (afskrivning af anlæg under udførelse), som er defineret i økonomisystemet. Udgifterne til totalrådgiver betales efter en rateplan der følger hovedtidsplanen og hvor fordelingen mellem faserne følger kontraktens bestemmelser. For entrepriseudgifterne afregnes hver måned a conto med entreprenørerne i forhold til faktisk fremdrift. Rent praktisk foregår det ved at byggeledelsen hver måned gennemgår alle tilbudslistens poster og fastlægger det aktuelle stade for hver af posterne. Herefter kan udgiften for det faktiske udførte arbejde. Da der således betales efter faktisk fremdrift udgør de realiserede udgifter således den realiserede færdiggørelsesgrad. Den realiserede færdiggørelsesgrad for 1. kvartal 2016 er således beregnet som de realiserede udgifter pr. 31. december 2015 i forhold til det samlede gældende budget pr. 31. december Reserver til håndtering af krav om betaling af ekstraarbejder Som et led i den daglige styring af reserveniveauet på projektet indgår det at projektets byggeledelse månedligt periodiserer det forventelige reservetræk. På økonomisiden indeholder rapporteringen en opgørelse af periodens godkendte ekstraarbejder samt varslede berettigede krav, som er værdisat med byggeledelsens vurdering af udgiften. Summen af disse udgør periodens forventede udgifter til uforudsete forhold inklusiv vinterforanstaltninger. Byggeledelsen rapporterer endvidere på de af byggeledelsen afviste krav i perioden fremsat af entreprenørerne. Kravene er afvist enten på grund af manglende dokumentation eller fordi kravet vurderes uberettiget. For disse krav giver byggeledelsen en vurdering af den økonomiske risiko, idet uanset at krav er afvist af byggeledelsen pga. manglende dokumentation eller vurderes uberettiget, kan medføre et økonomisk krav til bygherre. I projektafdelingen samles oplysningerne fra fremdriftsrapporten og suppleres med forventede omkostninger ved risikokataloget for det øverste projektniveau (niveau1 jf. Region Hovedstadens risikomanual). Summen sammenholdes med den aktuelle status for projektets øvrige re server. 31

80 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -32 af 38 Resultatet heraf anvendes som beslutningsgrundlag for projektledelsen i forhold til håndtering af det økonomiske pres herunder eventuel inddragelse af projektstyregruppe og Hospitalsbyggestyregruppe, alt efter udfordringernes størrelse og behov for beslutninger på det pågældende tidspunkt. 6.5 Grundlag for opgørelse af planlagt og realiseret færdiggørelsesgrad Nyt Hospital Herlev De i skema 1 planlagte færdiggørelsesgrader opgøres på baggrund af den indgåede kontrakttidsplan for de underliggende entrepriser på delprojekt A/delprojektet. Den realiserede færdiggørelsesgrad i samme skema opgøres som afholdt forbrug i forhold til total kontaktsum. Den oprindelige færdiggørelsesgrad i bilag D er opgjort på baggrund af den forventede finansieringsprofil fremsent til SUM i forbindelse med udbetalingsanmodningen. Den reviderede færdiggørelsesgrad er baseret på den finansieringsprofil der ligger til grund for finansieringsprofilen på dato for kvartalsrapporten, under hensyntagen til evt. ændringer tidsplaner. Den realiserede færdiggørelsesgrad forbrug i bilag D er opgjort som de akkumulerede afholdte udgifter for alle delprojekter til og med 1. kvartal 2016 set i forhold til projektets samlede ramme. Der sker løbende justering af finansieringsprofilen i forhold til forventningen af arbejdernes fremdrift. Idet projektet påser, at der alene betales for arbejder der er udført, således, at den økonomiske færdiggørelsesgrad et udtryk for projektets fremdrift. Da der således betales efter faktisk fremdrift udgør de realiserede udgifter således den realiserede færdiggørelsesgrad. Den realiserede færdiggørelsesgrad for 1. kvartal 2016 er således beregnet som de realiserede udgifter pr. 31. marts 2016 i forhold til det samlede gældende budget pr. 31. marts Forskellen i færdiggørelsesgraderne imellem de to skemaer skyldes, at bilag D er færdiggørelsesgraden at det samlede projekt, mens færdiggørelsesgraderne i skema 1 er angivet på delprojektniveau/underentrepriseniveau. 32

81 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -33 af 38 Bilag Bilag A: Ekstern revisionserklæring Bilag B: Oversigt over projektspecifik deponerede midler Bilag C: Tidsmæssig fremdrift Bilag D: Økonomisk færdiggørelse Bilag 1: Ekstern risikopåtegning 33

82 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -34 af 38 Bilag B: Oversigt over projektspecifik deponerede midler pr. 31. marts

83 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -35 af 38 Bilag C: Tidsmæssig fremdrift Det Nye Rigshospital 35

84 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -36 af 38 Nyt Hospital Herlev 36

85 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -37 af 38 Bilag D: Økonomisk færdiggørelse Det Nye Rigshospital År Investeringsprofil - Pct. af Revideret Pct. af Pct. af (Kr. Løbende priser) udbetalingsanmodning total investeringsprofil total Forbrug total ,3% ,3% ,3% 1. kvartal 0 2. kvartal 0 3. kvartal 0 4. kvartal ,6% ,6% ,6% 1. kvartal kvartal kvartal kvartal ,7% ,7% ,7% 1. kvartal kvartal kvartal kvartal ,5% ,1% ,1% 1. kvartal ,0 2. kvartal kvartal kvartal ,2% ,3% ,3% 1. kvartal kvartal kvartal kvartal ,3% ,0% ,0% 1. kvartal kvartal kvartal kvartal ,5% ,2% ,7% ,3% ,5% ,7% ,2% ,0% ,0% ,0% ,0% 37

86 1. kvartal 2016 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 1 - Side -38 af 38 Nyt Hospital Herlev 38

87 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 2 - Side -1 af 3 Den uafhængige revisors erklæring Til Regionsrådet Vi har efterprøvet, om kvartalsrapporten for perioden 1. januar 2016 til 31. marts 2016 (1. kvartal 2016) for det kvalitetsfondsfinansierede anlægsprojekt Det Nye Rigshospital udvisende et forbrug på 771,0 mio. kr., er udarbejdet i overensstemmelse med regionens Kasse- og Regnskabsregulativ og Sundheds- og Ældreministeriets regnskabsinstruks herom. Ledelsens ansvar for kvartalsrapporteringen Ledelsen (Regionsråd og direktion) har ansvaret for udarbejdelsen af kvartalsrapporteringen i overensstemmelse med Sundheds- og Ældreministeriets Regnskabsinstruks vedrørende regnskabsmæssig behandling af kvalitetsfondsfinansierede projekter, Regionens eget styringsgrundlag for Projektet, herunder Styringsmanual, Budget- og Regnskabssystem for regioner samt regionens Kasse- og Regnskabsregulativ og sædvanlige regnskabspraksis. Ledelsen har endvidere ansvaret for den interne kontrol, som ledelsen anser for nødvendig for at udarbejde kvartalsrapporteringen uden væsentlig fejlinformation, uanset om denne skyldes besvigelser eller fejl. Det er ledelsens ansvar at foretage vurdering af projektets fremdrift, forventede resterende forbrug (budget) og risici i tilknytning til projektets færdiggørelse. Ledelsen indhenter en af projektet uafhængig vurdering af de risici, der er knyttet til projektets fremdrift og forventede resterende forbrug. Det er endvidere ledelsens ansvar, at regionens deponeringsgrundlag vedrørende projekter med kvalitetsfondsfinansiering er opgjort i overensstemmelse med de af Sundheds- og Ældreministeriet fastsatte regler. Herudover er det ledelsens ansvar, at de dispositioner, der er omfattet af kvartalsrapporteringen, er i overensstemmelse med meddelte bevillinger, love og andre forskrifter, indgåede aftaler og sædvanlig praksis, samt at projektet administreres under iagttagelse af skyldige økonomiske hensyn. Revisors ansvar Vores ansvar er på grundlag af vores arbejde at udtrykke en konklusion med høj grad af sikkerhed om Projektets økonomiske forbrug og deponeringsgrundlaget. Det er endvidere vores ansvar, på grundlag af vores arbejde, at udtrykke en konklusion med begrænset sikkerhed om regionens beskrivelse af byggeriets fremdrift, herunder forventede resterende forbrug, samt risici knyttet hertil. Udført arbejde Vi har tilrettelagt og udført vores arbejde i overensstemmelse med den internationale standard om andre erklæringsopgaver med sikkerhed end revision eller review af historiske finansielle oplysninger og yderligere krav ifølge dansk revisorlovgivning, samt God Offentlig Revisionsskik, samt revisionsinstruks om revision af kvalitetsfondsfinansierede projekter. Dette kræver, at vi overholder etiske krav samt planlægger og udfører vores arbejde for at opnå en høj grad af sikkerhed for, om opgørelsen af projektets økonomiske forbrug er uden væsentlig fejlinformation samt en begrænset sikkerhed for om beskrivelsen af byggeriets fremdrift er uden væsentlig fejlinformation. Vi har udført vores arbejde med henblik på, at opnå en høj grad af sikkerhed for: - at kvartalsrapporten giver et retvisende billede af det økonomiske forbrug opgjort pr. 31. marts at kvartalsrapportens opgørelse af deponeringsgrundlaget vedrørende anlægsprojekter med kvalitetsfondsfinansiering er opgjort i overensstemmelse med de af Sundheds- og Ældreministeriets fastsatte regler herom.

88 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 2 - Side -2 af 3 Projektets økonomiske forbrug Vi har udført handlinger for at opnå bevis for beløb og oplysninger i opgørelsen af projektets økonomiske forbrug. De valgte handlinger afhænger af revisors vurdering, herunder vurderingen af risici for væsentlig fejlinformation i opgørelsen af projektets økonomiske forbrug, uanset om denne skyldes besvigelser eller fejl. Ved risikovurderingen overvejer revisor intern kontrol, der er relevant for udarbejdelsen af en opgørelse af projektets økonomiske forbrug uden væsentlig fejlinformation. Formålet hermed er at udforme handlinger, der er passende efter omstændighederne, men ikke at udtrykke en konklusion om effektiviteten af virksomhedens interne kontrol. Vi har endvidere vurderet, om ledelsens valg af regnskabspraksis er passende, om ledelsens regnskabsmæssige skøn er rimelige samt den samlede præsentation af opgørelse af projektets økonomiske forbrug. Vi har som led i vores arbejde efterprøvet, at de ifølge opgørelsen af projektets økonomiske forbrug afholdte omkostninger er tilskudsberettiget, herunder at de er i overensstemmelse med underliggende dokumentation. Herudover har vi gennemgået regionens dokumentation for opgørelsen af deponeringsgrundlaget, påset deponering samt præsentation i kvartalsrapporten. Projektets fremdrift og risici Vi har udført vort arbejde med henblik på at opnå begrænset sikkerhed for, at den økonomiske fremdrift, herunder de risici, der er knyttet til opgørelsen af det forventede resterende forbrug, er i overensstemmelse med underliggende dokumentation og i al væsentlighed er afspejlet i kvartalsrapporteringen. Vi har påset, at der er designet og implementeret et hensigtsmæssigt styringsgrundlag, herunder en af regionsrådet vedtaget styringsmanual, der understøtter en tilstrækkelig løbende forvaltning af Projektet. Vi har påset, at regionens vurderinger af forventet resterende forbrug (budget), og at regionens risikovurdering i tilknytning projektets færdiggørelse er i overensstemmelse med underliggende dokumentation. For så vidt angår risikovurderingen har vi endvidere påset, at regionens vurderinger blandt andet har inddraget en af projektet uafhængig vurdering af de risici, der er knyttet til projektets fremdrift og forventede resterende forbrug. Det er endvidere påset, at regionens vurderinger i al væsentlighed er afspejlet i kvartalsrapporteringen. Det er vores opfattelse, at de udførte undersøgelser giver et tilstrækkeligt grundlag for vores konklusion med forbehold. Forbehold Grundlag for konklusion med forbehold Vedrørende deponeringsgrundlag I opgørelsen af deponeringsgrundlaget for Det Nye Rigshospital, Bilag B, pr. 31. marts 2016 indgår udgifter afholdt til de kvalitetsfondsstøttede byggerier: Nyt Hospital Hvidovre, Nyt Hospital Bispebjerg, Nyt Hospital Nordsjælland og Ny Retspsykiatri Sct. Hans. Vi har ikke revideret disse udgifter og kan derfor ikke udtale os om, hvorvidt frigivelse af deponerede midler til disse projekter er korrekt. Konklusion med forbehold Projektets økonomiske forbrug Det er vores opfattelse, at opgørelsen af projektets økonomiske forbrug for perioden 1. januar 2016 til 31. marts 2016 (1. kvt. 2016), bortset fra den mulige indvirkning af de forhold, der er beskrevet i grundlag for konklusion med forbehold, giver et retvisende billede af det økonomiske forbrug samt deponeringsgrundlaget pr. 31. marts 2016 opgjort i overensstemmelse med Budgetog Regnskabssystem for regioner, Sundheds- og Ældreministeriets regnskabsinstruks vedrørende regnskabsmæssig behandling af kvalitetsfondsfinansierede projekter samt regionens Kasse- og

89 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 2 - Side -3 af 3 Regnskabsregulativ og sædvanlige regnskabspraksis. Det er ligeledes vores opfattelse, at der er etableret forretningsgange og interne kontroller, der understøtter, at de dispositioner, der er omfattet af opgørelsen af projektets forbrug, er i overensstemmelse med meddelte bevillinger, love og andre forskrifter, indgåede aftaler og sædvanlig praksis, samt at der er udvist skyldige økonomiske hensyn. Projektets fremdrift og risici Det er endvidere vores opfattelse, at vi ikke er blevet opmærksomme på forhold, der giver anledning til at konkludere, at beskrivelsen af projektets fremdrift, herunder forventede resterende forbrug samt risici knyttet til Projektets fremdrift og færdiggørelse, ikke er i overensstemmelse med Sundheds- og Ældreministeriets regnskabsinstruks vedrørende regnskabsmæssig behandling af kvalitetsfondsfinansierede projekter. For så vidt angår oplysninger om forventet resterende forbrug og risici knyttet til færdiggørelsen af projektet, så vil de faktiske resultater sandsynligvis afvige fra de angivne forventninger, idet forudsatte begivenheder ofte ikke indtræder som forventet. Disse afvigelser kan være væsentlige. Supplerende oplysning vedrørende forhold i regnskabet Uden at tage forbehold skal vi henlede opmærksomheden på Kvartalsrapporten for Kvalitetsfondsbyggerierne Det Nye Rigshospital og Nyt Hospital Herlev afsnit 5.1.1, Risikorapport på side 14, at risiko nr. 33 vedrørende reserverne på Nordfløjen er utilstrækkelige er projektets største enkeltstående risiko. Dog fremgår det endvidere, at projektet fortsat mener, at det er muligt at gennemføre projektet indenfor tilsagnsrammen. Supplerende oplysning vedrørende forhold i regnskabet Uden at tage forbehold skal vi henlede opmærksomheden på Kvartalsrapport for Kvalitetsfondsbyggerierne Det Nye Rigshospital og Nyt Hospital Herlev, afsnit 4.1. Status for Det Nye Rigshospital pr. 1. kvt vedrørende Nordfløjen, på side 8, hvoraf det fremgår, at byggeriet er på nuværende tidspunkt forsinket ca. 3 måneder i forhold til hovedtidsplanen, men der arbejdes på at indhente forsinkelsen ved tilpasning af udførelsestidsplanen. Supplerende oplysning vedrørende begrænsning i anvendelse Erklæringen er alene udarbejdet til brug for Regionsrådets vurdering af dels anlægsprojektets økonomiske forbrug og byggeriets fremdrift, herunder forventede resterende forbrug, dels risici knyttet hertil. Roskilde, den 26. maj 2016 BDO Statsautoriseret Revisionsaktieselskab Lasse Jensen Statsautoriseret revisor

90 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 3 - Side -1 af 3 Den uafhængige revisors erklæring Til Regionsrådet Vi har efterprøvet, om kvartalsrapporten for perioden 1. januar 2016 til 31. marts 2016 (1. kvartal 2016) for det kvalitetsfondsfinansierede anlægsprojekt Nyt Hospital Herlev udvisende et forbrug 664,3 mio. kr., er udarbejdet i overensstemmelse med regionens Kasse- og Regnskabsregulativ og Sundheds- og Ældreministeriets regnskabsinstruks herom. Ledelsens ansvar for kvartalsrapporteringen Ledelsen (Regionsråd og direktion) har ansvaret for udarbejdelsen af kvartalsrapporteringen i overensstemmelse Sundheds- og Ældreministeriets Regnskabsinstruks vedrørende regnskabsmæssig behandling af kvalitetsfondsfinansierede projekter, Regionens eget styringsgrundlag for Projektet, herunder Styringsmanual, Budget- og Regnskabssystem for regioner samt regionens Kasseog Regnskabsregulativ og sædvanlige regnskabspraksis. Ledelsen har endvidere ansvaret for den interne kontrol, som ledelsen anser for nødvendig for at udarbejde kvartalsrapporteringen uden væsentlig fejlinformation, uanset om denne skyldes besvigelser eller fejl. Det er ledelsens ansvar at foretage vurdering af projektets fremdrift, forventede resterende forbrug (budget) og risici i tilknytning til projektets færdiggørelse. Ledelsen indhenter en af projektet uafhængig vurdering af de risici, der er knyttet til projektets fremdrift og forventede resterende forbrug. Det er endvidere ledelsens ansvar, at regionens deponeringsgrundlag vedrørende projekter med kvalitetsfondsfinansiering er opgjort i overensstemmelse med de af Sundheds- og Ældreministeriet fastsatte regler. Herudover er det ledelsens ansvar, at de dispositioner, der er omfattet af kvartalsrapporteringen, er i overensstemmelse med meddelte bevillinger, love og andre forskrifter, indgåede aftaler og sædvanlig praksis, samt at projektet administreres under iagttagelse af skyldige økonomiske hensyn. Revisors ansvar Vores ansvar er på grundlag af vores arbejde at udtrykke en konklusion med høj grad af sikkerhed om Projektets økonomiske forbrug og deponeringsgrundlaget. Det er endvidere vores ansvar, på grundlag af vores arbejde, at udtrykke en konklusion med begrænset sikkerhed om regionens beskrivelse af byggeriets fremdrift, herunder forventede resterende forbrug, samt risici knyttet hertil. Udført arbejde Vi har tilrettelagt og udført vores arbejde i overensstemmelse med den internationale standard om andre erklæringsopgaver med sikkerhed end revision eller review af historiske finansielle oplysninger og yderligere krav ifølge dansk revisorlovgivning, samt God Offentlig Revisionsskik, samt revisionsinstruks om revision af kvalitetsfondsfinansierede projekter. Dette kræver, at vi overholder etiske krav samt planlægger og udfører vores arbejde for at opnå en høj grad af sikkerhed for, om opgørelsen af projektets økonomiske forbrug er uden væsentlig fejlinformation samt en begrænset sikkerhed for, om beskrivelsen af byggeriets fremdrift er uden væsentlig fejlinformation. Vi har udført vores arbejde med henblik på at opnå en høj grad af sikkerhed for: - at kvartalsrapporten giver et retvisende billede af det økonomiske forbrug opgjort pr. 31. marts at kvartalsrapportens opgørelse af deponeringsgrundlaget vedrørende anlægsprojekter med kvalitetsfondsfinansiering er opgjort i overensstemmelse med de af Sundheds- og Ældreministeriets fastsatte regler herom.

91 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 3 - Side -2 af 3 Projektets økonomiske forbrug Vi har udført handlinger for at opnå bevis for beløb og oplysninger i opgørelsen af projektets økonomiske forbrug. De valgte handlinger afhænger af revisors vurdering, herunder vurderingen af risici for væsentlig fejlinformation i opgørelsen af projektets økonomiske forbrug, uanset om denne skyldes besvigelser eller fejl. Ved risikovurderingen overvejer revisor intern kontrol, der er relevant for udarbejdelsen af en opgørelse af projektets økonomiske forbrug uden væsentlig fejlinformation. Formålet hermed er at udforme handlinger, der er passende efter omstændighederne, men ikke at udtrykke en konklusion om effektiviteten af virksomhedens interne kontrol. Vi har endvidere vurderet, om ledelsens valg af regnskabspraksis er passende, om ledelsens regnskabsmæssige skøn er rimelige samt den samlede præsentation af opgørelse af projektets økonomiske forbrug. Vi har som led i vores arbejde efterprøvet, at de ifølge opgørelsen af projektets økonomiske forbrug afholdte omkostninger er tilskudsberettiget, herunder at de er i overensstemmelse med underliggende dokumentation. Herudover har vi gennemgået regionens dokumentation for opgørelsen af deponeringsgrundlaget, påset deponering samt præsentation i kvartalsrapporten. Projektets fremdrift og risici Vi har udført vort arbejde med henblik på at opnå begrænset sikkerhed for, at den økonomiske fremdrift, herunder de risici, der er knyttet til opgørelsen af det forventede resterende forbrug, er i overensstemmelse med underliggende dokumentation og i al væsentlighed er afspejlet i kvartalsrapporteringen. Vi har påset, at der er designet og implementeret et hensigtsmæssigt styringsgrundlag, herunder en af regionsrådet vedtaget styringsmanual, der understøtter en tilstrækkelig løbende forvaltning af Projektet. Vi har påset, at regionens vurderinger af forventet resterende forbrug (budget) og at regionens risikovurdering i tilknytning projektets færdiggørelse er i overensstemmelse med underliggende dokumentation. For så vidt angår risikovurderingen har vi endvidere påset, at regionens vurderinger blandt andet har inddraget en af projektet uafhængig vurdering af de risici, der er knyttet til projektets fremdrift og forventede resterende forbrug. Det er endvidere påset, at regionens vurderinger i al væsentlighed er afspejlet i kvartalsrapporteringen. Det er vores opfattelse, at de udførte undersøgelser giver et tilstrækkeligt grundlag for vores konklusioner med forbehold. Forbehold Grundlag for konklusion med forbehold Vedr. Deponeringsgrundlag I opgørelsen af deponeringsgrundlaget for Nyt Hospital Herlev, Bilag B, pr. 31. marts 2016 indgår udgifter afholdt til de kvalitetsfondsstøttede byggerier: Nyt Hospital Hvidovre, Nyt Hospital Bispebjerg, Nyt Hospital Nordsjælland og Ny Retspsykiatri Sct. Hans. Vi har ikke revideret disse udgifter og kan derfor ikke udtale os om, hvorvidt frigivelse af deponerede midler til disse projekter er korrekt. Konklusion med forbehold Projektets økonomiske forbrug Det er vores opfattelse, at opgørelsen af projektets økonomiske forbrug for perioden 1. januar 2016 til 31. marts 2016 (1. kvartal 2016), bortset fra den mulige indvirkning af de forhold, der er beskrevet i grundlag for konklusion med forbehold, giver et retvisende billede af det økonomiske forbrug samt deponeringsgrundlaget pr. 31. marts 2016 opgjort i overensstemmelse med Budgetog Regnskabssystem for regioner, Sundheds- og Ældreministeriets regnskabsinstruks vedrørende regnskabsmæssig behandling af kvalitetsfondsfinansierede projekter samt regionens Kasse- og Regnskabsregulativ og sædvanlige regnskabspraksis.

92 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 3 - Side -3 af 3 Det er ligeledes vores opfattelse, at der er etableret forretningsgange og interne kontroller, der understøtter, at de dispositioner, der er omfattet af opgørelsen af projektets forbrug, er i overensstemmelse med meddelte bevillinger, love og andre forskrifter, indgåede aftaler og sædvanlig praksis, samt at der er udvist skyldige økonomiske hensyn. Projektets fremdrift og risici Det er endvidere vores opfattelse, at vi bortset fra de mulige indvirkninger af de forbehold, der er beskrevet i grundlag for konklusion med forbehold, ikke er blevet opmærksomme på forhold, der giver anledning til at konkludere, at beskrivelsen af projektets fremdrift, herunder forventede resterende forbrug samt risici knyttet til Projektets fremdrift og færdiggørelse, ikke er i overensstemmelse med Sundheds- og Ældreministeriets regnskabsinstruks vedrørende regnskabsmæssig behandling af kvalitetsfondsfinansierede projekter. For så vidt angår oplysninger om forventet resterende forbrug og risici knyttet til færdiggørelsen af Projektet, så vil de faktiske resultater sandsynligvis afvige fra de angivne forventninger, idet forudsatte begivenheder ofte ikke indtræder som forventet. Disse afvigelser kan være væsentlige. Supplerende oplysning vedrørende forhold i regnskabet Uden at tage forbehold skal vi henlede opmærksomheden på Kvartalsrapport for Kvalitetsfondsbyggerierne Det Nye Rigshospital og Nyt Hospital Herlev, afsnit på side vedrørende projektets risici pr , hvor der beskrives en række økonomiske risici. Supplerende oplysning vedrørende forhold i regnskabet Uden at tage forbehold skal vi henlede opmærksomheden på Kvartalsrapport for Kvalitetsfondsbyggerierne Det Nye Rigshospital og Nyt Hospital Herlev, afsnit 4.2. Status for Nyt Hospital Herlev pr. 1. kvt vedrørende delprojekt A, på side 9, hvoraf det fremgår, at byggeriet er 6 måneder forsinket, og forventes afleveret fra entreprenørerne ultimo Supplerende oplysning vedrørende begrænsning i anvendelse Erklæringen er alene udarbejdet til brug for Regionsrådets vurdering af dels anlægsprojektets økonomiske forbrug og byggeriets fremdrift, herunder forventede resterende forbrug, dels risici knyttet hertil. Roskilde, den 26. maj 2016 BDO Statsautoriseret Revisionsaktieselskab Lasse Jensen Statsautoriseret revisor

93 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 4 - Side -1 af 14 Region Hovedstaden Det Nye Rigshospital Uafhængig risikovurdering - 1. kvartal maj 2016

94 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 4 - Side -2 af Indledning Jf. økonomiaftalen for 2012 skal der mellem det daværende Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Danske Regioner fastlægges en kvartalsrapport, som danner grundlag for ministeriets opfølgning på kvalitetsfondsprojekterne. Kvartalsrapporteringen skal give et samlet overblik over udvikling i økonomi, fremdrift, risici og resultater for det kvalitetsfondsstøttede byggeri. Den skal betrygge Sundheds- og Ældreministeriet i, at projektet forløber planmæssigt og kan realisere de resultater, som ligger til grund for tilsagnet om støtte fra Kvalitetsfonden, særligt med vægt på, at der inden for den økonomiske ramme kan etableres et tidssvarende og fuldt funktionsdygtigt sygehus. Rapporteringen bidrager til at skabe gennemsigtighed om projektets indhold og forløb og er dermed grundlag for dialog mellem region og ministerium om projektet. I administrationsgrundlaget for kvalitetsfondsprojekterne, udarbejdet af det daværende Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, er det en forudsætning, at de risikovurderinger som indgår i kvartalsrapporteringen kvalificeres uafhængigt af byggeorganisationen. Den uafhængige vurdering indgår som bilag til Regionens kvartalsrapportering og fremsendes til Sundheds- og Ældreministeriet. Det er aftalt med Region Hovedstaden, Center for Økonomi, Enheden for Budget og Byggestyring, at BDO Consulting udarbejder den uafhængige risikovurdering af projektet, således at denne kan indgå i den samlede rapportering vedrørende kvalitetsfondsprojektet Det Nye Rigshospital. Denne rapport omhandler den uafhængige risikovurdering for 1. kvartal 2016 pr. 31. marts 2016, og forholder sig således udelukkende til projektets status pr. dato for kvartalsrapporteringen. Opgavens nærmere indhold er beskrevet i afsnit Projektet Kvalitetsfondsprojektet på Rigshospitalet omfatter opførelse af et byggeri på hjørnet af matriklen mod Blegdamsvej og Frederik V s vej på ca m2. den såkaldte Nordfløj. I bygningen placeres HovedOrtoCentret og NeuroCentret med tilhørende senge, operationsstuer, og støttefunktioner samt ambulatoriefunktioner for HovedOrtoCentret. Derudover opføres et byggeri ved siden af Rockefellerkomplekset på ca m2 ud mod Amorparken, indeholdende patienthotel og Rigshospitalets administration. Endeligt opføres et parkeringshus med ca. 665 P-pladser beliggende på hjørnet af matriklen ved Frederik V s Vej og Edel Sauntes Allé. Forud for opførelse af de nye bygninger foretages miljøsanering og nedrivning af eksisterende bygninger. Projektets samlede anlægssum udgør 1,85 mia. kr.(2009-p/l) og forventes endeligt ibrugtaget ultimo Udbetalingsanmodning og projektets finansieringsprofil er godkendt af det daværende Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse den 31. marts RKB20 Patienthotel og Administrationsbygning, RKB30 Parkeringshus samt RKB50 Miljøsanering og nedbrydning er afsluttet og ibrugtaget ved udgangen af 3. kvartal Det Nye Rigshospital, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 1

95 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 4 - Side -3 af Den uafhængige risikovurdering Gennemgangen af de kritiske elementer i kvalitetsfondsprojektet Det Nye Rigshospital omfatter nedenstående analyser og vurderinger, som udføres under hensyntagen til projektets aktuelle status på rapporteringstidspunktet, herunder i forhold til en opdeling i delprojekter, som kan have forskellige tidsmæssige rammer og derfor kræver forskellig indsats og fokus. Analysere, vurdere og efterprøve hvorvidt rapporteringen af de identificerede risici er fuldstændig i forhold til projektets økonomi, tid, kvalitet og sandsynlighed samt at der foreligger en forebyggende handling. Vurdere og efterprøve om projektafdelingen håndterer de konstaterede risici hensigtsmæssigt og betryggende, herunder at: Projektets styringsgrundlag og værktøjer sikrer, at krav og risici som konstateres i forbindelse med kvalitetsfondsprojektet registreres og behandles løbende via risikoregistret. Mulige aktioner til imødegåelse af de identificerede risici beskrives og begrundes. At de forebyggende handlinger udføres i det oplyste omfang i forhold til tid og kvalitet. Konstaterede risici og krav rapporteres til projektledelsen og Regionsrådet rettidigt. Om muligt skal den uafhængige risikovurdering bidrage med konkrete forslag til yderligere tilpasningsmuligheder endnu ikke identificeret i projektet. Afgivelse af kvartalsrapportering til Regionsrådet med konklusioner og anbefalinger, herunder at bidrage med forbedringsforslag til projektet ud fra de forhold som den uafhængige risikovurdering identificerer. De i nærværende rapport anførte observationer og bemærkninger er alene baseret på de af Regionen fremsendte dokumenter. Der henvises til materialeoversigten i afsnit 4 for en nærmere gennemgang af de dokumenter, der er lagt til grund for risikovurderingen. 1.3 Rapporteringens anvendelighed Denne rapport er udarbejdet i overensstemmelse med aftale indgået mellem BDO Consulting og Region Hovedstaden og med de formål der fremgår heraf. Den uafhængige risikovurdering forholder sig udelukkende til projektets status pr. dato for kvartalsrapporteringen og forholder sig således alene til det materiale herunder fremdriftsrapporter, mødereferater, risikologs, workshops mv. der er blevet udarbejdet, afholdt, opdateret eller revideret i det kvartal rapporteringen omfatter. Der tages forbehold for udviklingen i projektet for perioden fra kvartalsrapporteringstidspunktet til det tidspunkt hvor 3. øje ser materialet. De observationer og bemærkninger der fremlægges i nærværende rapportering kan endvidere være afklaret i perioden mellem rapporteringsdeadline og offentliggørelse. Rapportens indhold kan ikke udstrækkes til at gælde andre sammenhænge end det, der følger af formålet med rapporten, ligesom de i rapporten anførte konklusioner og anbefalinger skal læses i en helhed. Randers, den 20. maj 2016 BDO Consulting Bygge & Anlæg, Bygherrerådgivning Det Nye Rigshospital, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 2

96 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 4 - Side -4 af 14 2 Resumé Afsnittet indeholder en sammenfatning af BDO s vurderinger og anbefalinger i forbindelse med rapporteringen for 1. kvartal I forhold til projektets fremdrift kan det konstateres der forsat er risiko for en væsentlig forsinkelse af RKB 12 Nordfløjen, som vil påvirke projektets samlede aflevering og ibrugtagning med ca. 3 måneder. Afklaringen af de tidsmæssige konsekvenser hænger nøje sammen med den igangværende tvist med NCC, og projektet har overfor DTØ tilkendegivet, at man alene ønsker at indgå en aftale med entreprenøren, som omfatter både de tidsmæssige og økonomiske forhold. Der har ved udgangen af 1. kvartal 2016 fortsat ikke kunnet opnås aftale mellem parterne. Det er derfor DTØ s vurdering, at der fortsat er ganske væsentlige udfordringer og usikkerhed i forhold til vurdering af de samlede tidsmæssige konsekvenser, og at den igangværende tvist har indflydelse på den samlede tidsplan for RKB12 Nordfløjen. I forhold til udviklingen i projektets risikobillede sammenholdt med den uafhængige risikovurdering for 4. kvartal 2015, vurderes det samlede risikobillede at være yderligere forværret, som følge af den identificerede risiko for reservepresset på RKB12 Nordfløjen som vil kræve et væsentligt træk på projektets reserver. Projektets prognoser og afrapporteringer til Hospitalsbyggestyregruppen giver DTØ et indtryk af en yderligere forværring af reservepresset, som projektet har begrænsede muligheder for at afhjælpe inden for kvalitetsfondsprojektets rammer, udover hvad der er allerede er beskrevet i strateginotater og reserveprognoser. Reservepresset på RKB12 Nordfløjen er med udgangen af 1. kvartal 2016 fortsat den største enkeltstående risiko for kvalitetsfondsprojektets samlede økonomi og det vurderes at risikoen for, at projektets samlede reserver ikke er tilstrækkelige til at dække den resterende udførelsesperiode er yderligere forværret. Dette har givet anledning til en mere detaljeret gennemgang af de data, som ligger til grund for fastlæggelse af risikovurderingen for ID 33 At reserverne på Nordfløjen er utilstrækkelige. Det er DTØ s vurdering, at de data der ligger til grund for risikovurderingen, stemmer overens med den bagvedliggende dokumentation projektet løbende udarbejder, i forhold til status på reservepresset samt mulige scenarier, strategier og handleplaner for tilvejebringelse af de nødvendige midler. Gennemgangen har dog givet anledning til en generel drøftelse med Center for Økonomi, Enheden for Budget og Byggestyring om den tværgående systemanvendelse i forhold til beregningen af de økonomiske konsekvenser (Cost) i Exonaut Risk. DTØ har i den forbindelse anbefalet at der foretages en revurdering af regionens generelle systemanvendelsen i forhold til den fremadrettede vurdering af de økonomiske konsekvenser for de identificerede risici. Projektet udarbejder fortsat løbende prognoser og strategier til at modvirkning af reservepresset, som foreligges og godkendes af hospitalsbyggestyregruppen og der er således det nødvendige fokus på håndtering af risikoen, og udviklingen følges tæt. Det er derfor fortsat DTØ s vurdering, at projektafdelingen har stor fokus på, at iværksatte og foretage løbende opfølgning på yderligere relevante tiltag til afdækning af denne risiko, herunder øget fokus på håndtering af claims, og en proaktiv afdækning af projektforhold og projektets handlemuligheder, hvis reservepresset realiseres i forskellige scenarier. Det Nye Rigshospital, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 3

97 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 4 - Side -5 af Den overordnede risikostyring 2.1 Projektstyring På det overordnede niveau fremstår projektorganisationen fortsat velstruktureret og velfungerende, og det vurderes, at de formelle mødefora fungerer og er med til at sikre et gennemarbejdet beslutningsgrundlag, en fokuseret risikostyring og at projektstyringen generelt er betryggende. I projektorganisationen er en stor mængde projektspecifik viden og beslutningskompetencer, koncentreret på relativt få nøglemedarbejdere. En eventuel fratrædelse i bygherres projektledelse, bygherrerådgiver og totalrådgiver herunder byggeledelsen vil, i en periode med stor byggeaktivitet, kunne svække projektorganisationen væsentligt og medføre tab i fremdrift og kvalitet. Emnet har fortsat stor bevågenhed på risikoworkshops og indgår i en række konkrete risici registeret i projektets risikolog og der vurderes at være tæt løbende opfølgning og dialog herom. Der er derfor fortsat vores vurdering, at både projektet, bygherrerådgiver og totalrådgivere har den nødvendige og fortløbende fokus på at søge denne risiko minimeret. Projektorganisationen har også fortsat fokus på ressourceflaskehalse og tab af nøglemedarbejdere hos bygherre, som kan have væsentlig indflydelse på projektets risikoprofil. Dette forhold indgår i den løbende risikostyring, og fremgår fortsat af projektets risikolog med en uændret vurdering af risiko og de forventede omkostninger til håndtering. DTØ kan konstatere, at projektafdelingen fortsat via risikologgen har tilstrækkelig fokus på totalrådgivers aktiviteter i forhold til kvalitet og koordinering i projektet, så det sikres at nødvendige projektændringer og grænseflader opdages i tide, hvilket kan bidrage til at begrænse de økonomiske og tidsmæssige konsekvenser af projektændringer. 2.2 Fremdriften DTØ kan i forbindelse med gennemgangen af kvartalsrapporten og fremdriftsrapporterne fra byggeledelsen for 1. kvartal 2016 konstatere, at der forsat er risiko for en væsentlig forsinkelse af RKB 12 Nordfløjen, som vil påvirke projektets samlede aflevering og ibrugtagning i form af en forsinkelse på med ca. 3 måneder i forhold til udbudstidsplanen. Der pågår ved udgangen af 1. kvartal 2016 fortsat drøftelser mellem den involverede entreprenør og projektet om forsinkelsernes årsager og omfang og der afventes derfor fortsat endelig stillingtagen til evt. berettigede krav om tidsfristforlængelse. Det fremgår ikke af det tilgængelige materiale om der er placeret et ansvar, hverken i forhold til ovennævnte konflikt eller fx ID 38 Kvaliteten af det udførte arbejde er for dårlig og det opdages / påtales for sent. DTØ finder det ikke hensigtsmæssigt hvis ansvaret ikke placeres, men forudsætter at dette forhold indgår i projektets samlede overvejelser omkring strategi og økonomi. Af den forbyggende handling til imødegåelse af denne risiko fremgår det således, at der er tilkøbt skærpet tilsyn hos rådgiverne for at følge op på kvaliteten af det udførte arbejde. Afklaringen af de tidsmæssige konsekvenser hænger dog nøje sammen med den igangværende tvist med NCC. Projektet har overfor DTØ tilkendegivet, at man alene ønsker at indgå en aftale/forlig med entreprenøren, som omfatter både de tidsmæssige og økonomiske forhold, da det vurderes at en aftale som kun omfatter de tidsplanmæssige forhold vil indebære en risiko, fordi dette vil indebære grænseflader som er ikke er kontraktuelt reguleret samt uklarheder om dagbodsgivende terminer. Det Nye Rigshospital, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 4

98 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 4 - Side -6 af 14 Der har ved udgangen af 1. kvartal 2016 fortsat ikke kunnet opnås aftale mellem parterne. Det er derfor vurderingen, at der fortsat er ganske væsentlige udfordringer og usikkerhed i forhold til vurdering af de samlede tidsmæssige konsekvenser, og at den igangværende tvist har indflydelse på den samlede tidsplan for RKB12 Nordfløjen. Projektet er på nuværende tidspunkt ca. 3 måneder forsinket i forhold til udbudstidsplanen. Det er dog samtidig DTØ s vurdering, at der fortsat arbejdes intensivt med håndtering af problemstillingen via konkrete tiltag og handleplaner for håndtering af udfordringerne i arbejdstidsplanerne og de indbyrdes snitflader og afhængigheder mellem entreprenørerne. 2.3 Risikostyring Den operationelle udførelse af risikostyringen udføres af projektafdelingen via møder i risikoledelsesgruppen og risikoworkshops, hvor alle relevante interessenter i projektorganisationen deltager, herunder repræsentanter for totalrådgiver, byggeledelse og bygherrerådgiver, hvilket sikrer en faglig velfundret og aktuel vurdering af projektets risici. Alle identificerede risici på delniveau 1 indrapporteres til en samlet risikolog, som føres i Exonaut Risk. Risikorapporten ultimo 1. kvartal 2016 Der er i projektets risikolog for kvalitetsfondsprojektet delniveau 1 udskrevet pr. 31. marts 2016, og som er lagt til grund for nærværende gennemgang, identificeret og registreret en række væsentlige risici, ligesom handlingsplaner til imødegåelse af de identificerede risici, og heraf afledte økonomiske konsekvenser er beskrevet. Der er ved udgangen af 1. kvartal 2016 ingen risici, hvor den samlede risiko på økonomi, kvalitet eller tid vurderes som høj. Projektets risikolog indeholder en kvalificeret vurdering af de økonomiske konsekvenser ved iværksætning af konkrete tiltag og handleplaner til imødegående af de identificerede risici. Ligeledes er de økonomiske konsekvenser belyst for de i kvartalsrapporten anførte hovedrisici, som efter bygherres vurdering omfatter de mest aktuelle og væsentligste risikopunkter. Dette er i overensstemmelse med de rapporteringskrav, der er foreskrevet af det daværende Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse i Regnskabsinstruks til behandling af tilskud fra Kvalitetsfonden til sygehusbyggeri version juni 2014, samt Regionen Hovedstadens styringsmæssige retningslinjer. De samlede forventede omkostninger for alle identificerede risici udgør ca. 47,5 mio. kr. som dækkes af projektets reserver herunder potentiel reserve fra IT-medico, som er omtalt særskilt i afsnittet Udvikling i prisindeks Ved vurdering af de forventede omkostninger af de identificerede risici, i forhold til resterende reserver til uforudsete udgifter, er der ikke taget hensyn om omkostninger ved de enkelte risici dækkes af de projektspecifikke reserver eller regionsreserven, der kun kommer til udmøntning efter aftale med Region Hovedstadens koncernledelse. Det er endvidere væsentligt at bemærke, at delprojekterne RKB 20 Patienthotel og administrationsbygning og RKB 30 P-hus i 3. kvartal 2015 er afsluttet, hvorfor de forventede omkostninger primært eller alene kan henføres til RKB 12 Nordfløjen. Ved udgangen af 1. kvartal 2016 udgør de samlede forventende omkostninger (vægtet i forhold til sandsynlighed for forekomst) for alle identificerede risici på delniveau 1 sig til 47,5 mio. kr. Ved udgangen af 4. kvartal 2015 udgjorde de forventede omkostninger på delniveau 1 28,6 mio. kr. og der således sket en stigning i de forventede omkostninger i løbet af 1. kvartal 2016 på 18,9 mio. kr. Den væsentligste identificerede risiko i 1. kvartal 2016 er fortsat risikoen for, at reserverne på Nordfløjen er utilstrækkelige (ID 33). Det er særligt tvisten om element projektering og Det Nye Rigshospital, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 5

99 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 4 - Side -7 af 14 produktion med råhus entreprenøren der har medført projektafdelingens bekymring, for, at reserveafløbet sker væsentligt hurtigere end planlagt, og at der ikke er tilstrækkelige reserver. I risikologgen er ID 33 samlet vurderet som middel risiko, baseret på en vurdering af parametrene økonomi, tid og kvalitet. For så vidt angår parametrene tid og kvalitet er risikoen vurderet til middel, mens den økonomiske konsekvens fortsat er vurderet som lav, også selvom den er forhøjet fra 25,3 mio. kr. ved udgangen af 4. kvartal 2015 til 45,8 mio. kr. ved udgangen af 1. kvartal Som nævnt i tidligere uafhængige risikovurderinger har projektafdelingen løbende udarbejdet notater til hospitalsbyggestyregruppen (HBSG), som beskriver status for reserver, muligheder for indløsning af change request på forskellige stadier i udførelsesfasen jf. gældende change request katalog, mulige scenarier for afløb af reserverne til UFO og det heraf afledte reservepres, samt endeligt en beskrivelse af de relevante handleplaner med tilhørende milepæle / elementer, som skal indgå i en vurdering af status på reserverne. I 1. kvartal har projektet udarbejdet yderligere detaljerede opfølgningerne på reserveprognosen og reviderede strategier for tilvejebringelse af de nødvendige midler til at dække det væsentlige reservebehov, som projektet på baggrund af en analyse af forskellige scenarier for udviklingen, vurderer er nødvendigt, ud over det afsatte budget til uforudsete udgifter og vinterforanstaltninger, for at kunne gennemføre projektet som forudsat. I forhold til den verserende konflikt med NCC bifalder DTØ at der er fokus på forholdet, men påpeger nødvendigheden af at få løst konflikten, så de afledte negative virkninger på øvrige entrepriser / etaper mindskes mest muligt. Der vil naturligvis altid være en afvejning af de krav modparten stiller og bygherres egen vurdering af kravenes berettigelse, hvilket afspejles i projektets grundlag for fastlæggelse af risikobilledet og det sandsynlige scenarie på udfaldet af tvisten, herunder risikoen for en voldgiftssag. Projektets prognoser og afrapporteringer til Hospitalsbyggestyregruppen giver DTØ et indtryk af en yderligere forværring af reservepresset, som projektet har begrænsede muligheder for at afhjælpe inden for kvalitetsfondsprojektets rammer, udover hvad der er allerede er beskrevet i strateginotater og reserveprognoser. Dette har givet anledning til en mere detaljeret gennemgang af de data, som ligger til grund for fastlæggelse af risikovurderingen for ID 33 At reserverne på Nordfløjen er utilstrækkelige, som ifølge kvartalsrapporten samlet er vurderet som middel risiko. Gennemgangen har primært haft fokus på vurderingen af de økonomiske konsekvenser. Det er DTØ s vurdering, at de data der er indtastet i Exonaut Risk i forhold til parametrene økonomi, tid og kvalitet, og dermed ligger til grund for risikovurderingen, stemmer overens med den bagvedliggende dokumentation projektet løbende udarbejder, i forhold til status på reservepresset samt mulige scenarier, strategier og handleplaner for tilvejebringelse af de nødvendige midler. Gennemgangen har dog givet anledning til en generel drøftelse med Center for Økonomi, Enheden for Budget og Byggestyring om den tværgående systemanvendelse i forhold til beregningen af de økonomiske konsekvenser (Cost) i Exonaut Risk. Den beregnede værdi baseret på de indtastede data for risiko nr. 33 medfører en vurdering som lav risiko (grøn) på parameteren Cost, hvilket umiddelbart ikke stemmer overens med det risikobillede, som projektets prognoser og afrapporteringer i øvrigt giver indtryk af. Regionens risikostyringsmanual (marts 2013) pkt beskriver, at der foretages en vurdering af den enkelte risikos samlede konsekvens for hovedprojektets økonomi. Derved tager vurdering af de økonomiske konsekvenser ikke hensyn til at den økonomiske effekt af en risiko ikke alene bør måles op mod hovedprojektets (kvalitetsfondsprojektets) samlede økonomi, men også restbudgettet, da projektets handlemuligheder indskrænkes efterhånden som delprojekterne afsluttes. Det Nye Rigshospital, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 6

100 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 4 - Side -8 af 14 Dette bør give anledning til, at der foretages en revurdering af regionens generelle systemanvendelsen i forhold til den fremadrettede vurdering af de økonomiske konsekvenser for de identificerede risici, herunder om dette skal ske i forhold til hovedprojektets økonomi eller i forhold til restbudgettet. Da forholdet gælder alle kvalitetsfondsprojekter i Region Hovedstanden, er det derfor DTØ s anbefaling, at Center for Økonomi, Enheden for Budget og Byggestyring tager forholdet op som tværgående emne, og vil følge op dette i 2. kvartal Det er DTØ s vurdering at reservepresset på RKB12 Nordfløjen med udgangen af 1. kvartal 2016 fortsat er den klart største enkeltstående risiko for kvalitetsfondsprojektets samlede økonomi og at risikoen for, at projektets samlede reserverne ikke er tilstrækkelige til at dække den resterende udførelsesperiode er yderligere forværret. Projektet udarbejder løbende prognoser og strategier for modvirkning af reservepresset, som er tiltrædes af hospitalsbyggestyregruppen og der vurderes således at der er det nødvendige fokus på håndtering af risikoen og at udviklingen følges tæt. DTØ vil fortsat følge tæt op på fremdriftsrapporterne for Nordfløjen og projektafdelingens løbende prognoser for delprojektets økonomi og tid, og de handlingsplaner det besluttes at iværksættes. Risikorapportering niveau 2 DTØ har i forbindelse med den uafhængige risikovurdering for 4. kvartal 2015 anmodet projektet om, at vurdere om byggeledelsens indarbejdelse sandsynligheder for at risici indtræffer med 50/50 for alle risici på delniveau 2 og opgørelse af forventet træk på reserver, giver et dækkende risikobillede på niveau 2 uden væsentlig risiko for over- eller undervurdering, set i forhold til den tidligere praksis. I notat af 4. april 2016 til DTØ har projektet konkret redegjort for håndteringen af risikovurdering på niveau 2, herunder hvordan det sikres mod overlap i de økonomiske konsekvenser mellem niveau 1 og 2. DTØ tager dette til efterretning med anbefaling af, at projektet i forbindelse udarbejdelse af prognoser for reserveafløbet er opmærksom på eventuelle afvigelser mellem forbrug af uforudsete udgifter og det periodiserede budget, da dette kan indikere mulige over-/undervurderinger. Reservestatus Der er i kvartalsrapportens afsnit skema 1 og 2 redegjort konkret for projektets samlede reserver udgør ved udgangen af 1. kvartal Heri er indregnet et skønnet merforbrug for RKB 20 Patienthotel og administration og et mindre forbrug for RKB 30 Parkeringshus, men det endelige reservetræk vedrørende dette delprojekt afventer fortsat endelig afklaring af kravene med byggeherre og entreprenører. Overskud af reserver vedr. det afsluttede delprojekt RKB50 Miljøsanering og nedrivning er overført til Reserver (UFO) og dette delprojekt er afsluttet. Af de samlede reserver er der afsat reserver specifikt til IT, medico, teknologi og inventar og en generel regionsreserve som kan anvendes til dækning af bl.a. merudgifter som følge af udviklingen i prisindeks. Træk på regionsreserven skal godkendes af hospitalsbyggestyregruppen. Regionsreserven på 31. marts 2016 er opgjort inkl. det forventede træk fra udgifter til indeksering på baggrund af prognose på forbrug på kontrakterne og udviklingen i de relevante indeks. Det reelle træk kendes først på et senere tidspunkt, når de relevante indeks og forbrug på kontrakterne er endeligt opgjort, og vil derfor kunne ændre sig efterfølgende. Det Nye Rigshospital, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 7

101 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 4 - Side -9 af 14 Konkret i forhold til delprojekt RKB12 Nordfløjen kan der ved gennemgang af fremdriftsrapporterne fra byggeledelsen fortsat konstateres et væsentligt reservepres, som følge af en række fremsatte entreprenørkrav i relation til projektet og som afledte konsekvens af forsinkelser i forhold til kontrakttidsplaner og sanktionsgivende mellemterminer. En række af entreprenørernes krav er afvist af byggeledelsen som udokumenterede eller uberettigede, men indgår i kapitaliseringen af risiko nr. 33. DTØ vurderer jf. også gennemgangen af den samlede risikorapport ultimo 1. kvartal 2016, at der fortsat er et ganske væsentligt og stigende pres på delprojektets reserver, når der henses til længden af den resterende udførelsesperiode. Med henblik på håndtering af reservepresset har projektafdelingen i løbet af 1. kvartal udarbejdet statusorientering vedrørende reserveprognose for Nordfløjen med samlet prognose og projektets bedste skøn på scenarier for det forventede reservetræk. Statusorienteringen er behandlet på møde i hospitalsbyggestyregruppen. Såfremt denne udvikling fortsætter er der, som også beskrevet i afsnit vedrørende risikovurderingen ultimo 1. kvartal 2016, efter DTØ s vurdering en yderligere forværring af projektets risikobillede og reservepresset, som medfører at projektets samlede reserver ikke er tilstrækkelige. Stikprøvevis efterprøvning af risikoelementer DTØ har i forbindelse med risikovurderingen for 1. kvartal 2016 udtaget 2 konkrete risici til nærmere vurdering og opfølgning med henblik på en vurdering projektorganisationens løbende opfølgning på status og gennemførelse af handleplaner på de enkelte risici. Den stikprøvevise gennemgang har omfattet følgende risici: ID 10 Interessenter overses i planlægningsfasen ID 24 Storentrepriserne forsinker hinanden på Nordfløjen ID 29 Konflikter mellem entreprenører, byggeledelse og bygherre under udførelse på RKB12 ID 38 Kvaliteten af det udførte arbejde er for dårlig og det opdages / påtales for sent eller slet ikke Gennemgangen af de udvalgte risikoelementer har ikke givet anledning til bemærkninger, idet der dog henvises til ovenstående gennemgang af projektets samlede risikobillede med udgangen af 4. kvartal Udvikling i prisindeks Som anført i tidligere risikovurderinger er der ved projektstart indarbejdet en regionsreserve, som bl.a. kan anvendes til finansiering af merudgifter, som følge af forskelle i udviklingen i PL-indeks og byggeomkostningsindeks. Anvendelse af midler fra regionsreserven skal godkendes af hospitalsbyggestyregruppen. Det samlede forventede træk på regionsreserven, som følge af udviklingen i prisindeks er indarbejdet i kvartalsrapporten afsnit skema 2, som viser regionsreserven reguleret for det forventede øgede træk, som følge af pl-udfordringen. Der er via en revideret model for pl-regulering til anskaffelser vedr. IT, medico, teknologi og inventar. Den potentielle reserve vedr. indeksering fortsat er opgjort til 24,9 mio. kr. I forbindelse med behandling af reserveprognose og strategi for håndtering af reservepresset på Det Nye Rigshospital, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 8

102 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 4 - Side -10 af 14 RKB12 Nordfløjen har Hospitalsbyggestyregruppen truffet beslutning om at anvende denne reserve, som led i den samlede strategi for tilførsel af reserver til RKB12 Nordfløjen. Opdatering af change request katalog For så vidt angår RKB 20 Patienthotel og administration og RKB 30 P-hus er emnerne i change request kataloget på grund af delprojekternes stade udtømte og indgår derfor med virkning fra 2. kvartal 2015 ikke længere i opfølgningen fra DTØ s side. Gældende change request katalog for delprojekt RKB 12 Nordfløjen er dateret Kataloget omfatter for nuværende en samlet besparelsesmulighed på henholdsvis 3,550 mio. kr. eller 4,850 mio. kr. afhængig af valg af model for en evt. ændring af reception. Ved udgangen af 1. kvartal 2016 er der så vidt DTØ er informeret fortsat ikke truffet beslutning om indløsning er emner fra change request kataloget. Projektet har i forbindelse med afgivelse af tidligere risikovurderinger oplyst, at det ikke kan identificere yderligere change request emner. DTØ tager dette til efterretning men bibeholder fortsat sin anbefaling. 3. Opfølgning på tidligere anbefalinger Anbefaling/bemærkning Henvisning Kommentarer fra PA Status At der er fokus på risici i forbindelse med tab af nøglemedarbejdere og ressourceflaskehalse hos bygherre og at dette indarbejdes i risikorapporteringen fremadrettet. Risikovurdering 2. kvartal 2014 Jf. PA er tab af centrale nøglemedarbejdere et vilkår for projektet. Der indarbejdes rutiner for dokumentation og styring samt kontinuerlig vidensdeling. Indarbejdes ikke i risikolog. Lukket At kommunikationsplan og beskrivelse af beslutningskompetencer sker i samarbejde med både bygherrerådgiver, totalrådgiver og entreprenører for at sikre fælles ejerskab. Risikovurdering 2. kvartal 2014 Totalrådgiver udarbejdet kommissorium om beslutningskompetence under udførsel. Kommissorium er uploadet den 7. februar 2014 på Byggeweb. Den forebyggende handling, jf. ovenfor, er gennemført hvilket fremgår af risikologgen. Lukket At de samlede estimerede og sandsynlige omkostninger for alle projektets identificerede risici, og ikke kun de 10 største risici på rapporteringstidspunktet, anføres i kvartalsrapportering, således at disse kan sammenholdes med projektets reservepuljer. Risikovurdering 2. kvartal 2014 Projektafdelingen for Det Nye Rigshospital følger Region Hovedstadens risikostyringsmanual for Kvalitetsfondsprojekterne. Anbefalingen vurderes derfor rettet mod regionens risikostyringsmanual, og ikke projektafdelingens konkrete risikostyring. Lukket At apparatur plan for Nordfløjen (tidsplan) udarbejdes under nødvendig hensyntagen til den identificerede risiko ID 24 Risikovurdering 2. kvartal 2014 Der er udarbejdet en apparaturplan for Nordfløjen, samt Patienthotel /administrationsbygning, heraf fremgår det inden Lukket Det Nye Rigshospital, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 9

103 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 4 - Side -11 af 14 omhandlende risiko for at storentrepriserne forsinker hinanden på grund af stram udførelsestidsplan, da denne kan blive yderligere presset, hvis den samlede udførelsestidsplanen ikke tager hensyn til de indbyrdes afhængigheder og grænseflader. for de forskellige emner, hvornår udbud, indkøb, montering/ adgang inden byggeriets aflevering er planlagt til. Planlægning af flytningen er iværksat, jf. risiko nr. 10, heraf fremgår det, at det er planlagt, at 3/ 4 år før planlægges den tekniske og organisatoriske planlægning af indflytning for Patienthotel og 2½ år før for Nordfløjen. At apparatur plan for Nordfløjen indarbejdes i projektets samlede hovedtidsplan så det sikres at der er et samlet overblik over delprojekternes aktiviteter, indbyrdes afhængigheder og bygningsmæssige forsinkelser som kan påvirke implementeringen af bygherreleverancer jf. risiko Id 8. Risikovurdering 2. kvartal 2014 Se kommentar ovenfor Lukket At bygherre vurderer om et stort omfang af aftalesedler i udførelsen kan medføre risiko for krav om tidsfristforlængelser fra entreprenører i forhold til gældende udførelsestidsplaner, aftalegrundlag samt øgede krav til udførelseskontrol. Risikovurdering 2. kvartal 2014 I Kvalitetsfondsprojektets risiko nr. 26, er der i risikoanalysen en parameter tid, foruden økonomi og kvalitet. Det er i analysen anført, at påvirkningen på tid kan blive op til 2 måneder. Anbefalingen vurderes derfor ikke som relevant, idet tidsparameteret allerede indgår i analysen. Lukket At bygherre vurderer om der er iværksat tilstrækkelige forebyggende handlinger til sikring af, at der ikke opstår snitfladeproblemstillinger mellem P-hus og Sterilcentral forinden byggearbejderne udbydes, således at der i udbudsmaterialet tages hensyn til de indgåede aftaler. Risikovurdering 2. kvartal 2014 Bygherre har udarbejdet et grænsefladeskema, der beskriver grænseflader for entreprise, tekniske forsyninger, og de fysiske sammenhænge. Dette vil blive afspejlet i ud-budsmaterialet for godsterminal/sterilcentralprojektet. Vedrørende P- husprojektet (RKB30) var grænserne for de midlertidige forhold indeholdt i udbudsmaterialet. Projektafdelingen vurderer derfor løbende risikoforhold via grænsefladeskemaet. Lukket Change request katalog ajourføres efter afholdelse af licitationer på Nordfløjen, således at anførte besparelses- og tilkøbsmuligheder fortsat er aktuelle i forhold til projektets stade. Risikovurdering 3. kvartal 2014 Opdateret change request katalog for delprojekt RKB 12 - Nordfløjen afventer ultimo 4. kvartal 2014 oplæg fra totalrådgiver. Lukket Det Nye Rigshospital, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 10

104 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 4 - Side -12 af 14 At det anbefales at bygherre har fokus på udarbejdelse af en beredskabsplan der sikrer en effektiv og struktureret håndtering af en evt. entreprenør konkurs, idet en konkurs kan have væsentlige konsekvenser for projektets fremdrift, økonomi og kvalitet. Risikovurdering 2. kvartal 2014 Projektafdeling tager anbefalingen til efterretning, med bemærkning om, at indvirkningen af en konkurs på Kvalitetsfondsprojektet i højgrad afhænger hvilken entreprenør, der går konkurs. Det er derfor vurderet, at den tilhørende beredskabsplan er, at tilfælde af konkurs nedsættes straks en arbejdsgruppe bestående af bygherre, byggeherrerådgiver, Kammeradvokaten samt totalrådgiver. Arbejdsgruppens opgave vil være at håndtere konkursen. Lukket At punkt om aflevering af nedrivningsentreprisen medtages i risikologgen. Risikovurdering 2. kvartal 2014 I seneste fremdriftsrapport pr , har totalrådgiver anført, at aflevering af bygning 35 vil på ingen måde få konsekvenser for opstart af Nordfløjen. På ovenstående baggrund vurderer Projektafdelingen, at BDO`s anbefaling ikke er relevant at indarbejde i risikologgen. Lukket At risikologgen inddeles i delprojekter. Risikovurdering 2. kvartal 2014 Fremadrettet vil det blive afkrydset hvilken byggeaktivitet en identificeret risiko vedrører, herunder RKB12 Nordfløj, RKB20 Patienthotel og administration, RKB30 Parkeringshus, RKB40 landskab og terræn, RKB50 nedrivning og miljøsanering i forbindelse med identificeringen af risici. Det vil herefter fremgå af punktet aktivitet i Exonaut. Lukket Det er aftalt med Enheden for Budget og Byggestyring, at der i forbindelse med gennemgang af kvartalsrapporten for 1. kvartal 2015 fremsendes materiale vedr. beregninger af den forventede udvikling i prisindeks og dermed afløb af regionreserven for den resterede projektperioden. Risikovurdering 4. kvartal 2014 Lukket At der om muligt bør identificeres change request emner, som giver mulighed for at foretage besparelser på et senere tidspunkt i udførelsesperioden for RKB12 Nordfløjen, da change request Risikovurdering 1. kvartal 2015 Projektafdelingen har hertil oplyst at der er iværksat et strategiarbejde for håndtering af, at change request for RKB12 Nordfløjen med det nuværende katalog vil være udtømt medio Lukket Det Nye Rigshospital, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 11

105 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 4 - Side -13 af 14 med det nuværende katalog vil være udtømt medio Forslag til løsningsmuligheder er forelagt hospitalsbyggestyregruppen den 2. maj Der er med udgangen af 3. kvartal ikke identificeret yderligere emner. Endvidere er der igangværende drøftelser med Sundheds- og Ældreministeriet om andelen af emner vedr. manglende aptering. At det fremadrettet fremgår af risikorapporteringen, hvordan den enkelte risiko påvirker projektets reserver og at risikorapporteringen afspejler reserverne på rapporteringstidspunktet. Risikovurdering 1. kvartal 2015 Projektafdelingen har iværksat dette arbejde, med forventet afslutning 2. kvartal Lukket At projektafdelingen vurderer om byggeledelsens indarbejdelse af sandsynligheder for at risici indtræffer med 50/50 for alle risici på delniveau 2 og opgørelse af forventet træk på reserver, giver et dækkende risikobillede på niveau 2 uden væsentlig risiko for over- eller undervurdering, set i forhold til den tidligere praksis. Risikovurdering 3. kvartal 2015 Projektafdelingen har redegjort for de tiltag der gøres for at sikre at vurdering af risici og forventet reservetræk på niveau 2 giver et dækkende billede uden væsentlig risiko for overeller undervurdering Lukket At der foretages en revurdering af regionens generelle systemanvendelsen i forhold til den fremadrettede vurdering af de økonomiske konsekvenser for de identificerede risici i Exonaut Risk. Risikovurdering 1. kvartal 2016 Det Nye Rigshospital, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 12

106 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 4 - Side -14 af Rapportgrundlag Nærværende afsnit indeholder en oversigt over de materialer BDO Consulting har haft stillet til rådighed for udarbejdelse af den uafhængige risikovurdering for 1. kvartal Materialet supplerer det materiale, som fremgår af tidligere risikovurderinger for perioden 2. kvartal 2014 til 4. kvartal Kvartalsrapport for 1. kvartal 2016 Følgebrev til 3.øje vedrørende kvalitetsfondsprojektets 1. kvartal 2016 risikorapporteringer Udskifter fra risikolog Exonaut Risk pr. 31. december 2016 med tilhørende bilag Risikorapporter kvartalsrapportering for 2. kvartal 2014 til 4. kvartal 2015 Fremdriftsrapporter Udførelse RKB12 for 4. kvartal 2015 med tilhørende bilag Referat af risikoworkshops i 1. kvartal 2016 Statusorienteringer til Hospitalsbyggestyregruppen (HBSG) vedr. Nordfløjen Det Nye Rigshospital, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 13

107 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 5 - Side -1 af 14 Region Hovedstaden Nyt Hospital Herlev Uafhængig risikovurdering - 1. kvartal 2016 Model: Konsortiet NHH, ved Henning Larsen Architects 20. maj 2016

108 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 5 - Side -2 af Indledning Jf. økonomiaftalen for 2012 skal der mellem det daværende Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Danske Regioner fastlægges en kvartalsrapport, som danner grundlag for ministeriets opfølgning på kvalitetsfondsprojekterne. Kvartalsrapporteringen skal give et samlet overblik over udvikling i økonomi, fremdrift, risici og resultater for det kvalitetsfondsstøttede byggeri. Den skal betrygge Sundheds- og Ældreministeriet i, at projektet forløber planmæssigt og kan realisere de resultater, som ligger til grund for tilsagnet om støtte fra Kvalitetsfonden, særligt med vægt på, at der inden for den økonomiske ramme kan etableres et tidssvarende og fuldt funktionsdygtigt sygehus. Rapporteringen bidrager til at skabe gennemsigtighed om projektets indhold og forløb og er dermed grundlag for dialog mellem region og ministerium om projektet. I administrationsgrundlaget for kvalitetsfondsprojekterne, udarbejdet af det daværende Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er det en forudsætning, at de risikovurderinger som indgår i kvartalsrapporteringen kvalificeres uafhængigt af byggeorganisationen. Den uafhængige vurdering indgår som bilag til Regionens kvartalsrapportering og fremsendes til Sundheds- og Ældreministeriet. Det er aftalt med Region Hovedstaden, Center for Økonomi, Enheden for Budget og Byggestyring, at BDO Consulting udarbejder den uafhængige risikovurdering af projektet, således at denne kan indgå i den samlede rapportering vedrørende kvalitetsfondsprojektet Nyt Hospital Herlev. Denne rapport omhandler den uafhængige risikovurdering for 1. kvartal 2016 pr. 31. marts 2016, og forholder sig således udelukkende til projektets status pr. dato for kvartalsrapporteringen. Opgavens nærmere indhold er beskrevet i afsnit Projektet Kvalitetsfondsprojektet på Nyt Hospital Herlev omfatter overordnet følgende elementer Delprojekt A: En selvstændig Kvinde Barn bygning (KBB) og Fælles Akutmodtagelse (FAM), som placeres syd for det eksisterende hospital. Denne udbygning udgør ca m2. Herudover omfatter delprojektet etablering af i alt 900 nye p-pladser i et p-hus samt i terræn. Delprojekt B: En udvidelse af Servicebygningen med ca m2. Servicebygningen rummer logistikfunktioner og tekniske forsyninger for hele hospitalet. Projektet omfatter en nødvendig ombygning samt opdatering af de logistiske funktioner, samt en mindre udvidelse af laboratorieområdet. Endvidere omfatter delprojekt B en udvidelse af kapellet med 110 m2 og etablering af rensningsanlæg på 530 m2 Delprojekt C: Omfatter tværgående projekt med indkøb af IT, inventar og Medico-teknisk udstyr inkl. AGV-teknologi. Delprojekt D: Byggeledelse. Delprojekt E: Bygherreudgifter til administration, ledelse og bygherrerådgivning. Køb og renovering af Arkaden. Ombygning af etage 103 i Sengetårnet bl.a. med indretning af en-sengs stuer. Projektets samlede anlægssum udgør 2,250 mia. kr.(2009-p/l) og forventes afleveret af entreprenørerne ultimo 2018 med ibrugtagning i 2. halvår Nyt Hospital Herlev, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 1

109 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 5 - Side -3 af 14 Endvidere har projektet fået godkendt en udvidelse af investeringsbudgettet på 40 mio. kr. (2009-p/l) til etablering af lavenergibyggeri efter bygningsreglementets energiklasse Udbetalingsanmodning og projektets finansieringsprofil er godkendt af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse den 18. februar Ved påbegyndelse af den uafhængige risikovurdering fra og med 1. kvartal 2015 er delprojekterne omfattende køb og renovering af arkaden samt ombygning af etage 103 i Sengetårnet afsluttet. 1.2 Den uafhængige risikovurdering Gennemgangen af de kritiske elementer i kvalitetsfondsprojektet Nyt Hospital Herlev omfatter nedenstående analyser og vurderinger, som udføres under hensyntagen til projektets aktuelle status på rapporteringstidspunktet, herunder i forhold til en opdeling i delprojekter, som kan have forskellige tidsmæssige rammer og derfor kræver forskellig indsats og fokus. Analysere, vurdere og efterprøve hvorvidt rapporteringen af de identificerede risici er fuldstændig i forhold til projektets økonomi, tid, kvalitet og sandsynlighed samt at der foreligger en forebyggende handling. Vurdere og efterprøve om projektafdelingen håndterer de konstaterede risici hensigtsmæssigt og betryggende, herunder at: Projektets styringsgrundlag og værktøjer sikrer, at krav og risici som konstateres i forbindelse med kvalitetsfondsprojektet registreres og behandles løbende via risikoregistret. Mulige aktioner til imødegåelse af de identificerede risici beskrives og begrundes. At de forebyggende handlinger udføres i det oplyste omfang i forhold til tid og kvalitet. Konstaterede risici og krav rapporteres til projektledelsen og Regionsrådet rettidigt. Om muligt skal den uafhængige risikovurdering bidrage med konkrete forslag til yderligere tilpasningsmuligheder endnu ikke identificeret i projektet. Afgivelse af kvartalsrapportering til Regionsrådet med konklusioner og anbefalinger, herunder at bidrage med forbedringsforslag til projektet ud fra de forhold som den uafhængige risikovurdering identificerer. De i nærværende rapport anførte observationer og bemærkninger er alene baseret på de af Regionen fremsendte dokumenter. Der henvises til materialeoversigten i afsnit 4 for en nærmere gennemgang af de dokumenter, der er lagt til grund for risikovurderingen. 1.3 Rapporteringens anvendelighed Denne rapport er udarbejdet i overensstemmelse med aftale indgået mellem BDO Consulting og Region Hovedstaden og med de formål der fremgår heraf. Den uafhængige risikovurdering forholder sig udelukkende til projektets status pr. dato for kvartalsrapporteringen, og bygger således alene på det materiale herunder fremdriftsrapporter, mødereferater, risikologs, workshops mv. der er blevet udarbejdet, afholdt, opdateret eller revideret i det kvartal rapporteringen omfatter. Der tages forbehold for udviklingen i projektet for perioden fra kvartalsrapporteringstidspunktet til det tidspunkt hvor 3. øje ser materialet. Nyt Hospital Herlev, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 2

110 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 5 - Side -4 af 14 De observationer og bemærkninger der fremlægges i nærværende rapportering, kan endvidere være afklaret i perioden mellem rapporteringsdeadline og offentliggørelse. Rapportens indhold kan ikke udstrækkes til at gælde andre sammenhænge end det, der følger af formålet med rapporten, ligesom de i rapporten anførte konklusioner og anbefalinger skal læses i en helhed. Randers, den 20. maj 2016 BDO Consulting Bygge & Anlæg, Bygherrerådgivning Nyt Hospital Herlev, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 3

111 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 5 - Side -5 af 14 2 Resumé Afsnittet indeholder en sammenfatning af BDO s vurderinger og anbefalinger i forbindelse med rapporteringen for 1. kvartal Overordnet vurderes det fortsat at projektorganisationen arbejder målrettet og effektivt med risikostyringen i overensstemmelse med Regionens risikostyringsmanual og det projektspecifikke styringsgrundlag, samt at projektorganisationens risikorapportering i al væsentlighed giver et dækkende billede af projektets risikoprofil på rapporteringstidspunktet. Håndtering af licitationsresultatet for delprojekt A er afsluttet inkl. realisering af nødvendige reservedisponeringer, ligesom der er foretaget en ajourføring af change request kataloget. Det er på baggrund af en fornyet gennemgang af den reviderede projektøkonomi DTØ s vurdering at change request kataloget sammen med øvrige generelle og projektspecifikke reserver, har en tilstrækkelig robusthed til at håndtere projektets økonomiske risici. Endvidere kan det konstateres at projektets kritiske risici i forhold til 4. kvartal 2015 er mindsket fra 4 til 3 kritiske risici og at de forventede omkostninger vedrørende de kritiske risici tilsvarende er faldet fra 84,9 mio. kr. til 76,8 mio. kr. Samtidig er de samlede forventede omkostninger for alle identificerede risici på niveau 1 faldet fra 130,9 mio. kr. til 103,6 mio. kr. I forbindelse med risikovurderingen for 1. kvartal 2016 har det eksterne 3. øje dog gjort følgende observationer, som efter vores vurdering bør medtages i risikostyringsarbejdet. At det bør fremgår af projektets styringsprincipper hvorledes projektet sikrer at risici vedrørende overskridelse af ufo-budget løftes til risikovurderingen på delniveau 1 og hvilke principper der ligger til grund for byggeledelsens vurdering af krav fra entreprenørerne. At der bør udarbejdes en samlet reservestrategi, som yderligere understøtter og konkretiser de fastlagte principper for anvendelse af budgetter til uforudsete udgifter, træk på regionsreserven eller indløsning af besparelsesmuligheder i change request kataloget. At der som anbefales i forbindelse med tidligere uafhængige risikovurderinger fortsat søges identificeret yderligere change request emner, som giver mulighed for at foretage besparelser på et senere tidspunkt i udførelsesperioden for delprojekt A og B, da change request for delprojekterne med det nuværende katalog vil være udtømte ultimo 2017 når der ses bort fra mulighed for aktivering af reserve vedr. PL-indeksering af CMIT-puljen. At kategoriseringen af aftalesedler på delprojekt A bør indrettes så den kan omfatte registrering af aftalesedler, som er en konsekvens af manglende afklaring af snitflader ved gennemførelse af projektoptimeringer i forbindelse med håndtering af licitationsresultatet. At der foretages en revurdering af regionens generelle systemanvendelsen i forhold til den fremadrettede vurdering af de økonomiske konsekvenser for de identificerede risici. Da forholdet gælder alle kvalitetsfondsprojekter i Region Hovedstanden, er det DTØ s anbefaling, at Center for Økonomi, Enheden for Budget og Byggestyring tager forholdet op som tværgående emne. Nyt Hospital Herlev, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 4

112 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 5 - Side -6 af Den overordnede risikostyring 2.1 Projektstyring På det overordnede niveau fremstår projektorganisationen fortsat velstruktureret og velfungerende, og det vurderes, at de formelle mødefora fortsat fungerer og er med til at sikre et gennemarbejdet beslutningsgrundlag og at projektstyringen generelt er betryggende. I projektorganisationen er en stor mængde projektspecifik viden og beslutningskompetencer, så vidt vi kan vurdere, koncentreret på få nøglemedarbejdere. Dette kan give en flaskehalseffekt, når arbejdspresset stiger i udførelsesfasen, og eventuelle ændringer i bemandingen i projektorganisationens ledelse vil kunne have væsentlig betydning for tid, kvalitet og økonomi. DTØ har noteret sig at projektorganisationen har medtaget dette forhold i risikoarbejdet, at kan konstatere at emnet drøftes løbende på risikoworkshops og at både bygherre, bygherrerådgiver og totalrådgiver fortløbende har fokus på at søge risikoen minimeret. Vi har endvidere noteret os, at der i forhold til imødegåelse af risici vedrørende manglende kompetencer inden for IT, telefoni og medicoteknik i delprojekt C, pågår overvejelser om ansættelse af projektleder specifikt til dette delprojekt. Endelig beslutning herom afventer endelig afklaring af ydelser og kompetencer som leveres fra CMIT. 2.2 Processtyring I takt med at aktiviteterne på byggepladsen øges væsentligt, når alle delprojekter overgår til udførelsesfasen, vil der erfaringsmæssigt komme et stigende pres på beslutningsprocedurerne. DTØ har i forbindelse med risikovurderingen for 4. kvartal 2015 noteret, at der er udarbejdet en samlet drejebog for processtyringen, som beskriver kommunikationsveje og beslutningskompetencerne i byggeriet, og herefter udgør herefter grundlaget for projektets udførelsesmæssige proces. Et andet væsentligt element i at sikre den nødvendige fremdrift er håndtering af konflikter mellem entreprenører, byggeledelse og bygherre. Kommunikationsplanen bør derfor også omfatte en beskrivelse af processen for konflikthåndtering, som skal medvirke til at sikre en hurtig afklaring af konflikter, således at konflikterne ikke påvirker projektets fremdrift. I forhold til den løbende konflikthåndtering er dette indskrevet som et element i drejebog for udførelse på delprojekt A. DTØ har i den forbindelse tidligere noteret sig, at projektafdelingen har truffet beslutning om, at ansætte medarbejder som udelukkende skal håndtere claims på byggepladsen. I forbindelse med afholdelse af risikoworkshop i 1. kvartal 2016 er denne handlingen drøftet på ny, og det er fortsat vurderingen at handlingen ikke er relevant på nuværende tidspunk, da krav indtil videre kan håndteres af byggeledelsen og bygherre. DTØ har endvidere spurgt til form og indhold på fremdriftsrapporteringen fra byggeledelse på delprojekt A. Projektet har hertil oplyst at man er i proces med afklare form og indhold med byggeledelsen. DTØ vil følge op dette i 2. kvartal Nyt Hospital Herlev, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 5

113 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 5 - Side -7 af Risikostyring Den operationelle udførelse af risikostyringen udføres af projektafdelingen via møder i risikoledelsesgruppen og risikoworkshops hvor alle relevante interessenter i projektorganisationen deltager, herunder repræsentanter for totalrådgiver, byggeledelse og bygherrerådgiver, hvilket sikrer en faglig velfunderet og aktuel vurdering af projektets risici. Alle identificerede risici på delniveau 1 indrapporteres til en samlet risikolog, som føres i Exonaut Risk, som er det tværgående værktøj til risikostyring på kvalitetsfondsprojekterne i Region Hovedstaden. Derved sikres at risikostyringen foregår ensartet på tværs af kvalitetsfondsprojekterne. Risikovurderinger på delniveau 2 Projektet har i forbindelse med risikovurderingen for 4. kvartal 2015 oplyst, at der ikke afrapporteres særskilt på risikovurderinger på delniveau 2 (delprojekterne), da der vurderes at være høj grad af sammenfald mellem risikoemner på delniveau 1 og 2. På denne baggrund har projektet vurderet, at der for nuværende ikke gennemføres særskilte risikoworkshops på delniveau 2. DTØ har i forbindelsen anført, at der som minimum bør foretages en overordnet risikovurdering for det enkelte delprojekt (niveau 2) med henblik på vurdering af om det resterende budget til uforudsete udgifter og vinterforanstaltninger er tilstrækkelige til at gennemføre delprojektet, eller der kan forudses et behov for at tilføre delprojektet yderligere midler ved træk på projektets generelle reserver eller ved indløsning af besparelsesmuligheder i change request kataloget. Rapporteringen kan ske som led i byggeledelsens fremdriftsrapportering og bør indtænkes ved fastlæggelse form og indhold på rapporteringen jf. også afsnit 2.2 nederst. Projektet har oplyst at byggeledelsen for delprojekt A løbende rapporterer på forbrug og status for puljen til uforudsete udgifter. DTØ har tidligere anbefalet at det konkret fremgår af projektets styringsprincipper, hvorledes projektet sikrer at risici vedrørende overskridelse af delprojekternes ufo-budgetter løftes til risikovurderingen på delniveau 1 og hvilke principper der ligge til grund for byggeledelsens vurdering af krav fra entreprenørerne. DTØ fastholder denne anbefaling. Samlet reservestrategi DTØ har i forbindelse med risikovurderingen for 4. kvartal 2015 opfordret projektet til at udarbejde en samlet reservestrategi, som beskriver forudsætninger for og arbejdet med styring af træk på projektets reserver, herunder processen ved træk på henholdsvis regionsreserven ved en eventuel overskridelse af delprojekternes budgetter til uforudsete udgifter, samt principper indløsning af besparelsesmulighederne i change request kataloget. Som led i den løbende opfølgning på udviklingen i reserverne og vurderingen af reservernes robusthed i forhold til at kunne håndtere projektets økonomiske risici, bør der udarbejdes en samlet reservestrategi, som yderligere understøtter og konkretiser de i styringsmanualen fastlagte principper for projekttilpasninger og budgetreserve. DTØ fastholder denne anbefalingen og følger på forholdet i forbindelse med kommende kvartaler. Vurdering af økonomiske konsekvenser af identificerede risici DTØ har i forbindelse med udarbejdelse af den uafhængige risikovurdering for regionens kvalitetsfondsprojekt vurderet at den nuværende praksis for vurdering af de økonomiske konsekvenser af identificerede risici potentielt kan medføre at de økonomiske konsekvenser undervurderes. Nyt Hospital Herlev, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 6

114 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 5 - Side -8 af 14 Det fremgår af regionens risikostyringsmanual skyldes (marts 2013) pkt beskriver, at der foretages en vurdering af den enkelte risikos samlede konsekvens for hovedprojektets økonomi. Derved tager vurderingen af de økonomiske konsekvenser ikke hensyn til, at den økonomiske effekt af en risiko ikke alene bør måles op mod hovedprojektets (kvalitetsfondsprojektets) samlede økonomi, men også restbudgettet, da projektets handlemuligheder indskrænkes efterhånden som delprojekterne afsluttes. DTØ anbefaler derfor, at der foretages en revurdering af projektets risikostyringsprincipper og systemanvendelsen i forhold til fremadrettede vurdering af de økonomiske konsekvenser for identificerede risici, herunder om dette skal ske i forhold til hovedprojektets økonomi eller i forhold til restbudgettet. Da der er tale om et generelt forhold, som gælder for alle regionens kvalitetsfondsprojekter er det DTØ s anbefaling, at Center for Økonomi, Enheden for Budget og Byggestyring tager forholdet op som et tværgående emne. Risikorapporten ultimo 1. kvartal 2016 Der er i projektets risikolog for kvalitetsfondsprojektet på delniveau 1 udskrevet pr. 31. marts 2016, og som er lagt til grund for nærværende gennemgang, identificeret og registreret en række kritiske risici, ligesom handlingsplaner til imødegåelse af de identificerede risici, og heraf afledte økonomiske konsekvenser er beskrevet. Projektets risikolog som i lighed med de øvrige kvalitetsfondsprojekter i Region Hovedstaden føres i Exonaut, indeholder en kvalificeret vurdering af de økonomiske forhold for de imødegående tiltag. De økonomiske konsekvenser er belyst for de i kvartalsrapporten anførte 9 risici, som efter bygherres vurdering omfatter de mest aktuelle og væsentligste risikopunkter, hvilket er i overensstemmelse med de rapporteringskrav, der er foreskrevet af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse i Regnskabsinstruks til behandling af tilskud fra Kvalitetsfonden til sygehusbyggeri version juni 2014, samt Regionen Hovedstadens styringsmæssige retningslinjer. De i kvartalsrapporten anførte 9 risici omfatter alle de aktuelt konstaterede risici på projektet og kan derfor ses som udtryk for projektets samlede vurdering af risikobilledet for projektet. De samlede forventede omkostninger for de 9 identificerede risici udgør 103,6 mio. kr. svarende til ca. 45 % af de samlede reserver på 230,3 mio. kr. inkl. ufo-pulje opgjort i årets priser. DTØ har endvidere noteret sig, at der ved udgangen af 1. kvartal 2016 er registeret 3 kritiske risici, som hvis de udløses, vil medføre et reservetræk på 76,8 mio. kr. (årets priser). Set i forhold til 4. kvartal 2015 er der tale om en forbedring i det samlede risikobillede for projektet set i forhold til både antallet (fra 4 til 3) og de økonomiske konsekvenser af de kritiske risici, og de samlede økonomiske konsekvenser af projektets risici. Selvom der således fortsat ses at være en forbedring i det samlede risikobillede i forhold til tidligere kvartaler, er det væsentligt, at der til stadighed er fokus på at håndteringen af de kritiske risici, da alle kritiske risici der er identificeret vil være tilstede indtil afslutningen af byggeprocessen. Projektet har i den forbindelse iværksat et tiltag vedrørende kategorisering af aftalesedler på delprojekt A, som kan bidrage til at understøtte projektets risikostyring i forhold iværksættelse af konkrete og målrettede handlinger, i forhold til de tendenser der kan aflæses af kategoriseringen, herunder omfang af projektændringer, projektfejl m.v. Ved vurdering af de forventede omkostninger af de identificerede risici i forhold til projektets reserver, er der ikke taget hensyn til om omkostningerne ved de enkelte risici dækkes af de Nyt Hospital Herlev, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 7

115 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 5 - Side -9 af 14 projektspecifikke reserver (ufo) eller regionsreserven. Dette bør indgå i risikostyringen som del af afklaringen af snitfladerne mellem delniveau 1 og 2 i forhold til vurdering af risici som skal løftes fra delprojekt- til projektniveau jf. også tidligere afsnit om udarbejdelse af risikovurderinger på delniveau 2. Ved udgangen af 1. kvartal 2016 beløber de samlede forventende omkostninger (vægtet i forhold til sandsynlighed for forekomst) for alle identificerede risici på delniveau 1 sig til 103,6 mio. kr. Ved udgangen af 4. kvartal 2015 udgjorde de samlede omkostninger 130,9 mio. kr. og det samlede risikobillede for projektet er således fortsat inde i en positiv udvikling. Stikprøvevis efterprøvning af risikoelementer DTØ har i forbindelse med risikovurderingen for 1. kvartal 2016 udtaget 3 konkrete risici til nærmere gennemgang, med henblik på en vurdering af projektorganisationens løbende opfølgning på status og gennemførelse af handleplaner på de enkelte risici. Gennemgangen har omfattet følgende risici: ID 31 - Der er risiko for at der opstår forsinkelse og øgede omkostninger for nybyggeriet pga. sammenfaldende byggeri med letbanen. ID 36 - Der er risiko for at projektopfølgning og afklaring under byggefasen er for langsom. Risikoen omfatter både rådgivere og byggeledelsen og bygherre på tværs af alle delprojekter. ID 38 - Der er risiko for at CIMT ikke har de nødvendige kompetencer inden for medicoteknik. Risikoen påvirker delprojekt C (medico, inventar, IT). Gennemgang har givet anledninger til følgende kommentarer og bemærkninger: ID 31: Projektet har oplyst at eventulle effekter af en udskydelse af letbanen drøftes på risikoworkshop i 2. kvt ID 36: Projektet har oplyst kategorier på aftalesedler på delprojekt A er ved at blive fastlagt. Kategorier skal fremadrettet fremgå af byggeledelsens regnskab som leveres til bygherre hver måned. Kategorisering bør eventuelt indrettes så den kan omfatte registrering af aftalesedler, som er en konsekvens af manglende afklaring af snitflader i forbindelse med gennemførelse af projektoptimeringer under håndtering af licitationsresultatet. Change request katalog Gældende change request katalog er dateret og er opdateret i forbindelse med godkendelse af handleplanen for licitationsresultatet på delprojekt A. Kataloget omfatter for nuværende en samlet besparelsesmulighed på 134,3 mio. kr. (09-pl) hvis alle change request aktiveres. Det er her væsentligt at bemærke at den anlægsøkonomiske konsekvens er medtaget med den størst mulige besparelse inden for den angivne spænd, og at der derfor vil være en risiko for at den reelle besparelse vil være mindre, da denne afhænger af en forhandling med de involverede entreprenører. Med hensyn til udløb af mulige change request er disse vurderet til at udgøre 134,3 mio. kr. i 2016, 41,8 mio. kr. i 2017 samt 20 mio. kr. i henholdsvis 2018 og DTØ har tidligere anbefalet at principper for indløsning af change request beskrives i forbindelse med udarbejdelse af samlet reservestrategi for projektet, da indløsningen knytter sig på op den løbende udvikling i projektets reserver og det forhold at en stor del af change request skal indløses i DTØ fastholder denne anbefaling. Change request i 2017 vedrører reduktion af AGV-teknologi og anvendelse af reserve vedrørende pl-indeksering af CMIT-pulje til byggeri. Nyt Hospital Herlev, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 8

116 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 5 - Side -10 af 14 I 2018 og 2019 er change request reduceret til kun at omfatte aktivering af reserve vedrørende pl-indeksering af IT og medico. Regionen har for nuværende ikke har planer om at aktivere denne reserve. DTØ finder derfor i lighed med tidligere, at der om muligt bør identificeres change request emner, som giver mulighed for at foretage besparelser for delprojekt A og B på et senere tidspunkt i udførelsesperioden, da change request for disse delprojekter med det nuværende katalog, ud over tilførsel af reserven fra pl-indeksering af budget til it og medico, vil være udtømt ultimo Vurdering af projektets samlede reserver Det vurderes samlet set, at der med samlede reserver på 206,9 mio. kr. (09-pl) og change request katalog på 134,3 mio. kr. er sikret en tilstrækkelig robusthed til at håndtere de aktuelle økonomiske risici i projektet jf. projektorganisationens risikovurdering og risikolog. Det dog samtidig DTØ s vurdering, at der som anført ovenfor bør tilvejebringes yderligere change-request emner, for det tilfælde at change request sammen med de generelle reserver og reserve vedrørende udførelsesrisikoen ikke er tiltrækkelige til at dække projektets økonomiske risici i den samlede udførelsesperiode. Dette er specielt aktuelt, hvis der sent i udførelsesperioden konstateres et væsentligt træk på reserverne. Risiko for entreprenørkonkurs I forbindelse med tidligere risikovurderinger har DTØ anbefalet, at projektorganisationen drøftede behovet for udarbejdelse af beredskabsplaner til håndtering af situationen, såfremt en entreprenør går konkurs. Risikoen for konkurs blandt mellemstore og store entreprenører håndteres i henhold til risikostyringsmanual for risikostyring på porteføljeniveau. DTØ kan konstatere, at der ved udgangen af 1. kvartal er udarbejdet en køreplan for håndtering af entreprenørkonkurser og at risikoen derfor er slettet fra projektets risikolog. Afklaring af afledte konsekvenser af projektoptimering i forhold til snitfladerne mellem de enkelte entrepriser DTØ har omtalt forholdet i forbindelse med tidligere risikovurderinger, ligesom projektet har redegjort for de konkrete handlinger som er eller vil blive gennemført med henblik på at afklare afledte konsekvenser af projektoptimeringer i forbindelse med håndtering af licitationsresultatet for delprojekt A. I forbindelse med projektets tiltag vedrørende kategorisering kan det overvejes at indrette dette så den kan omfatte registrering af aftalesedler, som er en konsekvens af manglende afklaring af snitflader i projektoptimeringen. 3. Opfølgning på tidligere anbefalinger Anbefaling/bemærkning Henvisning Kommentarer fra PA Status At der om muligt søges identificeret change request emner, som giver mulighed for at foretage besparelser på et Risikovurdering 1. kvartal 2015 Projektafdelingen har oplyst at change request vil blive opdateret i forbindelse med godkendelse af handleplanen for licitationsresultatet på delprojekt A. Opfølgning 2. kvt Nyt Hospital Herlev, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 9

117 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 5 - Side -11 af 14 senere tidspunkt i udførelsesperioden for delprojekt A og B, da change request for delprojekterne med det nuværende katalog vil være udtømte ultimo Der tilført yderligere change request på 7,3 mio. i 2016 og 1,8 mio. i At risikorapporteringen i Exonaut Risk afspejler reserverne på rapporteringstidspunktet. Risikovurdering 1. kvartal 2015 Projektafdelingen har iværksat dette arbejde. Lukket At der fortsat arbejdes med at gøre risikobeskrivelserne mere konkrete og forståelige. Risikovurdering 1. kvartal 2015 Projektafdelingen iværksatte dette arbejde i forbindelse med afholdelse af risikoworkshop i 2. kvartal Lukket At der sker en snarlig ajourføring på alle risici hvor treatment status er angivet til Not started i forhold til at sikre, at de beskrevne handlingsplaner til imødegåelse af de identificerede risici iværksættes rettidigt. Risikovurdering 1. kvartal 2015 Forholdet bliver medtaget i en kommende opdatering af risikologgen. Lukket At risiko for entreprenørkonkurs indgår i projektets risikolog og at der udarbejdes handleplaner for håndtering af konkurs blandt projektets entreprenører. Risikovurdering 1. kvartal 2015 Forholdet vil blive medtaget i en kommende opdatering af risikologgen, og at projektafdelingen ønsker dette forhold drøftet på regionalt niveau. Det er i 2. kvartal 2015 konstateret at risikoen er medtaget på porteføljeniveau. Lukket At risiko vedrørende klager over udbud indgår i projektets risikolog, idet dette erfaringsmæssigt kan have væsentligt betydning for projektets fremdrift samt indebære væsentlige omkostninger. Risikovurdering 1. kvartal 2015 For at begrænse risiko for klager har projektet sammen med totalrådgiver og kammeradvokaten foretaget en grundig evaluering af de indkomne tilbud. Der udsendes tilsagn til de vindende ultimo august, hvorefter der er 10 dages vedståelsesfrist. Fristen og muligheden for klager begrænses derfor til en periode på 14 dage fra DTØ risikorapports udarbejdelse. Projektet finder det derfor ikke relevant at indarbejdet risikoen i risikologgen ved næste risikoworkshop. Lukket At projektafdelingen sikrer at konsortiet ved projektoptimering har særligt fokus på at afklares afledte konsekvenser af projektoptimering i forhold til snitfladerne mellem de enkelte entrepriser. Risikovurdering 2. kvartal 2015 Afklaring af afledte konsekvenser ved evt. projektoptimeringer håndteres af rådgiver i procedure, der fastlægger i hvilket omfang, foreslåede optimeringer påvirker andre entrepriser i projektet. Samme procedure vil finde anvendelse i tilfælde af at change request kataloget bliver taget i anvendelse. Lukket Nyt Hospital Herlev, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 10

118 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 5 - Side -12 af 14 Alle projektoptimeringer er indarbejdet i projektets opdaterede tegningsmateriale og at alle udgiftsmæssige konsekvenser - besparelser og tilkøb, er indarbejdet i entreprisekontrakterne og dermed afspejlet i projektøkonomien. At der på regionalt niveau udarbejdes handleplan for entreprenørkonkurs Risikovurdering 3. kvartal 2015 Projektafdelingen har gjort opmærksom på at risikoen er relevant på regionalt niveau og at forebyggende handling bør iværksættes her. Lukket Køreplan er udarbejdet og risikoen slettet i risikologgen. At det bør fremgår af projektets styringsprincipper hvorledes projektet sikrer at risici vedrørende overskridelse af ufo-budget løftes til risikovurderingen på delniveau 1 og hvilke principper der ligge til grund for byggeledelsens vurdering af krav fra entreprenørerne. Risikovurdering 4. kvartal 2015 Delprojekt B har inden for budgettet afsat reservemidler til uforudsete hændelser samt ekstrakrav i forbindelse med færdiggørelsen af udvidelsen af servicebygningen såvel som til den efterfølgende ombygning. Det er således projektets vurdering at der ikke skal afsættes ydelige reserve til dette delprojekt. Opfølgning 2. kvt Risici for DPA der påvirker reserver afsat til uforudsete hændelser og ekstrakrav drøftes på niveau 1, dvs. fælles for hele projektet, idet det inden for få måneder kun er DPA der er i udførsel. Der er aftalt proces for BH og BL løbende vurderer omfanget af modtagne ekstrakrav samt resterende reserveniveau i forhold til projektets stade. Er der indikationer på øget omfang af ekstraarbejder vil risikologgens kvantificering af risiko for ekstraarbejder på niveau 1 blive revurderet. BH godkender alle ekstraarbejder. BL har fået udstedt prokura til igangsætning af ekstraarbejder op til et aftalt max beløb, såfremt det ellers ville betyde større omkostninger at afvente bygherrens godkendelse eller igangsætning kræves af sikkerhedsmæssige grunde. Nyt Hospital Herlev, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 11

119 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 5 - Side -13 af 14 At der bør udarbejdes en samlet reservestrategi, som yderligere understøtter og konkretiser de fastlagte principper for anvendelse af budgetter til uforudsete udgifter, træk på regionsreserven eller indløsning af besparelsesmuligheder i change request kataloget. Risikovurdering 4. kvartal 2015 Projektet har arbejdet med en reservestrategi hvor fordelingen af reservesummen på entrepriser er aftalt med BL og sket ud fra en vurdering om hvilke entrepriser der udgør størst risiko samt hvor mange variable ydelser der forventes indkøbt ud over kontraktsummen. Der følges op på forbruget på UF puljen månedsvist ved at BL sender rapporter til BH hvori der fremgår indgåede ekstra aftaler, krav stillet fra entreprenører som der ikke er indgået aftalesedler på, samt BL s vurdering af disse krav. Desuden fremgår status på UF-puljen. Opfølgning 2. kvt At beskrivelse af mulige påvirkninger også omfatter de ressourcemæssige konsekvenser for kvalitetsfondsprojektet ved en parallel gennemførelse af Steno-projektet. Risikovurdering 4. kvartal 2015 Projektorganisationen pr. 1. januar har frigivet en fuldtidsressource der alene varetager planlægning af Stenoprojektet. Samtidigt er projektorganisationen udvidet med en assisterende projektleder og en teknisk assistent til varetagelse af DPA. Der vurderes derfor på nuværende tidspunkt, at være tilstrækkelige ressourcer til at sikre den nødvendige planlægning og igangsætning af Steno projektet sideløbende med den øgede byggeaktivitet i DPA. Lukket At der er fokus på identificering af risici i relation til manglende fremdrift og afklaring af projektforhold i forbindelse med etablering af letbanen kan påvirke kvalitetsfondsprojektets fremdrift. Risikovurdering 4. kvartal 2015 NHH deltager løbende i møder, hvor problemstillinger om grænseflader diskuteres. Arbejdet med letbanen er forsinket og projektorganisationen vurderer at det kun vil have meget lidt indflydelse på byggeprojektet. Opfølgning 2. kvt Der skal afholdes risikoworkshop i 2. kvartal 2016 hvor Letbanen udskydelse og effekter på projektet drøftes. At kategoriseringen af aftalesedler på delprojekt A bør indrettes så den kan omfatte registrering af aftalesedler, som er en konse- Risikovurdering 1. kvartal 2016 Nyt Hospital Herlev, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 12

120 Punkt nr Kvartalsrapport Kvalitetsfondsbyggerierne Bilag 5 - Side -14 af 14 kvens af manglende afklaring af snitflader ved gennemførelse af projektoptimeringer i forbindelse med håndtering af licitationsresultatet. At der foretages en revurdering af regionens generelle systemanvendelsen i forhold til den fremadrettede vurdering af de økonomiske konsekvenser for de identificerede risici. Da forholdet gælder alle kvalitetsfondsprojekter i Region Hovedstanden, er det DTØ s anbefaling, at Center for Økonomi, Enheden for Budget og Byggestyring tager forholdet op som tværgående emne. Risikovurdering 1. kvartal Rapportgrundlag Nærværende afsnit indeholder en oversigt over de materialer BDO Consulting har haft stillet til rådighed for udarbejdelse af den uafhængige risikovurdering for 1. kvartal Materialet supplerer det materiale, som fremgår af tidligere risikovurderinger for 1. til 4. kvartal Risikorapporter og risikolog fra Exonaut Risk pr. 31. marts 2016 Risikoliste NHH Fælles 1. kvartal 2016 Risikorapporter kvartalsrapportering for 1. til 4. kvartal 2015 Kvartalsrapport for 1. kvartal 2016 Referat af risikoworkshops NHH Fælles 1. kvartal 2016 Reservebevægelse og disponering 1. kvt Delprojekt A indgåede ATR_NHH_4 Detailbudget DPB Oversigt over indgåede aftaler delprojekt B Leveranceaftale mellem CMIT og NHH Lønrapport Nyt Hospital Herlev, uafhængig risikovurdering 1. kvartal 2016 Side 13

121 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -1 af 66 Region Hovedstaden Nyt Hospital Nordsjælland Revised Outline Proposal Presentation, Herzog & de Meuron - Vilhelm Lauritzen Arkitekter - Ramboll - MOE - Vogt 1

122 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -2 af 66 2

123 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -3 af 66 3

124 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -4 af 66 4

125 Competition Punkt nr Plan Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -5 af 66 LEVEL 1 LEVEL 2/3 5

126 100% Punkt Outline nr Dispositionsforslag Proposal Plan for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -6 af 66 LEVEL 1 LEVEL 2/3 6

127 Consolidation Punkt nr Dispositionsforslag Phase Plan for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -7 af 66 LEVEL 1 LEVEL 2/3 7

128 100% Punkt Outline nr Dispositionsforslag Proposal for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -8 af 66 8

129 Consolidation Punkt nr Dispositionsforslag Phase for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -9 af 66 9

130 Scale Punkt Comparison nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -10 af m 280 m LEVEL 2/3 Rigshospitalet 10

131 Geometry Punkt nr. 10 Revision - Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -11 af 66 Exposed slab: m² Exposed slab: 5130 m² 100 % Outline proposal layouts Consolidation phase layouts 11

132 Sustainability Punkt nr Dispositionsforslag Concept for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -12 af mm insulation Installations of solar panels 3-layer windows with solar screen High daylight factors reduces electricity consumption for lighting Energy efficient, individually controlled ventilation 250 mm insulation Green roofs Efficient building envelope 300 mm insulation Efficient lighting strategy Sustainable cooling/heating Ates plant (Acuifer Thermal Energy Storage) Energy Center 12

133 Energy Punkt nr. Calculation 10 - Dispositionsforslag with Be10 for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -13 af 66 13

134 Concept Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland The Bilag plan 1 - Side is the -14 marriage af 66 of two contradictory needs: The desire for a large central garden and the necessity for short internal connections. 14

135 Consolidation Punkt nr Dispositionsforslag Process: for Nyt Hospital Nordsjælland Compact Bilag 1 - Side Center -15 af m 3.6m 8.5m 3.6m 3.6m 15

136 Lobby Punkt nr. Plan 10 - Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Outline Bilag 1 - proposal Side -16 af 66 STAFF ENTRANCE Access to bed wards Research & Education Access to bed wards Access to D&I Auditorium Kiosk / Cafe Access to roof garden Access to Surgery Reception Access to bed wards Access to bed wards Access to FAM MAIN ENTRANCE Canteen 16

137 Lobby Punkt nr. Plan 10 - Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland ENT Consolidation Bilag 1 - Side -17 af 66 STAFF ENTRANCE Access to bed wards Rehabilitation Access to Surgery Access to bed wards Kiosk / Cafe Access to roof garden Auditorium Research & Education Access to bed wards Reception Canteen Access to D&I Access to bed wards Access to FAM MAIN ENTRANCE 17

138 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -18 af 66 18

139 LOBBY Connection ZOOM to Central IN Garden CONNECTION from Lobby Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -19 af 66 Central Garden OPC Kiosk Lobby OPC Recovery / Surgery 19

140 Connection Punkt nr to Dispositionsforslag Central Garden for from Nyt Hospital Lobby Nordsjælland Bilag 1 - Side -20 af 66 20

141 Lobby Punkt nr. Panorama 10 - Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -21 af 66 21

142 Symmetry Punkt nr. 10 &- Standardization: Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Structure, Bilag 1 - Side Cores -22 af and 66 Egress 22

143 Symmetry Punkt nr. 10 &- Standardization: Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Departments Bilag 1 - Side -23 (Level af 661) 23

144 Level Punkt 1 nr. Functions 10 - Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -24 af 66 Laboratories ENT Mammography Staff Orthopaedic surgery, Anaesthesiology Rehabilitation Woman Child Administration Research & Education FAM Canteen Oncology Pulmonary Opthalmology Chemotherapy Main Entrance Cardiology Neurology Blood sampling Rheumatology, Nefro, Endocrinology Dialysis 24

145 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -25 af 66 Lab Expansion 220m2 (18%) Level 1 Expansion Add Area within Current Footprint Outpatient clinics Expansion 310m2 (8%) Emergency Expansion 330m2 (8%) Offices from bedwards 360m2 Expansion legend Inside current structure New build extension 25

146 Level Punkt 1 nr. - Courtyards 10 - Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Light Bilag and 1 - Side Nature -26 af in 66the Work Place 26

147 Courtyard Punkt nr. 10 Scale - Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -27 af m 11 m Typical Courtyard 27

148 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -28 af 66 Reference: Courtyard at Rehab, Basel 28

149 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -29 af 66 29

150 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -30 af 66 Reference: Circulation between Courtyards, Rehab, Basel 30

151 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -31 af 66 31

152 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -32 af 66 Interior Space for doctors and patients in Rehab, Basel 32

153 Level Punkt 0 nr. 10 Courtyards - Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Light Bilag and 1 - Side Nature -33 af in 66the Work Place 33

154 Level Punkt 0 nr. - Functions 10 - Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -34 af 66 Surgery Recovery Lockers Endoscopy Delivery Chapel Woman & Child FAM Assistive Aids Pharmacy Intensive Care Lockers Emergency - Public Ambulance Diagnostics & Imaging Day Treatment Helipad 34

155 Level Punkt 0 nr. Expansion: 10 - Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Add Bilag Area 1 - Side within -35 af Current 66 Footprint ICU Expansion 250m2 (23%) Emergency Expansion 330m2 (8%) Offices from Bedwards 860m2 D&I Expansion 480m2 (13%) Expansion legend Inside current structure New build extension 35

156 Level Punkt 0 nr. Expansion: 10 - Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Extend Bilag 1 into - Side Landscape -36 af 66 Current Expansion 36

157 draft Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -37 af 66 37

158 Level Punkt 0 nr. Expansion: 10 - Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Extend Bilag 1 into - Side Landscape -38 af 66 Surgery expansion 2100m2 (50%) W&C expansion 300m2 (35%) Inside current structure New build extension D&I expansion 1570m2 (50%) 38

159 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -39 af 66 39

160 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -40 af 66 40

161 Bed-ward Punkt nr. 10 Comparison - Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Outline Bilag 1 Proposal - Side -41 af / 66 Consolidation 347m 278m Built area: m² Built area: m² 346m 100 % Outline proposal layouts 662 rooms (90 FAM + 24 ICU Bed wards) 346m Consolidation phase layouts 570 rooms (90 FAM + 24 ICU Bed wards) 41

162 Bed-Ward Punkt nr. 10 Symmetry - Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -42 af 66 A A A A A A B B 42

163 BedWard Punkt nr. 10 Spine - Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Outline Bilag 1 - Proposal Side -43 af 66 Central spine type 1 Central spine type 2 Central spine type 3 Central spine type 4 43

164 Bed Punkt Ward nr. 10 Spine - Dispositionsforslag Standardization for Nyt Hospital Nordsjælland Consolidation Bilag 1 - Side -44 af 66 Standard Units Large Units Central spine type 1 Central spine type 2 Central spine type 3 Central spine type 4 44

165 Bed Punkt Ward nr. 10 Support - Dispositionsforslag Functions for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -45 af 66 Reception Lounge Team Base Coordination Base Secretary Station Staff Room Education Training Kitchen Medication Waste Niche, Linnen Niche, Cabinet 45

166 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -46 af 66 46

167 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -47 af 66 47

168 Bed Punkt Ward nr. 10 Expansion: - Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Internal Bilag 1 - Conversion Side -48 af 66 Replace office area with 38 patient rooms Expansion of Patient Rooms 1350m2 on levels 2+3 combined (+8%) Expansion legend Inside current structure New build extension 48

169 Bed Punkt Ward nr. 10 Expansion - Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Inhabit Bilag 1 Central - Side -49 Garden af 66 Max. 54 patient rooms Expansion of patient rooms 2020m2 on levels 2+3 combined (12%) Expansion legend Inside current structure New build extension 49

170 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -50 af 66 50

171 Bedward Punkt nr. 10 Expansion - Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Plan Bilag detail 1 - Side of -51 extension af 66 into Central Garden 51

172 Bed Punkt Ward nr. 10 Expansion - Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Summary Bilag 1 - Side -52 af 66 FAM 90 ICU 24 Level 2/3 Beds: 456 Total 570 Expansion within current structure: 38 Expansion in central garden: 54 Total Expansion potential: 92 (20%) Total Including Expansion

173 Service Punkt nr. Village 10 - Dispositionsforslag Relocation for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -53 af % Outline proposal layouts Consolidation phase layouts 53

174 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag Service 1 - Side Village -54 af 66 Relocation Key Improvements Logistics center access closer to main roads. Proximity to distribution ring improves logisitics and overall function Distribution bottleneck at Tunnel removed Synergy between preparation kitchen for bedwards and canteen. Workshop in proximity to assistive aids and integrated in main building. Synergy of use reduced duplication of staff rooms (uniform store, wardrobes and offices) 54

175 Site Punkt Plan nr. 10 with - Dispositionsforslag Access Points for for Nyt Logistics Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -55 af 66 External delivery flow External dispatch flow Radioactive flow Access chapel, ass. aids and pathology samples 55

176 Basement Punkt nr. 10 Logistical - Dispositionsforslag Flow for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -56 af 66 Buffer zones Waste Handling Plant Room Bed Handling Loading area Plant Room Preparation Kitchen Plant Room Plant Room Return/Waste flow Supply/Clean flow General flow 56

177 Loading Punkt nr. Dock 10 - Dispositionsforslag Access for Nyt Hospital Nordsjælland Two Bilag Ramp 1 - Side Update -57 af 66 57

178 Loading Punkt nr. Dock 10 - Dispositionsforslag Access for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -58 af 66 58

179 Kitchen Punkt nr. Expandability 10 - Dispositionsforslag Strategy for Nyt Hospital Nordsjælland Expansion Bilag 1 - Side within -59 af landscape 66 Expansion legend Inside current structure New build extension Production kitchen expansion 1300m2 59

180 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -60 af 66 60

181 Energy Punkt nr. Center 10 - Dispositionsforslag Expansion for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -61 af 66 Energy centre expansion 2000m2 Energy centre expansion 2000m2 Level 0 Level 1 Expansion legend New build extension 61

182 Expansion Punkt nr. 10 Overview - Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -62 af 66 Level 2/3 Flexible Program to New Building on site Level 1 Energy Center Level 0 Expansion legend Inside current structure Basement New build extension 62

183 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -63 af 66 63

184 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -64 af 66 64

185 Conclusion: Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -65 af 66 Targeted building reduction in a more compact and efficient building Functionality maintained or improved Proximities improved: shorter distances between functions Increased standardization: cores and support areas symmetric and repetitive Synergies obtained and flows improved by integrating the service village Functional positions improved: - Administration / research / cantine cluster - Blood sampling / mammography by entrances - Offices standardized High degree of flexibility for the future with expandability strategies Site plan improved: access sequence and substantial landscape around the building 65

186 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 1 - Side -66 af 66 66

187 Rapport maj 2010 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Region Hovedstaden Bilag 2 - Side -1 af 27 Region Hovedstadens anbefalinger for Helende Arkitektur Region Hovedstaden

188 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -2 af 27

189 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -3 af 27 Indholdsfortegnelse Indledning 3 Beslutninger 3 Psykiatrien 4 Proces 4 Definition af begreberne 5 Arkitektur generelt 6 Helende Arkitektur 6 Evidensbaseret design 6 Patientsikkerhed 7 De 9 anbefalinger 8 Prioritering 8 Sammenstød mellem begreberne 8 Anbefalinger 9 Eksempler 10 Kunst 18 Kilder 22 BILAG 1: Arbejdsgruppen 23 Deltagere og projektorganisation 23 Notehenvisninger 24 2

190 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -4 af 27 Indledning Region Hovedstadens målsætning vedrørende nybyggeri og renovering af eksisterende bygninger, er at få etableret moderne, effektive og indbydende rammer for behandling af patienter, samtidig med at de ansatte har bedst mulige rammer for udøvelse af deres opgaver. Målet forfølges blandt andet ved at anvende den nyeste viden om de fysiske rammers påvirkning af helingsprocessen. Bevidstheden om de fysiske rammers påvirkning af helingsprocessen er øget markant gennem de seneste år. Forskningsresultater peger på, at arkitekturen kan understøtte lindring og helbredelse. Der er mange eksempler på at nye hospitalsafdelinger, hvor helende arkitektur er vægtet højt, understøtter helbredelse. Flere undersøgelser peger på, at patienter indlagt på sådanne afdelinger har færre liggedage og bedre behandlingsresultater sammenlignet med patienter med samme symptomer og samme behandlingsform på en traditionel afdeling. Færre liggedage på moderne hospitaler nedbringer omkostningerne markant i forbindelse med en indlæggelse. 1 En række faktorer påvirker helbredelsen; lys, lyd/støj, udsigt/udsyn, farver og kunst. Når disse elementer bruges fremadrettet i planlægningen og udførelsen, vil det påvirke patienternes sindstilstand og dermed deres helbredstilstand, hvilket forandrer både patienter og personalets fysiske adfærd i positiv retning. Begge parter oplever mindre stress og mere kontrol over egen situation, hvilket fører til større arbejdsglæde for personalet og til hurtigere helbredelse for patienterne. Beslutninger Regionsrådet har i Statusrapport for implementering af Hospitals- og psykiatriplanen i december 2009 godkendt en rapport om arealstandarder, som angiver at alt nybyggeri udelukkende må bygges med ensengsstuer. Regionsrådet har i april 2008 vedtaget et notat om "Kvalitet i Region Hovedstadens Byggeprojekter" I notatet er beskrevet, hvordan Region Hovedstaden forholder sig til politiske hensigtserklæringer, til kvalitet i bredere forstand, til æstetik, arkitektur og kunst og til bæredygtige projekter vedrørende energi og miljø. Under æstetik, arkitektur og kunst er det besluttet, at der "afsættes op til 1 % af den skønnede anlægssum til kunstnerisk udsmykning." 3

191 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -5 af 27 Psykiatrien De ni anbefalinger for helende arkitektur gennemgås særskilt for deres anvendelighed for psykiatriske patienter og personale. I psykiatrien skal der tages yderligere hensyn til blandt andet personale- og patientsikkerhed. De ni anbefalinger for helende arkitektur kan derfor ikke antages at være dækkende for psykiatrien. Proces Arbejdsgruppen har deltaget i to seminarer med amerikanske oplægsholdere og fire workshops, hvilket ligger til grund for rapporten. Rapporten skal ses som et dynamisk dokument. Det er tanken, at ny viden og erfaring skal drøftes løbende i arbejdsgruppen og dokumentet revideres eller tilføjes bilag, når det er relevant. 4

192 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -6 af 27 Definition af begreberne Region Hovedstadens figur om sammenhæng mellem sikkerhed og kvalitet i behandlingen, arkitektur, helende arkitektur og evidens-baseret design (de hvide ord er eksempler og ikke en udtømmende liste) Grundlæggende skal der være sikkerhed og kvalitet i den behandling patienten modtager. Helende arkitektur og evidens-baseret design understøtter muligheden for at give patienten sikkerhed og kvalitet i behandlingen. Begreberne griber ind i hinanden som vist på ovenstående figur. 5

193 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -7 af 27 Arkitektur generelt Arkitektur omfatter begreberne rumlighed, form, funktionalitet, konstruktion og teknik, både i den overordnede helhed og detaljen. Helende Arkitektur Helende arkitektur er idéen om, at arkitekturen påvirker menneskers velvære, og at arkitekturen kan medvirke til at fremme en helingsproces hos det enkelte menneske. Både patientens, personalets og de pårørendes oplevelse af rum og arkitektur er en del af begrebet. Den grundlæggende tanke er, at den arkitektoniske udformning udtrykt i dagslysets kvalitet, rummets stemning, farver, lyd og muligheden for at være privat og tryg kan understøtte den fysiske og psykiske heling. Certosa di Pavia kloster i Lombardia, Italien Forestillingen om, at de fysiske omgivelser påvirker patienters heling, er langt fra ny. I klostrene, som i middelalderen tog sig af sygeplejen og i de første hospitaler, var naturen oftest et centralt element, der ansås som en helende faktor. Bispebjerg Hospital er et eksisterende eksempel på at uderummene har været et centralt element i de tidlige hospitalsbyggerier. Efter en funktionel periode, med fokus på klinisk effektivitet, er fokus nu forstærket i forhold til tanken om og evidensen bag, at ikke kun lægevidenskaben, men også de fysiske omgivelser, kan hjælpe til patienternes heling. Evidensbaseret design I evidensbaseret design baseres beslutninger om formgivning på forskningsresultater for, hvordan omgivelserne påvirker helingen. 6

194 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -8 af 27 Evidensbaseret design omfatter ikke kun patientens medicinske behandlingsforløb, men også personalets tilfredshed, kvaliteten af patientplejen, sikkerhed, logistik og økonomi. Evidensbaseret design har som begreb eksisteret i ca. 25 år. De underliggende studiers resultater er baseret på erfaringer og forsøg udført på bedst mulige niveau. Resultaterne kan således ikke sidestilles med medicinsk evidens. Dette skyldes bl.a. at det kan være vanskeligt at isolere de påvirkninger man vil måle effekten af, og at der pt. kun findes et begrænset antal undersøgelser. Patientsikkerhed Hospitalet skal være sikkert for patienten. Patientsikkerhed er det grundlæggende fundament for helende arkitektur. De fysiske forhold skal understøtte, at patienten kan modtage behandling og pleje på højeste faglige niveau, og ikke bliver udsat for fejl, der kan medføre skade. Helende arkitektur har blandt andet til formål at skabe øget patientsikkerhed, herunder ved at sikre, at de fysiske forhold understøtter en optimal patienthåndtering. Afbrydelser, forstyrrelser og stress kan medføre utilsigtede hændelser, og dårlige arbejdsforhold for personalet har betydning for sikkerheden for patienterne. 2 Således er lysforhold, støj, rummenes indretning og den plads der gives klinikerne til at udføre deres arbejde væsentlige for at reducere risikoen for fejl og patientskader. 3 Ligeledes vil muligheden for at standardisere, systematisere og etablere en klar logistik, så indretningen understøtter det kliniske arbejde være væsentlig, da det fremmer overblik og ro, og reducerer stress, forsinkelser og brist i kommunikationen. 4 Muligheden for mundtligt at viderebringe kliniske informationer og gennemføre samtaler i rolige omgivelser kan fremme sikkerheden for patienten. Ensengsstuer og velindrettede personalefaciliteter, der adskiller professionel samtale og privat snak, er eksempler på løsninger, der vil understøtte sikker mundtlig kommunikation. Ensengsstuer reducerer risikoen for fald og understøtter god hygiejne og risikoen for infektion

195 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -9 af 27 De 9 anbefalinger Prioritering De ni anbefalinger for Helende Arkitektur skal inddrages i planlægningen og udførelsen af de kommende hospitalsbyggerier i Region Hovedstaden, nybyggeri såvel som om- og tilbygninger. De ni anbefalinger skal inspirere til en diskussion om hospitalets prioriteter. Det overordnede mål med anbefalingerne er, at opnå en hurtigere restituering for patienten. Region Hovedstaden anbefaler, at der som udgangspunkt prioriteres op til tre fokuspunkter i det enkelte byggeprojekt. Tekniske rådgiveres erfaring med helende arkitektur 7 viser, at færre fokuspunkter udført efter alle kunstens regler skaber mest værdi. Det vil efter rådgiveres erfaring ikke være muligt at fokusere på samtlige anbefalinger på én gang. De valgte fokuspunkter vil variere fra projekt til projekt. Regionsrådet har besluttet, at alt nybyggeri skal indrettes med ensengsstuer. Ligeledes er det besluttet, at der skal anvendes ca. 1 % af anlægssummen til kunst i projekter over 10 mio. kr. Her har virksomhederne således ikke mulighed for at prioritere anderledes. De ansattes arbejdsmiljø er ikke medtaget i anbefalingerne, da arbejdsmiljøet ikke anses som helende arkitektur. Arbejdsmiljø influerer ikke direkte patientens heling. Dog kan arbejdsmiljøet have en sekundær indvirkning på patientens stress og velbefindende, i det et godt arbejdsmiljø påvirker personalet positivt, hvilket igen afspejler sig i personalets måde at udføre deres arbejde på. Sammenstød mellem begreberne Tiltag indenfor helende arkitektur, bæredygtighed, arbejdsmiljø og patientsikkerhed kan på nogle områder modarbejde hinanden. For eksempel vil man, ved udelukkende at bygge ensengsstuer, få flere facadekvadratmeter og et større bygningsvolumen, hvilket ikke er hensigtsmæssigt i forhold til bæredygtighed, hverken anlægs- eller driftsmæssigt. Et andet eksempel er, at man fra et bæredygtigt synspunkt kan argumentere for anvendelsen af sparepærer, men de gengiver i de fleste tilfælde ikke farver naturligt, hvorved patienter misfarves og personalet har svært ved at aflæse deres tilstand. Konflikter kan også opstå mellem patientsikkerhed og hygiejne, f.eks. i og med at skridsikre gulve, kan være vanskelige at gøre ordentligt rene. Arbejdsgruppen er opmærksom på områdernes konflikt og i implementeringen af de valgte anbefalinger, bør man være opmærksom på disse sammenstød og overveje, hvordan der prioriteres. 8

196 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -10 af 27 Anbefalinger 1. Ensengsstuer med eget bad og toilet Mål Bevare patientens ret til privatliv og give mulighed for private samtaler og familiebesøg Give patienten ro, uforstyrret søvn og mindske stressfaktorer, så man derved understøtter en hurtigere restituering Give patienten egenkontrol (bl.a. over lys, lyd, udluftning og socialt samvær) Understøtte en bedre kommunikation med plejepersonale Mindske infektionsrisiko og antal patientflytninger 2. Kunst Skabe visuelle distraktioner og oplevelser for patient, pårørende og ansatte (se afsnit om kunst på hospitalerne) 3. Udtryk i arkitektur og design som understøtter funktionen 4. God infrastruktur og effektiv way-finding 5. Sikkerhed for patienten - design og udstyr som nedsætter skader Medvirke til at patienten føler sig tryg og sikker på at modtage den rette behandling Skabe overblik Skabe ro i ankomstsituationen for patient og pårørende Gøre det nemt at komme til og finde rundt på hospitalet Undgå at påføre patient og pårørende yderligere stress Mindske risiko for fald Mindske risiko for infektioner Sikker dispensering og administration af medicin Sikker identifikation af patienter Reducere indlæggelsestid grundet skader som patienten pådrager sig på hospitalet Nemt overblik over patientens tilstand for plejepersonalet 6. God akustik Mindske støjgener og derved stress hos patienter og personale Muliggøre effektiv kommunikation 7. Godt indeklima Mindske luftbåren smitte Nedsætte træthed og gener ved dårlig luft for patienter og personale 8. Gode lysforhold som understøtter funktion 9. Positiv adspredelse og kontakt til natur/uderum Opretholde døgnrytme for patienten Mindske fejlmedicinering og fejljournalisering Skabe distraktioner og oplevelser for patient og pårørende 9

197 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -11 af 27 Eksempler Listen herunder kan bruges som supplement til de ni anbefalinger. Den angiver eksempler på helende arkitektur og evidensbaseret design, der specifikt hører hjemme i de respektive skalaer på et hospital. Listen skal ses som et dynamisk værktøj, som løbende redigeres og bruges som inspiration i byggerierne. Masterplan Logistik Stimuli Overskuelig bygningsstruktur God way-finding 8 Tydelig skiltning til akutmodtagelse, parkering, afdelinger og indgang Nem adgang fra parkering til hospitalet Man ledes naturligt til hovedindgang Valet parking Adgang til offentlige transportmidler Gode trafikmæssige forbindelser Tilstrækkeligt antal parkeringspladser Størrelse på grundareal der sikrer kvalitative uderum (også efter eventuelle fremtidige udvidelser) Forbindelse til uderum/natur Forbindelse til omverdenen Klinik i Mattersburg - Feyferlik Fritzer (Foto: Paul Ott) Radiumhospitalet, Oslo Henning Larsen 10

198 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -12 af 27 Bygningen Fysisk udtryk Privathed Professionelt udtryk så patienten føler sig sikker på at modtage den rette behandling Privathed i modtagelse - fremmede skal ikke kunne overhøre private oplysninger givet ved skranken Kinderkliniken Prinzessin Margaret i Darmstädt - Angela Fritsch Architekten Lys Dagslys Kunstlys Lyd/akustik Nedsættelse af støj Lydløse kommunikationssystemer (silent paging) Lydabsorberende materiale på gulv og loft God akustik Hensigtsmæssig efterklangstid Undgå lydforstærkende materialer Luft/ventilation God ventilation Mulighed for at åbne vinduer/døre Kommunikation Stimuli Aktivitetsmuligheder for patienten 9 Kunst/farver Samlet kunststrategi for projektet Udsigt til/adgang til uderum 10 Faldforebyggelse Skridsikre gulve 11 Logistik Nem adgang for gangbesværede Ramper Gelændere God way finding 8 11

199 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -13 af 27 Northern General Hospital, Sheffield - Sheppard Robson Tydelig skiltning Tydelig struktur Foto: Hufton+Crow Afdelingen Privathed Lys Dagslys til sygeplejestationer 12 Dagslys til opholdsrum Friis & Moltke - Svendborg Sygehus Mulighed for stærkt lys for natpersonale Funktionstilpasset lysniveau f.eks. ved klinisk forberedelse og journalskrivning 12

200 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -14 af 27 Lyd/akustik Nedsættelse af støj Lydløse kommunikationssystemer (silent paging) Lydabsorberende materiale på gulv og loft God akustik 15 Hensigtsmæssig efterklangstid Undgå lydforstærkende materialer Luft/ventilation God ventilation Ventilation med ren luft 36 Mulighed for at åbne vinduer/døre Kommunikation Fællesopholdsrum (skal prioriteres i m2 regnskabet) Overblik over stuer fra sygepleje stationer Plads til private samtaler/at trække sig tilbage Stimuli Aktivitetsmuligheder for patienten Adgang til uderum Skyggemuligheder Læ Fællesrum med mulighed for fælles aktiviteter/samtale med andre patienter 9 Johannes Weisling Klinikum, Minden - TMK Arkitekter 13

201 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -15 af 27 Legerum for børn Mulighed for at lytte til musik/naturlyde 16 Udsigt 10 Kunst/farver REHAB, Center for Spinal Cord and Brain Injuries Herzog & de Meuron Patientsikkerhed Gulve, vægge, møbler der er nemme at rengøre Hensigtsmæssigt placerede håndvaske og håndsprit dispensere Udkig fra personalebase til patientstuer 17 Personalepleje Et helle for plejepersonale/ on-stage/off-stage zoner Pauserum ved basen Mulighed for stærkt lys for natpersonale Udsigt til natur Mulighed for at lytte til musik/naturlyde Politik om ingen patientløft Design der fremmer samarbejde Logistik Tydelig skiltning 8 Nummersystem i venteområder Hensigtsmæssig placering af funktioner færre skridt Decentraliserede sygepleje stationer Touchdown baser nær stuer for personalet Decentraliserede depoter Nedsæt gåafstande til ofte brugte funktioner Depot nær sygeplejestationer Personale og konference rum kan deles af to afdelinger Konference og teamrum med glasvægge så man har udsyn til patienter samtidig Overvej hvilke rum det er relevant at aptere så de i fremtiden kan bruges til OP-stuer 14

202 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -16 af 27 Stuen Privathed Ensengsstuer Privat toilet Patient autonomitet/egenkontrol patienten træffer selv valg om mad, lys, lyd, samvær 27 Mulighed for afskærmning på værelset hvis der bruges glasvægge Evelina Children s Hospital - Hopkins Architects Foto: Paul Tyagi Lys Lyd/akustik Mulighed for opbevaring af private ejendele Mulighed for ro Dagslys Kunstlys Egenkontrol over kunstlys Højt lysniveau ved arbejde med medicinsk forberedelse og journalskrivning Mulighed for mørke om natten God akustik 35 Hensigtsmæssig efterklangstid Undgå lydforstærkende materialer Ro på patientstuer 13 Lydløse kaldesystemer (silent paging) Lydabsorberende overflader Støjdæmpende loftplader Støjdæmpende gulvbelægning Lydafskærmet udstyr (fx respiratorer, infusionspumper) 15

203 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -17 af 27 Luft/ventilation God ventilation Beskyttelse mod luftbåren smitte Ventilation med ren luft 36 ventilationssystemer Mulighed for at åbne vinduer/døre Kommunikation Plads til familien (også overnattende) på stuerne 37 Stimuli Plads til private samtaler 38 Nem kontakt til plejepersonale Community Hospital of the Monterey Peninsula HOK Foto: Paul Turang Aktivitetsmuligheder for patienten Mulighed for at lytte til musik/naturlyde Computer med mulighed for at se film, bruge internet (skal også kunne slukkes, for at få patienter op og ud af stuen) Egenkontrol af lys, gardiner mm. Udsigt Det der kan ses ud af vinduerne Det der kan ses fra sengen håndvask, kunst, rod mm Adgang til fællesrum Kunst/farver 39 Patientsikkerhed Brede døre til toilet Rummelige en-sengs stuer og baderum Gelænder ved seng og på væg 42 Gulve, vægge, møbler der er nemme at rengøre Vask på sengestuen Håndsprit dispensere 16

204 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -18 af 27 Personalepleje Logistik Visuel kontakt til plejepersonale evt. glasvægge Skridsikre gulve 43 Labelprinter på alle stuer, så prøver mærkes lokalt Kamera overvågning (lovgivningsmæssige problemer) Patientlift på sengestuen/toilet Forbered mulighed for loftlifte også selvom der ikke er økonomi til at montere liften alle steder Tilstrækkelig med plads omkring sengen Skydedøre og vægge der kan foldes sammen ud mod gangen (døre der ikke tager stuens gulvplads) 17

205 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -19 af 27 Kunst Kunst kan være medvirkende til at skabe rare og trygge rammer for patienter, pårørende og medarbejdere, og skabe positive og stimulerende distraktioner fra patientrollen. Der findes efterhånden adskillige undersøgelser der viser at visuel stimulering, kan påvirke patientens heling positivt. Flere undersøgelser peger på at visuelle stimuli kan nedsætte det fysiske og psykiske stress hos patienter og personale. Specielt udsigt til natur eller naturlignende motiver beroliger, og er bevist at nedsætte indlæggelsestiden. Bl.a har Parsons et al. i en undersøgelse vist at udsigt til natur eller Klinik i Mattersburg af Feyferlik Fritzer naturlignende omgivelser Foto: Paul Ott styrker helingen og øger modstandsdygtigheden overfor stress 46 og flere af Roger S. Ulrichs undersøgelser viser at udsigt til natur eller billeder af natur bl.a. kan nedsætte indlæggelsestiden. 47 Et andet eksempel på effekten af kunst og visuelle stimuli er en undersøgelse af betydningen af farver og design som beroligende faktor for ophidsede og aggressive børn. Her sammenlignede man et rum med hvide vægge og gråt vinyl med et rum hvor man bl.a. havde farver på væggene, billeder af delfiner, fisk og krabber og farverige gulvtæpper. Man fandt at den samlede aggressivitetsscore hos børnene faldt med 45% i det farverige rum i forhold til det hvide. Undersøgelsen peger herved på den terapeutiske effekt ved farver og anden form for visuel stimulering. 48 Derudover har Værker af Malene Landgreen man i flere Foto: Anders Sune Berg undersøgelser fundet at visuel stimulering, som et element i smertebehandling, kan have en positiv indvirkning på patientens oplevelse af smerte

206 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -20 af 27 L2M3, Stuttgart Foto: Andreas Körner, Stuttgart Der er ingen definition på hvad god kunst er, endvidere kan man diskutere hvad begrebet kunst indebærer, og derfor er det ikke hensigtsmæssigt at definere deciderede krav til hvad kunst på hospitalerne skal være. Men det er vigtigt at man på det enkelte projekt tager bevidst stilling til hvad man vil med kunsten og at man har en linje eller en idé med den kunst, som man investerer i, så det samlede indtryk ikke bliver usammenhængende og tilfældigt. Som regional virksomhed er alle hospitals nybyggerier og ombygninger, som overstiger en million kr., forpligtet til at afsætte 1 % af den skønnede anlægssum til udsmykning og kunst. 50 Kunst defineres i denne sammenhæng til ikke kun at omfatte udskiftelige elementer som malerier på vægge eller skulpturer, men omfatter også kunst, der er integreret i arkitekturen, f.eks. i form af materialer og bearbejdning af overflader på gulve og vægge, farver, belægning og lysinstallationer eller inventar, som er en særlig del af udsmykningen. Kunst kan også være en integreret del af uderum f.eks. i form af vandforløb eller udendørs møblering. Kunst og farvesammensætning kan endvidere bruges aktivt til at forbedre den visuelle orientering og gøre det nemmere at finde rundt på hospitalet. Solbjerg Plads - projekt af SLA Foto: Jens Lindhe 19

207 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -21 af 27 Poul Gernes kunstværker I foyeren på Herlev Hospital Det er en fordel at integrere kunsten allerede i begyndelsen af den arkitektoniske planlægning, som man f.eks. gjorde det i planlægningen af Herlev hospital. Her var kunstneren Poul Gernes med allerede fra tilrettelæggelsen af byggeriet, og farverne og kunsten er som en integreret del af arkitekturen blevet en væsentlig del af hospitalets identitet og hjælper way-finding. Af andre eksempler på kunst som integreret i sygehusbyggeri kan bl.a. nævnes Kinderkliniken Prinzessin Margaret i Darmstadt hvor kunst er en integreret del af klinikkens legerum. Kinderkliniken Prinzessin Margaret i Darmstädt På Rikshospitalet i Norge er kunst også brugt målrettet. Her er et kunstværk i fire etagers højde malet på et vinduesparti i den sydlige del af den indendørs glasgade. Kunstværket og farverne ændrer sig med dagslyset. Samtidig med at kunst-værket skærmer for solen er det et effektivt way-finding element. I Rigshospitalet s have er kunst en integreret del af uderummet. Farvevalg og formgivning er en del af det samlede kunstneriske udtryk og om Kunst på Rikshospitalet i Oslo (Foto: Camilla Ryhl) og i Rigshospitalets have af LAND+ 20

208 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -22 af 27 natten lyser store orange legeelementer op så haven på alle tider af døgnet bliver en visuel distraktion for patienter, pårørende og ansatte. Af andre eksempler på integreret kunst kan nævnes Olafur Eliasons lysinstallation i trapperummet i det renoverede Christian VIII palæ på Amalienborg, hvor der i hele renoveringen er lagt stor vægt på at integrere kunsten i bygningen. I andre projekter ser man kunsten så integreret i byggeriet, at arkitekturen i sig selv bliver et kunstværk. Olafur Eliasson i Christian VIII palæ Foto: Ronerto Fortuna Bjørn Nørgaards byggeri på Bispebakken 21

209 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -23 af 27 Kilder Anne Kathrine Frandsen, Camilla Ryhl, Mette Blicher Folmer, Lars Brorson Fich, Turid Borgestrand Øien, Nils Lykke Sørensen og Michael Mullins: Helende Arkitektur, 2009 Roger S. Ulrich, Craig Zimring, Xuemei Zhu, Jennifer DuBose, Hyun-Bo Seo, Young-Seon Choi, Xiaobo Quan og Anjali Joseph: Healthcare leadership: A Review of the Research Literature on Evidence-Based Healthcare Design, 200 Dokument fra Regionsrådet: Kvalitet i Region Hovedstadens byggeprojekter april 2008 The Center for Health Design: Patient-Centered Environmental Checklist The Center for Health Design: Scorecards for Evidence-Based Design, Dansk Selskab for Patientsikkerhed: Principper for investeringer i fremtidens sygehusstruktur hvordan inddrage patientsikkerhed?, Sundhedsstyrelsen, Dansk Patientsikkerhedsdatabase: Arbejdsmiljø og utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet, februar Dansk Selskab for Patientsikkerhed: Patientsikkerhed og Sygehusbyggeri, Dansk Selskab for Patientsikkerhed: Orden og overblik fremmer patientsikkerhed, juli Artikel i Architectural Review: Healing Architecture af Bryan Lawson 8/pg_2/?tag=content;col1 Anshen+Allen: Tjekliste Evidence Based Design Best Practices The role of the Physical Environment in the Hospital of the 21 st Century: A Once-in-a-Lifetime Opportunity Video udarbejdet af nbbj architects Billeder på forsiden Paimio Sanatorium - Alvar Aalto Radiumhospitalet i Oslo Henning Larsen Arkitekter Christ Hospital Heart Center, Cincinnati foto: Tim Griffith, courtesy NBBJ architects 22

210 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -24 af 27 BILAG 1: Arbejdsgruppen Arbejdsgruppens deltagere er udpeget i forhold til deres deltagelse i arbejdet med planlægningen af regionens større konkrete byggeprojekter (på de hospitaler, hvor der enten er givet eller søgt foreløbigt tilsagn), eller i forhold til deres generalplansarbejde. Derudover deltager repræsentanter fra Bygherreafdelingen, Enhed for hospitals- og psykiatriplanlægning og Enhed for patientsikkerhed. Deltagere og projektorganisation Projektejer: Den centrale byggestyregruppe Projektleder: Helle Roneklint Vinaa Deltagere: Anette Madsen Herlev Hospital Naja Lynge Rigshospitalet Finn Stycke Hvidovre Hospital Lasse Søager Hvidovre Hospital Anders Keller Hvidovre Hospital Kim Sander Region Hovedstadens Psykiatri Bjarne Jansen Bispebjerg Hospital Vibeke Dalmark Thomsen Bispebjerg Hospital Mette Stockholm Hillerød Hospital Birgitte Kähler Nielsen Glostrup Hospital Poul Low Møller Gentofte Hospital Peter Skjøt Enhed for patientsikkerhed Rikke Ørtved Enhed for hospitals- og psykiatriplanlægning Anders Bach Bygherreafdelingen Agnete Klinkby Jensen Bygherreafdelingen Eksterne deltagere: Arkitektfirmaet Arkitema har indledningsvist bistået med deres erfaringer indenfor sygehusarkitektur og sygehusplanlægning. 23

211 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -25 af 27 Notehenvisninger 1 Jævnfør Artikel i Architectural Review, marts 2002: Healing Architecture af Bryan Lawson - Ombygning af et sengeafsnit til mange ensengsstuer fra udelukkende firesengsstuer og yderligere elementer af helende arkitektur viste, at patienter havde kortere ophold og personalet var mere tilfreds. Målt op imod afsnit, som ikke var moderniserede. 2 Sundhedsstyrelsen, Dansk Patientsikkerhedsdatabase: Arbejdsmiljø og utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet, februar Dansk Selskab for Patientsikkerhed: Patientsikkerhed og Sygehusbyggeri, Dansk Selskab for Patientsikkerhed: Orden og overblik fremmer patientsikkerhed, juli The role of the Physical Environment in the Hospital of the 21st Century: A Once-in-a- Lifetime Opportunity s. 10, Mc.Manus A. T. et al, 1994 Placering af patienter i ensengsstuer reducerer infektionsrisiko 6 The role of the Physical Environment in the Hospital of the 21st Century: A Once-in-a- Lifetime Opportunity s. 13, Hendrich, et al., 2002 Ensengsstuer mindskede fald med 2/3 I forhold til tosengsstuer 7 Kirk Hamilton, kursus d og seminar af Anshen+Allen Anbefaler fuldt fokus på færre end ni punkter 8 Helende Arkitektur s.117, Zimring - På et 604-sengs hospital udgjorde alene de skjulte omkostninger forbundet med patienter og besøgene, der spørger om vej, et tidsforbrug svarende til to fuldtidsstillinger 9 Helende Arkitektur s.166, Smidt et al. Et forsøg med sociale måltider på afdeling for kræftsyge børn forhøjede energiindtaget fra 49% til 70% af det anbefalede daglige indtag 10 Helende Arkitektur s.199, Tse et al. grønne omgivelser i undersøgelses og behandlingsrum og sengestuer eller brug af video eller anden form for visuel stimulering som distraktion vil have en positiv indvirkning på oplevelsen af smerte 11 NHS, Health Facilities Scotland, s Helende Arkitektur s.34, Alimoglu & Donmez - dagslys nedsætter personalestress og forhøjer tilfredshed med arbejde 13 Helende Arkitektur s.91, Zahr & de Traversay og 94, Slevin et al. nedsættelse af støj på neonatal afdeling ledte til fysiologisk forbedret tilstand 14 Helende Arkitektur s.79 nedsat efterklangstid på hjerteafdeling ledte på længere sigt til færre genindlæggelser og hurtigere helingsprocess 15 Helende Arkitektur s.248, Blomkvist et al. - det psykosociale arbejdsmiljø forbedres markant ved at forbedre det akustiske miljø, og der bør ikke kun rettes fokus på db(a) niveau, men også på efterklangstid i forhold til det akustiske miljø 16 Helende Arkitektur s.68, Diette et al. distraktionsterapi med natursyn og lyde nedsætter smerte 17 Helende Arkitektur s.175, Sturdavant afdeling med mulighed for overvågning af patienter fra plejestation gav en mere effektiv brug af plejetid og en større tilfredshed blandt både pårørende og patienter 24

212 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -26 af Helende Arkitektur s.92, Shertzer & Keck musik påvirker patientens oplevelse af smerte positivt 19 Helende Arkitektur s.92, Lee et al. lydpåvirkning er afgørende for patientens oplevelse af smerte og behov for bedøvelse 20 Helende Arkitektur s.96, Couper et al. en-familiestuer anbefales af flere årsager minimeret støj og mindre stress for både patient og personale 21 Helende Arkitektur s.81 pårørende oplever bedre at kunne bidrage til patientens heling på ensengsstuer 22 Helende Arkitektur s.137, Laitinen & Isola fravær af privathed omkring patienten hæmmer de pårørendes deltagelse i plejen 23 Helende Arkitektur s.137, Altimier et al. Privathed omkring familien på neonatalafsnit gjorde at forældre opholdte sig længere tid på afdelingen og plejede barnet mere 24 Helende Arkitektur s.145, Karro et al. patienter der får deres samtale overhørt af andre har større tendens til at tilbageholde oplysninger 25 Helende Arkitektur s.164, Sallstrom et al. patientværelser i åben planløsning giver ikke patienten og de pårørende den nødvendige integritet de har behov for og det kan forstyrre forholdet mellem patienten og de pårørende 26 Helende Arkitektur s.225 McManus et al. forekomst af GNB (gramnegativ bakteriæmi) var højere i åbne stuer end i isolationsstuer. Derudover var patienter i åbne stuer længere om at blive raske og dødeligheden højere 27 Helende Arkitektur s.108, Shumaker & Reitzenstein patienters manglende mulighed for at tilpasse omgivelsestemperaturer kan være kilde til irritation og ubehag der til sidst forårsager stress 28 Helende Arkitektur s.35, Wilson sammenfald mellem postoperativt delirium og manglende adgang til lys og udsigt 29 Helende Arkitektur s.49, K.M. Beauchemin & Hays psykiatriske patienter i mørke rum havde gennemsnitlig 15% længere indlæggelsestid kontra lyse rum 30 Helende Arkitektur s.52, Walch et al. patienter udsat for mere lys pr dag brugte mindre opiatækvivalent medicin 31 Helende Arkitektur s.51, K.M.Beauchemin & Hays lavere indlæggelsestid (og lavere dødelighed) for patienter på sydvendte stuer end patienter på nordvendte 32 Helende Arkitektur s.201, Wilson sammenhæng mellem postoperativt delirium og manglende adgang til lys og udsigt 33 Helende Arkitektur s.250, Chaudhury & Mahmood - sammenhæng mellem hyppighed af medicineringsfejl og dårligt lys 34 Helende Arkitektur s.251, Buchanan et al. - fejl i behandling af recepter på apotek faldt ved stigning i belysningsniveau fra 45 foot-candles til 146 foot-candles (1 foot-candle=10,76 lux) 35 Helende Arkitektur s.93, Hagerman et al. akustikregulerende tiltag der mindsker efterklangstiden forbedrede personalets psykosociale arbejdsmiljø og resulterede i en lavere genindlæggelsesfrekvens 36 Helende Arkitektur s.224, Passweg et al. Patienter I isolationsstuer med HEPA filter havde færre infektioner og tilfælde af bakteriæmi og følgende færre dødsfald 25

213 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 2 - Side -27 af Helende Arkitektur s.136, Zachariae & Christensen nære relationer har betydning for ens chancer for at leve længe med en sygdom eller overleve den 38 Helende Arkitektur s.131 Mulighed for privat samtale mellem pårørende og personale har positiv indflydelse på de pårørendes indflydelse i plejen 39 Helende Arkitektur s.68, Tse et al. udsigt til grønne områder og anden form for visuelle stimuli har positiv indvirkning på oplevelsen af smerte 40 Helende Arkitektur s.92, Shertzer & Keck musik påvirker patientens oplevelse af smerte positivt 41 Helende Arkitektur s.197, Parsons et al. udsigt til natur eller naturlignende omgivelser styrker bedringen efter stress og øger modstandsdygtigheden overfor stress 42 The role of the Physical Environment in the Hospital of the 21st Century: A Once-in-a- Lifetime Opportunity s.21 Flere studier har påvist at sengegærder ikke nedsætter antal af fald, men kan gøre at faldet skader patienten mere 43 Helende Arkitektur s.240, Hanger et al. at patienten var gledet på gulvet var grund til 40,6 % af fald 44 Helende Arkitektur s.242, Chhokar et al. installation af lofthængte liftsystemer reducerede de økonomiske udgifter på længere sigt i sådan en grad at de økonomiske fordele er markante 45 Helende Arkitektur s.246, Miller et al. installeringen af lofthængte lifte har signifikant positiv effekt på antallet af arbejdsskader i forbindelse med løft og overflytning af patienter, og personalet foretrækker brugen af lofthængte lifte 46 Helende Arkitektur s Jævnfør Healthcare Leadership: A Review of the Research Literature on Evidence-Based Healthcare Design s Artikel Modifying Quiet room design enhances calming of children and adolescents (Glod et al. 1994), Helende Arkitektur s Artikel Designing for health: architecture, art and design at the James Cook University Hospital (Macnaughton et al., 2005) i Helende arkitektur s. 65 og Tse et al. udsigt til grønne områder og anden form for visuelle stimuli har positiv indvirkning på oplevelsen af smerte, Helende Arkitektur s.68 og Tse et al. grønne omgivelser i undersøgelses og behandlingsrum og sengestuer eller brug af video eller anden form for visuel stimulering som distraktion vil have en positiv indvirkning på oplevelsen af smerte, Helende Arkitektur s Fra regionsrådets beslutning om Kvalitet i Region Hovedstadens byggeprojekter april

214 Punkt nr Dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Bilag 4 - Side -1 af maj 2016 Konklusion på den politiske følgegruppes drøftelse af konsolideret dispositionsforslag for Nyt Hospital Nordsjælland Følgegruppen har på sit møde den 20. maj 2016 haft møde med projektstyregruppen for NHN, heriblandt medarbejderrepræsentanter, ledere og hospitalets ledelse ligesom at et konkret forslag til konsolideret projekt er præsenteret af projektledelse og arkitekt. Til mødet var inviteret repræsentanter for partier i regionsrådet, som ikke er direkte repræsenteret i den Politiske følgegruppe for NHN. Følgegruppen har herudover modtaget og drøftet administrationens svar på en række stillede spørgsmål. Følgegruppen finder det fortsat utilfredsstillende, at den af staten afsatte økonomi ikke længere er tilstrækkelig til det oprindeligt planlagte byggeri. Konsolideringen af dispositionsforslaget er dermed en bunden opgave af hensyn til den økonomiske ramme. Under disse omstændigheder finder følgegruppen det positivt, at det konsoliderede dispositionsforslag opretholder kapaciteten i akutmodtagelsen, antallet af funktioner på hospitalet og at der fortsat på et senere tidspunkt er mulighed for at tilføre flere senge (op til i alt 662 senge), ambulatorierum eller et produktionskøkken. Det bliver derfor stadig et godt hospital. Følgegruppen finder det imidlertid nødvendigt, at forretningsudvalget og følgegruppen skærper opmærksomheden omkring hospitalsbyggeriets økonomiske vilkår. Når grundlaget for en ajourført befolkningsprognose foreligger, ønskes en sådan forelagt for følgegruppen. Følgegruppen er blevet orienteret om, at Udvalget vedrørende tværsektorielt samarbejde har ønsket afholdt et seminar om det sammenhængende sundhedsvæsen. Seminaret skal være for alle regionsrådspolitikere samt øvrige regionale medlemmer i samarbejdsudvalgene. Seminarets formål er at skabe overblik over alle de initiativer, der er i gang for at udvikle det sammenhængende sundhedsvæsen i Region Hovedstaden. Følgegruppen anmoder sekretariatet om at videregive gruppens spørgsmål om det konsolidere hospitals udfordringer i forhold til kommuner og praksissektor, således at emnerne kan drøftes i den bredere sammenhæng på seminaret. I forhold til det præsenterede forslag til konsolidering af hospitalet finder følgegruppen: At forretningsudvalgets stillingtagen til kunstpuljens fordeling tages til efterretning At der i det konsoliderede byggeri er anvist mulighed for flere senge og ambulatorierum. At det konstateres, at den forventede åbning af hospitalet bliver omkring årsskiftet 2021/2022. På ovennævnte baggrund tilkendegiver den politiske følgegruppe, at det igangsatte arbejde kan videreføres ud fra det konsoliderede dispositionsforslag.

215 Punkt nr Kræftens Bekæmpelse - Livsrum ved Herlev Hospital Bilag 1 - Side -1 af 1

216 Punkt nr Kræftens Bekæmpelse - Livsrum ved Herlev Hospital Bilag 2 - Side -1 af 1

217 Punkt nr Bruttolønsordninger som mulig finansiering af efter- eller videreuddannelse i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -1 af 2 Version: Juni 2016 Implementering af bruttolønsordninger ift. efter- eller videreuddannelse Nedenstående udgør tre afsnit: 1) Oversigt over hovedopgaver og estimeret ressourcetræk - ift. drift 2) Overordnet tidslinje 2016/2017 3) Principielle retningslinjer 1. Oversigt over hovedopgaver og estimeret ressourcetræk - ift. drift Relevante opgaver og ressourcetræk er bl.a. estimeret på baggrund af indhentede erfaringer med lignende brug af ordningen. Indhold ses justeret alt efter erfaringer med indsatsen. 1) Principielt niveau Hovedopgaver Hovedansvarlig Estimeret ressourceforbrug Organisation for ledelse i Center for HR Ad-hoc. 1) Behandling af personalepolitiske spørgsmål til ordningen, og personalepolitiske retningslinjer. Herunder planlægning og etablering af indsatsen. 2) Behandling af jurarelaterede spørgsmål. HR Jura og forhandling i Center for HR Ad-hoc. Tid afhænger af kompleksiteten i spørgsmål og opgave. Tid afhænger af kompleksiteten i spørgsmål og opgave. 2) Praktisk niveau Hovedopgaver Hovedansvarlig Estimeret ressourceforbrug Lønenheden i Center for HR Svært at forudsige. Et umiddelbart estimat, med nuværende opgavedeling i skemaet er ½-1 årsværk. 3) Lønadministration ifm. løntræk. Herunder kommunikation herom med hospitaler og virksomheder, samt overblik over brug af ordningen. 4) Intranetside om ordningen. Herunder opsætning og vedligeholdelse. Siden bør indeholde: a) Generel information om ordningen. b) Aftaleskabelon til lokal behandling. c) Skabelon til omkostningsskema der kort anskueliggør besparelsesfordelen i det enkelte uddannelse/beløb. Ledelsessekretariatets Kommunikation, i Center for HR, i samarbejde med Lønenheden og Organisation og Ledelse. Opsætning af side på intra- og internet: En uge. Vedligeholdelse: Ca. 1 time pr. måned. 1

218 Punkt nr Bruttolønsordninger som mulig finansiering af efter- eller videreuddannelse i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -2 af 2 Version: Juni Overordnet tidslinje Nedenstående tidspunkter og indhold kan ændre sig alt efter behandling. Tidspunkt Januar 2016 Februar 2016 Ultimo marts 2016 April 2016 April/Juni 2016 Juni 2016 Juni 2016 Juni 2016 Juni 2016 Juni 2016 Medio/ultimo 2017 Handling Konkretisering af indsats og principper. Behandling i FLU. Behandling i KD. Behandling i Direktørkredsen Sagen til principiel beslutning i Regionsrådet/Forretningsudvalget Orientering i MED. Udsendelse af lokalaftale om ordningen til organisationerne med to måneders svarfrist. Indkaldelse af personalecheferne til informationsmøde om ordningen. Oprettelse af intranetside om ordningen. Udsendelse af informationsskrivelse til hospitaler og virksomheder i Region Hovedstaden om implementering af ordningen samt generel kommunikation. Evaluering af indsatsen. Under inddragelse af hospitaler og virksomheder i Region Hovedstaden. 3. Principielle retningslinjer: Nedenstående principper vil også fremgå af den, i ovenstående nævnte, kommende informationsskrivelse til hospitaler og virksomheder i Region Hovedstaden: 1. Tilgang: Ordningen er alene et tilbud til rådighed på den enkelte arbejdsplads og ikke en forpligtelse for ledelsen. Omfanget at brugen må derfor også forventes at være forskellig, alt efter lokal anvendelse. Tiden der anvendes på den enkelte uddannelse, skal som udgangspunkt foregå i fritiden. 2. Uddannelsesønsker: Uddannelse med bruttoløn ikke må være decideret arbejdsbetinget, eftersom det i givet fald skal være betalt af arbejdspladsen. 3. Tilrettelæggelse: Uddannelsesønsker og dertilhørende arbejdstilrettelæggelse aftales i sagens natur lokalt mellem den enkelte leder og medarbejder, ift. lederens vurdering af muligheder. Dvs. sagen naturligt behandles med udgangspunkt i den enkelte afdeling. Respektive hospital eller virksomhed beslutter derfor, hvordan de hertil vil tilrettelægge opgaven. Herunder om det er den enkelte afdeling der styrer og administrerer det, eller om det skal forbi økonomifunktion eller lokal HR. 4. Iværksættelse: Ved indgåelse af aftale om bruttolønsordning skal hospital/virksomhed sørge for: a. Udfyldelse af 1) aftaleskabelon ift. den individuelle aftale om uddannelse med bruttoløn og 2) omkostningsskema. Der skal sendes kopi af begge til Lønenheden i Center for HR. b. Betaling af fakturaerne løbende. Der skal sendes kopi heraf til Lønenheden i Center for HR, der sørger for at foretage løntræk. 5. Ved opsigelse: Siger vedkommende op eller bliver opsagt efter aftale er indgået, men beløbet ej er betalt, får pågældende brev om betaling af uddannelsen fra Lønenheden i Center for HR. 2

219 15/2015 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -1 af 41 Beretning om regionernes styring af ambulant behandling af voksne patienter med psykiske lidelser

220 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 15/ Side -2 af 41 Beretning om regionernes styring af ambulant behandling af voksne patienter med psykiske lidelser Statsrevisorerne fremsender denne beretning med deres bemærkninger til Folketinget og vedkommende minister, jf. 3 i lov om statsrevisorerne og 18, stk. 1, i lov om revisionen af statens regnskaber m.m. København 2016 Denne beretning til Folketinget skal behandles ifølge lov om revisionen af statens regnskaber, 18: Statsrevisorerne fremsender med deres eventuelle bemærkninger Rigsrevisionens beretning til Folketinget og vedkommende minister. Sundheds- og ældreministeren afgiver en redegørelse til beretningen. Rigsrevisor afgiver et notat med bemærkninger til ministerens redegørelse. På baggrund af ministerens redegørelse og rigsrevisors notat tager Statsrevisorerne endelig stilling til beretningen, hvilket forventes at ske i september Ministerens redegørelse, rigsrevisors bemærkninger og Statsrevisorernes eventuelle bemærkninger samles i Statsrevisorernes Endelig betænkning over statsregnskabet, som årligt afgives til Folketinget i februar måned i dette tilfælde Endelig betænkning over statsregnskabet 2015, som afgives i februar 2017.

221 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -3 af 41 Henvendelse vedrørende denne publikation rettes til: Statsrevisorerne Folketinget Christiansborg 1240 København K Telefon: Fax: statsrevisorerne@ft.dk Hjemmeside: Yderligere eksemplarer kan købes ved henvendelse til: Rosendahls-Schultz Distribution Herstedvang Albertslund Telefon: Fax: distribution@rosendahls.dk Hjemmeside: ISSN ISBN

222 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i STATSREVISORERNES BEMÆRKNING psykiatrien Bilag 1 - Side -4 af 41 Statsrevisorernes bemærkning BERETNING OM REGIONERNES STYRING AF AMBULANT BEHANDLING AF VOKSNE PATIENTER MED PSYKISKE LIDELSER Mange danskere rammes af en psykisk lidelse som fx angst og depression på et tidspunkt i deres liv. Ca. 20 % af den danske befolkning vil i løbet af et år have symptomer, der svarer til kriterierne for én eller flere psykiske lidelser. Alle regioner har i perioden oplevet en stigende efterspørgsel på behandling i hospitalspsykiatrien og i praksissektoren (egen læge, psykiatere og psykologer). Den stigende efterspørgsel udfordrer regionernes styring af kapaciteten. Statsrevisorerne finder det positivt, at regionernes fokus på styring og brug af kapaciteten i hospitalspsykiatrien har resulteret i øget produktivitet og højnet kvalitet, dvs. at der visiteres flere patienter, og de behandles hurtigere. Der er fx indført en mere ensartet central visitation og indført pakkeforløb, så ventetiden til første besøg er nedbragt fra 43 dage i 2013 til 27 dage i Statsrevisorerne, den 30. marts 2016 Peder Larsen Henrik Thorup* ) Klaus Frandsen Lennart Damsbo- Andersen Lars Barfoed Søren Gade * ) Statsrevisor Henrik Thorup har ikke deltaget ved behandlingen af denne sag på grund af inhabilitet. Statsrevisorerne bemærker dog også, at regionerne kan forbedre styringen af den samlede kapacitet i hospitalspsykiatrien og i praksissektoren. I modsætning til hospitalspsykiatrien, hvor regionerne har vide muligheder for at styre, har regionerne udfordringer i forhold til praksissektoren. Statsrevisorerne er således opmærksomme på regionernes forskellige rammebetingelser, bl.a. problemer med at rekruttere praktiserende læger og psykiatere og problemer med at indgå lokalaftaler, hvilket i varierende grad har hæmmet regionernes muligheder for at øge og styrke kapaciteten. Statsrevisorerne bemærker i den forbindelse: At ingen af regionerne har tilstrækkelig viden om effekterne og omkostningerne ved behandlingsforløb i henholdsvis hospitalspsykiatrien og praksissektoren. Det betyder, at regionerne ikke kan vurdere, om kapaciteten bruges på en omkostningseffektiv måde, og om en patient behandles bedst og billigst i hospitalspsykiatrien og/eller i praksissektoren. At 2 ud af de 3 undersøgte regioner ikke anvender konkrete retningslinjer til at understøtte, at patienter visiteres ens i hospitalspsykiatrien i den enkelte region.* ) At kun én ud af de 3 undersøgte regioner Region Hovedstaden følger op på, om patienterne er visiteret korrekt, og om patienter, der fejler det samme, får ens behandling i hospitalspsykiatrien.* ) * ) Undersøgelsen er afgrænset til Region Nordjylland, Region Hovedstaden og Region Syddanmark. Region Sjælland og Region Midtjylland indgår dog også i undersøgelsen af praksissektoren.

223 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i STATSREVISORERNES BEMÆRKNING psykiatrien Bilag 1 - Side -5 af 41 Statsrevisorerne finder det relevant, at Sundheds- og Ældreministeriet i 2016 igangsætter et arbejde om den overordnede styring af psykiatrien. Statsrevisorerne skal i den forbindelse pege på, at der er uudnyttede muligheder for at finde frem til bedste praksis ved at sammenligne regionernes styring. Disse muligheder bør forfølges.

224 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -6 af 41 Beretning til Statsrevisorerne om regionernes styring af ambulant behandling af voksne patienter med psykiske lidelser Rigsrevisionen har selv taget initiativ til denne undersøgelse og afgiver derfor beretningen til Statsrevisorerne i henhold til 17, stk. 2, i rigsrevisorloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 101 af 19. januar Beretningen vedrører finanslovens 16. Sundheds- og Ældreministeriet.

225 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -7 af 41 Indholdsfortegnelse 1. Introduktion og konklusion Formål og konklusion Baggrund Revisionskriterier, metode og afgrænsning Regionernes styring af visitationen og kapaciteten i hospitalspsykiatrien Regionernes visitation af patienter Regionernes målstyring af aktiviteter Regionernes styring af kapaciteten i praksissektoren Regionernes brug af kapaciteten i praksissektoren Regionernes indgåelse af lokale aftaler Bilag 1. Metodisk tilgang Bilag 2. Region Hovedstadens og Region Nordjyllands retningslinjer for visitation Bilag 3. Ordliste... 33

226 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -8 af 41 Beretningen vedrører finanslovens 16. Sundheds- og Ældreministeriet. I undersøgelsesperioden har der været følgende ministre: Astrid Krag Kristensen: oktober februar 2014 Nick Hækkerup: februar juni 2015 Sofie Løhde Jacobsen: juni Beretningen har i udkast været forelagt Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne, hvis bemærkninger er afspejlet i beretningen.

227 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -9 af 41 INTRODUKTION OG KONKLUSION 1 1. Introduktion og konklusion 1.1. Formål og konklusion 1. Denne beretning handler om, hvordan regionerne styrer den ambulante kapacitet til at behandle patienter med psykiske lidelser i den regionale hospitalspsykiatri (herefter hospitalspsykiatrien) og i praksissektoren. Rigsrevisionen har selv taget initiativ til undersøgelsen i marts Baggrunden for undersøgelsen er, at patienter med psykiske lidelser i en årrække i markant stigende grad har efterspurgt behandling. Det udfordrer den tilgængelige behandlingskapacitet i både hospitalspsykiatrien og praksissektoren. Hospitalspsykiatrien er bedst til at behandle nogle patienter, mens praktiserende læger, psykiatere og psykologer i praksissektoren med fordel kan behandle andre. Med en begrænset kapacitet og en stigende efterspørgsel er det væsentligt, at regionerne bruger den samlede behandlingskapacitet effektivt, så patienterne får den behandling, de har behov for, billigst muligt. 3. Ifølge Statens Institut for Folkesundhed vil ca. 20 % af den danske befolkning i løbet af et år have symptomer, der svarer til kriterierne for én eller flere psykiske lidelser. Det svarer til voksne danskere, og langt fra alle diagnosticeres eller behandles. Det antages desuden, at psykiske lidelser er årsag til % af sygefraværet på arbejdspladser. Sygefravær har store omkostninger for samfundet og for den sygemeldte. Ifølge Sundhedsstyrelsen er psykiske lidelser årsag til 50 % af alle langtidssygemeldinger og 48 % af alle førtidspensioner. Den ambulante behandlingskapacitet er udtryk for, hvor mange patienter en behandlingsenhed kan behandle med de medarbejdere, enheden råder over. Hospitalspsykiatrien er den hospitalsbaserede psykiatri, som omfatter både indlæggelser og ambulant behandling. Denne beretning handler om den ambulante behandling. Praksissektoren omfatter 8 områder. I denne beretning er fokus på almen praksis, speciallægepraksis i psykiatri og praktiserende psykologer. 4. Regionerne har i både hospitalspsykiatrien og praksissektoren ansvaret for, at borgerne får den behandling, de har behov for. Regionerne kan i vid udstrækning selv styre, hvordan de bruger kapaciteten i hospitalspsykiatrien. Her har patienterne ret til at blive udredt inden for 30 dage, og det skal regionerne tage højde for i styringen. I praksissektoren kan regionerne kun regulere brugen af kapaciteten gennem aftaler med sektorens parter, som i vores undersøgelse omfatter de praktiserende læger, psykiatere og psykologer. Der er altså tale om et forhandlingsområde, hvor regionernes muligheder for at styre afhænger af de aftaler, som regionerne kan indgå. I praksissektoren har patienterne ret til at komme til egen læge inden for 5 dage, men ingen rettigheder i forhold til at blive udredt og behandlet inden for en given tidsfrist. Der er også forskel på behandlingen og omkostningerne i hospitalspsykiatrien og i praksissektoren. Generelt er hospitalspsykiatrien det højeste behandlingsniveau og den dyreste behandlingsform, mens behandlingen i almen praksis er det laveste niveau og den billigste behandlingsform.

228 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -10 af 41 2 INTRODUKTION OG KONKLUSION 5. Formålet med undersøgelsen er at vurdere, om regionernes styring af kapaciteten til behandling i både hospitalspsykiatrien og praksissektoren understøtter, at patienter, der fejler det samme, får samme adgang til behandling, og at regionerne bruger kapaciteten omkostningseffektivt. Vi besvarer følgende spørgsmål i beretningen: Visitation er en vurdering af patientens behov for udredning og behandling og en vurdering af, hvem der bør tilbyde udredningen og behandlingen. Understøtter regionernes styring af hospitalspsykiatrien ens visitation af patienter med psykiske lidelser til ambulant behandling og en omkostningseffektiv brug af kapaciteten? Understøtter regionernes styring af kapaciteten i praksissektoren en omkostningseffektiv behandling af patienter med psykiske lidelser? 3 regioner indgår i undersøgelsen af, om regionernes styring af hospitalspsykiatrien understøtter ens visitation af patienter med psykiske lidelser til ambulant behandling og en omkostningseffektiv brug af kapaciteten. Alle 5 regioner indgår i undersøgelsen af, om regionernes styring af kapaciteten i praksissektoren understøtter en omkostningseffektiv behandling af patienter med psykiske lidelser. KONKLUSION Regionerne har de seneste år haft en positiv udvikling i hospitalspsykiatrien, fordi flere patienter er blevet behandlet, og ventetiderne til udredning er faldet. Rigsrevisionen vurderer dog, at regionerne kan forbedre deres styring af den samlede kapacitet til ambulant behandling i hospitalspsykiatrien og i praksissektoren, så den bedre understøtter, at patienter, der fejler det samme, får samme adgang til behandling, og en omkostningseffektiv brug af kapaciteten. Undersøgelsen af 3 regioner viser, at 2 af regionerne ikke bruger konkrete retningslinjer til at understøtte, at patienterne visiteres ens til ambulant behandling i hospitalspsykiatrien. De samme 2 regioner følger heller ikke op på, om de visiterer patienterne korrekt. Ingen af regionerne opstiller mål for effekterne af behandlingen i hospitalspsykiatrien, og ingen opgør omkostningerne ved de forskellige behandlingsforløb. Ingen af de 3 regioner har derfor et tilstrækkeligt styringsgrundlag til at understøtte, at de kan tage stilling til, om de bruger kapaciteten på en omkostningseffektiv måde. Undersøgelsen af alle 5 regioner viser, at regionerne generelt har begrænsede muligheder for at understøtte, at patienter med psykiske lidelser får den behandling, de har behov for i praksissektoren på en omkostningseffektiv måde. Det skyldes bl.a., at regionerne har forskellige rammebetingelser, herunder problemer med at rekruttere praktiserende læger og psykiatere. Det betyder, at særligt nogle regioner har begrænsede muligheder for at øge og styre kapaciteten, så flere patienter med psykiske lidelser kan behandles. De begrænsede muligheder skyldes også, at regionerne har haft vanskeligt ved at indgå lokale aftaler med praksissektoren. Alle regioner mangler desuden viden om effekterne og omkostningerne ved behandlingsforløb i praksissektoren. Alle regioner mangler et klart grundlag for at prioritere bedst muligt, både inden for og mellem hospitalspsykiatrien og praksissektoren. Rigsrevisionen finder det positivt, at Sundheds- og Ældreministeriet i 2016 vil igangsætte et arbejde om den overordnede styring af psykiatrien. Formålet er at styrke behandlingskvalitet, viden og gennemsigtighed på området og mindske utilsigtede forskelle i resurse- og kapacitetsudnyttelse.

229 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -11 af 41 INTRODUKTION OG KONKLUSION 3 Det er efter Rigsrevisionens opfattelse helt afgørende, at den positive udvikling ikke sker på bekostning af kvaliteten af behandlingen. Derfor er det centralt, at: regionerne bruger konkrete retningslinjer, når de visiterer patienter til hospitalspsykiatrien og efterfølgende følger op på resultaterne af visitationen Sundheds- og Ældreministeriet sammen med regionerne får bedre viden om effekter af ambulante behandlingsforløb i både hospitalspsykiatrien og praksissektoren og opstiller få fælles effektmål for disse forløb Baggrund 6. I perioden har alle regioner oplevet, at antallet af henviste patienter til hospitalspsykiatrien er steget mellem 25 % og 40 %. I en rapport fra Sundhedsstyrelsen fra 2015 om sygdomsbyrden i Danmark fremgår det, at angst og depression er blandt de 5 sygdomme, der har det højeste gennemsnitlige antal af nye tilfælde om året. Mange mennesker rammes således af en psykisk lidelse på et tidpunkt i deres liv. En del vil komme sig, mens andre får vedvarende problemer, som i perioder vil kræve behandling. 7. Der er løbende iværksat nye tiltag for at forbedre behandlingen for patienter med psykiske lidelser, og for at flere patienter kan behandles. Fx blev det i regionernes økonomiaftale for 2014 aftalt at omstille hospitalspsykiatrien. Det skete, fordi analyser viste et stort potentiale for at forbedre produktivitet og prioriteringer. Derudover har patienterne i hospitalspsykiatrien i forskellige tempi fået nye rettigheder. Figur 1 viser udviklingen i rettigheder for voksne patienter i hospitalspsykiatrien siden Figur 1. Udviklingen i rettigheder for voksne patienter i hospitalspsykiatrien 1. januar 2010 Patienter, som er henvist til psykiatrisk behandling, får ret til at lade sig behandle på et privat hospital, en privat klinik mv., som regionerne har indgået en aftale med (aftalehospital), hvis bopælsregionen ikke inden 2 måneder efter, at regionen har modtaget henvisningen kan tilbyde behandling. Behandling omfatter undersøgelse, diagnosticering og sygdomsbehandling. 1. september 2014 Patienter får ret til at blive udredt inden for 60 dage. Hvis regionen vurderer, at det ikke er fagligt muligt at udrede patienten inden for fristen, har patienten som minimum krav på en udredningsplan fra regionen for det videre forløb. Patienter får endvidere ret til at lade sig behandle ved et aftalehospital, hvis en given behandling ikke kan påbegyndes inden for 60 dage. Denne frist er 30 dage ved alvorlig sygdom. 1. september 2015 Udredningsretten indfases endeligt for patienter i psykiatrien, så patienterne får ret til at blive udredt inden for 30 dage frem for 60 dage på lige fod med alle øvrige patientgrupper i hospitalsvæsenet. Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra Sundheds- og Ældreministeriet.

230 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -12 af 41 4 INTRODUKTION OG KONKLUSION Det fremgår af figur 1, at patienter i januar 2010 får ret til at blive behandlet inden for 60 dage. I september 2014 indføres også en udredningsret, som giver patienterne ret til at blive udredt inden for 60 dage. Samtidig bliver behandlingsretten forbedret, idet alvorligt syge patienter får ret til at blive behandlet inden for 30 dage. Senest er udredningsretten forbedret i september 2015, så patienter i psykiatrien i dag har ret til at blive udredt inden for 30 dage som i det øvrige hospitalsvæsen. Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne har siden 1. januar 2015 fulgt overholdelsen af udredningsretten via en national monitorering. Monitoreringen viser, at % af alle voksne patienter med psykiske lidelser siden 1. januar 2015 er blevet udredt inden for den fastsatte frist på 30 eller 60 dage. Opgørelsen dækker dog over en vis spredning mellem regionerne. Fx blev 70 % udredt inden for fristen i 3. kvartal 2015 i Region Nordjylland og Region Sjælland, mens 96 % blev udredt inden for fristen i samme periode i Region Hovedstaden. I praksissektoren har patienterne ret til at komme til egen læge inden for 5 dage, men har ingen rettigheder i forhold til at blive udredt og behandlet inden for en given tidsfrist. 8. Folketinget har i en årrække tilført flere midler til det psykiatriske område. I satspuljeaftalen for blev der afsat en pulje på 100 mio. kr. Pengene er gået til initiativer, der skal styrke samarbejdet mellem hospitalspsykiatrien og de praktiserende læger samt sikre, at patienter med en psykisk sygdom hurtigere bliver udredt og behandlet. I 2014 indgik regeringen endvidere en bred politisk aftale med Folketingets partier om et økonomisk løft til psykiatrien. Med aftalen er der afsat 2,2 mia. kr. til det psykiatriske område i perioden , bl.a. til at nedsætte ventetiden til psykiatrisk behandling. Dette skal bl.a. ske ved at udbygge den psykiatriske kapacitet og øge tilgængeligheden til psykiatriske tilbud, herunder den ambulante psykiatri. 9. Stigningen i henvisninger og de nye patientrettigheder gør det sværere for hospitalspsykiatrien at styre behandlingskapaciteten. Det skyldes, at regionerne skal visitere flere patienter og behandle dem hurtigere. På trods af det øgede pres har hospitalspsykiatrien været igennem en positiv udvikling med flere behandlede patienter. I 2014 behandlede hospitalspsykiatrien 25 % flere voksne patienter end i Dette er bl.a. resultatet af et større fokus i regionerne på styring og brug af kapaciteten. Regionerne har således iværksat en række tiltag for at højne kvaliteten og sikre, at flere patienter kan diagnosticeres og behandles ambulant. Det drejer sig bl.a. om indførelse af pakkeforløb, som sikrer en mere standardiseret udredning og behandling, samt bedre muligheder for at styre brugen af kapaciteten. Derudover har alle regioner haft fokus på visitation af patienter til hospitalspsykiatrien, og 4 regioner har indført en central visitation for at sikre en ensartet visitation. Desuden har regionerne nedbragt ventetiderne til udredning og behandling i hospitalspsykiatrien. Danske Regioner har oplyst, at ventetiden til første besøg til udredning eller behandling i voksenpsykiatrien er blevet nedbragt fra 43 til 27 dage fra maj 2013 til maj Vi har i denne undersøgelse fokus på den ambulante behandling af voksne patienter med psykiske lidelser. Figur 2 viser de mulige forløb for en patient med en psykisk problemstilling, der henvender sig til egen læge for at blive udredt og/eller behandlet.

231 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -13 af 41 INTRODUKTION OG KONKLUSION 5 Figur 2. Mulige forløb for en patient med en psykisk problemstilling efter henvendelse til egen læge PRAKSISSEKTOR HOSPITALSSEKTOR PATIENT MED PSYKISK PROBLEMSTILLING PRAKTISERENDE LÆGE HOSPITALSPSYKIATRIEN Er borgerens primære kontakt til sundhedsvæsenet og har en gatekeeperfunktion, idet lægen vurderer patientens videre behandlingsbehov. Den praktiserende læge kan på baggrund af sin faglige vurdering beslutte: at patienten ikke har behov for behandling selv at tilbyde patienten behandling på det lavest effektive omsorgsniveau, fx i form af samtaleterapi at henvise patienten til behandling i hospitalspsykiatrien at henvise patienten til behandling hos en praktiserende psykiater at henvise patienten til behandling hos en praktiserende psykolog. Omkostninger i mio. kr. Kan behandle patienterne på det højeste behandlingsniveau og give patienterne tværfaglig behandling. Omkostninger i mio. kr. Behandlede ca patienter PRAKTISERENDE PSYKIATER PRAKTISERENDE PSYKOLOG Kan give patienterne monofaglig behandling Kan give en afgrænset gruppe af patienter med psykiske lidelser monofaglig behandling. Omkostninger i mio. kr. Omkostninger i mio. kr. Behandlede ca patienter Behandlede ca patienter Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra regionerne og Danske Regioner.

232 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -14 af 41 6 INTRODUKTION OG KONKLUSION Det fremgår af figur 2, at en patient med en psykisk problemstilling uden et akut behov for behandling på et hospital først henvender sig til egen læge i almen praksis. Den praktiserende læge er borgerens primære kontakt til sundhedsvæsenet. Almen praksis er gatekeeper i den forstand, at det er lægen i almen praksis, der i første omgang lægefagligt vurderer, om patienten skal udredes og/eller behandles, og hvor patientens forløb i givet fald bør fortsætte. Den praktiserende læge kan vurdere, at almen praksis selv står for patientens videre behandling. Lægen kan også henvise patienten til udredning eller behandling i andre dele af praksissektoren eller hospitalspsykiatrien. I praksissektoren kan fx en praktiserende psykiater eller en praktiserende psykolog udrede og behandle patienten. I de tilfælde, hvor psykologen eller hospitalspsykiatrien vurderer, at patienten er henvist forkert, er deres eneste mulighed at sende henvisningen tilbage til almen praksis. Den praktiserende læge tager herefter igen stilling til patientens behov for behandling og henviser eventuelt patienten på ny. Den praktiserende psykiater har også mulighed for at henvise patienten til behandling i hospitalspsykiatrien. Der er forskel på behandlingen og omkostningerne i de forskellige sektorer. Generelt er hospitalspsykiatrien det højeste behandlingsniveau og den dyreste behandlingsform, mens behandling i almen praksis er det laveste niveau og den billigste behandlingsform. Samtidig er behandlingen i hospitalspsykiatrien kendetegnet ved at være tværfaglig, dvs. at behandlere med flere forskellige fagkompetencer behandler patienten. Hospitalspsykiatrien skal derfor varetage behandlingen af patienter med de mest komplicerede lidelser, og hvor der er behov for en tværfaglig behandling. De praktiserende psykiatere kan også tage sig af patienter med komplicerede lidelser og vil typisk tilbyde monofaglig behandling, mens de praktiserende læger som udgangspunkt altid skal behandle patienter med de mindst komplicerede lidelser. Ifølge Sundhedsstyrelsen vedrører ca. 25 % af alle henvendelser i almen praksis psykiske problemstillinger, inkl. henvendelser, hvor der ikke er tale om en egentlig psykisk lidelse, som kan diagnosticeres. Psykiske problemstillinger udgør derfor en væsentlig del af den praktiserende læges opgaver. 11. Der er forskel på regionernes rammebetingelser, når de skal styre kapaciteten til ambulant behandling. Det gør sig bl.a. gældende i forhold til regionernes tilgængelige ambulante behandlingskapacitet, fx antallet af alment praktiserende læger og praktiserende psykiatere i regionen. Det er generelt et problem at rekruttere læger. Problemet er dog mere udpræget i nogle regioner end i andre. Regionernes forskellige rammebetingelser betyder, at nogle regioner bl.a. har vanskeligt ved at sikre en ensartet lægedækning, hvilket kan påvirke behandlingsmulighederne. Det kan samtidig betyde, at nogle regioner må have særligt fokus på at fastholde læger i hospitalspsykiatrien og praksissektoren, samtidig med at manglen på speciallæger kan påvirke regionernes arbejdstilrettelæggelse og mulighederne for at optimere udnyttelsen af resurserne. 12. I kap. 2 undersøger vi, hvordan Region Nordjylland, Region Hovedstaden og Region Syddanmark styrer behandlingskapaciteten i hospitalspsykiatrien. I hospitalspsykiatrien har regionerne vide muligheder for selv at styre. Regionerne kan selv styre, at hospitalspsykiatrien behandler de rigtige patienter og bruger kapaciteten bedst muligt. Samtidig har regionerne ansvaret for, at hospitalspsykiatrien overholder patienternes rettigheder til udredning og behandling. I kap. 3 undersøger vi, hvordan alle regionerne styrer behandlingskapaciteten i praksissektoren. Reguleringen af praksissektoren er i høj grad aftalebaseret. Det betyder, at regionernes muligheder for at styre behandlingskapaciteten afhænger af, hvilke aftaler regionerne kan indgå med sektoren.

233 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -15 af 41 INTRODUKTION OG KONKLUSION Revisionskriterier, metode og afgrænsning Revisionskriterier 13. Undersøgelsens revisionskriterier tager afsæt i princippet om, at patienterne behandles på det lavest effektive omsorgs- og omkostningsniveau (LEON-princippet). I denne undersøgelse vil det sige, at patienterne behandles på det laveste niveau, der dækker patientens behov for behandling. Det betyder, at patienterne får den behandling, de har behov for, og at det sker omkostningseffektivt. Det er regionernes ansvar at tilrettelægge brugen af kapaciteten i hospitalspsykiatrien, så patienterne kan behandles på det rette niveau og dermed omkostningseffektivt. Det er endvidere regionernes ansvar at sikre, at borgerne kan få behandling i praksissektoren. 14. Vi tager udgangspunkt i Moderniseringsstyrelsens målbillede for god økonomistyring på hospitaler i forhold til, om regionerne gennem styring kan bruge kapaciteten i hospitalspsykiatrien effektivt (kap. 2). Målbilledet har bl.a. det formål, at hospitalerne udnytter kapaciteten effektivt. Følgende kriterier indgår i undersøgelsens kap. 2: Regionerne har et grundlag, der understøtter, at hospitalspsykiatrien visiterer patienter ens til behandling. Regionernes styring understøtter, at hospitalspsykiatrien bruger kapaciteten til ambulant behandling effektivt. 15. Regionernes muligheder for at understøtte, at patienter med psykiske lidelser får den behandling, de har behov for i praksissektoren, og at det sker omkostningseffektivt (kap. 3), afhænger af de rammer, som lovgivning og overenskomster sætter, og hvordan regionerne er i stand til at bruge disse rammer. Desuden indgår regionernes muligheder for at indgå aftaler med praksissektoren. Revisionskriterierne i denne del af undersøgelsen tager derfor afsæt i sundhedsloven og i de muligheder for at planlægge og styre, som parterne har aftalt i overenskomsterne på området. Følgende kriterier indgår i undersøgelsens kap. 3: Regionerne kan regulere kapaciteten i praksissektoren og har relevante data, som understøtter, at patienterne får den behandling, de har behov for, samtidig med at kapaciteten bruges omkostningseffektivt. Regionerne har indgået lokale aftaler med praksissektoren, som understøtter, at patienter med psykiske lidelser kan få den behandling, de har behov for, samtidig med at kapaciteten bruges omkostningseffektivt. Metode 16. Undersøgelsen bygger metodisk på interviews og gennemgang af dokumentation for regionernes styringsgrundlag og på data om bl.a. udviklingen i antallet af henvisninger, patienter i behandling og udgifter. Vi har interviewet praksisadministrationen i alle 5 regioner. I Region Nordjylland, Region Hovedstaden og Region Syddanmark har vi endvidere interviewet regionernes psykiatriledelse, ledelsen på hospitals-, center- og afdelingsniveau samt medarbejdere, der visiterer patienter til hospitalspsykiatrien. Vi har desuden haft møder med en patientforening og en forening for pårørende til patienter med psykiske lidelser. Det har givet os patienternes perspektiv på den ambulante behandling i hospitalspsykiatrien og i praksissektoren. Derudover har vi holdt møder med praksisorganisationerne Praktiserende Lægers Organisation, Foreningen af Praktiserende Speciallæger og Dansk Psykologforening. Det har givet os behandlernes perspektiv på samarbejdet mellem praksissektoren og hospitalspsykiatrien.

234 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -16 af 41 8 INTRODUKTION OG KONKLUSION Afgrænsning 17. Vi har i undersøgelsen fokus på den ambulante behandling af voksne patienter med psykiske lidelser i både hospitalspsykiatrien og praksissektoren. Dette skyldes, at den ambulante del af psykiatrien varetager en stadig større del af behandlingen. Vi har derfor afgrænset undersøgelsen fra stationær behandling (indlæggelser), herunder den retspsykiatriske del af psykiatrien. Vi har også afgrænset undersøgelsen fra børne- og ungdomspsykiatrien for at kunne fokusere på voksenpsykiatrien. Behandling, der foregår i kommunerne, indgår heller ikke i undersøgelsen. I undersøgelsen af regionernes visitation samt planlægning og styring af den ambulante hospitalspsykiatri (kap. 2) har vi afgrænset undersøgelsen til Region Nordjylland, Region Hovedstaden og Region Syddanmark. Afgrænsningen har givet os mulighed for mere dybdegående at undersøge, hvordan disse regioner planlægger og styrer den ambulante behandlingskapacitet i hospitalspsykiatrien. Vi har udvalgt de 3 regioner i dialog med alle 5 regioner for at afspejle relevante forskelle i regionernes muligheder for at planlægge og styre den ambulante behandlingskapacitet. Vi mener, at vi med valget af disse regioner har opnået resultater i undersøgelsens kap. 2, der er relevante og kan bidrage til en bedre visitation og styring i hospitalspsykiatrien i alle 5 regioner. I undersøgelsen af, om regionerne understøtter, at behandling af patienter med psykiske lidelser kan foregå omkostningseffektivt i praksissektoren, så patienterne får den behandling, de har behov for (kap. 3), indgår alle 5 regioner. I dette kapitel undersøger vi rammebetingelserne for, om regionerne kan sikre, at behandlingen kan ske omkostningseffektivt, samtidig med at patienterne får den behandling, de har behov for. 18. Undersøgelsen er afgrænset til perioden Revisionen er udført i overensstemmelse med god offentlig revisionsskik, jf. boks 1. BOKS 1. GOD OFFENTLIG REVISIONSSKIK God offentlig revisionsskik er baseret på de grundlæggende revisionsprincipper i rigsrevisionernes internationale standarder (ISSAI ). 20. Bilag 1 uddyber de brugte metoder samt vores afgrænsning og valg af regioner. Bilag 2 indeholder Region Hovedstadens og Region Nordjyllands retningslinjer for visitation. Bilag 3 indeholder en ordliste, der forklarer udvalgte ord og begreber.

235 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -17 af 41 REGIONERNES STYRING AF VISITATIONEN OG KAPACITETEN I HOSPITALSPSYKIATRIEN 9 2. Regionernes styring af visitationen og kapaciteten i hospitalspsykiatrien Rigsrevisionen vurderer, at regionerne kan forbedre styringen af hospitalspsykiatrien, så den i højere grad understøtter ens visitation af patienter med psykiske lidelser til ambulant behandling og en omkostningseffektiv brug af kapaciteten. Undersøgelsen viser, at regionerne i fællesskab har udarbejdet en beskrivelse af målgrupper, som er en overordnet ramme for at visitere patienter til hospitalspsykiatrien. Undersøgelsen af 3 regioner viser, at Region Hovedstaden har udarbejdet konkrete retningslinjer, som regionen bruger systematisk til at understøtte, at hospitalspsykiatrien visiterer patienter, der fejler det samme, ens. Region Hovedstaden følger også løbende op på, om patienterne er visiteret korrekt. Region Nordjylland har udarbejdet konkrete retningslinjer, men bruger dem ikke systematisk. Region Syddanmark har ikke udarbejdet konkrete retningslinjer. Hverken Region Nordjylland eller Region Syddanmark følger op på, om de har visiteret patienterne korrekt. Alle 3 regioner følger én gang årligt op på kvaliteten af henvisningerne fra de praktiserende læger og har en løbende dialog med de praktiserende læger om at forbedre henvisningerne. Undersøgelsen viser, at de 3 regioner har forskellige modeller til at styre brugen af kapaciteten i hospitalspsykiatrien, men ingen af regionerne har et tilstrækkeligt styringsgrundlag til at understøtte, at kapaciteten bruges omkostningseffektivt. Ingen regioner opstiller således mål for effekten af behandlingen og opgør ikke omkostningerne ved de forskellige behandlingsforløb i hospitalspsykiatrien. Regionerne kan derfor samlet set ikke vurdere omkostningseffektiviteten. Region Hovedstadens psykiatri består af én central visitation og 10 psykiatriske centre, som varetager al ambulant og stationær behandling. Region Nordjyllands psykiatri består af én central visitation og 2 psykiatriske klinikker, som varetager al ambulant og stationær behandling af patienter fra henholdsvis den sydlige og nordlige del af regionen. Region Syddanmarks psykiatri består af 6 afdelinger, der hver især foretager visitation og ambulant og stationær behandling i forhold til de borgere, som hører under afdelingernes geografiske område. 21. Dette kapitel handler om, hvorvidt 3 regioners styring af hospitalspsykiatrien understøtter ens visitation af patienter med psykiske lidelser til ambulant behandling og en omkostningseffektiv brug af kapaciteten. Regionerne har vide muligheder for at styre hospitalspsykiatrien. Regionerne kan selv understøtte, at hospitalspsykiatrien visiterer og behandler de rigtige patienter og bruger behandlingskapaciteten omkostningseffektivt.

236 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -18 af REGIONERNES STYRING AF VISITATIONEN OG KAPACITETEN I HOSPITALSPSYKIATRIEN 2.1. Regionernes visitation af patienter 22. Vi har undersøgt, om Region Nordjylland, Region Hovedstaden og Region Syddanmark har udarbejdet et grundlag, der understøtter, at hospitalspsykiatrien visiterer patienter ens til behandling. Det har vi gjort ved at undersøge, dels om regionerne har retningslinjer for, hvordan de visiterer, dels om regionerne følger op på, om de har visiteret patienterne korrekt. 23. Figur 3 viser udviklingen i henvisninger i voksenpsykiatrien i Region Nordjylland og Region Hovedstaden i perioden Region Syddanmark opgør som den eneste region henvisninger som eksterne henvisninger fra læger mv. til regionen og interne henvisninger fra andre regionale hospitalsafdelinger. De øvrige regioner opgør henvisninger som eksterne henvisninger. Det betyder, at udviklingen i henvisninger i Region Syddanmark ikke direkte kan sammenlignes med udviklingen i de 2 øvrige regioner, hvorfor Region Syddanmark ikke er medtaget i figuren. Figur 3. Udviklingen i henvisninger i voksenpsykiatrien i Region Nordjylland og Region Hovedstaden i perioden (2012 = indeks 100) Region Nordjylland Region Hovedstaden Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af regionernes opgørelser af aktivitet og ventetal på psykiatriområdet for perioden Det fremgår af figur 3, at der har været en stigning i antallet af henvisninger i begge regioner i perioden Den procentvise stigning har været størst i Region Nordjylland, men også Region Hovedstaden har haft en betydelig stigning. Region Hovedstaden har haft den største absolutte stigning i antallet af henvisninger i perioden. Hospitalspsykiatriens visitation af patienter 24. En patient kan henvises til hospitalspsykiatrien af egen læge, en praktiserende speciallæge eller fra andre hospitaler. Figur 4 viser eksempler på de mulige forløb, fra hospitalspsykiatrien modtager en henvisning fra patientens egen læge, til patienten udredes og behandles.

237 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -19 af 41 REGIONERNES STYRING AF VISITATIONEN OG KAPACITETEN I HOSPITALSPSYKIATRIEN 11 Figur 4. Visitation af en patient i hospitalspsykiatrien ALMEN PRAKSIS HOSPITALSPSYKIATRIEN PRAKTISERENDE LÆGE Den praktiserende læge kan på baggrund af sin vurdering af patienten henvise patienten til hospitalspsykiatrien. ADMINISTRATIV SUNDHEDS- FAGLIG VISITATION Visitationen gennemgår den modtagne henvisning for at vurdere, om den giver et klart billede af patientens behov for behandling. Henvisningen giver et klart billede af, at patienten ikke hører til i hospitalspsykiatrien. TILBAGEVISNING Den praktiserende læge kan ved en tilbagevisning vurdere, at patienten i stedet skal henvises til behandling i praksissektoren. Henvisningen giver et klart billede af, at patienten bør behandles eller udredes i hospitalspsykiatrien. Henvisningen giver ikke et klart billede af patientens behandlingsbehov. KONTAKT/TILBAGEVISNING Almen praksis kontaktes for at få flere oplysninger, eller henvisningen tilbagevises for at få flere oplysninger i en ny henvisning. KLINISK VISITATION Hospitalspsykiatrien indkalder patienten til en afklarende samtale, hvorefter det vurderes, om patienten skal tilbagevises eller visiteres til behandling eller videre udredning. BEHANDLING/UDREDNING Hospitalspsykiatrien visiterer patienten til behandling eller videre udredning i hospitalspsykiatrien ud fra visitationens vurdering. Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra regionerne.

238 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -20 af REGIONERNES STYRING AF VISITATIONEN OG KAPACITETEN I HOSPITALSPSYKIATRIEN Figur 4 viser, hvordan visitationen af en patient til hospitalspsykiatrien kan foregå. Den konkrete visitation varetages lidt forskelligt i de enkelte regioner. Figuren viser, at visitatorerne i hospitalspsykiatrien først laver en administrativ sundhedsfaglig visitation, når de modtager en henvisning fra den praktiserende læge. I den vurderer visitatorerne patientens behov for udredning eller behandling ud fra de oplysninger, som den praktiserende læge har givet i henvisningen. Hvis henvisningen giver et klart billede af patientens behov for behandling, visiterer de patienten direkte til behandling i hospitalspsykiatrien. Hvis visitatorerne vurderer, at patienten ikke hører til i hospitalspsykiatrien, tilbagevises patienten til den praktiserende læge, som kan vurdere, at patienten i stedet skal henvises til behandling i praksissektoren. Region Nordjylland tilbageviser dog ikke henvisningen, hvis den henvisende læge insisterer på, at patienten bør udredes og/eller behandles i hospitalspsykiatrien. Patienten indkaldes herefter i første omgang til en afklarende samtale. Når henvisningen ikke giver et klart billede af behovet for behandling, foretager visitatorerne en klinisk visitation. Dvs. at de indkalder patienten til en afklarende samtale for at vurdere patientens behov for behandling. Visitatorerne kan efter den afklarende samtale i langt de fleste tilfælde vurdere patientens behandlingsbehov. Visitatorerne kan på baggrund af den kliniske visitation tilbyde patienten behandling i hospitalspsykiatrien eller tilbagevise patienten til behandling i praksissektoren, hvis de vurderer, at patienten ikke hører til i hospitalspsykiatrien. I de tilfælde, hvor vurderingen er mere kompliceret, visiterer de patienten til videre udredning i hospitalspsykiatrien. I nogle tilfælde mangler visitatorerne relevante oplysninger i henvisningen. I de tilfælde tilbageviser de henvisningen eller tager kontakt til den henvisende læge for at få flere oplysninger. Hvis hospitalspsykiatrien modtager en ny henvisning fra lægen, behandler visitatorerne den på ny. 25. Regionerne har organiseret deres visitationer i hospitalspsykiatrien forskelligt. Region Nordjylland og Region Hovedstaden har etableret centrale visitationer. Formålet med en central visitation er bl.a. at give de praktiserende læger en indgang til hospitalspsykiatrien og at understøtte, at patienter, der fejler det samme, får lige adgang til behandling. Region Syddanmark er den eneste af alle 5 regioner, der ikke har én central visitation til hospitalspsykiatrien. Hospitalspsykiatrien i Region Syddanmark består af 6 afdelinger, der er fordelt i regionen. Hver afdeling har en visitation, der modtager henvisninger fra de alment praktiserende læger, som hører til afdelingens geografiske område. Årsagen til Region Syddanmarks organisering af visitationen er, at regionen indtil november 2015 har haft flere forskellige patientadministrative systemer. Regionen har derfor ikke haft systemmæssig mulighed for at etablere en central visitation for hele regionen. Regionernes brug af retningslinjer i visitationen 26. En væsentlig forudsætning for, at regionerne kan understøtte, at patienterne visiteres ens til hospitalspsykiatrien, er, at der er klare retningslinjer for, hvornår hospitalspsykiatrien skal udrede og/eller behandle patienter. 27. Regeringens psykiatriudvalg foreslår i oktober 2013 bl.a., at hospitalspsykiatrien gør brug af retningslinjer for visitationen for at understøtte, at de rette patienter visiteres til udredning og behandling. Regionerne udarbejder sammen i 2014 en fællesregional beskrivelse af målgrupper, som beskriver kriterier for de patienter, som hospitalspsykiatrien bør udrede og behandle. Beskrivelsen skal understøtte, at patienter på tværs af regionerne får samme adgang til behandling i hospitalspsykiatrien. Tabel 1 viser den fællesregionale målgruppebeskrivelse for visitation til hospitalspsykiatrien.

239 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -21 af 41 REGIONERNES STYRING AF VISITATIONEN OG KAPACITETEN I HOSPITALSPSYKIATRIEN 13 Tabel 1. Den fællesregionale målgruppebeskrivelse for visitation til hospitalspsykiatrien Symptomer og adfærd Funktionsniveau Diagnostik Behandling Betydelig forværring i symptomer. Betydelig forpinthed. Adfærd præget af betydelig ustabilitet, selvskade og/eller selvmordsrisiko samt truende adfærd. Nyopståede psykotiske symptomer. Betydelig nedsættelse i funktion hvad angår sociale og skole-/arbejdsmæssige sammenhænge relateret til psykisk sygdom. Diagnostisk uklarhed, eventuelt på grund af manglende mental udvikling eller flere samtidige sygdomme. Utilstrækkelig effekt af forudgående behandling i praksissektor. Ustabilt samarbejde om vedligeholdelsesbehandling (når diagnose er stillet, og patienten er stabil i sin behandling). Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra Danske Regioner. Det fremgår af tabel 1, at den fællesregionale beskrivelse af målgrupper både rummer symptomer og adfærd hos patienten, funktionsniveau, diagnostik og behandling. Patienter, der opfylder ét eller flere af kriterierne, bør umiddelbart visiteres til hospitalspsykiatrien. Regionerne har udarbejdet den fællesregionale beskrivelse af målgrupper, så den både kan rumme regionernes forskellige rammevilkår og politiske prioriteringer. I Region Nordjylland er der fx kun 9 praktiserende psykiatere. Det betyder, at hospitalspsykiatrien er nødt til at behandle en større andel af patienterne, end det fx er tilfældet i Region Hovedstaden. Den fællesregionale målgruppebeskrivelse er derfor udarbejdet som en bred og overordnet ramme for, hvordan regionerne skal visitere patienterne. 28. Region Nordjylland og Region Hovedstaden har vurderet, at den fællesregionale målgruppebeskrivelse er på et så overordnet niveau, at den ikke er brugbar, når de konkret skal visitere patienterne. Begge regioner har derfor udmøntet beskrivelsen i mere detaljerede retningslinjer. Det giver regionernes visitatorer et konkret grundlag for at visitere patienter, der fejler det samme, ens til udredning og behandling i hospitalspsykiatrien, jf. bilag 3. Region Hovedstadens visitatorer bruger retningslinjerne systematisk til samlet at vurdere den enkelte henvisning. Vurderingen er grundlaget for, om de henviser patienten til hospitalspsykiatrien eller sender patienten tilbage til egen læge, eventuelt til behandling i praksissektoren. 29. Region Nordjylland bruger ikke sine konkrete retningslinjer systematisk til at visitere patienter med samme sygdom ens til hospitalspsykiatrien. De er i højere grad et redskab, som visitatorerne kan bruge som støtte for deres beslutning. Det skyldes, at den ambulante behandlingskapacitet i praksissektoren i Region Nordjylland er meget begrænset. I mange tilfælde må visitatorerne derfor visitere patienter til udredning og behandling i hospitalspsykiatrien, selv om patienterne ifølge retningslinjerne ikke hører til målgruppen. Det sker bl.a. i de tilfælde, hvor patientens egen læge fastholder, at patienten skal behandles i hospitalspsykiatrien, fordi lægen fx vurderer, at ventetiden til en praktiserende psykiater kan forværre patientens sygdom.

240 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -22 af REGIONERNES STYRING AF VISITATIONEN OG KAPACITETEN I HOSPITALSPSYKIATRIEN 30. Vores gennemgang viser, at Region Syddanmark ikke har konkretiseret den fællesregionale målgruppebeskrivelse i yderligere retningslinjer for visitatorerne for at understøtte, at de visiterer patienter, der fejler det samme, ens. Regionen tager alene udgangspunkt i den fællesregionale beskrivelse af målgrupper. 31. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at Region Hovedstaden har det bedste grundlag for at visitere patienter, der fejler det samme, ens til hospitalspsykiatrien. Det skyldes, at regionen har konkretiseret den fællesregionale beskrivelse af målgrupper i retningslinjer, som visitatorerne bruger som et fast redskab. Med retningslinjerne for visitationen kan Region Hovedstaden systematisk efterprøve, om den visiterer korrekt. Sundheds- og Ældreministeriet har oplyst, at det med aftalen om regionernes økonomi for 2016 er aftalt, at Sundhedsstyrelsen i samarbejde med Danske Regioner skal udarbejde retningslinjer for visitationen, hvor det er relevant. Regionernes opfølgning på deres visitation 32. Vi har undersøgt, om de 3 regioner løbende følger op på, at de visiterer patienter, der fejler det samme, ens til udredning og behandling. Vi har i den forbindelse undersøgt, om regionerne følger op på kvaliteten i henvisningerne fra almen praksis som grundlag for regionens visitation. Derudover har vi undersøgt, om regionerne følger op på, om de har visiteret patienterne korrekt ud fra de tilgængelige oplysninger om patienten. Det er et fagligt vanskeligt område, og det er derfor vigtigt at have en løbende erfaringsopsamling af kvaliteten i visitationen. Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er et nationalt system til kvalitetsudvikling på tværs af alle sektorer i sundhedsvæsenet. Fra 2016 er hospitalerne ikke længere underlagt DDKM. Audit er en metode til at vurdere kvaliteten i sundhedsvæsenet. Auditteamet vurderer kvaliteten af ydelser på grundlag af konkrete patienters forløb. 33. Hospitalerne skal som led i Den Danske Kvalitetsmodel opstille og udmelde retningslinjer for, hvilke oplysninger der skal fremgå af de henvisninger, som de praktiserende læger sender til hospitalspsykiatrien. Når henvisningerne indeholder relevante og fyldestgørende oplysninger om patienterne, er det bl.a. med til at understøtte det bedste grundlag for regionens visitation af patienten. Regionerne har udarbejdet en fælles henvisningsvejledning til de praktiserende læger. Vores gennemgang viser, at regionerne én gang om året gennemfører en audit af et udsnit af de henvisninger, som hospitalspsykiatrien modtager. Det gør regionerne for at vurdere, om henvisningerne opfylder de udmeldte retningslinjer på området. Vores gennemgang af regionernes audit af henvisninger i perioden viser, at hver af de 3 regioner ved halvårlige eller årlige audit har gennemgået mellem 10 og 25 henvisninger. Der er tale om små stikprøver i hver audit. Regionerne har oplyst, at henvisningerne i flere tilfælde er mangelfulde, da de bl.a. ikke giver den nødvendige information om patienten til visitationen, og at de løbende har en dialog med de praktiserende læger om at forbedre henvisningerne. Det har været et indsatsområde i regionerne i den undersøgte periode. 34. Vores gennemgang viser, at kun Region Hovedstadens centrale visitation følger op på, om regionen har visiteret korrekt. Regionens centrale visitation følger månedligt op på, hvor mange patienter de enkelte behandlingsenheder i hospitalspsykiatrien tilbageviser til den centrale visitation, fordi patienterne er fejlvisiteret. Den centrale visitation arbejder ud fra et mål om, at andelen af fejlvisiterede patienter ikke må overstige 10 %. Siden regionen har indført målet, har visitationen opfyldt det. Siden september 2014 har Region Hovedstadens centrale visitation desuden gennemført ugentlige interne audit af sin kliniske visitation. Ved hver audit udtrækker visitationen 10 tilfældige patientjournaler, som dokumenterer den kliniske visitation. Auditteamet består af 2 overlæger fra visitationen, lederen af visitationen, en ekstern psykiater og den visitator, der har visiteret de 10 patienter.

241 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -23 af 41 REGIONERNES STYRING AF VISITATIONEN OG KAPACITETEN I HOSPITALSPSYKIATRIEN 15 Auditteamet vurderer, om den centrale visitation træffer de rigtige beslutninger, når den klinisk visiterer patienterne. I hver audit gennemgår auditteamet først, om visitatoren har indhentet de rigtige data om patienterne. Dernæst vurderer teamet, om visitatoren har analyseret data korrekt og vurderet patienten ud fra de gældende retningslinjer. Endelig vurderer teamet, om visitatoren ud fra analyserne har truffet de rette kliniske beslutninger om, hvilken behandling patienterne skal visiteres til. Visitationen forbedres løbende på baggrund af resultaterne fra audit, jf. boks 2. BOKS 2. FAKTA OM REGION HOVEDSTADENS AUDIT Region Hovedstaden har med audit løbende forbedret visitationen af patienterne til hospitalspsykiatrien. Da auditteamet fx på et tidspunkt konstaterede, at visitatorerne ikke vurderede patienternes selvmordsrisiko på tilstrækkelig vis, ændrede den centrale visitation kravet til dokumentationen af det forhold i journalskabelonen. Hermed nedbragte den centrale visitation sin manglende opfyldelse af målet om at vurdere patienternes selvmordsrisiko fra 9 % til 2 %. 35. Region Hovedstaden har oplyst, at regionen som et led i arbejdet med Lean i hospitalspsykiatrien er begyndt at arbejde med en ny ledelsesform. Den indebærer, at visitationens ledere løbende er til stede i visitationen for at observere, hvordan klinikerne arbejder med den konkrete administrative og kliniske visitation. Formålet er, at visitationens ledere får indsigt i, om rammerne for visitationen fungerer, og om medarbejderne følger regionens retningslinjer i visitationen. Lean er et styringskoncept, som generelt handler om at forenkle og effektivisere produktions- og arbejdsprocesser. Det kan fx ske ved at minimere ventetid for patienterne og spildtid for personalet. 36. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at Region Hovedstaden ved at følge op på processen og resultaterne af sin visitation har et mere præcist grundlag end de 2 andre regioner for at vurdere, om regionen visiterer de rette patienter til behandling i hospitalspsykiatrien. Resultater 37. Undersøgelsen af de 3 regioner viser, at 2 af regionerne ikke tilstrækkeligt understøtter, at patienter, der fejler det samme, får samme adgang til behandling i hospitalspsykiatrien. Region Hovedstaden og Region Nordjylland har konkretiseret den fællesregionale beskrivelse af målgrupper for hospitalspsykiatrien i retningslinjer. Region Hovedstaden bruger retningslinjerne til systematisk at visitere patienterne ens til behandling i hospitalspsykiatrien. Region Nordjylland har konkrete retningslinjer, men bruger dem ikke systematisk til at understøtte en ensartet visitation. Region Syddanmark har ikke udarbejdet konkrete retningslinjer, som understøtter den fællesregionale beskrivelse af målgrupper. Undersøgelsen viser videre, at alle regionerne én gang om året følger op på kvaliteten af henvisningerne fra de praktiserende læger. De har også en løbende dialog med de praktiserende læger om at forbedre henvisningerne. Det er dog kun Region Hovedstaden, der løbende følger op på, om den visiterer patienterne korrekt. Hverken Region Nordjylland eller Region Syddanmark følger op på, om de visiterer patienterne korrekt Regionernes målstyring af aktiviteter 38. Vi har for de 3 regioner undersøgt, om regionernes styring understøtter, at de bruger kapaciteten til ambulant behandling i hospitalspsykiatrien omkostningseffektivt. Det har vi gjort ved at undersøge, om regionerne har opstillet mål for deres brug af kapaciteten, og om regionernes styring understøtter en sammenhæng mellem aktivitet og resurser til behandlingsenheden. Endvidere har vi undersøgt, om regionerne har opstillet mål for effekten af behandlingen.

242 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -24 af REGIONERNES STYRING AF VISITATIONEN OG KAPACITETEN I HOSPITALSPSYKIATRIEN 39. Regionerne opdeler ikke på landsplan udgifter i hospitalspsykiatrien på ambulant og stationær behandling og adskiller heller ikke på landsplan udgifterne til voksenpsykiatrien og børne- og ungepsykiatrien. Regionerne opgør heller ikke omkostninger for de forskellige behandlingsforløb i hospitalspsykiatrien. Vi har derfor undersøgt udviklingen i hospitalspsykiatriens samlede driftsudgifter og antallet af patienter i voksenpsykiatrien og børne- og ungdomspsykiatrien. Figur 5 viser udviklingen i hospitalspsykiatriens driftsudgifter samt antallet af voksne patienter og børn og unge i behandling i alle 5 regioner i perioden Figur 5. Udviklingen i driftsudgifter og antal patienter i behandling i hospitalspsykiatrien i perioden (2009 = indeks 100) Udgifter Voksne patienter Børn og unge Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra Danske Regioner. Det fremgår af figur 5, at hospitalspsykiatrien har haft 24 % flere patienter i voksenpsykiatrien i perioden og 53 % flere patienter i børne- og ungepsykiatrien i samme periode. Hospitalspsykiatriens samlede driftsudgifter er i perioden fra kun steget med 7 %. Udviklingen viser således en stigning i produktiviteten i hospitalspsykiatrien, når udviklingen i antallet af patienter i behandling sammenholdes med udviklingen i driftsudgifterne. Ydelser uden besøg er en ydelse til patienten, som ikke kræver, at patienten er til stede. Ydelser uden besøg kan bl.a. være erklæringer, samtaler med værge eller pårørende mv. og kontakter med andre myndigheder. Desuden indgår fysio- og ergoterapeutiske ydelser i forbindelse med behandlingen også som ydelser uden besøg. Mål for brug af kapaciteten 40. Vores gennemgang viser, at alle 3 regioner opstiller aktivitetsmål i deres styring af brugen af kapaciteten i form af mål for antallet af ambulante besøg, som behandlingsenhederne skal gennemføre. Region Nordjylland og Region Hovedstaden opstiller desuden mål for antal ydelser uden besøg. Region Syddanmark har ikke opstillet mål for antal ydelser uden besøg, men følger udviklingen. 41. Vores gennemgang af Region Hovedstadens styring viser, at regionen har beregnet aktivitetsmålene ud fra, hvor lang tid de forskellige opgaver erfaringsmæssigt tager. På baggrund af beregningen indførte regionen i 2014 en såkaldt model, jf. boks 3. Den angiver, at medarbejderne kan nå 2, 3 eller 4 ambulante besøg pr. arbejdsdag, afhængigt af hvilket ambulatorium de er ansat i. De medarbejdere, der kan nå 2 besøg om dagen, har typisk opgaver, hvor de også skal bruge tid på at opsøge patienterne. Andre medarbejdere modtager alle patienterne i hospitalspsykiatriens ambulatorier, og de kan derfor nå op til 4 besøg om dagen. Derudover tager modellen også højde for, hvilken type patienter medarbejderne behandler, da det også har betydning for, hvor lang tid et besøg tager.

243 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -25 af 41 REGIONERNES STYRING AF VISITATIONEN OG KAPACITETEN I HOSPITALSPSYKIATRIEN 17 BOKS 3. FAKTA OM REGION HOVEDSTADENS MODEL Det samlede mål for, hvor mange ambulante besøg en behandlingsenhed skal gennemføre, beregnes som antal behandlere i de enkelte ambulatorier eller afsnit gange antal arbejdsdage pr. år gange 2, 3 eller 4 besøg pr. arbejdsdag. Antal besøg afhænger af typen af ambulatorium eller afsnit. Normen pr. medarbejder er udtryk for det gennemsnitlige antal ambulante besøg, som regionen forventer, at medarbejderne gennemfører hen over året. Det er således forudsat i styringen, at de decentrale behandlingsenheder skal fordele de samlede årlige mål for enheden ud på ambulatorierne og afsnittene hen over året ud fra de enkelte medarbejderes opgaver. Desuden skal fordelingen af målene lokalt forsøge at tage hensyn til forskelle i tyngden af patienter. Region Hovedstaden bruger modellen til at opstille mål for aktiviteten for de enkelte behandlingsenheder. Målene opstilles ud fra en beregning af, hvor meget regionen forventer, at de enkelte behandlingsenheder kan nå med de medarbejdere, som enhederne råder over. Det bliver dermed gennemsigtigt for medarbejderne, hvilke resursemæssige forudsætninger der ligger til grund for de mål, medarbejderne skal opfylde. 42. Vores gennemgang viser, at Region Syddanmark siden 2009 har koblet mål for antal ambulante besøg i hospitalspsykiatrien med afdelingernes driftsbudget. Modellen indebærer, at hver behandlingsenhed i hospitalspsykiatrien får fastsat en baseline i form af et antal ambulante besøg, som behandlingsenheden skal gennemføre for den tildelte bevilling. Hvis behandlingsenhederne gennemfører flere ambulante besøg end baseline, bliver de honoreret ekstra. Det sker ved, at regionen forhøjer driftsbudgettet ud fra kendte takster. Hvis behandlingsenhederne præsterer mindre end baseline, reducerer regionen deres driftsbudget ud fra taksterne. Det betyder, at behandlingsenhederne kender de økonomiske konsekvenser ved afvigelser fra baseline, og samtidig må behandlingsenhederne løbende regulere personaleresurserne for at overholde budgettet. Dermed hænger resurser automatisk sammen med aktivitetsniveau. Region Syddanmark har som den eneste region en styringsmodel, der understøtter, at resurserne automatisk tilpasses til aktivitetsniveauet. Baseline udtrykker det antal ambulante besøg, en afdeling skal gennemføre inden for et kalenderår for den bevilling, afdelingen har fået tildelt. 43. Regionerne har oplyst, at de har forskellige rammevilkår, hvilket har betydning for udformningen af deres styringsmodeller og tilrettelæggelsen af arbejdet for at opnå en effektiv brug af kapaciteten. Nogle regioner er fx særligt udfordret af mangel på speciallæger. Region Nordjylland har oplyst, at manglen på speciallæger bl.a. betyder, at der i særlig grad skal arbejdes med arbejdstilrettelæggelse og optimal udnyttelse af resurserne, og at det ifølge dem derfor ikke altid giver mening at opstille faste aktivitetsmål. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at Region Syddanmarks og Region Hovedstadens styringsmodeller er forskellige modeller, der begge har til formål at sikre sammenhæng mellem aktiviteter og resurser og dermed understøtte en positiv udvikling i produktiviteten. Region Hovedstadens styring resulterer dog ikke nødvendigvis i en ændring af resurser, hvis behandlingsenhederne enten ikke opfylder eller overstiger aktivitetsmålet. Region Nordjyllands styring understøtter ikke som i de 2 øvrige modeller en sammenhæng mellem aktiviteter og resurser. Tydeliggørelse af mål og kapacitet på behandlings- og afsnitsniveau 44. Vores gennemgang viser, at Region Hovedstaden og Region Syddanmark systematisk nedbryder mål for aktiviteten til de enkelte ambulatorier og afsnit på behandlingsenhederne. Det giver ledelse og medarbejdere i behandlingsenhederne mulighed for løbende at følge med i, om de enkelte ambulatorier og afsnit opfylder målene og herunder korrigere indsatsen, hvis de ikke gør. I Region Nordjylland er der mål for aktiviteten for de enkelte klinikker, men det er op til ledelsen på den enkelte klinik, om målene skal nedbrydes til ambulatorieog afsnitsniveau. I de enkelte klinikker arbejdes der med forskellige metoder til at nedbryde målene på ambulatorieniveau.

244 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -26 af REGIONERNES STYRING AF VISITATIONEN OG KAPACITETEN I HOSPITALSPSYKIATRIEN Det er Rigsrevisionens opfattelse, at Region Nordjylland kan forbedre styringen, hvis regionen systematisk nedbryder mål for aktivitet og driftsbudgetter til de enkelte ambulatorier og afsnit, fordi det vil skabe gennemsigtighed om målopfyldelsen i hospitalspsykiatrien. 45. Vores gennemgang af styringen i de enkelte behandlingsenheder i de 3 regioner viser, at Region Hovedstaden har udviklet et system til at styre brugen af kapaciteten. Det giver løbende regionen overblik over behandlingsenhedernes aktuelle og ledige kapacitet. Hver uge melder behandlingsenhederne deres aktuelle og ledige kapacitet ind til den centrale visitation i regionen. Visitatorerne bruger systemet til at fordele alle henvisninger til de 10 behandlingsenheder, når de vurderer, at hospitalspsykiatrien skal behandle patienter. Herudover bruger de enkelte ambulatorier og afsnit i alle 3 regioner ugeplaner som et styrings- og planlægningsredskab. Ugeplanerne styrer fordelingen af opgaverne ude i ambulatorierne og på afsnittene. De giver overblik over de enkelte medarbejderes arbejdsopgaver, herunder aftaler med patienter, aftaler med forældre og pårørende og øvrige tilbagevendende aktiviteter på ugentlig basis. Det kan fx være faggruppemøder, supervision og undervisning. Ugeplanerne giver gennemsigtighed i alle medarbejderes opgaver og aktiviteter, så det bliver nemmere at planlægge og booke patientforløbene. Ambulatorierne bruger også systemet til at sikre, at de har afsat nok faste tider til patientkontakt i løbet af en uge til, at de kan leve op til deres mål for aktiviteten. Endelig viser gennemgangen, at Region Hovedstaden til forskel fra de 2 øvrige regioner har et it-system Flow-systemet som visse ambulatorier bruger til at planlægge behandlingen af patienterne i de enkelte patientforløb. Ambulatorierne bruger systemet til at skabe overblik over igangværende og planlagte behandlingsforløb (fordelt på individuelle forløb og gruppeforløb) og patienter på venteliste. Det viser også, hvor langt patienterne er i deres behandlingsforløb. Systemet gør det lettere for regionen at opnå et overblik over, hvornår der fx er nok patienter til at gennemføre behandling i et gruppeforløb. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at Region Hovedstadens system til at styre kapaciteten samt Flow-systemet giver regionen et godt overblik over, hvor der er ledig kapacitet, og hvor langt patienterne er i deres behandlingsforløb. Mål for effekten af behandlingen 46. Vores gennemgang af regionernes mål viser, at regionerne også har opstillet en række mål for at understøtte en god behandling. Fx har Region Syddanmark opstillet et mål om, at 90 % af patienterne skal have gennemgået deres medicinforbrug i forbindelse med behandlingen. Region Hovedstaden og Region Nordjylland har fx opstillet et mål om, at der højst må gå 8 dage, fra hospitalspsykiatrien har modtaget en henvisning, til den indkalder patienten til udredning eller behandling. 47. Vores gennemgang viser, at ingen af regionerne opstiller mål for effekten af behandlingen. Regionerne har oplyst, at de løbende har arbejdet med effektmål, men at det er vanskeligt at udvikle relevante effektmål, der relaterer sig til bl.a. patienternes livskvalitet, sociale funktionsniveau og netværk. Region Hovedstaden har planer om at udvide regionens målinger til også at omfatte patienternes oplevede sundhedstilstand før og efter behandlingen som en måde at vurdere effekten af behandlingen på. 48. Rigsrevisionen finder det centralt, at alle 5 regioner fortsat arbejder henimod at udvikle relevante mål og indikatorer for effekten af behandlingen. Kun ved at opstille effektmål kan regionerne vurdere, om behandlingen har den tilsigtede effekt, og det er afgørende for, at regionerne bruger resurserne omkostningseffektivt.

245 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -27 af 41 REGIONERNES STYRING AF VISITATIONEN OG KAPACITETEN I HOSPITALSPSYKIATRIEN 19 Resultater 49. Undersøgelsen viser, at regionerne har forskellige styringsmodeller. Region Syddanmarks og Region Hovedstadens styringsmodeller har begge til formål at sikre sammenhæng mellem aktiviteter og resurser og dermed understøtte en positiv udvikling i produktiviteten. Region Nordjyllands styringsmodel understøtter ikke på tilsvarende vis sammenhæng mellem aktiviteter og resurser. Endvidere har Region Hovedstaden et system, som giver regionen mulighed for løbende at følge brugen af kapaciteten, herunder hvor der er ledig kapacitet, og hvornår der er nok patienter til at starte behandling i gruppeforløb. Ingen af de 3 regioner i undersøgelsen har et styringsgrundlag, som understøtter, at de kan tage stilling til, om de bruger kapaciteten effektivt. Det skyldes, at ingen af regionerne har opstillet mål for effekten af behandlingen, og at ingen af regionerne kan opgøre omkostningerne ved de forskellige behandlingsforløb i hospitalspsykiatrien. Dermed kan ingen af regionerne vurdere, om den positive udvikling i produktiviteten indvirker på omkostningseffektiviteten forstået som resultaterne/effekterne af behandlingen sammenholdt med omkostningerne ved de enkelte behandlingsforløb.

246 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -28 af REGIONERNES STYRING AF KAPACITETEN I PRAKSISSEKTOREN 3. Regionernes styring af kapaciteten i praksissektoren Rigsrevisionen vurderer, at regionerne i deres styring af kapaciteten i praksissektoren har vanskeligt ved at understøtte en omkostningseffektiv behandling af patienter med psykiske lidelser. Undersøgelsen af alle 5 regioner viser, at regionerne kun i begrænset omfang kan regulere kapaciteten i praksissektoren. Det skyldes primært problemer med at rekruttere praktiserende læger og praktiserende psykiatere. Regeringen besluttede i november 2015 at nedsætte et særligt udvalg, der skal vurdere, hvordan man kan sikre en bedre lægedækning. Undersøgelsen viser, at regionerne mangler viden om patienternes behandling, behandlingsbehov, omkostninger og effekten af behandlingen. Regionerne sammenholder derfor heller ikke omkostninger og effekter ved forskellige behandlingsforløb i praksissektoren. Dermed er det vanskeligt for regionerne at prioritere resurserne bedst muligt, så patienterne får den behandling, de har behov for, på en omkostningseffektiv måde. Undersøgelsen viser videre, at regionernes samspil med praksissektoren i vid udstrækning er baseret på lokale aftaler, men at regionerne ofte har svært ved at indgå lokale aftaler, så flere patienter med psykiske lidelser kan behandles. Det har således taget lang tid at indgå aftaler om at afprøve nye samarbejdsmodeller, som skal understøtte, at flere patienter kan behandles. Regionerne kan først gennemføre en national evaluering af samarbejdsmodellerne i Det er 10 år efter, at Folketinget bevilgede de første midler til at afprøve nye samarbejdsmodeller. Regionerne har hidtil ikke indgået lokale aftaler, så regionerne kan opfylde deres sundhedsfaglige målsætninger i praksisplanerne for behandling af patienter med psykiske lidelser i almen praksis. Rigsrevisionen finder det positivt, at Sundheds- og Ældreministeriet vil drøfte implementeringen af regionernes praksisplaner i Regionernes Lønnings- og Takstnævn. 50. Dette kapitel handler om, hvorvidt de 5 regioners styring af kapaciteten i praksissektoren understøtter en omkostningseffektiv behandling af patienter med psykiske lidelser. Reguleringen af praksissektoren er i høj grad baseret på aftaler. Det betyder, at regionernes muligheder for at styre behandlingskapaciteten i praksissektoren afhænger af, hvilke aftaler regionerne kan indgå med praksissektoren i form af overenskomster og lokale aftaler. Vi har vurderet regionernes styring af behandlingen i praksissektoren inden for overenskomsternes rammer.

247 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -29 af 41 REGIONERNES STYRING AF KAPACITETEN I PRAKSISSEKTOREN Regionernes brug af kapaciteten i praksissektoren 51. Regionerne har ansvaret for, at borgere, der har behov for det, kan modtage behandling i praksissektoren. Vi har undersøgt regionernes planlægning af kapaciteten i praksissektoren for praktiserende læger, praktiserende psykiatere og praktiserende psykologer, herunder om regionerne har et tilstrækkeligt datagrundlag til at vurdere, om patienterne får den behandling, de har behov for, og at det sker på en omkostningseffektiv måde. De 3 områder er reguleret af hver sin overenskomst, der giver regionerne forskellige muligheder for at styre kapaciteten. Vi har undersøgt, hvordan regionerne bruger de forskellige muligheder, som overenskomsterne giver regionerne for at planlægge kapaciteten til at behandle patienter med psykiske lidelser i praksissektoren. Planlægning af kapaciteten i almen praksis 52. Ca. hver fjerde henvendelse til en praktiserende læge vedrører psykiske problemstillinger. Almen praksis er derfor en væsentlig resurse i behandlingen af patienter med psykiske problemstillinger. Den praktiserende læge kan behandle patienter med lette til moderate psykiske lidelser, fx medicinsk. Praktiserende læger har også mulighed for at tilbyde samtaleterapi. Ifølge Praktiserende Lægers Organisation (PLO) bruger ca. 62 % af de praktiserende læger denne mulighed. Den praktiserende læge har også en vigtig koordinerende funktion for patienter, der behandles i hospitalspsykiatrien, hos en praktiserende psykiater eller en praktiserende psykolog. Vores gennemgang af regionernes planlægning af kapaciteten i almen praksis viser, at regionerne planlægger ud fra en norm på mindst tilmeldte borgere pr. læge. Normen er fastsat i den centrale overenskomst med de alment praktiserende læger. Lægerne kan selv vælge at have flere tilmeldte borgere eller efter ansøgning få tilladelse til at have færre. Regionerne har i flere udkantsområder svært ved at rekruttere læger til almen praksis. I disse områder ligger nogle praktiserende læger langt over normen på tilmeldte borgere. Fx har en læge i Hjørring Kommune i Region Nordjylland tilmeldte borgere, hvilket er ca over normen. Når der er mange borgere pr. lægekapacitet, har lægerne mindre tid til den enkelte patient. Derudover er der områder, hvor populationen i højere grad fx er socialt belastet eller består af kronisk syge. Begge forhold kan betyde, at lægerne i disse områder har sværere ved fx at tilbyde samtaleterapi, da det kræver mere tid. Derudover har organiseringen i den enkelte praksis også betydning for, hvor mange borgere den praktiserende læge kan have tilmeldt. Nogle praktiserende læger gør fx brug af sygeplejersker til at varetage nogle opgaver, hvilket frigiver lægens tid til andre opgaver. Sundheds- og Ældreministeriet har oplyst, at regeringen i 2015 besluttede at nedsætte et særligt lægedækningsudvalg. Udvalget forventes at komme med forslag til, hvordan man kan sikre en bedre lægedækning ultimo 2016 eller primo Patienter henvender sig til den praktiserende læge med mange forskellige behandlingsbehov. Vores gennemgang af regionernes planlægning viser, at ingen af regionerne indtil videre har udarbejdet en model for, hvordan de kan planlægge deres kapacitet ved at bruge de tilgængelige data om patienternes behandling og behandlingsbehov hos de praktiserende læger. Regionerne overvejer løbende, om de kan bruge andre data, så de kan understøtte, at kapaciteten hos de praktiserende læger modsvarer patienternes behov for behandling. Det kan fx være data fra regionernes sundhedsprofiler og befolkningsstatistik. Ifølge sundhedsloven og overenskomsten med almen praksis skal praktiserende læger registrere og kode henvendelser fra patienter. Lægerne skal stille de registrerede data til rådighed for regionerne i en anonymiseret form. Formålet er, at regionerne bl.a. skal bruge de registrerede data til at planlægge og kvalitetssikre behandlingen i almen praksis. Regionerne har dog ikke haft adgang til de registrerede data, da databasen, som regionerne skulle trække data fra, blev lukket i september I bekendtgørelse nr. 967 af 29. august 2014 om kodning og datafangst i almen praksis, indberetning af data til regionen og offentliggørelse af oplysninger om lægen eller klinikken er det nærmere defineret, at almen praksis skal registrere og kode henvendelser fra patienter for 8 specifikke diagnoser, hvoraf den ene vedrører psykiske lidelser.

248 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -30 af REGIONERNES STYRING AF KAPACITETEN I PRAKSISSEKTOREN Danske Regioner har oplyst, at databasen blev lukket, fordi der var usikkerhed om hjemmelsgrundlaget for både indsamling og brug af data fra almen praksis. Region Syddanmark var dataansvarlige for databasen, og da der opstod usikkerhed om hjemmelsgrundlaget, besluttede regionen at slette oplysningerne i databasen. Regionerne afventer fortsat en afklaring af hjemmelsgrundlaget for at kunne indsamle og bruge data fra de praktiserende læger. Regionernes begrænsede viden om aktiviteten hos de praktiserende læger betyder, at regionerne på nuværende tidspunkt har et utilstrækkeligt datagrundlag i forhold til at planlægge kapaciteten hos de praktiserende læger. Regionerne mangler viden om patienternes behandlingsbehov og den behandling, der finder sted, samt viden om effekterne og omkostningerne ved behandlingsforløb. Regionerne har dermed svært ved at vurdere, hvad kapaciteten hos de praktiserende læger bliver brugt til, og om regionerne bruger kapaciteten godt nok. Regionerne kan heller ikke vurdere, om der er behov for at understøtte de praktiserende læger anderledes, fx med tilbud om udvikling af lægernes kompetencer på relevante områder. Planlægning af kapaciteten hos praktiserende psykiatere 54. Vores gennemgang af regionernes planlægning af kapaciteten for praktiserende psykiatere viser, at regionerne vurderer behovet for praktiserende psykiatere, i forbindelse med at de vurderer behovet for psykiatere i hospitalspsykiatrien. Derudover indgår bl.a. udviklingen i ventetid og geografisk spredning af kapaciteten i regionen. 55. Det er en stor udfordring for regionerne, at der er lang ventetid til praktiserende psykiatere. Tabel 2 viser antallet af fuldtidspraktiserende psykiatere for de enkelte regioner og regionernes gennemsnitlige ventetid til en ikke-akut første konsultation. Tabel 2. Praktiserende psykiatere opgjort i fuldtidskapaciteter og den gennemsnitlige ventetid til en ikke-akut første konsultation Region Hovedstaden Region Sjælland Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland Antal psykiatere (fuldtidskapaciteter) 51,3 16,0 17,0 18,0 9,0 Gennemsnitlig ventetid til psykiater (uger) 15,8 14,3 18,1 33,5 37,0 Note: De praktiserende psykiatere skal i henhold til overenskomsten om speciallægehjælp indberette deres ventetid til en ikke-akut første konsultation på sundhed.dk. Ventetiderne er hentet fra sundhed.dk den 30. januar Regionerne har oplyst, at ikke alle psykiatere opdaterer deres ventetider på sundhed.dk. Der kan derfor være fejlkilder i oplysningerne på sundhed.dk. Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra sundhed.dk og regionerne. Det fremgår af tabel 2, at der er store forskelle på den gennemsnitlige ventetid til en ikke-akut første konsultation hos en praktiserende psykiater på tværs af regionerne. Region Nordjylland har den længste ventetid og færrest psykiatere, mens Region Hovedstaden har flest psykiatere. Den gennemsnitlige ventetid dækker også over en stor spredning. I Region Midtjylland er spredningen i ventetid fx fra 12 til 114 uger, mens spredningen i ventetid i Region Syddanmark er fra 4 til 52 uger.

249 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -31 af 41 REGIONERNES STYRING AF KAPACITETEN I PRAKSISSEKTOREN 23 Regionerne har oplyst, at det er vanskeligt at regulere kapaciteten og nedbringe ventetiderne. Der er mangel på psykiatere, og regionerne prioriterer at have flere speciallæger i hospitalspsykiatrien. Det skyldes, at hospitalspsykiatrien skal behandle patienter med de mest komplicerede lidelser og samtidig overholde de gældende patientrettigheder. Regionerne vurderer derfor, at de ikke kan oprette flere praksisser for psykiatere, fordi hospitalspsykiatrien derved mister psykiatere. Herudover betyder manglen på speciallæger, at regionerne i nogle områder har meget vanskeligt ved at rekruttere læger og dermed sikre lægedækning for praktiserende speciallæger. I den seneste overenskomst for de praktiserende psykiatere er det aftalt, at psykiaterne skal frigøre 10 % ekstra kapacitet, som skal bruges til at behandle flere patienter. Regionerne forventer, at det vil reducere ventetiderne til de praktiserende psykiatere. 56. Vores gennemgang viser, at regionerne indtil 1. juni 2015 ikke havde adgang til relevante data om behandlingen. Regionerne har derfor haft vanskeligt ved at vurdere, hvordan kapaciteten hos de praktiserende psykiatere blev brugt. Regionerne har oplyst, at den seneste centrale overenskomst for speciallægeområdet i psykiatri fra 1. juni 2015 tydeligere afgrænser, hvilke patienter de praktiserende psykiatere skal behandle. I overenskomsten er der også indført en beskrivelse af udrednings- og behandlingsforløb, som sætter en ramme for behandlingen hos de praktiserende psykiatere. Det betyder, at regionerne får et bedre grundlag for at understøtte, at patienterne får en ensartet behandling. Parterne har også indført, at de praktiserende psykiatere senest ved afslutningen af behandlingen skal registrere patienternes diagnoser. Det giver regionerne et bedre grundlag til at vurdere, hvilke psykiske lidelser de praktiserende psykiatere behandler patienterne for. Planlægning af kapaciteten hos praktiserende psykologer 57. De praktiserende psykologer kan behandle tilskudsberettigede patienter med psykiske lidelser inden for 11 specifikke henvisningsårsager. Vores gennemgang af regionernes planlægning af kapaciteten for praktiserende psykologer viser, at regionerne primært vurderer behovet ud fra udviklingen i antallet af henvisninger fra almen praksis, udviklingen i ventetid og geografisk dækning. Regionerne har oplyst, at ikke alle psykologer opgør og opdaterer oplysningerne om deres ventetider. Det er dog et problem, som både regionerne og Dansk Psykologforening har fokus på, og som er blevet mindre. Generelt er der meget stor spredning i ventetiden til psykologer. Nogle psykologer har meget lang ventetid, mens andre har kort ventetid. Praktiserende læger kan i dag henvise patienter til tilskudsberettiget behandling hos en praktiserende psykolog på baggrund af 11 henvisningsårsager. Det kan fx være personer, der er ramt af en alvorligt invaliderende sygdom, personer over 18 år med let til moderat depression eller årige, der lider af let til moderat angst. 58. Der er en særskilt årlig økonomiramme til behandling af patienter over 18 år med let til moderat depression og årige patienter, der lider af let til moderat angst. Denne økonomiramme skal regionerne overholde. Vores gennemgang viser, at regionerne hvert år udnytter økonomirammen fuldt ud. Det betyder, at regionerne ikke kan udvide kapaciteten for at reducere ventetiden og sørge for, at flere patienter kan behandles hos de praktiserende psykologer. 59. Vores gennemgang viser, at regionerne ikke har indsigt i den behandling, der foregår i psykologpraksis. Der findes ingen data om de praktiserende psykologers resultater af behandlingerne, de konkrete henvisningsårsager fra almen praksis eller omkostningerne til behandlingsforløbene. Det betyder, at det ikke er muligt at skabe et tilstrækkeligt overblik over psykologordningens resultater og omkostningerne ved forskellige behandlingsforløb i forhold til andre tilbud.

250 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -32 af REGIONERNES STYRING AF KAPACITETEN I PRAKSISSEKTOREN Resultater 60. Undersøgelsen viser, at regionerne kun i begrænset omfang kan regulere kapaciteten, så patienter med psykiske lidelser kan få den behandling, de har behov for i praksissektoren, og at det sker på en omkostningseffektiv måde. Det skyldes, at det i flere regioner er vanskeligt at rekruttere læger til almen praksis, og at det ikke er muligt at udvide kapaciteten for praktiserende psykiatere på grund af mangel på speciallæger. Regionerne bruger hvert år den fastsatte økonomiramme for de praktiserende psykologer fuldt ud, og de kan dermed ikke bruge kapaciteten yderligere. Regionerne mangler generelt viden om den behandling, der foregår hos de praktiserende læger og hos de praktiserende psykologer. Det betyder, at regionerne har svært ved at vurdere, om der er særlige behov for at styrke behandlingen i praksissektoren. Det kan fx være udvikling af behandlernes kompetencer eller nye tilbud om behandling. De praktiserende læger registrerer i dag henvendelser fra patienterne, men regionerne afventer en afklaring af, om der er hjemmel til, at regionerne kan få adgang til lægernes registreringer. Registreringerne kan fx give regionerne indblik i, hvilke sygdomme patienterne kommer med i almen praksis. Dermed kan regionerne vurdere, om der er behov for særlige tiltag til at understøtte behandlingen. Regionerne ved for lidt om omkostningerne og effekterne ved behandlingsforløb for patienter med psykiske lidelser hos praktiserende læger, praktiserende psykiatere og praktiserende psykologer. Det betyder, at regionerne har vanskeligt ved at sammenholde omkostninger og effekter ved forskellige behandlingsforløb. Dermed får de svært ved at prioritere resurserne bedst muligt og vurdere, om der er behov for, at de understøtter behandlingen i praksissektoren med særlige tiltag Regionernes indgåelse af lokale aftaler 61. Vi har undersøgt, om regionerne har indgået aftaler med almen praksis om udmøntningen af praksisplanerne og nye samarbejdsmodeller. Vi har endvidere undersøgt, om regionerne bruger de specifikke muligheder, som overenskomsten for de praktiserende psykiatere giver for at indgå lokale aftaler. Praksisplanen beskriver, hvilke opgaver de praktiserende læger skal varetage og lægernes snitflader til det øvrige sundhedsvæsen samt overvejelser om kapacitet, herunder fysisk placering. 62. Regionerne kan lokalt indgå flere forskellige typer af aftaler med praksissektoren, der kan understøtte, at flere patienter med psykiske lidelser kan behandles i praksissektoren. For almen praksis kan regionerne indgå lokale aftaler for at udmønte de målsætninger, som regionerne har i deres praksisplaner for almen praksis. Regionerne kan også indgå lokale aftaler i forbindelse med gennemførelsen af satspuljeprojekter, fx om nye samarbejdsmodeller med almen praksis. For de praktiserende psykiatere giver overenskomsten regionerne mulighed for indgå lokale aftaler, så regionerne i højere grad kan styre, hvilke patienter de praktiserende psykiatere skal behandle. På psykologområdet angiver overenskomsten ikke på samme måde specifikke typer af lokale aftaler. Regionernes aftaler om udmøntning af praksisplanerne for almen praksis 63. Hver region har et praksisplanudvalg for almen praksis. Det er sammensat af medlemmer fra regionsrådet, medlemmer udpeget blandt bestyrelserne i regionens kommuner og medlemmer udpeget blandt alment praktiserende læger. Det er udvalgets opgave at udarbejde en praksisplan, der beskriver målsætningerne for samarbejdet med de praktiserende læger. Udvalget skal tilstræbe enighed om praksisplanen, ellers træffer regionsrådet den endelige beslutning og vedtager planen. Sundhedsloven blev ændret i 2013, så de praktiserende læger blev forpligtet til at efterleve de opgaver, som planen fastlægger. Den konkrete udmøntning af planen forudsætter dog, at regionen kan indgå en aftale med lægerne, som beskriver rammerne for implementering, resurser mv. for de opgaver, der ikke er omfattet af den centrale overenskomst.

251 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -33 af 41 REGIONERNES STYRING AF KAPACITETEN I PRAKSISSEKTOREN Vores gennemgang af regionernes gældende praksisplaner viser, at alle regioner har behov for at indgå lokale aftaler med PLO, hvis regionerne skal udmønte praksisplanernes målsætninger for behandling af patienter med psykiske lidelser. Det drejer sig bl.a. om målsætninger for samtaleterapi hos praktiserende læger, jf. eksemplet i boks 4. Region Midtjylland og Region Hovedstaden har endnu ikke indledt forhandlinger om en aftale. Region Nordjylland og Region Syddanmark har forhandlet med PLO i forbindelse med udmøntningen af deres praksisplaner for henholdsvis og , men det har ikke været muligt for parterne at nå til enighed. I Region Sjælland er parterne blevet enige om det faglige indhold i en aftale om samtaleterapi, men regionen har endnu ikke indledt forhandlinger om økonomien i aftalen. BOKS 4. REGION SYDDANMARKS MÅLSÆTNING FOR SAMTALETERAPI I ALMEN PRAKSIS Region Syddanmark har i sin praksisplan en målsætning om, at der skal afsættes ekstra tid i almen praksis til samtaleterapi med kriseramte patienter, der har stress, angst eller depression. Regionen kan kun opfylde målsætningen, hvis regionen kan indgå en aftale med PLO om det. Det er endnu ikke sket. 65. PLO har oplyst, at det er nyt for både regionerne og almen praksis, at de skal indgå lokale aftaler for at udmønte målsætningerne i regionernes praksisplaner. Det betyder ifølge PLO, at parterne er forsigtige med at indgå aftalerne. Derudover vurderer PLO, at selve proceduren for udmøntningen af regionernes praksisplaner gør det vanskeligt at indgå de lokale aftaler, der skal til for at udmønte målsætningerne. PLO mener, at målsætningerne i praksisplanerne ikke er prioriterede. Det er PLO s erfaring, at parterne først drøfter, hvad udmøntningen af de enkelte målsætninger forudsætter både økonomisk og rent praktisk efter at praksisplanen er vedtaget. Indtil videre har regionerne og de alment praktiserende læger ikke kunnet blive enige om de praktiske og økonomiske forhold. De har derfor endnu ikke indgået de lokale aftaler, som er en forudsætning for, at regionerne kan udmønte de målsætninger, der er vedtaget i deres praksisplaner. PLO har konkret oplyst i forhold til samtaleterapi i almen praksis, at både regionerne og PLO ser et behov for og gerne vil indgå lokale aftaler, men indtil videre har en uenighed om fortolkningen af overenskomsten hindret enhver indgåelse af aftaler. 66. Sundheds- og Ældreministeriet har oplyst, at den manglende fremdrift i de lokale forhandlinger om udmøntningen af regionernes praksisplaner er bekymrende. Ministeriet forventer at drøfte implementeringen af sundhedslovens regler om regionernes praksisplaner i Regionernes Lønnings- og Takstnævn. Regionernes aftaler med praktiserende læger om nye samarbejdsmodeller 67. Hvis flere patienter med psykiske lidelser skal have den behandling, de har behov for, omkostningseffektivt, er det væsentligt, at regionerne understøtter, at de praktiserende læger kan behandle flere patienter. 68. I Sundhedsstyrelsens nationale strategi for psykiatri fra 2009 fremgår det, at samarbejdet mellem praktiserende læger og hospitalspsykiatrien i form af bl.a. shared care-modeller bør styrkes, for at almen praksis kan behandle flere patienter. Shared care kan organiseres på mange forskellige måder, jf. boks 5.

252 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -34 af REGIONERNES STYRING AF KAPACITETEN I PRAKSISSEKTOREN BOKS 5. SHARED CARE Shared care betyder delt behandling. Det er et af de mulige redskaber til at styrke samarbejdet på tværs af sektorer, fx mellem de praktiserende læger og hospitalspsykiatrien. Formålet er at få bedre kvalitet i behandlingen og bruge de samlede resurser bedre, så bl.a. indlæggelser og genindlæggelser i højere grad forebygges. Der er mange forskellige shared care-modeller. Én model er collaborative care, hvor praktiserende læger og hospitalspsykiatrien deler behandlingen. I denne model har den praktiserende læge det fulde ansvar for behandlingen, og hospitalspsykiatrien stiller en specialsygeplejerske med bred psykiatrisk erfaring til rådighed for lægen. Specialsygeplejersken bidrager med supervision, sparring og diagnostik. Specialsygeplejersken kan også tage sig af enkelte terapeutiske forløb. Collaborative care skal optimere behandlingen af patienter med ikke-psykotiske lidelser, fx lette til moderate depressions- og angsttilstande, som praktiserende læger almindeligvis behandler. 69. Folketinget har 2 gange afsat midler fra satspuljerne til at afprøve shared care i regionerne. Første gang var i satspuljeaftalen for Region Sjælland var den eneste region, der i den periode gennemførte et forsøg med shared care i almen praksis. Region Sjælland har oplyst, at evalueringen af projektet var positiv. Der var bl.a. bred enighed om, at projektets patienter havde haft gavn af behandlingen. Projektet blev ikke videreført efter projektperiodens udløb. Anden gang, der blev afsat midler fra satspuljerne til at afprøve shared care, var i satspuljeaftalen for Konflikten mellem regionerne og PLO I 2013 endte forhandlingerne mellem Regionernes Lønningsog Takstnævn og PLO med, at regionerne opsagde overenskomsten med PLO. Det førte til, at regeringen fremsatte et lovforslag om en ændring af sundhedsloven. Folketinget vedtog lovændringen den 27. juni Vores gennemgang viser, at alle regioner har været interesseret i at afprøve shared care med midler fra satspuljen for Konflikten med PLO og regeringens indgreb i maj 2013 betød dog, at det ikke var muligt for regionerne at indgå en fælles aftale med de praktiserende læger om at afprøve shared care. Regionerne har i stedet hver især forsøgt at indgå en lokal aftale med almen praksis. Det har imidlertid også været vanskeligt for de enkelte regioner at nå frem til aftaler om shared care. Regionerne er kommet i gang med at afprøve shared care i forskellige tempi, men det har generelt taget lang tid at indgå aftalerne. 71. Region Midtjylland indgik som den første region en aftale om at afprøve shared care i marts Region Hovedstaden og Region Sjælland indgik også aftaler i henholdsvis maj og juni 2014, mens Region Nordjylland først indgik en aftale i juni Region Syddanmark er endnu ikke nået frem til en aftale. Regionerne forventer først at kunne gennemføre en national evaluering af deres afprøvning af shared care i Det er 8 år efter, at Sundhedsstyrelsen anbefalede at afprøve shared care, og 10 år efter, at Folketinget første gang gav midler til det fra satspuljen. 72. Region Syddanmark indgik i august 2014 en lokal aftale med de praktiserende læger i Odense Kommune om at afprøve en model for samarbejde (integrated care). Et af formålene med integrated care er at overføre en større del af behandlingen fra hospitalerne til de praktiserende læger og kommunen. Regionen forventer, at modellen flytter opgaver fra hospitalerne til de praktiserende læger. På den måde kan integrated care medvirke til at mindske efterspørgslen på behandling i hospitalspsykiatrien og dermed sænke dens forbrug af resurser og udgifter. 73. Vores gennemgang af regionernes arbejde med at afprøve nye samarbejdsmodeller viser, at ingen regioner har opstillet businesscases, hvor de har vurderet omkostningerne ved nye samarbejdsmodeller og den ønskede effekt af behandlingen. Regionerne har oplyst, at de i alle lokale aftaler om at afprøve nye samarbejdsmodeller med praktiserende læger er kommet frem til en honorering, der er dyrere end det, som er aftalt i overenskomsten for de praktiserende læger. Det skyldes, at der er tale om nye opgaver, som overenskomsten ikke honorerer. Derudover kompenserer aftalerne lægerne for at deltage i at afprøve modellerne for samarbejde. Regionerne vil først sammenholde de økonomiske omkostninger ved modellerne med effekten, når regionerne evaluerer de nye modeller.

253 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -35 af 41 REGIONERNES STYRING AF KAPACITETEN I PRAKSISSEKTOREN 27 Regionernes aftaler med praktiserende psykiatere 74. Regionerne har i overenskomsten med de praktiserende psykiatere 2 muligheder for lokalt at indgå aftaler om at bruge kapaciteten i speciallægepraksis. Overenskomstens 64 giver regionerne mulighed for lokalt at aftale bl.a. honorering af ydelser og opgaver. Regionerne kan endvidere indgå såkaldte råderumsaftaler, jf. overenskomstens 66. Disse aftaler giver regionerne mulighed for at disponere over op til 20 % af kapaciteten hos de praktiserende psykiatere. 75. Vores gennemgang viser, at Region Nordjylland og Region Sjælland indtil videre ikke har indgået en råderumsaftale med de praktiserende psykiatere, men Region Sjælland arbejder på at indgå en råderumsaftale. Region Nordjylland har oplyst, at den primære årsag til, at regionen ikke har indgået en råderumsaftale, er, at der er meget lang ventetid til behandling hos en praktiserende psykiater. Regionen har ikke villet risikere at forlænge ventetiden til behandling ved at råde over noget af kapaciteten hos de praktiserende psykiatere. Derudover har Region Nordjylland ønsket at følge processen og resultaterne for indgåelsen af råderumsaftaler i de øvrige regioner, da regionen formoder, at det vil blive både resursetungt og dyrt at indgå disse aftaler. 76. Vores gennemgang viser, at Region Syddanmark allerede i 2012 vurderede, at det var relevant at indgå en råderumsaftale med de praktiserende psykiatere. Regionen indledte drøftelser om en råderumsaftale i maj 2012 og havde det første forhandlingsmøde i april Aftalen blev indgået i juni Det tog således ca. 2 år fra de første drøftelser, til aftalen blev indgået. Aftalen omfatter de praktiserende psykiatere i Odense Kommune. Den er indgået som et led i en forsøgsordning, hvor regionen ønsker at forebygge forværringer hos patienter med nyopståede psykiske lidelser. Aftalen giver almen praksis mulighed for at henvise patienter til en afklarende samtale hos en praktiserende psykiater inden for 14 dage. Den afklarende samtale skal bruges til at vurdere, hvilken behandling patienten eventuelt har behov for, og hvem der skal varetage behandlingen (almen praksis, speciallægepraksis eller hospitalspsykiatri). Derudover indgår det i ordningen, at den praktiserende psykiater på baggrund af den afklarende samtale støtter den alment praktiserende læge i forhold til dennes eventuelle videre håndtering af patienten. 77. Region Midtjylland har også vurderet, at det er relevant at indgå en råderumsaftale med de praktiserende psykiatere. I efteråret 2012 og foråret 2013 forhandlede Region Midtjylland første gang om en råderumsaftale, der skulle give almen praksis mulighed for at henvise patienter til en afklarende samtale hos en praktiserende psykiater. Forhandlingerne blev dog afbrudt, da det ikke var muligt for parterne at blive enige om vilkårene. Region Midtjylland ønskede efterfølgende at indgå en aftale, hvor hospitalspsykiatrien kunne sende patienter til behandling hos de praktiserende psykiatere, hvis regionens visitations udredning viste, at patienterne burde behandles hos de praktiserende psykiatere. Region Midtjylland har oplyst, at de praktiserende psykiatere ikke var interesserede i at indgå en sådan aftale. De mente, at det ville være i strid med Sundhedsstyrelsens retningslinjer, hvis de behandlede patienter, som de ikke selv havde udredt. Region Midtjylland tog derfor medio 2014 i stedet initiativ til at indgå en aftale, hvor de praktiserende psykiatere skal foretage en del af de afklarende samtaler for hospitalspsykiatrien. Aftalen skal aflaste hospitalspsykiatrien og understøtte, at patienter udredes og behandles i praksissektoren i det tilfælde, hvor det er mest hensigtsmæssigt. Aftalen var på plads i juni 2015, og det tog således regionen 1 år at indgå aftalen. 78. Foreningen af Speciallæger (FAS) har oplyst, at overenskomsten i 2011, hvor det blev muligt at indgå råderumsaftaler, ikke i tilstrækkelig grad tydeliggjorde, hvordan aftalerne kunne bruges. Ved den seneste overenskomst i 2015 har parterne været enige om, at det skal være lettere at indgå råderumsaftaler. Parterne har derfor sammen tydeliggjort mulighederne for at bruge råderumsaftaler, og det er blevet beskrevet, hvornår de praktiserende psykiatere kan behandle patienter, de ikke selv har udredt.

254 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -36 af REGIONERNES STYRING AF KAPACITETEN I PRAKSISSEKTOREN 79. Region Hovedstaden har ligeledes vurderet, at det er relevant at indgå en aftale med de praktiserende psykiatere, men regionen har endnu ikke indgået en aftale. Med baggrund i overenskomstens 64 indledte Region Hovedstaden i februar 2014 forhandlinger med de praktiserende psykiatere om, at de praktiserende psykiatere skulle overtage behandlingen af voksne stabile patienter med ADHD fra hospitalspsykiatrien. Under forhandlingerne om aftalen blev parterne opmærksomme på, at dele af aftalen var i strid med Sundhedsstyrelsens retningslinjer, da aftalen lagde op til, at patienterne på baggrund af en telefonisk henvendelse kunne få fornyet deres recepter. Ifølge FAS kan recepter til den relevante medicin kun fornys efter personligt fremmøde og samtale med den praktiserende psykiater. Dette medførte en uenighed om honoreringen, da FAS vurderede, at opgaven blev mere tidskrævende, og forhandlingerne stoppede i juni FAS vendte tilbage i december 2014 for at genoptage forhandlingerne. De blev genoptaget i februar Region Hovedstaden udarbejdede på baggrund af forhandlingerne et nyt udkast til en aftale, som blev sendt til FAS. I august 2015 havde regionen trods flere henvendelser til FAS endnu ikke fået nogen bemærkninger til udkastet til aftalen fra FAS. I mellemtiden var Region Hovedstaden begyndt at overveje at forhandle med de praktiserende psykiatere om en råderumsaftale. Regionen valgte derfor i august 2015 at indstille forhandlingerne om 64-aftalen. Resultater 80. Undersøgelsen viser, at det er vanskeligt for regionerne at indgå lokale aftaler med praksissektoren om at behandle patienter med psykiske lidelser. Undersøgelsen viser således, at regionerne endnu ikke har indgået de lokale aftaler, der er nødvendige for, at de kan udmønte målsætningerne i deres praksisplaner for de praktiserende læger. Undersøgelsen viser videre, at regionerne har haft meget vanskeligt ved at etablere nye modeller for samarbejde med almen praksis. Regionerne forventer først at gennemføre en national evaluering af forsøg med shared care i almen praksis i Det er 8 år efter, at Sundhedsstyrelsen anbefalede at afprøve shared care, og 10 år efter, at Folketinget første gang gav midler til at afprøve det. Endelig viser undersøgelsen, at Region Midtjylland, Region Syddanmark og Region Hovedstaden har forsøgt at indgå lokale råderumsaftaler med de praktiserende psykiatere. Det er dog kun lykkedes for Region Midtjylland og Region Syddanmark. I begge tilfælde har der været tale om lange og vanskelige forhandlingsforløb. Rigsrevisionen, den 15. marts 2016 Lone Strøm /Claus Vejlø Thomsen

255 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -37 af 41 METODISK TILGANG 29 Bilag 1. Metodisk tilgang Formålet med undersøgelsen er at vurdere, om regionernes styring af kapaciteten til behandling i både hospitalspsykiatrien og praksissektoren understøtter, at patienter, der fejler det samme, får samme adgang til behandling, og at regionerne bruger kapaciteten omkostningseffektivt. Derfor har vi undersøgt: om regionernes styring af hospitalspsykiatrien understøtter ens visitation af patienter med psykiske lidelser til ambulant behandling og en omkostningseffektiv brug af kapaciteten om regionernes styring af kapaciteten i praksissektoren understøtter en omkostningseffektiv behandling af patienter med psykiske lidelser. I undersøgelsen af regionernes visitation samt planlægning og styring af den ambulante hospitalspsykiatri (kap. 2) har vi afgrænset undersøgelsen til Region Nordjylland, Region Hovedstaden og Region Syddanmark. Rigsrevisionen har udvalgt de 3 regioner i dialog med alle 5 regioner for at afspejle relevante forskelle i regionernes muligheder for at planlægge og styre den ambulante behandlingskapacitet. Vi mener, at vi med valget af de 3 regioner har opnået resultater i undersøgelsens kap. 2, som er relevante og kan bidrage til en bedre visitation og styring i hospitalspsykiatrien i alle 5 regioner. Afgrænsningen har givet os mulighed for mere dybdegående at undersøge, hvordan disse regioner planlægger og styrer den ambulante behandlingskapacitet i hospitalspsykiatrien. Udvælgelsen af de 3 regioner er sket ud fra følgende 6 kriterier, der har betydning for, hvordan regionerne planlægger og styrer behandlingskapaciteten: 1. Der er blandt regionerne i undersøgelsen mindst én region, som bruger aktivitetsbudgetter til at styre behandlingskapaciteten. 2. Der er blandt regionerne i undersøgelsen én region, der har aftalt med de praktiserende psykiatere, at regionen kan råde over op til 20 % af de praktiserende speciallægers kapacitet. Der er også én region i undersøgelsen, der ikke har indgået en aftale. 3. Der er blandt regionerne i undersøgelsen mindst én region, der har aftalt nye samarbejdsformer med de praktiserende læger (fx om shared care). 4. Der er blandt regionerne i undersøgelsen mindst én region med central visitation og én region med decentral visitation. 5. Der er blandt regionerne i undersøgelsen mindst én region, der har konkretiseret den fællesregionale beskrivelse af målgrupper for psykiatri i egne retningslinjer for visitationen. 6. Der er blandt regionerne i undersøgelsen væsentlig forskel på deres rammebetingelser i form af den tilgængelige ambulante behandlingskapacitet. Det kan fx være antallet af praktiserende læger og praktiserende psykiatere i regionen. Vi har opstillet de 6 kriterier efter at have drøftet dem med de 5 regioner. Formålet med kriterierne for udvælgelsen af regionerne er at sikre, at undersøgelsen afspejler forskellene i regionernes muligheder for at planlægge og styre den ambulante behandlingskapacitet. I undersøgelsen har vi i samarbejde med regionerne udvalgt 3 behandlingsenheder som cases. I undersøgelsen af, om regionerne understøtter, at behandling af patienter med psykiske lidelser kan foregå omkostningseffektivt i praksissektoren, så patienterne får den behandling, de har behov for (kap. 3), indgår alle 5 regioner. Undersøgelsen er afgrænset til perioden Undersøgelsen bygger på interviews og gennemgang af dokumentation for regionernes styringsgrundlag samt på data om bl.a. udviklingen i antallet af henvisninger, patienter i behandling og udgifter.

256 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -38 af METODISK TILGANG Møder og interviews Vi har holdt møder med Sundheds- og Ældreministeriet, Sundhedsstyrelsen og Statens Serum Institut. Det har givet os indsigt i de overordnede rammer for, hvordan regionerne planlægger og styrer den ambulante psykiatri i hospitalspsykiatrien og i praksissektoren. Vi har interviewet regionernes psykiatriledelse, ledelsen på hospitals-, center- og afdelingsniveau og medarbejdere, der visiterer til hospitalspsykiatrien. Vi har desuden interviewet de 5 regioners praksisadministrationer om, hvordan de samarbejder med praksissektoren og planlægger behandlingskapaciteten hos de praktiserende læger, praktiserende psykiatere og praktiserende psykologer. Derudover har vi holdt møder med en patientforening og en forening for pårørende til patienter med psykiske lidelser. Det har givet os et patientperspektiv på den ambulante behandling i hospitalspsykiatrien og i praksissektoren. Derudover har vi holdt møder med Praktiserende Lægers Organisation, Foreningen af Praktiserende Speciallæger og Dansk Psykologforening. Det har givet os et behandlerperspektiv på samarbejdet mellem praksissektoren og hospitalspsykiatrien. Endelig har vi holdt møder med Danske Regioner, hvor vi bl.a. har drøftet de data, som Danske Regioner udgiver om regionernes aktiviteter og økonomi. Gennemgang af dokumenter og analyse af data Vi har gennemgået regionernes praksisplaner og det materiale, som regionerne har udarbejdet ved de forhandlinger og aftaler, de har indgået med praksissektoren. Det har vi gjort for at belyse, om regionerne inden for de givne rammer understøtter, at patienterne omkostningseffektivt kan få den behandling, de har behov for, i praksissektoren. Vi har endvidere modtaget data fra Danske Regioner om aktivitet og økonomi i hospitalspsykiatrien og praksissektoren. Data dækker antallet af patienter hos de praktiserende læger, praktiserende psykiatere, praktiserende psykologer og i hospitalspsykiatrien samt omkostninger til disse 4 områder i Data dækker også udviklingen i antal patienter og driftsudgifter i hospitalspsykiatrien i perioden Data fra sundhed.dk om ventetid og data fra esundhed.dk om overholdelsen af udredningsretten indgår også i undersøgelsen.

257 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -39 af 41 REGION HOVEDSTADENS OG REGION NORDJYLLANDS RETNINGSLINJER FOR VISITATION 31 Bilag 2. Region Hovedstadens og Region Nordjyllands retningslinjer for visitation Region Hovedstadens konkretisering af den fællesregionale beskrivelse af målgrupper Kilde: Region Hovedstaden. Målgruppeafgrænsningen ovenfor viser, at Region Hovedstaden inddeler alle henvisninger fra de alment praktiserende læger mv. i 5 hovedgrupper (grad 1-5). Det sker ud fra en række kriterier, herunder om patienten har et tidligere behandlingsforløb med et godt eller dårligt resultat. Derudover inddeler regionen henvisningerne ud fra sygdommens sværhedsgrad og ud fra, hvor belastet patienten er, bl.a. på baggrund af sociale faktorer. Visitatorerne i Region Hovedstaden bruger retningslinjerne systematisk. Med udgangspunkt i retningslinjerne vurderer visitatorerne samlet den enkelte henvisning. Denne vurdering er grundlaget for, om de henviser patienten til behandling i hospitalspsykiatrien eller sender patienten tilbage til egen læge, eventuelt for at blive behandlet i praksissektoren. Retningslinjerne nedenfor viser Region Nordjyllands redskab til at støtte visitatorernes beslutninger. Redskabet har fællestræk med Region Hovedstadens konkretisering af den fællesregionale målgruppebeskrivelse. Region Nordjylland opdeler på samme måde som Region Hovedstaden patienterne i 5 hovedgrupper (grad 1-5). Det sker ud fra nogle af de samme kriterier som i Region Hovedstaden, bl.a. om patienten har et tidligere behandlingsforløb med et godt eller dårligt resultat, om patienten tidligere er blevet behandlet i hospitalsregi eller i praksissektoren og sværhedsgraden af patientens sygdom. Visitationen i Region Nordjylland bruger ikke de konkrete retningslinjer systematisk til at visitere patienter med samme sygdom ens til hospitalspsykiatrien. De er i højere grad et redskab, som visitatorerne kan bruge som støtte for deres beslutning.

258 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -40 af REGION HOVEDSTADENS OG REGION NORDJYLLANDS RETNINGSLINJER FOR VISITATION Region Nordjyllands redskab til at støtte visitatorernes beslutninger Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Grad 5 Selvmordsrisikovurdering Ingen Ingen Let øget Øget risiko Akut øget risiko risiko Sygdomsindsigt God God Nogen Delvis Manglende Mestring af symptomer Kan mestre Kan mestre Kan delvist mestre Kan mestre med støtte Kan ikke mestre Socialt funktionsniveau F-GAF > < 30 Sværhedsgrad (symptomniveau & belastningsgrad) S-GAF > < 30 Komorbiditet Nej Nej Ja Ja Ja Tidligere behandlingsforløb/ behandlingsresistens Behandlingsregi Behandlingsniveau Ingen Ikke hospitalsbaseret Tidligere enkelte forløb med godt resultat Sjældent hospitalsbaseret Hospitalsbaseret Praksissektor Praksissektor/ pakkeforløb Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra Region Nordjylland. Tidligere enkelte forløb med vekslende resultat Pakkeforløb Tidligere forløb overvejende med dårligt resultat Oftest hospitalsbaseret Regionsfunktion Tidligere forløb uden resultat Oftest hospitalsbaseret Regionsfunktion/højt specialiseret funktion

259 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 1 - Side -41 af 41 ORDLISTE 33 Bilag 3. Ordliste Afsnit Ambulant behandlingskapacitet Ambulant besøg Ambulatorium Audit Baseline DRG (Diagnose Relaterede Grupper) FAS Ikke-psykotiske lidelser Lean Nationale kliniske retningslinjer Patientadministrative systemer PLO Praksisplan Sundhedsprofiler Visitation En hospitalsafdeling har oftest tilknyttet flere underliggende afsnit med egen ledelse, som refererer til afdelingsledelsen. Et afsnit kan fx være et sengeafsnit, hvor patienterne er indlagt. Er udtryk for, hvor mange patienter en behandlingsenhed kan behandle med de medarbejdere, enheden råder over. Opgøres som en ambulant patients fremmøde på det psykiatriske ambulante behandlingssted eller patientens møde med sundhedsfagligt personale uden for hospitalet, et såkaldt udebesøg. Undersøgelses- og behandlingssted for patienter, som ikke er indlagt. Et ambulatorium er ofte knyttet til relevante afdelinger på et hospital i hospitalspsykiatrien. Er en metode til at vurdere kvaliteten i sundhedsvæsenet, hvor auditører vurderer kvaliteten af ydelser på grundlag af konkrete patientforløb. Udtrykker det antal ambulante besøg, som en afdeling skal gennemføre inden for et kalenderår for den bevilling, afdelingen er blevet tildelt. Er en opdeling af patienter i grupper, som DRG-systemet bruger. DRG-systemet kobler oplysninger om, hvilke sygdomme patienten bliver behandlet for, og hvilke ydelser patienten modtager, sammen med hospitalsafdelingernes udgifter. Formålet er at udregne gennemsnitlige udgifter for behandling og pleje for grupper af patienter. Ud fra de gennemsnitlige udgifter fastsætter Sundheds- og Ældreministeriet DRG-taksterne, som benyttes i den økonomiske styring af hospitalerne. DRG-værdien udtrykker afdelingens samlede aktivitet og er opgjort som summen af afdelingens ydelser ganget med DRG-taksterne. Foreningen af Speciallæger. Patienter med ikke-psykotiske lidelser lider fx af angst, depression, ADHD eller personlighedsforstyrrelser. Koncept for styring, som generelt handler om at forenkle og effektivisere processer i produktion og arbejde, fx ved at minimere ventetid for patienterne og spildtid for personalet. Er sundhedsfaglige anbefalinger baseret på videnskabelig evidens og bedste praksis. Sundhedsmedarbejdere kan støtte sig til dem, når de skal træffe kliniske beslutninger. Indeholder oplysninger om patienterne. Patienterne bliver registreret med cpr-nr. og oplysninger om bl.a. indlæggelses- og udskrivningsdato, sygehusafdeling, diagnoser og operationer samt patientens bopælskommune Praktiserende Lægers Organisation. Beskriver, hvilke opgaver de praktiserende læger varetager, snitflader til det øvrige sundhedsvæsen og regionens overvejelser om kapacitet, herunder fysisk placering. Regionerne udarbejder løbende sundhedsprofiler, hvor de detaljeret redegør for borgernes sundhed, sygelighed og sundhedsadfærd. En vurdering af, hvilken behandling og hvilke ydelser en patient har behov for, og hvem der skal udføre behandlingen.

260 Punkt nr Rigsrevisionens undersøgelse af styring af ambulant kapacitet i psykiatrien Bilag 2 - Side -1 af 2 Regionsrådsformanden Kongens Vænge Hillerød Til: Sundheds- og Ældreministeriet Telefon Mail regionh@regionh.dk Dato: Udtalelse fra Regionsrådet i Region Hovedstaden om Rigsrevisionens gennemgang af ambulant kapacitet på psykiatriområdet Regionsrådet i Region Hovedstaden finder overordnet, at Rigsrevisionens beretning giver en udmærket beskrivelse af de styringsmæssige tiltag, der er gennemført i psykiatrien i Region Hovedstaden i de seneste år. Rigsrevisionens undersøgelse viser, at Region Hovedstadens Psykiatri bruger systematisk retningslinjer til visitation af patienter, følger op på, om der visiteres korrekt, samt at Rigsrevisionen ser positivt på budgetmodellen samt kapacitetsstyring og systemunderstøttelse i psykiatrien. Regionsrådet har med tilfredshed noteret sig, at Rigsrevisionen udtaler sig positivt om Region Hovedstadens Psykiatris aktivitetsbudgetmodel (den såkaldte model ) og styringen af kapaciteten i de psykoterapeutiske ambulatorier, ligesom Region Hovedstadens Psykiatris system-understøttelse ( flow-systemet ) fremhæves. Statsrevisorerne er dog ligesom Rigsrevisionen kritiske overfor, at ingen af de tre undersøgte regioner har tilstrækkelig viden om effekterne af behandlingsforløb, og ikke opstiller mål for effekterne af behandlingen i hospitalspsykiatrien. Region Hovedstaden er enig i, at der er behov for øget effektmåling af behandlingen. Der arbejdes på flere måder for at fremme fokus og styring på effekt i psykiatrien, blandt andet via systemet terapieffekt, der bruges til at måle den patientvurderede effekt af behandling, patienttilfredsundersøgelser (LUP Psykiatri), samt andre mål for sundhed og behandlingseffekt.