Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ"

Transkript

1 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 2016

2

3 Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side Antal og fordelingen af de indrapporterede utilsigtede hændelser side Alvorlighedsgrad og analyse side Hændelser fordelt på lokationer side Hændelsestyper side Fokusområder på Sundhed, Ældre og Handicapområdet i 2016 side Udvikling af en moden patientsikkerhedskultur side Kvalitetssikring af medicinområdet side Forebyggelse af tryksår side Forebyggelse af urinvejsinfektioner side Handleplan for side Forord Hermed præsenteres årsberetning vedrørende utilsigtede hændelser i 2016 for Hjørring kommune. Årsberetningen er indeholdt information om antal og fordelingen af de indrapporterede utilsigtede hændelser der har været på Sundhed, Ældre og Handicapområdet - sammenlignet med tidligere år, og hvordan der har været arbejdet med de udvalgte fokusområder i perioden. Årsberetningen er desuden indeholdt en handlingsplan for Ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed er en utilsigtet hændelse karakteriseret ved at omfatte hændelser og fejl, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed (pleje og behandling) hos borgeren, og i samarbejdet omkring borgeren - sundhedspersonerne imellem. En utilsigtet hændelse kan f.eks. være glemt medicin, forkert doseret medicin, fald, tryksår og infektioner. Årsagen til en hændelse kan skyldes flere forskellige faktorer, f.eks. arbejdsmiljø, uddannelse, oplæring, kommunikation, udstyr/apparatur, procedurer eller retningslinjer. 1

4 2.0 Antal og fordelingen af de indrapporterede utilsigtede hændelser: Samlet set er der fra 1. januar 2016 til og med 31. december 2016 rapporteret 1452 utilsigtede hændelser i Hjørring Kommune. Det er 121 indrapporterede hændelser i gennemsnit pr. måned (imod 146 i 2015) for hele Hjørring kommune. Heraf er de 18 tværsektorielle hændelser, dvs. ca. 1 pr. måned. Årsagen til det reducerede antal rapporterede hændelser, vurderes at skyldes en målrettet indsats i specielt den del af organisationen (på ældrecentrene), hvor der også tidligere har været særlig fokus på opbygning af en moden patientsikkerhedskultur, med indrapportering samt læring og forebyggelse af utilsigtede hændelser. Som det fremgår af tabel 1, er antallet af rapporterede hændelser stort set stabilt året igennem. 2

5 2.1 Alvorlighedsgrad og analyse: Uanset hændelsens alvorlighedsgrad, finder der læring og forebyggelse sted på flere niveauer. Som det ses af tabel 2, har der samlet set været i alt 1434 hændelser. Heraf har der været 24 alvorlige hændelser (1,7 pct.), som har haft forbigående eller varige konsekvenser for borgerens sundhedstilstand. De øvrige 1410 hændelser (98,3 pct.), har ikke medført forbigående eller varige skadevirkninger for de borgere som hændelserne vedrører. Analyse og læring af utilsigtede hændelser sker med udgangspunkt i systemperspektivet og det lærende aspekt. I forbindelse med hændelser der karakteriseres som alvorlige, udarbejdes der altid en hændelsesanalyse samt en fremadrettet handleplan. Vurderes en hændelse udelukkende at være sket som følge af en fagpersons manglende omhu og samvittighedsfuldhed, karakteriseres hændelsen ikke som utilsigtet. En sådan hændelse kan f.eks. være situationer hvor fagpersonen giver en borger stærk smertestillende medicin, som ikke er ordineret - eller hvis fagpersonen bevidst (uden lægens medvirken) handler imod en ordineret anvisning. Denne type hændelser afvises og videresendes til vurdering og viderebehandling i Styrelsen for Dansk Patientsikkerhed (den tidligere Embedslægeinstitution). Nogle af de alvorlige hændelser der er sket internt på tværs af søjlerne i samarbejdet mellem hjemmesygeplejen og hjemmeplejen vedrører oftest medicinhåndtering. 3

6 En række af disse hændelser skyldes uklarhed i dokumentations og registreringssystemet samt i arbejdsgangene i forbindelse med delegation eller opgaveglidning af de sundhedsfaglige opgaver. En del af de øvrige alvorlige hændelser er opstået i sektorovergangene mellem sygehus og kommune i forbindelse med udskrivelser pga. fejl eller uklarhed i FMK (fælles medicinkort) samt i de tværsektorielle meddeler. I forbindelse med analysearbejdet, er der belyst flere årsager til hændelserne. Denne viden har efterfølgende medvirket til en række tiltag, så lignende hændelser forebygges. Nogle af disse tiltag er beskrevet i pkt Hændelser fordelt på lokationer: Tabel 3 viser fordelingen af rapporterede hændelser på lokationer. 4

7 Her fremgår det, at det primært er på Ældrecentrene ("Plejebolig"), der ligesom ved de sidste årsrapporter står de for langt de fleste rapporterede hændelser. Dog har der været en reduktion på 230 rapporterede hændelser fra Ældrecentrene (ca. 17 pct.). Forklaringen herpå er at patientsikkerhedskulturen er mest udbygget på Ældrecentrene, og at patientsikkerhedskulturen er udbygget i et sådan omfang, at en række af de tidligere utilsigtede hændelser nu forebygges. På de sociale botilbud (på Handicapområdet) og i hjemmeplejen (på Ældeområdet) ses der en stigning af indrapporterede hændelser fra 2015 til På de sociale botilbud er antallet af rapporterede hændelser steget fra 46 til 117. I hjemmeplejen er antallet af rapporterede hændelser steget fra 77 til 110. På de øvrige tilbud til borgere med handicap, som primært er hændelser i de private tilbud, er der sket en stigning fra 15 til 21. Stigningen er forventelig som følge af den øgede fokus på udbygning af patientsikkerhedskulturen på Sundheds, Ældre og Handicapområdet. Fordelingen af de rapporterede hændelser viser også, at der fortsat er behov for målrettet fokus på rapportering samt læring og forebyggelse af utilsigtede hændelser i dele af organisationen. 5

8 2.3 Hændelsestyper: Som det ses i tabel 4, klassificeres de utilsigtede hændelser endvidere efter hændelsestype. De hyppigste rapporterede hændelser er relateret til medicinering. Antallet af hændelser relateret til medicin er reduceret fra 892 i 2015 til 792 i På de sociale botilbud er der rapporteret flere hændelser vedrørende medicin i det forgangne år end tidligere. De fleste vedrører glemt eller forsinket givning af medicin. På ældrecentrene er hændelser relateret til medicin reduceret. En meget stor del af de tidligere utilsigtede hændelser i forbindelse med dosering af medicin er reduceret væsentligt. På ældrecentrene er en del af de rapporterede hændelser i 2016 nye typer af hændelser. En del af disse skyldes uklarhed i FMK. Der er konstant fokus på forebyggelse af hændelser i forbindelse med implementering af FMK både internt og eksternt. 6

9 Hændelsestypen "patientuheld" indeholder primært fald. Her er der sket et fald fra 470 i 2015 til 271 i Hen over året ses der store udsving i antallet af indberetningerne på fald. Vurderingen er at det reducerede antal af indrapporterede fald i specielt den sidste del af 2016, skyldes manglende fokus og ikke en reduktion af antal fald. Infektioner indeholder primært urinvejsinfektion. Fra medio 2015 og i hele 2016, har der været særlig fokus på forebyggelse af urinvejsinfektioner. Tiltagene og erfaringerne hermed er beskrevet i pkt Fokusområder på Sundheds- Ældre og Handicapområdet i 2016: 3.1 Udvikling af en moden patientsikkerhedskultur: Der er erfaring for at udviklingen af en moden patientsikkerhedskultur nødvendiggør et konstant fokus på kvalitet, kvalitetsudvikling og forebyggelse af utilsigtede hændelser på alle niveauer i en organisation. Derfor er det også vigtigt at tænke sikkerhed ind i alle strategier og handlinger på de sundhedsfaglige områder. Udviklingen af en moden patientsikkerhedskultur kan synliggøres ved hjælp af patientsikkerhedstrappen, som er vist nedenfor. Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Systemer til at håndtere risici På vagt overfor nye risici Sikkerhed integreret overalt Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generati På Sundheds Ældre og Handicapområdet er der fokus på den videre udvikling af en moden patientsikkerhedskultur. Denne udvikling sker med udgangspunkt i de nationale mål og de udviklingstiltag og erfaringer der er opnået i samarbejdet på tværs af sektorerne og i vores egen organisation. På Sundheds og Ældreområdet vil den samlede kvalitetssikring og udvikling af sundhedslovsydelserne fremadrettet være forankret i en samlet gruppe ( Kvalitetssikringsgruppen ). 7

10 Kvalitetssikringsgruppen består af den sundhedsfaglige kvalitetskonsulent fra den faglige stab, 2 3 afdelingsledere fra hver af de tre søjler fra hjemmepleje, sygepleje og centrene. Kvalitetssikringsgruppen har til opgave at medvirke til kvalitetssikring og kvalitetsudvikling, således at det samlede Sundheds og Ældreområdet i Hjørring kommune lever op til de lovgrundlag og bestemmelser, der er forbundet med at udføre sundhedslovsydelser og sikre forankringen af en moden patientsikker kultur. Forventningen er at Kvalitetssikringsgruppen vil kunne medvirke til en udbredelse af en patientsikker kultur. Patientsikkerhed samt kvalitetsudvikling og kvalitetssikring af de sundhedsfaglige indsatser, har været indeholdt på efteruddannelsesforløbene på Sundheds og Ældreområdet siden Aktuelt er der tilrettelagt efteruddannelsesforløb for social og sundhedsassistenterne, som strækker sig fra Der er kontinuerligt tilbud om undervisning til alle nye afdelingsledere på Sundheds Ældre og Handicapområdet vedrørende opgaveløsningen i forbindelse med Patientsikkerhed og kvalitetssikring, lige som der er mulighed for faglig sparing og bistand til kvalitetsudvikling og kvalitetssikring af udvalgte sundhedsfaglige fokusområder. 3.2 Kvalitetssikring af medicinområdet: Lige som tidligere år, har der været fokus på kvaliteten i håndteringen af medicin i såvel egen sektor på både Sundhed, Ældre og Handicapområdet som i sektorovergangene. Der er flere former for medicinfejl. De hyppigste er glemt medicin og fejldosering. De fleste medicinfejl har ikke haft konsekvenser for borgeren, men nogle få har haft alvorlige konsekvenser. Vurderingen er at tidligere års arbejde, har haft en væsentlig betydning for det reducerede antal indberettede hændelser af medicinfejl på Ældrecentrene. Igennem analyse af de utilsigtede hændelser vedrørende medicinfejl, kan der konstateres at glemt medicin og fejldosering bl.a. kan forebygges ved hjælp af egenkontrol. På en række ældrecentre har man derfor arbejdet målrettet på at udvikle redskaber i form af afkrydsningslister, hvor den enkelte medarbejder sætter sin signatur, når medicinen er givet. Når det vedrører medicin doseringsfejl, kan det konstateres at arbejdsmiljøet spiller en stor rolle for sikkerheden. Det er vigtigt at have mulighed for ro og opmærksomhed, så medicinen doseres uden afbrydelser i form af f.eks. telefoner, spørgsmål fra medarbejdere og pårørende. Endvidere har brug af tjeklister og kollegakontrol i forbindelse med dosering og/eller givning af medicin, medvirket til at mindske antallet af medicindoseringsfejl og glemt medicin på en stor del af ældrecentrene. På Handicapområdet benyttes de tilgængelige redskaber i medicinmodulet (i EKJ) til egenkontrol i forbindelse med medicinhåndtering, hvilket vurderes at have god effekt på kvaliteten. 8

11 På hele Handicapområdet er der desuden en løbende kvalitetssikring af de sundhedslovsydelser, som er relateret til de medicinske områder jf. lovgrundlagene herfor. Der er lagt en strategi på chef og områdelederniveau for udviklingstiltag og proces, som understøttes og implementeres vha. en projektleder og en styregruppe. Kvalitetssikringen sker med udgangspunkt i proces og implementeringsplan, som forløber fra Indholdet er kort beskrevet i nedenstående procesdiagram Medicin håndtering Fra ultimo medio 2015: Udarbejdelse af instruks for udlevering/givning af medicin og for medicinadministration af medicin - udarbejdet og godkendt af ledelsen d Fra medio 16 - ultimo 16: Alt personalet på Handicapområdet får undervisning/bliver introduceret til instruksen for udlevering/givning af medicin I løbet af 2017: Særlig tilrettelagt undervisning i medicinadministration til dele af personalet og endelig afklaring af hvor mange medarbejdere der evt. skal have særlig tilladelse og oplæring i forbindelse med FMK Dokumentation Fra medio ultimo 2016: udarbejdelse - og afprøvning af skabelon til indsatsplaner i EKJ i to forskellige botilbud Primo 2017: Udarbejdelse af instruks og arbejdsgangsbeskrivelse for dokumentation i indsatsplan. Godkendt på ledermøde d I uge måned 2017: Implementeing af dokumentation i indsatsplan - etapevis på hele Handicapområdet delegering, samarbejde/samarbejdsaftale og kvalitetssikring af sundhedslovsindsatserne Fra ultimo primo 2018: udarbejdelse - og implementering af rammedelegeringer vedrørende medicin Fra medio ultimo 2018: Udarbejdelse og godkendelse af samarbejdsaftale mellem Sundhedsområdet og Handicapområdet vedr. de komplekse og specialicerede sundhedsfaglige områder Fra medio ultimo 2018: Etablering af Kvalitetssikringsgruppe for hele Handicapområdet - mhp kvalitetssikring af de sunfhedsfaglige opgaver på tværs af hele Handicapområdet 9

12 Størstedelen af de tværsektorielle hændelser, sker på det medicinske område. I forbindelse med UTH klynge Nord samarbejdet er der lavet en fælles dataindsamling vedrørende medicinfejl i forbindelse med udskrivelser. Dataindsamlingen fandt sted fra og med den til og med den , og inkluderede alle borgere i de kommuner der indgår i UTH klynge Nord samarbejdet, som var indlagt på undersøgelsestidspunktet. Registreringen var delt op i følgende 2 hovedgrupper: 1. Der er IKKE overensstemmelse i antal tabletter på medicinskema og i medicinæsker 2. Andre medicinfejl beskrives kort Nedenstående skema indeholder de fremkomne data fra alle (180) indlagte borgere fra Hjørring i perioden. Kommune Antal inkluderede borgere Antal inkluderede borgere med medicinfejl/mangler i forbindelse med udskrivelse på undersøgelsestidspunktet (Fra og med den til og med den ) Hjørring 180 (100 %) 26 (14,4 % af kommunens inkl. borgere) Antal borgere hvor der er uoverensstemmelse mellem antallet af tabletter i medicinskema og medicinæsker Antal borgere med andre medicinfejl (uddybet i andet materiale) 10 (5,6 %) 23 (12,8 %) Som det ses af dataindsamlingen, er der påvist en række udfordringer i forbindelse med håndtering af medicin i sektorovergange. I forbindelse med analysearbejdet er der påvist en række forskellige årsager til ovennævnte uoverensstemmelser. Her kan nævnes uoverensstemmelser i: FMK (manglende opdatering), i de generelle instrukser for medicinhåndtering (sektorerne imellem), i de tværsektorielle meddeler (ikke fyldestgørende eller når ikke frem til rette fagperson). Kvalitetssikringen er påbegyndt - og fremadrettet vil der fortsat være et stort behov for et fælles fokus på kvalitetssikring af medicinområdet, såvel i egen sektor som i sektorovergangene. 3.3 Forebyggelse af tryksår: Der har været fokus på forebyggelse af tryksår siden Tryksår er meget smertefuldt for borgeren og kræver ofte langvarig behandling. Der er evidens for at de fleste tryksår kan forebygges. I 2013 blev der igangsat en række initiativer med det formål at nedbringe antallet af tryksår med minimum 10 pct. Det øgede fokus medførte en reduktion af tryksår på 15 %. 10

13 Siden 2011 er der løbende blevet indsamlet data på antal sår og på de forskellige sårtyper herunder bl.a. tryksår. Denne dataindsamling er fundet sted i et af de fire distrikter. År Antal tryksår i distr. Øst Antal sår i alt i alle distrikter (estimeret tal) Som det ses i ovenstående skema er der en lille stigning i antallet af tryksår fra Fra er antallet af tryksår uændret. Derimod det samlede antal borgere med behov for behandling af andre typer sår er steget med ca. 40 i samme periode. Således er andelen af tryksår reduceret til 24 pct. i forhold til det samlede antal registrerede sår. Vurderingen er at der fortsat er behov for fokus på forebyggelse af tryksår i organisationen. Det er derfor vigtigt, at sikre et fornyet og fremadrettet fokus på dette område hos alle relevante aktører, så den positive udvikling fra kan genetableres. 3.4 Forebyggelse af urinvejsinfektioner: I 2015 og 2016 har forebyggelse af urinvejsinfektioner (UVI) været et særligt fokusområde på både ældrecentrene og i hjemmeplejen, hvor en stor del af vores borgere får hjælp til personlig hygiejne. UVI er den hyppigste bakterielle infektion hos ældre. Hos en ældre svækket person kan en UVI medfører en hurtig og kraftig forværring af almentilstanden, som bl.a. kan resulterer i konfusion, svimmelhed og fald. En del af disse borgere indlægges. Forebyggelse af UVI er sket med udgangspunkt i en kvalitetsudviklingsplan, som er godkendt på chef og områdelederniveau. Målet var at antallet af behandlingskrævende UVI blev reduceret med minimum 10 pct. i tidsrummet fra Forud for den endelige igangsætning af forebyggelsestiltagene, er der lavet pilotprojekt på et enkelt ældrecenter, hvor der er indhentet viden om personalets forforståelse af UVI samt deres paratviden og sædvanlige arbejdsgange i forbindelse med bl.a. UVI. Undersøgelsen viste bl.a., at en stor del af personalet mente det er normalt at få UVI, når man bliver ældre en forforståelse, som kan medvirke til mindre fokus på forebyggelse. Generelt var personale og ledelse ikke klar over, hvor stor en rolle organisationskulturen og arbejdsgange har på forebyggelse af UVI og på forebyggelse af utilsigtede hændelser i øvrigt. 11

14 Den opnåede viden fra pilotprojektet, har dannet grundlag for den videre proces for forebyggelse af UVI på hele Sundheds og Ældreområdet. Kvalitetsudviklingsprojektet er løbende blevet evalueret, på både proces og resultat. Der er bl.a. samlet data på det samlede antal UVI igennem året på alle Ældrecentre, i alle hjemmepleje - og sygeplejegrupper. Dataindsamlingen har fundet sted i 2 systemer - dels fra alle indsatsplanerne vedr. urinvejsinfektion i uge 16, 32 og 45 (i det elektroniske journal system) og dels fra DPSD (Dansk Patientsikkerheds Database) vedr. alle indrapporterede urinvejsinfektioner i 2., 3. og 4. kvartal i Nedenstående skema er et uddrag af den samlede dataindsamling, som har fundet sted. Her ses der stor variation i antal oprettede indsatsplaner og i antallet af indrapporterede UVI i DPSD først på året. Derimod er antallet af UVI i begge systemer stort set ens i de to sidste kvartaler. Vurderingen er at dette skyldes det øgede fokus på området. Data indsamlet fra henholdsvis indsatsplaner og fra indrapporterede UTH i DPSD vedr. UVI Afdeling Antal UVI i uge 16 eller 17 Antal UVI i uge 32 Antal UVI i uge 45 Afd.leder xxx x x x Xxx xxx xxx x x x Xxx xxx osv. Antal indsatser vedr. UVI - I alt i alle grupper 29 (100 %) 29 (100 %) 14 (48 %) Antal rapporterede UVI i DPSD - i alt 7 indb. ( ) 21 indb. ( ) 13 indb. ( ) Fra 1. til 4 kvartal 2016 er antallet af urinvejsinfektionerne på Sundheds og Ældreområdet reduceret med over 50 pct. hvilket er et væsentligt mere positivt resultat end forventet. 12

15 4.0 Handlingsplan for : Udvikling af en patientsikker kultur: Det bærende element for kvalitetssikring og kvalitetsudvikling er fokus på udvikling af patientsikkerheden overalt i organisationen. Der er evidens for at udvikling af en patientsikker kultur, bl.a. nødvendiggør et dagligt fokus på kvalitet. I forbindelse med kvalitetsudviklingstiltag på en række områder som f.eks. forebyggelse af tryksår og UVI, er det blevet mere tydeligt, hvad der kræves af organisationens aktører for at sikre kvaliteten inden for et område. Erfaringerne herfra vil blive medinddraget i den fremadrettede kvalitetssikring og fremadrettede udvikling af en mere moden patienssikkerkultur på Sundheds, Ældre og Handicapområdet i Hjørring kommune. Forebyggelse af medicinfejl på hele SÆH området og i sektorovergange: Medicin og opgaver i relation til medicin er der hvor der er flest utilsigtede hændelser. Kvalitetssikring i forbindelse med medicinopgaver vil fortsat være et af de store og vigtige fokusområder i såvel egen sektor som i sektorovergangene. Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling af sundhedslovsydelserne på Sundheds-, og Ældreområdet: Kvalitetssikringsgruppen har udarbejdet strategi og implementeringsplan for kvalitetssikring og kvalitetsudvikling af sundhedslovsindsatserne på Sundheds og Ældreområdet, som skal godkendes i ledergruppen i løbet af 1. kvartal Kvalitetssikring af sundhedslovsydelserne som er relateret til medicin på Handicapområdet: På Handicapområdet er der (som nævnt) lagt en strategi, som forløber fra for kvalitetssikring af sundhedslovsydelserne, som er relateret til de medicinske områder jf. lovgrundlagene herfor Faldforebyggelse: I 2017 og 2018 vil faldforebyggelse være et særligt fokusområde. Der er evidens for at fald kan reduceres væsentligt ved hjælp af en målrettet og systematisk indsats over for borgere med særlig risiko herfor. Fald kan ofte have alvorlige konsekvenser for borgeren i form af brud og andre alvorlige forbigående eller permanente skader. 13

16 Hjørring Kommune Springvandspladsen Hjørring August 2017 Foto: Colourbox

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 2017 Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 2 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår 2013 og hele 2014

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår 2013 og hele 2014 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår 2013 og hele 2014 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Årsberetning for utilsigtede hændelser er indeholdt

Læs mere

Bilag 1: Handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune

Bilag 1: Handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune Bilag 1: Handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune 2017 2018. Målepunkt Fund Indsats Ansvarlig/ Tidsplan Patientforløb og journalføring: Opfølgning 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation.

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed Ældre- og Handicapforvaltningens arbejde med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed

Årsrapport om patientsikkerhed Ældre- og Handicapforvaltningens arbejde med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed Årsrapport om patientsikkerhed 2017 Ældre- og Handicapforvaltningens arbejde med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed Indholdsfortegnelse INDLEDNING 3 AKTIVITETER I 2017 3 PILOTPROJEKT OM SAMLERAPPORTERING

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Hørsholm Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Hørsholm Kommune J. nr. 4-17-256/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Hørsholm Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2016

Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2016 Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2016 Historik Kommunerne har indberettet utilsigtede hændelser i en fælles database via Sundhedsstyrelsen, på baggrund af beslutning af 1. september 2010. Indberetningen

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Bosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017

Bosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Bosteder - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Sundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik

Sundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2015 Historik Kommunerne har indberettet utilsigtede hændelser i en fælles database via Sundhedsstyrelsen, på baggrund af beslutning af 1. september 2010. Indberetningen

Læs mere

HERNING KOMMUNE Ældrerådet

HERNING KOMMUNE Ældrerådet HERNING KOMMUNE for mødet den Mødetidspunkt Sted Kl. 09:30 B2.01 Fraværende: Ole Kjeldsen, Henry Jeppesen og Kaj Juul. Mødet slut kl. 10.45 2 Der foreligger følgende sager til behandling: Pkt. Overskrift

Læs mere

Beskrivelse af de enkelte tilsyn. Kommunalt uanmeldt tilsyn. Embedslæge tilsyn

Beskrivelse af de enkelte tilsyn. Kommunalt uanmeldt tilsyn. Embedslæge tilsyn REDEGØRELSE FOR DEN SAMLEDE TILSYNSINDSATS PÅ ÆLDREOMRÅDET I VEJEN KOMMUNE 2013 1 Indhold Indledning... 3 Beskrivelse af de enkelte tilsyn... 3 Kommunalt uanmeldt tilsyn... 3 Embedslæge tilsyn... 3 Konklusioner

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed

chvpe Side Patientsikkerhed chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Brøndby Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Park Alle Brøndby.

Brøndby Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Park Alle Brøndby. Brøndby Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Park Alle 160 2605 Brøndby E-mail: social@brondby.dk j.nr. 4-17-239/1/VIBR Vedr.: Embedslægeinstitutionens tilsyn med plejeboligenheder i 2006. Embedslægeinstitutionen

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2012 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER 2017 UTILSIGTEDE HÆNDELSER 1 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2017 Baggrund... 3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)... 3 Formål med rapportering... 3 Hvem modtager indberettede

Læs mere

Resultataftale 2013 for Sygeplejen

Resultataftale 2013 for Sygeplejen Resultataftale 2013 for Sygeplejen Evaluering af resultataftalen og effektmålene for 2012. Vi har i 2012 arbejdet målrettet med præcisering af dokumentation. For at gøre journalen mere overskuelig og ensartet,

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

Overskrift: Foreløbig handleplan udarbejdet på baggrund af embedslægebesøg 2015 på Strandcentret.

Overskrift: Foreløbig handleplan udarbejdet på baggrund af embedslægebesøg 2015 på Strandcentret. Overskrift: Foreløbig handleplan udarbejdet på baggrund af embedslægebesøg 2015 på Strandcentret. embedslægebesøget der giver anledning til tilsyn igen 2016 Umiddelbart efter tilsyn blev borgerene der

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

Handleplan for Embedslægens Tilsyn på Tranehavegård den

Handleplan for Embedslægens Tilsyn på Tranehavegård den for Embedslægens Tilsyn på Tranehavegård den 1.9.2010 Jeg vil i nedenstående handleplan besvare følgende fire spørgsmål, stillet af Drifts- og Udviklingskontoret for Handicap og Psykiatri i forbindelse

Læs mere

Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport for patientsikkerhed 2013 Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2014 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Få mere ud af din medicin

Få mere ud af din medicin Få mere ud af din medicin Af Søren Post, sundhedsfaglig chefkonsulent, cand.pharm, Type2dialog Hvad skal medicinen gøre for dig? Mange borgere på botilbud landet over modtager på daglig basis en kompleks

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Fredericia Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Fredericia Kommune J. nr. 3-17-291/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Fredericia Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe Tlf. 72 22 79 50 Fax 72 22 74 40 E-mail syd@sst.dk

Læs mere

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede

Læs mere

Dokumentation på sundhedsområdet

Dokumentation på sundhedsområdet KØBENHAVNS KOMMUNE Socialforvaltningen Mål- og Rammekontoret for Voksne NOTAT 06-05-2013 Sagsnr. 2013-51280 Dokumentation på sundhedsområdet Sagen om dokumentation på sundhedsområdet blev af Socialudvalget

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Struer Kommune. 10. oktober 2012 J.nr. 5-2210-21/1. Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Struer Kommune. 10. oktober 2012 J.nr. 5-2210-21/1. Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg J.nr. 5-2210-21/1 Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg s tilsyn med plejehjem i Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post midt@sst.dk Struer Kommune 2011 Tilsynene i Struer Kommune har gennemført

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne

Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Dansk Sygeplejeråd Redaktion: Dansk Sygeplejeråd Foto: Lizette Kabré Layout: Dansk Sygeplejeråd 2 forord

Læs mere

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år.

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år. 1 Indledning Stilling som Social- og sundhedshjælper og Social- og sundhedsassistent beskriver faggruppernes opgaver og ansvarsområder i Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune. Stillingsbeskrivelserne er struktureret

Læs mere

Håndtering af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed i forbindelse med indførelse af Fælles medicinkort (FMK)

Håndtering af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed i forbindelse med indførelse af Fælles medicinkort (FMK) Håndtering af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed i forbindelse med indførelse af Fælles medicinkort (FMK) Helen Kæstel sygeplejechef Aalborg Kommune Kirsten Damgaard projektleder FMK Aalborg Kommune

Læs mere

Vejledning til Model for planlagt og aftalt opgaveoverdragelse

Vejledning til Model for planlagt og aftalt opgaveoverdragelse Vejledning til Model for planlagt og aftalt opgaveoverdragelse Et styrket tværsektorielt samarbejde mellem den primære og sekundære sundhedssektor, herunder delegation af sundhedsopgaver, er nødvendigt

Læs mere

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...

Læs mere

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

Titel: Vejledning til medicinuddeling. Standard: Standard til medicinuddeling

Titel: Vejledning til medicinuddeling. Standard: Standard til medicinuddeling Vejledning Medicinhåndtering Dokumenttype: Regional vejledning. Anvendelsesområde: Alle sociale tilbud i Region Hovedstaden som håndterer medicin. Målgruppe: Ledelse og medarbejdere på sociale tilbud i

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.

Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2. DRAGØR KOMMUNE Kirkevej 7 2791 Dragør Att. Ledelsen af hjemmesygeplejen Afgørelse om påbud til Dragør Kommunes Hjemmesygepleje Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med

Læs mere

Årlig redegørelse for tilsyn med plejehjem og ældrecentre 2016

Årlig redegørelse for tilsyn med plejehjem og ældrecentre 2016 Årlig redegørelse for tilsyn med plejehjem og ældrecentre 2016 Center for Sundhed og Velfærd, 10.08.2016 INDHOLDSFORTEGNELSE. Lovgrundlag... 2 Ældrecenter Dalvangen... 3 Ældrecenter Hvissinge... 5 Ældrecenter

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Plejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017

Plejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2016. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i J. nr. 4-17-257/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Ishøj Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20 E-mail

Læs mere

Marts 2017 ÅRSBERETNING 2016 AKUTTEAM KØGE. Køge Kommune

Marts 2017 ÅRSBERETNING 2016 AKUTTEAM KØGE. Køge Kommune Marts 2017 ÅRSBERETNING 2016 AKUTTEAM KØGE Køge Kommune Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING... 3 1.1 BAGGRUND...3 1.2 AKUTTEAM KØGE...3 2. STYRINGSGRUNDLAG OG IMPLEMENTERING AF AKUTTEAM KØGE... 4 3. DOKUMENTATION...

Læs mere

Hjemmepleje og hjemmesygepleje

Hjemmepleje og hjemmesygepleje Hjemmepleje og hjemmesygepleje Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Hjemmepleje og hjemmesygepleje - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i J. nr. 4-17-242/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Fredensborg Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Handleplan på embedslægetilsynene i 2010:

Handleplan på embedslægetilsynene i 2010: Handleplan på embedslægetilsynene i : Udarbejdet februar 2011 på strategisk ledermøde Revideres september 2011 på strategisk ledermøde Anbefalinger Handlinger Hvornår Af hvem Sundhedsfaglige instrukser

Læs mere