Kvalitetskontrol af medicinhåndteringen på plejehjem i Gladsaxe Kommune

Transkript

1 Kvalitetskntrl af medicinhåndteringen på plejehjem i Gladsaxe Kmmune Udarbejdet af: Kristine Høje Olsen, cand.pharm., Bagsværd Aptek Gitte Jønch Pedersen, cand.pharm., Buddinge Aptek Oktber 2013

2 2 af 10 I periden juni september 2013 har farmaceuter fra hhv. Bagsværd Aptek g Buddinge Aptek fretaget medicinskabseftersyn på samtlige bebere på plejehjem i Gladsaxe Kmmune, i alt pt. 612 bebere. Medicinskabseftersynene har været et element i en udviklingsprces, hvr kmmunen har ønsket viden g input til fremadrettede indsatsmråder. Frmålet med gennemgangene har været at få verblik ver kvaliteten af den del af medicinhåndteringen, sm vedrører dkumentatin, pbevaring i medicinskabene g dispensering. Denne del er en frudsætning fr mange af medicinhåndteringens andre aspekter. Overblikket skal tilvejebringe et grundlag fr kmmunens fremtidige initiativer til frebyggelse af fejl g utilsigtede hændelser. Medicinskabseftersyn er fretaget efter et kntrlskema med fkus på pfyldelse af krav til krrekt medicinhåndtering udstukket fra Sundhedsstyrelsen g udmøntet i Gladsaxe Kmmunes instrukser. Kntrlskemaet er udarbejdet af kmmunen (se bilag 1). Eftersynene har været ledsaget af hhv. et indledende g et afsluttende møde med afdelingslederen med henblik på lkal afrapprtering, dialg m bservatiner g frslag til fremtidige kvalitetsfrbedrende tiltag. Afdelingerne har mdtaget kpi af kntrlskemaerne samt en krt skriftlig rapprt med sammentælling af bservatiner g frslag til frbedringer. En samlet rapprt er fremsendt til plejehjemmet. Eftersynene gav et billede af at flere led af medicinhåndteringsprcesserne g efterlevelse af instrukserne kan frbedres. Nedenfr gennemgås de væsentligste bservatiner. De væsentligste bservatiner er udvalgt på baggrund af hyppighed (bservatinen er set mere end 100 gange) eller på baggrund af, at de vurderes at være alvrlige g dermed kræver et særligt fkus. Ikke alle hyppige bservatiner er medtaget. En sammentælling af bservatiner fra alle kmmunens plejehjem kan ses i bilag 2. Fr indblik i samtlige bservatiner henvises til plejehjemmenes individuelle rapprter (bilag 3-8). Det udpluk af resultater sm præsenteres i denne rapprt er pdelt i tre verrdnede emner; dkumentatin, pbevaring g dispensering. Under hvert emne er inddelingen således, at indledningsvis beskrives bservatinerne, derefter hvilke mulige knsekvenser det kan have g til sidst angives frbedringsmuligheder. Afslutningsvis i rapprten præsenteres en række generelle betragtninger g anbefalinger.

3 3 af 10 DOKUMENTATION Udfyldelse/pdatering af medicinskema Der er i medicinskemaer set registreringer, sm ikke er fyldestgørende eller ikke krrekte ifht. Sundhedsstyrelsens vejledning g kmmunens instruks. Den hyppigste afvigelse er manglende pdatering af aktuelt handelsnavn, når beberen får nye lægemiddelpakninger fra apteket, g der er sket substitutin til billigste præparat. Opdatering af medicinskemaet vedrørende afføringsmidler g cremer er gså mangelfuld. Der er set tilfælde, hvr medicinen er blevet sepneret af lægen, men medicinskemaet ikke er blevet pdateret, så medicinen står stadig angivet sm aktuel behandling. Medicinskemaet er grundlaget fr at beberen får krrekt medicin. Når medicinskemaet ikke er udfyldt krrekt, er der risik fr, at medicinen fejldseres. Når apteket substituerer g udleverer billigste lægemiddel, så kan det ses, at der i medicinskabet er t ens lægemidler med frskelligt navn (lægemiddel A er det prindelige g lægemiddel B er det nye). Det kan give anledning til frvekslinger eller der kan frekmme dbbeltmedicinering såfremt begge lægemidler gives. Det samme kan ske hvis medicinskemaet ikke pdateres ved skift til andet lægemiddel (f.eks. afføringsmidler g cremer). Det vil give en øget udgift fr beberen, hvis der sker bestilling af medicin, hvr handelsnavnet ikke er pdateret (hvis man bestiller både lægemiddel A g lægemiddel B) eller hvis der sker bestilling af sepneret medicin. Når medicinskemaet ikke er entydigt kan det give anledning til at persnalet skal bruge ressurcer på at afklare tvivl g usikkerheder. Fr at sikre at det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinskemaet kunne det være hensigtsmæssigt at beskrive i instruksen, hvem der har ansvar fr at handelsnavnet pdateres, når et lægemiddel er ændret eller substitueret g derved har et nyt navn. Dette kunne eksempelvis ske i frbindelse med en mdtagekntrl på plejehjemmet, hvr det kntrlleres, at det mdtagne stemmer verens med det bestilte. Afdelingerne kan gså vælge at analysere på, i hvilke situatiner pdateringen glemmes, så årsagerne synliggøres. PN-medicin enkelt g maksimal døgndsis Det er blevet bserveret, at der er manglende angivelse af enkelt g maksimal døgndsis fr PN-medicin i medicinskemaet. Dette er krav ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning g kmmunens instruks. Når persnalet skal administrere PN-medicin, så kan de blive i tvivl m dseringen, når rdinatinen ikke indehlder enkelt dsis g maksimal døgndsis. Dette kan resultere i fejldseringer. Derudver kan det betyde, at persnalet må bruge ressurcer på at afklare m der eksempelvis må gives mere medicin. Mange afdelinger gav udtryk fr usikkerhed ifht. reglerne på dette mråde, så en infrmatinsindsats kunne være hensigtsmæssig. Behandlingsskemaer Der frefindes behandlingsskemaer i medicinskabene til kvittering fr fx skift af medicinske plastrer g påføring af cremer samt drypning af øjne. Dette har ifølge kmmunens instruks været et indsatsmråde i frhld til at nedbringe antallet af utilsigtede hændelser vedrørende medicinfrglemmelser. I flere tilfælde mangler kvitteringer fr medicingivning.

4 4 af 10 Manglende dkumentatin af medicingivning er særlig kritisk fr de typer medicin, sm håndteres på anden vis end via dseringsæsker/dsisruller. I disse tilfælde er det vanskeligt visuelt at kntrllere, m medicinen er givet eller ej. Det øger risiken fr medicinfrglemmelser. Der er ingen krav i Sundhedsstyrelsens vejledning til dkumentatin i frbindelse med behandlingsskemaer. Men det freslås at udvide brugen heraf fr at pnå en øget kvalitet i medicingivningen, idet persnalet i så fald kan dkumentere, at al medicin er givet, gså eksempelvis inhalatinsmedicin. Fr at frebygge utilsigtede hændelser, er det vigtigt at dkumentere, at medicindsering g medicinadministratin har fundet sted. Samtidig er sprbarheden af, hvem der har fretaget hvilke handlinger gså nødvendig ved en utilsigtet hændelse eller blt ved spørgsmål generelt. Afdelingerne kunne arbejde videre med en analyse af, m manglende kvittering fr medicin er udtryk fr manglende medicingivning eller blt manglende kvittering. Der kunne gså initieres et øget fkus på eksempelvis altid at reagere på manglende kvittering på et behandlingsskema ved at tage fat i den persn, sm burde have givet medicinen g burde have kvitteret. Brugen af behandlingsskemaer kunne med frdel udvides til at dække alle frmer fr medicin, sm ikke dseres i dseringsæsker/dsisruller. Eksempelvis kunne det være hensigtsmæssigt at dkumentere givning af fast inhalatinsmedicin til KOL-patienter, idet manglende medicingivning her kan give anledning til unødvendige indlæggelser. Anbrudsdater Der er set øjendråber g cremer uden påført dat fr anbrud, hvilket ikke er i verensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning g kmmunens instruks. Eksempelvis er de fleste øjendråber kun hldbare 4 uger efter anbrud. Knsekvenserne ved ikke at angive anbrudsdat er, at der kan gives fr gammelt medicin, idet det ikke kan ses hvr længe den har været åben. Der er både patientsikkerheds- g hygiejnemæssige aspekter ved dette. Anbrudsdat påføres inder-emballagen på alle præparater sm påkræver dette. Fr eksempel kan den persn sm bryder det pågældende lægemiddel påføre anbrudsdat samt eventuelt dat fr kassering. Dette kunne være et særligt pmærksmhedspunkt i en peride fr at få indarbejdet praksis. Det freslås samtidig at der indarbejdes faste rutiner med at tjekke anbrudsdat ved administratin af øjendråber g cremer med begrænset hldbarhed ved åbning. Et af plejehjemmene havde den rutine, at der var en fast dag fr udskiftning af øjendråber, således at eksempelvis d. 15. i måneden skiftes alle beberes øjendråber. Dette kunne gså være en mulighed, ifht til sikring af at der ikke gives fr gammel medicin. Anbrudsdat skal naturligvis angives, uanset hvilke rutiner der haves på plejehjemmet. OPBEVARING Opdeling i aktuel g ikke-aktuel medicin Afdelingerne er pmærksmme på Sundhedsstyrelsens vejledning g kmmunens instruks i frhld til, at aktuel medicin skal pbevares adskilt fra ikke-aktuel medicin, g afdelingerne har pbygget systemer til at sikre dette. Det blev bserveret, at der inden fr samme afdeling var flere systemer til at sikre at aktuel medicin er adskilt fra ikke-aktuel medicin. De frskellige systemer var etableret af frskellige persner, så de var tilpasset den måde, sm den enkelte fretrak at arbejde på. Der blev fundet aktuel medicin, sm ikke var adskilt fra ikke-aktuel medicin.

5 5 af 10 Når der på en afdeling findes flere systemer til sikre, at aktuel medicin er adskilt fra ikkeaktuel medicin, så kan det være vanskeligt fr eksempelvis vikarer/afløsere at få verblik ver medicineringen. Det øger risiken fr fejl g utilsigtede hændelser. Når der i behldningen med aktuel medicin findes medicin, sm ikke fremgår af medicinskemaet, så kan der pstå usikkerhed mkring, hvrvidt beberen skal have medicinen eller ej. Det kan resultere i fejldseringer. Det vil ligeledes være mere tidskrævende fr persnalet at håndtere medicinen, idet persnalet inden dsering er nødt til at undersøge, m beberen skal have medicinen. Et frslag kunne være, at afdelingerne ensretter arbejdsprcesserne, således at der på en afdeling kun frefindes et system til sikring af, at aktuel medicin pbevares adskilt fra ikke-aktuel medicin. Ligeledes kan persnalet afdelingsvis drøfte, hvem der er ansvarlig fr at sikre, at sepneret medicin flyttes fra aktuel til ikke-aktuel medicin. Det kunne ske i frlængelse af mdtagelse af besked m sepnering fra læge g pdatering af medicinskema. Det vil være ressurcebesparende fr persnalet at dsere medicin, når behldningen med aktuel medicin kun indehlder aktuel medicin. Opbevaring ved krrekt temperatur Der er fundet medicin, sm ikke er pbevaret ved krrekt temperatur. Derudver er der bserveret uhensigtsmæssigheder vedrørende pbevaring af medicin. Det drejer sig både m medicin, der skulle have været pbevaret på køl, samt medicin i køleskab, der ikke skulle pbevares på køl, fx øjendråber, der har været anbrudt. Medicin bør altid pbevares sm angivet på pakningen. Prducenten garanterer kun fr virkning af lægemidlet ved krrekt pbevaring. Eksempelvis skal ngle øjendråber pbevares på køl indtil anbrud g ved stuetemperatur efter anbrud. Ved pbevaring af øjendråber på køl efter anbrud kan ske kndensering af vand i tppen af flasken g bakterievækst kan frekmme i dette vand. Derudver kan det pleves ubehageligt, at få køleskabsklde dråber i øjet. En anden knsekvens ved at lægge medicin på køl er, at der tilføjes endnu et sted at skulle finde medicinen. Derved øges risiken fr medicinfrglemmelser. Plejepersnalet udviste ngle steder usikkerhed i frhld til pbevaringen af lægemidlerne. Eksempelvis gav cremer, med næsten enslydende navne men med frskellige krav til pbevaring, anledning til frvekslinger. Undervisning af plejepersnalet kunne give større viden g frståelse mkring pbevaring af lægemidler, g derved frebygges utilsigtede hændelser. Ligeledes kunne man afdelingsvis drøfte, hvrledes man kan markere lægemidler, sm eksempelvis altid skal pbevares i køleskab - samt hvem der er ansvarlig fr denne markering, g hvrnår den skal ske i medicinhåndteringsprcessen. Udløbet medicin Der er fundet udløbet medicin i både behldningen af aktuel medicin (fast behandling g PN) g af ikke-aktuel medicin. Det er usikkert hvrvidt udløb altid tjekkes ved dsering, idet der er set eksempler på dseringsetiketter sm dækker udløbsdaten. Disse dseringsetiketter har ikke altid været løftet fr at tjekke udløbsdaten. Medicin sm beberen selv administrerer kntrlleres kun fr udløb ved indflytning, men der blev gså set eksempler på medicin sm burde være kasseret ved indflytning. Prducenten af lægemidlet kan ikke garantere en virkning af lægemidlet udver den angivne udløbsdat. Det bliver således vanskeligt fr persnalet at bservere beberen fr virkninger g bivirkninger af lægemidlet, når virkningen af den udløbne medicin ikke kendes. Man kender heller ikke virkningen af de stffer, sm lægemidlet nedbrydes til.

6 6 af 10 I værste fald kan en manglende effekt eksempelvis resultere i, at lægen rdinerer dsisøgning af lægemidlet på et frkert grundlag. Ifølge instruksen skal der tjekkes udløb ved dsering af medicin, men det er ikke nærmere beskrevet, hvrdan udløb af ikke-aktuel medicin skal fregå. En uddybende beskrivelse heraf i kmmunens instruks eller lkale retningslinjer kunne sikre, at medicinen rutinemæssigt tjekkes fr udløb. Et af plejehjemmene i kmmunen udfører fast hver måned en fuld udløbskntrl af al medicin. Der kvitteres fr krrekt pbevaring g udløbskntrl, g dette skema pbevares sammen med medicinskemaet. Denne rutine var effektiv ifht. at tjekke medicinen, idet der på dette plejehjem ikke blev fundet udløbet medicin i behldningen. En anden frbedringsmulighed er, at flere vergår til dsisdispensering, hvis medicineringen af beberen er stabil. Herved vil bebernes medicinbehldning begrænses g en udløbskntrl vil være mindre ressurcekrævende at gennemføre. DISPENSERING Fejldseringer i medicinæsker Det er bserveret, at der er dseret frkert i medicinæskerne. Fejldseringer dækker ver frkerte tabletter på frkerte tidspunkter (både tidspunkt (mrgen, middag, aften) g dage) samt efterdseringer. Efterdseringer behandles særskilt i næste afsnit. Fejldseringer kræver et særligt fkus, da det ptentielt kan frårsage skade, når beberen får fr lidt eller fr meget medicin. En frbedringsmulighed kunne være en detaljeret beskrivelse i instruksen af, hvrdan man fretager en egenkntrl af din dispensering i dseringsæsker, eksempelvis ved at tælle antallet af tabletter. Ligeledes kan det anbefales, at flere vergår til dsisdispenseret medicin, sm har en meget lavere fejlmargin end manuelt dseret medicin. Efterdseringer Det er bserveret, der phældes medicin i dseringsæskerne selvm ikke al medicin til hele periden frefindes. Det er ikke i verensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning g kmmunens instruks. En efterdsering af medicin i dseringsæskerne kan give anledning til misfrståelser g fejldseringer g dermed fejlmedicinering af beberen. Der er gså den mulighed, at skiftende persnale, sygdm eller lignende gør, at en efterdsering glemmes. En efterdsering kræver i øvrigt, at persnalet dserer af t mgange. Når dseringen sker rigtigt første gang sikres ratinel brug af persnaleressurcer. Efterdseringerne kan skyldes, at rutinerne mkring bestilling af medicin ikke fungerer ptimalt. Instruksen freskriver, at den sm dispenserer medicinen vurderer, hvrvidt der er medicin nk til næste dsering. Hvis ikke skal medicin bestilles. Det kan anbefales, at afdelingerne analyserer, hvad årsagerne er til, at medicinen ikke bliver bestilt, således at rutinerne mkring medicinbestilling ptimeres. Det kan eventuelt suppleres med et system, hvr man nemt visuelt kan anskueliggøre ude ved medicinskabet, m medicin er bestilt eller ej. Det kunne suppleres med en beskrivelse af, hvrdan g hvrnår der reageres på, at bestilt medicin ikke er hjemkmmet.

7 7 af 10 GENERELLE BETRAGTNINGER OG ANBEFALINGER Nedenfr sammenfattes generelle betragtninger g anbefalinger i frhld til at sikre øget viden hs persnalet g i frhld til dsisdispensering. Øget viden Øget viden m medicin g større frståelse af de kvalitetsmæssige aspekter i medicinhåndteringsprcessen er en verrdnet anbefaling. En pkvalificering af persnalet kan give øget frståelse fr vigtigheden af at følge kmmunens instrukser samt en frståelse fr hvilke prcesser, der er kritiske i frhld til at sikre, at beberne får den rette medicin på det rette tidspunkt. Undervisning eller wrkshps kunne fregå på afdelingsniveau, på plejehjemsniveau eller på kmmuneniveau med udgangspunkt i knkrete bservatiner fra medicinskabseftersynene, således at der sikres en praksisnær læring g ensretning af arbejdsgange. Ved drøftelse af hvrdan man knkret udfører en specifik arbejdsprces viser det sig fte, at der ikke er enighed mkring prcesser, sm ellers pfattes sm entydige. Drøftelser af arbejdsprcesser på afdelingsniveau kan hjælpe med til yderligere implementering g frankring af kmmunens instrukser. Videndeling på tværs, udstatinering på anden afdeling g brug af best practise kunne med frdel inddrages. Fremadrettet kan et særligt fkus være på plæring af nye medarbejdere, således at det sikres, at der er kendskab til kmmunens instrukser g arbejdsrutiner på den pågældende afdeling. Dkumentatin af plæring kunne være kvittering fr, at instrukser er læst g kvittering fr sidemandsplæring i de arbejdsgange, sm afdelingen/kmmunen definerer sm værende kritiske ifht. at sikre en sikker medicinhåndtering. Dsisdispensering Der er mellem afdelingerne frskel på antallet af bebere, sm får dsisdispenseret deres medicin. Der blev generelt bserveret en bedre medicinhåndtering på de afdelinger med høj andel af bebere med dsispakket medicin. Dsispakket medicin kan øge sikkerheden i medicinhåndteringen på plejehjemmene g nedbringe medicinbehldningen hs beberne. Antallet af manuelle dseringsfejl g udløbne lægemidler vil gså kunne reduceres. Mange af beberne får medicin, sm kan dsispakkes. Så en anbefaling af vergang til dsispakket medicin afhænger af en knkret vurdering fra persnalet af, hvrvidt beberens medicinske behandling er i en stabil fase. Dsispakket medicin blev drøftet ved eftersynene g det blev klart, at der blandt persnalet er usikkerheder ifht. hvilken medicin der kan dsispakkes, g hvad der kan lade sig gøre i praksis. Det kan have indflydelse på, hvrvidt persnalet ønsker at anbefale dsispakket medicin. Ngle kmmuner har med frdel afhldt wrkshps mkring dsispakket medicin fr de invlverede parter. Her er arbejdsgange, snitflader g ansvarsfrdeling mellem læger, plejehjem g apteker drøftet, g det har resulteret i en skriftlig beskrivelse heraf. Det har aflivet myter g skabt tryghed mkring arbejdsprcesserne til glæde fr alle invlverede. Til rientering fik 11,3 % af brgere ver 75 år i Gladsaxe Kmmune i 2012 dsispakket medicin, hvilket svarer ca. til landsgennemsnittet blandt kmmunerne. De kmmuner, hvr flest brgere ver 75 år får dsispakket medicin ligger på en andel mkring 20 % (kilde: Danmarks Aptekerfrening).

8 8 af 10 Fund ved kvalitetskntrl af medicinhåndtering Medicinskema I 8 gennemgange (1 %) lå medicinskemaet ikke i umiddelbar nærhed af medicinen. I 55 gennemgange (9 %) var medicinen på medicinskemaet ikke krrekt registreret under den rigtige verskrift. I 45 gennemgange (7 %) manglede der at blive nteret anden aftalt medicin. I 312 gennemgange (51 %) var medicinskemaet ikke pdateret med det aktuelle handelsnavn. Hyppigst er: Pinex/Paml/Pandil/Paracetaml Alternva, Mvicl/Mxalle samt Hjertemagnyl/Hjerdyl/Hjertemin. Hvis lægemidlet hedder det samme, men har frskellige firmanavne, fx Simvastatin Actavis g Simvastatin Teva, behøver firmanavnet, ifølge Embedslægen, ikke blive ændret i medicinskemaet. Disse fund er derfr ikke medtaget venfr. Hvis Simvastatin skifter navn til Perichl, skal dette ændres i medicinskemaet. I 116 gennemgange (19 %) var der ikke verensstemmelse mellem afføringsmidler anført på medicinskemaet g afføringsmidler fundet hs beberen. I 137 gennemgange (22 %) var der ikke verensstemmelse mellem rdineret behandling med cremer/dråber/lignende ifølge medicinskemaet g det, sm findes tilgængeligt hs beberen. Enten var medicinen ikke angivet på medicinskemaet, ellers manglede medicinen i behldningen. I 315 gennemgange (51 %) manglede enkeltdsis g/eller maksimal døgndsis fr PN-medicin på medicinskemaet. Hyppigst er: Micrlax g Mvicl/Mxalle. Opbevaring I 178 gennemgange (29 %) var aktuel medicin ikke tydeligt adskilt fra ikke-aktuel medicin. I 101 gennemgange (17 %) blev der set medicin, sm ikke var låst inde. Herudver er der fundet en del afføringsmidler i uaflåste skabe eller på køkkenbrde, dvs. let tilgængelige fr beberne. Disse er ikke talt med sm fund. I 106 gennemgange (17 %) blev medicinen ikke pbevaret i riginal emballage. Der manglede indlægsseddel, yder-emballage g dseringsetiket. Der er desuden set medicin dseret i minigrip-lynlåspser fra sygehuset uden f.eks. fyldestgørende plysninger m beber, dsering, phældsdat eller præparatudløb. Det er på Træningscenter Kildegården ikke muligt at leve p til kmmunal instruks, da brgeren har medicin med hjemmefra (hvis brgeren selv håndterer medicinen har persnalet intet ansvar herfr, g medicinen skal i så fald ikke leve p til krav i instruks). I 72 gennemgange (12 %) blev medicinen ikke pbevaret ved krrekt temperatur. Eksempelvis skal Latanprst (riginal: Xalatan) g Latanprst/Timll (riginal: Xalcm) pbevares i køleskab indtil ibrugtagning. Efter ibrugtagning skal disse pbevares ved stuetemperatur. Andre øjendråber skal pbevares ved stuetemperatur både før g efter ibrugtagning. Andre eksempler er Brentan creme, sm skal ikke pbevares i køleskab, mens Brentacrt creme skal pbevares i køleskab. Nitrlingual spray g Nitrglycerin tabletter skal ikke pbevares på køl. I 3 gennemgange (0 %) blev medicinen ikke krrekt pbevaret i frhld til lys/mørke. Hldbarhed I 142 gennemgange (23 %) blev der fundet medicin, der var udløbet.

9 9 af 10 I 168 gennemgange (27 %) mangler der anbrudsdat på dråber, cremer g salver. Det er på Træningscenter Kildegården ikke muligt at leve p til kmmunal instruks, da brgeren har medicin med hjemmefra (hvis brgeren selv håndterer medicinen har persnalet intet ansvar herfr, g medicinen skal i så fald ikke leve p til krav i instruks). Dsering I 109 gennemgange (18 %) var der ikke tydeligt g krrekt angivet navn g CPRnr. på beberen på dseringsæskerne, eller der manglede ugedag på dseringsæskerne. I 12 gennemgange (2 %), (alle på et plejehjem) var phældt PN-medicin ikke mærket med dat fr phældning. I 1 tilfælde var det ikke den rigtige dsis. I 132 gennemgange (22 %) fandtes ikke alle PN-præparater i medicinbehldningen. I 83 gennemgange (14 %) var der ikke verensstemmelse mellem medicinskemaet g det dserede. Det er eksempelvis frkert antal tabletter, frkert dseringstidspunkt eller medicin dseret på frkert ugedag. Udver dseringsfejl er der set 20 tilfælde af phældning af medicin, selvm man ikke har kunnet dsere al medicin til alle dage. Dette giver efterdseringer, sm øger risiken fr fejl g utilsigtede hændelser. Herudver blev der i mange gennemgange fundet uverensstemmelser mellem den dsering, sm fremgik af dseringsetiketten på den faste medicin, g den dsering sm var angivet på medicinskemaet. Ny prcedure sm imødekmmer dette er under implementering på plejehjemmene. Der blev gså set en del tilfælde af, at der er undervejs i en ugedsering er skiftet mellem t præparater med hvert sit handelsnavn uden at skiftet er dkumenteret eller markeret. Andet I 37 gennemgange (6 %) blev der fundet dseret medicin, sm skulle have været kasseret. Disse fund mhandler dseringsæsker med medicin, sm ikke er blevet givet. De mhandler gså pser med dsispakket medicin, sm beberen ikke har indtaget på det angivne dseringstidspunkt. I 56 gennemgange (9 %) var Cave-feltet ikke udfyldt. Andre relevante bservatiner I mange gennemgange var der fr PN-medicin ikke verensstemmelse mellem den rdinerede dsis g dseringsetiketten. Der er anbefalet dsisdispensering til 147 bebere. Det er vurderet på baggrund af, hvrvidt beberen fik lægemidler, sm kan dsispakkes. En frudsætning er, at persnalet vurderer, at den medicinske behandling er stabil. Ngle bebere får allerede dsisdispenseret medicin samt fast medicin i dseringsæsker. Denne faste medicin sm dseres i dseringsæsker kunne gså dsisdispenseres, hvis behandlingen er stabil. Det er vanskeligt at identificere tabletter g kapsler, når nyeste dsiskrt ikke ligger sammen med medicinskemaet. Ved ændringer i medicinen er set eksempler på, at dsispser er åbnet g lægemidlerne lagt i dseringsæsker. Det fremgik ikke tydeligt, hvad der prindeligt var dseret i dsisrullerne, g hvad ændringerne indebar. Sundhedsstyrelsen fraråder, at der fjernes tabletter fra dsispserne ved dsisreduktin.

10 10 af 10 Der blev taget hul på flere pakninger med samme lægemiddel men med frskelligt handelsnavn, g medicinskemaet er ikke pdateret ifht. det dserede. Der mangler bebernavneetiketter på håndkøbslægemidler g/eller vitaminpræparater, der håndteres af persnalet (fundet i aflåst medicinskab). På medicinskemaet mangler generelt angivelse af frmuleringsfrm (tabletter, kapslet mv.) i frhld til ksttilskud. Der er blevet anbefalet rengøring af medicindseringsæskerne til bebere. Det registreres ikke på alle plejehjem, når der er givet fast inhalatinsmedicin det registreres udelukkende ved PN inhalatinsmedicin. Der er set flere systemer til dsering af Alendrnat, sm kræver særlig pmærksmhed, idet det skal gives mindst 30 minutter før andre føde- eller drikkevarer, ksttilskud g lægemidler). Eksempler herpå er, at tabletten klippes ud af blisterkrtet g findes i dseringsæske sammen med øvrig mrgendsering eller at tabletten klippes ud af blisterkrtet g dseres i lille særskilt æske. Ngle steder prikkes tabletten ud af blisterkrtet g dseres i lille særskilt æske. Andre steder har hele pakken med Alendrnat været lagt sammen med den øvrige medicin i den fælles medicinbks. Der kan fremadrettet være fkus på, m det er givtigt med fælles retningslinier på mrådet g/eller m håndteringsprcesserne sikrer, at Alendrnat gives sm freskrevet. Ikke alle typer af medicin kan dseres i dseringsæsker. Brusetabletter g dispergible tabletter kan ikke dseres i dseringsæsker, med mindre de er indpakket særskilt. Eksempelvis kan Mandlgin brusetabletter ikke dseres, mens Pandil Brus gdt kan dseres, såfremt de frbliver i indpakningen. Der måtte på mange pakninger flyttes dseringsetiketter fr at se udløbsdaten. Dette tyder på, at der ikke bliver tjekket udløb inden dsering. Aptekerne g deres frsendelser er blevet gjrt pmærksm på dette prblem.