Klinisk farmaceutisk service

Transkript

1 Sygehusapteket Regin Nrdjylland Klinisk farmaceutisk service 1. maj 2016

2 Klinisk farmaceutisk service, Regin Nrdjylland Implementering af klinisk farmaceutiske serviceydelser Det er muligt fr afsnit på sygehusene i Regin Nrdjylland at tilkøbe klinisk farmaceutisk service. Serviceydelserne vil tage udgangspunkt i rammerne (prcedurer g instruktiner) fr klinisk farmaceutisk service fastlagt af Sygehusapteket Regin Nrdjylland. Serviceydelserne tilpasses det enkelte afsnit (sengeafsnit/ambulatrium), eftersm behvene er frskellige på de frskellige afsnit. Fr at pnå hensigtsmæssige arbejdsgange g bedst mulige implementering af ydelsen er det vigtigt, at der er fuldt ledelsesmæssig pbakning til implementering af klinisk farmaceutisk service på afsnittet. En afsnitslæge g en sygeplejerske fra hvert afsnit udpeges til at fungere sm tætte sparringspartnere fr teamet fra Sygehusapteket. Når klinisk farmaceutisk service implementeres på et afsnit (sengeafsnit/ambulatrium), kan implementering af ydelsen med frdel pdeles i en pstartsfase g driftsfase, sm er beskrevet nedenfr. Opstartsfase Sm en del af pstartsfasen laves aftaler med ledelsen m, hvrdan Sygehusaptekets persnale bliver en integreret del af afsnittet. Ligeledes afstemmes frventninger fra afsnittet med Sygehusaptekets frventninger. I pstartsfasen lægges der vægt på at få et indgående kendskab til afsnittets medicineringsprcesser. Dette kan evt. pnås ved, at afsnittet udarbejder et plæringsprgram til aptekspersnalet, således at der pnås et indgående kendskab til afsnittets lægemiddelrdinatin, dispensering g administratin samt fastlagte medicinske behandlingsregimer. Det er vigtigt, at standardsrtimentet er målrettet afsnittet, g at medicinmdulet fungerer sm ptimal beslutningsstøtte fr relevante persnalegrupper. Derfr anbefales nedenstående pgaver gennemført sm en del af pstartsfasen: Gennemgang af standardsrtiment i frhld til reginale rammer Oprette relevante standardregimer i medicinmdul sm beslutningsstøtte til lettere g mere sikker rdinatin Intrducere relevante persnalegrupper fr farmaknmen/farmaceutens pgave på afsnittet Undervise lægerne (enkelt- eller gruppevis) i fr eksempel: Optimale rutiner i medicinmdul/fmk Lægemiddelrekmmandatiner Udarbejde/tilrette nødvendige instruktiner målrettet afsnittet Opdateret d Side 2 af 13

3 Driftsfase I hverdagen vil persnale fra Sygehusapteket blive en integreret del af teamet mkring patienten g være naturlig sparringspartner mkring medicineringsprcessen. Knkrete pgaver kan være Medicinservice mdel 1, 2 g 3 Ordinatinsgennemgang Optagelse af medicinanamnese Medicingennemgang/supplerende medicinanamnese Medicinsamtale med patient Ressurcepersn i frbindelse med udskrivelse af plyfarmaci patienter; ntat til praktiserende læge Oplæring af nye læger efter fast plæringsprgram Ad hc assistance til ptimal anvendelse af FMK/medicinmdulet Klargøring af FMK til ajurføring Mulighed fr klinisk farmaceutisk service i frhld til patientfrløb Patient indlægges Elektivt via ambulatrium Medicinservice mdel 1 Oprettelse af rdinatiner Medicinanamnese Medicingennemgang Akut via akutmdtagelsen Medicinservice mdel 2 eller 3 Medicinanamnese Medicingennemgang Stamafsnit Medicinservice mdel 2 eller 3 Medicingennemgang Supplerende medicinanamnese Patient udskrives Medicingennemgang Medicinsamtale med patient Klargøring af FMK til ajurføring Opdateret d Side 3 af 13

4 Oversigt ver klinisk farmaceutiske serviceydelser Klinisk farmaci er at sikre ptimal g ratinal brug af lægemidler til gavn fr patient g samfund på patient-, afsnits-, g ledelsesniveau. Klinisk farmaci mfatter nedenstående farmaceutiske serviceydelser g varetages af farmaceuter g farmaknmer. Ydelser Udøver Medicinservice Medicinservice mdel 1 Medicinservice mdel 2 Medicinservice mdel 3 Medicinanamnese Kildeafstemning Ordinatinsgennemgang Oprettelse af sygeplejerdinatiner Oprettelse af rdinatiner Ordinatinsgennemgang Oprettelse af sygeplejerdinatiner At sikre, at de nødvendige lægemidler, sm er i afsnittets standardsrtiment er til rådighed Sm mdel 1, samt medvirke til ptimal øknmisk anvendelse g lagerstyring af afsnittets lægemidler Sm mdel 2 samt at sikre krrekt rdinatin g substitutin jf. lægemiddelrekmmandatinerne via rdinatinsgennemgang At sikre, at patientens aktuelle medicin er krrekt rdineret i medicinmdulet ved indlæggelsen At sikre, at patientens aktuelle medicin er krrekt rdineret i medicinmdulet på baggrund af medbragt medicinliste g FMK Medicingennemgang / supplerende medicinanamnese Medicingennemgang ved indlæggelse Supplerende medicinanamnese ved behv Medicingennemgang ved udskrivelse Klargøring af FMK til ajurføring Undervisning af plejepersnale Indgår i medicinservice mdel 2 g 3. Undervisning efter aftale med det enkelte afsnit Undervisning af læger Undervisningen er en del af klinisk farmaci herunder medicinservice mdel 3 eller kan tilkøbes særskilt. Undervisning efter aftale med det enkelte afsnit At sikre/bidrage til ptimal medicinering i frbindelse med indlæggelse g udskrivelse At bidrage til ptimal håndtering af lægemidler i frbindelse med lægemiddeldispensering, lægemiddeladministratin samt adfærd i medicinrummet At bidrage til ratinel anvendelse af lægemidler g ptimal håndtering af det elektrniske medicinmdul/fmk samt synliggøre g frebygge lægemiddelrelaterede prblemer Farmaknm Farmaknm Farmaknm med farmaceut tilknyttet Farmaknm eller farmaceut Farmaknm med farmaceut tilknyttet Farmaceut Farmaknm Farmaceut Opdateret d Side 4 af 13

5 Medicinservice mdel 1 Medicinservice mdel 1 er basismdel fr medicinservice, hvr den primære pgave er bestilling af medicin med udgangspunkt i afsnittets standardsrtiment. - at sikre, at de nødvendige lægemidler, sm er i afsnittets standardsrtiment er til rådighed Skal pgaver - Opfyldning af standardsrtimentslager g aftaler m lagerhld (herunder brug af favritliste) - Bestilling efter kntaktbg ifølge gældende aftaler - Fkus på synnym- g analgsubstitutin i frhld til bestillinger, sm er nteret i kntaktbg jf. Regin Nrdjyllands lægemiddelrekmmandatiner - Bidrage med lægemiddelinfrmatin - Sikre størst mulig verensstemmelse mellem afsnittets standardsrtiment g frbrug Ved bestillinger uden fr standardsrtiment stilles der spørgsmål til, m dette kan ændres til et præparat i afsnittes standardsrtiment eller rekvirering af patientens egen medicin - I samarbejde med afsnittet at bidrage til rden af medicin i medicinrummet - Fretage udløbskntrl g fjerne lægemidler inden udløbsdat Kan pgaver - Mdtage medicin på afsnittet g sætte varerne på plads (kntraktaftale) Medicinservice mdel 1 varetages af farmaknm. Opdateret d Side 5 af 13

6 Medicinservice mdel 2 Medicinservice mdel 2 indehlder en udvidet lgistikfunktin, hvr der tages hensyn til det aktuelle frbrug hs de enkelte patienter. - at sikre, at de nødvendige lægemidler er til rådighed på afsnittet - at medvirke til ptimal øknmisk anvendelse samt lagerstyring af afsnittets lægemidler - at bidrage til læring i frhld til bserverede lægemiddelrelaterede prblemer Skal pgaver Medicinservice mdel 1 samt følgende: - Se medicinmdul med henblik på frbrug g bestilling Fkus på synnym- g analgsubstitutin i frhld til bestilling, efter aftale med det enkelte afsnit g jf. Regin Nrdjyllands lægemiddelrekmmandatiner Generisk substitutin i medicinmdulet på de dage, hvr lægemiddelrdinatinerne gennemgås i frhld til bestilling af lægemidler Medicinmdulet kan benyttes til at afdække fkusmråder, samt til at gennemgå tendenser i afsnittets rdinatiner, sm videregives til afsnitsledelsen - Oprydning i medicin uden fr standardsrtiment I medicinmdulet kan der følges p på, m lægemidler uden fr standardsrtiment er i brug eller ej - Opfølgning g evt. bestilling af lægemidler uden fr standardsrtiment Administratinsstatus i medicinmdulet. Der følges evt. p på m patienten har egen medicin med, g m det er registret i medicinmdulet Kan pgaver - Fkusmråder fr eksempel: Syrepumpehæmmere Antibitika Afklaring vedr. brug af patientens egen medicin - Undervise plejepersnale i fr eksempel: Adfærd i medicinrummet Anvendelse af patienters egen medicin Håndtering af administratinsstatus i medicinmdulet Håndtering af generisk substitutin i medicinmdulet - Udarbejde diverse standard frbrugsstatistikrapprter Medicinservice mdel 2 varetages af farmaknm. Opdateret d Side 6 af 13

7 Medicinservice mdel 3 Medicinservice mdel 3 indehlder udvidet lgistikfunktin, rdinatinsgennemgang g bidrager til ratinel farmakterapi. - at sikre, at de nødvendige lægemidler er til rådighed på afsnittet - at medvirker til ptimal øknmisk anvendelse samt lagerstyring af afsnittets lægemidler - at sikre rdinatin g krrekt substitutin i medicinmdulet jf. lægemiddelrekmmandatiner g afsnittets standardsrtiment, således at det er krrekt dkumenteret, hvilke lægemiddel patienten får under indlæggelsen - at sikre, at specifikke lægemidler rdineres på ptimalt dseringstidspunkt g/eller med ptimalt dseringsinterval - at bidrage til læring i frhld til bserverede lægemiddelrelaterede prblemer via undervisning af plejepersnalet/læger Skal pgaver Medicinservice mdel 2 samt følgende: - Systematisk rdinatinsgennemgang herunder generisk substitutin i medicinmdulet - Fkus på synnym- g analgsubstitutin i frhld til rdinatin, efter aftale med det enkelte afsnit g jf. Regin Nrdjyllands lægemiddelrekmmandatiner - Administratinstidspunkter jf. retningslinjer udstukket af specialistgrupperne g afsnitsspecifikke aftaler sm fr eksempel: Svemedicin til nat Simvastatin til nat Optimal døgndækkende antibitika behandling - Fkusmråder fr eksempel: Mrfin bør altid rdineres sammen med laksantia Udvalgte klinisk relevante interaktiner - Undervisning af plejepersnale ved farmaknm - Undervisning af læger ved farmaceut Kan pgaver - Afsnitsspecifikke aftaler ifølge kntrakt Medicinservice mdel 3 udføres af farmaknm i samarbejde med farmaceut. Driften varetages af farmaknm. Opdateret d Side 7 af 13

8 Oprettelse af rdinatiner i medicinmdulet fr elektive patienter Farmaknmer, med et bredt kendskab til medicin g til håndtering af medicinmdulet, kan prette rdinatiner i medicinmdulet på baggrund af patienters medbragte medicinlister g FMK. Oprettelse af rdinatiner kan med frdel anvendes i frbindelse med elektiv indlæggelse, således at patientens medicin, jævnfør medicinliste er prettet sm sygeplejerdinatiner i medicinmdulet ved indlæggelse. Denne serviceydelse kræver farmaceuttilknytning. - at sikre, at patientens aktuelle medicin (på baggrund af medbragt medicinliste) er krrekt rdineret i medicinmdulet hs patienter, der indlægges elektivt - at sikre, at der substitueres krrekt fra patientens vanlige medicin til Regin Nrdjyllands lægemiddelrekmmandatiner g afsnittets standardsrtiment i tilfælde, hvr der ikke anvendes patientens egen medicin - at frebygge utilsigtede hændelser ved medicinering i frbindelse med mdtagelse af patienter Oprettelse af rdinatiner Ydelsen består af følgende: - Kildeafstemning i frhlde til FMK g tilsendt medicinliste - I tilfælde af uverensstemmelser mellem FMK g tilsendt medicinliste, tages der telefnisk kntakt til patienten - Patientens aktuelle medicin prettes i frm af sygeplejerdinatiner i medicinmdulet. I frbindelse med prettelse af rdinatiner inkluderes plysninger mkring administratinsstatus, hvilket sikrer anvendelsen af patientens egen medicin, når det er muligt. Sygeplejerdinatinerne skal gdkendes af en læge. - Medicinmdulet kan klargøres i et mfang, der besluttes af det enkelte afsnit fx prettelse af delegerede regimer g sepnering af uaktuelle lægmiddelrdinatiner Frmidling af interventiner Rammer fr frmidling af interventiner samt ændringer i medicinmdulet aftales med det enkelte afsnit. Oprettelse af rdinatiner i medicinmdulet varetages af farmaknm i samarbejde med farmaceut. Driften varetages af farmaknm. Opdateret d Side 8 af 13

9 Medicinanamnese / Supplerende medicinanamnese Definitin Medicinanamnese: En prces, hvr der indhentes plysninger m patientens lægemiddelbehandling med henblik på at udarbejde en aktuel medicinliste på baggrund af kildeafstemning. Supplerende medicinanamnese: En prces, hvr der er behv fr at indhente plysninger m patientens lægemiddelbehandling med henblik på at udarbejde en aktuel medicinliste, efter den primære medicinanamnese er ptage af læge. Supplerende medicinanamnese fretages af farmaceut i frbindelse med medicingennemgang, hvr der findes uverensstemmelse mellem medicinliste i medicinmdulet g andre plysninger m patientens medicinering. Supplerende plysninger En kildeafstemning er en sammenhldning af frskellige relevante kilder m patientens medicin i frbindelse med ptagelse af medicinanamnesen. Kilder inkluderer fr eksempel patientens medbragte medicin, plysninger fra patienten, pårørende, praktiserende læge, hjemmesygeplejen, plejehjem, aptek, FMK eller tidligere indlæggelser. Det dkumenteres, hvilke kilder der er anvendt. Medicinlisten bør mfatte al lægemiddelbehandling inkl. håndkøbslægemidler, naturlægemidler, ksttilskud, stærke vitaminer g mineraler. Præparater, sm er pauserede eller nyligt sepnerede kan indgå. Farmaknmer g farmaceuter med et bredt kendskab til medicin g medicinhåndtering kan ptage medicinanamnese ved g under indlæggelse sm supplement til lægefaglig vurdering, samt aflastning fr lægeligt persnale. - at sikre, at aktuel medicinliste er krrekt rdineret i medicinmdulet hs patienter, der indlægges på sengeafsnit via fælles akutmdtagelse eller via ambulatrier - at sikre, at der substitueres krrekt fra patientens vanlige medicin til Regin Nrdjyllands lægemiddelrekmmandatiner g afsnittets standardsrtiment - at frebygge utilsigtede hændelser ved medicinering i frbindelse med mdtagelse af patienter Medicinanamnese Ydelsen består af følgende: - Kildeafstemning: Indhentning af plysninger m patientens aktuelle medicin fra minimum t kilder. Det pririteres, at patienten er den ene kilde. Øvrige kilder inkluderer fr eksempel patientens medbragte medicin, plysninger fra; patienten, pårørende, praktiserende læge, hjemmesygeplejen, plejehjem, aptek, FMK eller tidligere indlæggelser. Det dkumenteres, hvilke kilder der er anvendt - Ordinatinsgennemgang: En teknisk gennemgang af de enkelte lægemiddelrdinatiner med henblik på rdinatin g dispensering inden fr standardsrtiment g rekmmandatinsliste - Oprettelse af patientens aktuelle medicin i frm af sygeplejerdinatiner i medicinmdulet. I frbindelse med prettelse af sygeplejerdinatiner inkluderes plysninger mkring administratinsstatus, hvilket sikrer anvendelsen af patientens egen medicin, når det er muligt. Sygeplejerdinatinerne skal gdkendes af en læge. - Efter særlig aftale med relevant afsnit kan farmaknm/farmaceut registrere CAVE i Clinical Suite i frbindelse med aktuel indlæggelse Frmidling af interventiner Rammer fr frmidling af interventiner samt ændringer i medicinmdulet aftales med det enkelte afsnit. Opdateret d Side 9 af 13

10 Medicinanamnese sm primær ydelse varetages af farmaknm. Ydelsen varetages af farmaceut, når der er tale m en supplerende medicinanamnese i frbindelse med medicingennemgang. Opdateret d Side 10 af 13

11 Medicingennemgang Definitin En systematisk g kritisk gennemgang af patientens lægemiddelbehandling med det frmål at ptimere denne ud fra en patientrienteret g ratinel farmakterapeutisk vurdering. Supplerende plysninger Patientrienteret tilgang indikerer, at patientens aktuelle situatin tages i betragtning. Ratinel farmakterapi er den lægemiddelbehandling, sm giver størst virkning, med de mindst alvrlige g færreste mulige bivirkninger til den lavest mulige behandlingspris (jf. IRF). Farmaceuter med et bredt kendskab til ratinel farmakterapi kan fretage medicingennemgang ved indlæggelse g udskrivelse sm supplement til lægefaglig vurdering på sygehuse. Farmaceuter, der fretager medicingennemgang, superviseres af Klinisk Farmaklgisk Enhed. Patienter kan fr eksempel visiteres til medicingennemgang ved farmaceut af farmaknmer (Medicinservice mdel 3) samt læger g sygeplejersker fra det enkelte afsnit. - at bidrage til ptimal medicinering i frbindelse med indlæggelse g evt. udskrivelse - at sikre et hensigtsmæssigt lægemiddelfrbrug hs indlagte patienter ved brug af ratinel farmakterapi - at sikre efterlevelse af reginale g natinale lægemiddelrekmmandatiner - at øge patientsikkerhed ved at frebygge g krrigere lægemiddelrelaterede prblemer Medicingennemgang Ydelsen kan bestå af følgende: - Medicingennemgang ved indlæggelse: Stillingtagen til medicinering ud fra parakliniske data, jurnal g rdinatinsplysninger, herunder indikatin/kntraindikatin, varighed, dsis g dsisinterval, interaktiner g manglende præparater - Supplerende medicinanamnese. Er aktuel, når der i frbindelse med medicingennemgang frekmmer uverensstemmelse mellem den aktuelle medicinliste i medicinmdulet g andre plysninger m patientens medicin, sm er tilgængelige Oprettelse af patientens aktuelle medicin i frm af sygeplejerdinatiner i medicinmdulet. I frbindelse med prettelse af sygeplejerdinatiner inkluderes plysninger mkring administratinsstatus, hvilket sikrer anvendelsen af patientens egen medicin, når det er muligt. Der tages højde fr vanlig medicin, standardsrtiment, reginale g natinale rekmmandatiner. Sygeplejerdinatinerne skal gdkendes af en læge FMK g medicinmdulet pdateres, således at det afspejler patientens aktuelle medicin - Medicinsamtale med patient: Fr at identificere lægemiddelrelaterede prblemer, øge patientens medicinfrståelse, g dermed frbedre cmpliance - Medicingennemgang ved udskrivelse: Sm ved indlæggelse, suppleret med: Klargøring af FMK til ajurføring ved udskrivelsen. Der tages højde fr vanlig medicin, medicinændringer under indlæggelsen, reginale g natinale rekmmandatiner Evt. ntat til udskrivende læge m hvilke rdinatiner der kræver prettelse/annullering af recepter i frbindelse med udskrivelse Evt. ntat til almen praktiserende læge: Kntakt til almen praktiserende læge angående interventiner, der ligger uden fr afsnittets speciale Frmidling af interventiner Rammer fr frmidling af interventiner samt ændringer i medicinmdulet aftales med det enkelte afsnit. Medicingennemgang varetages af farmaceut. Opdateret d Side 11 af 13

12 Ordinatinsgennemgang Definitin En teknisk gennemgang af de enkelte lægemiddelrdinatiner med henblik på rdinatin g dispensering inden fr srtiment. Supplerende plysninger Det er patientens lægemiddelrdinatiner, der er grundlaget fr rdinatinsgennemgangen. En teknisk gennemgang mfatter fr eksempel stillingtagen til, hvrvidt lægemidlet er i srtiment, m lægemidlets styrke stemmer verens med den rdinerede dsis sv. Srtiment kan fr eksempel være standardsrtiment, rekmmandatinsliste g/eller basisliste. I praksis leveres ydelsen fte i kmbinatin med ydelser inden fr specifikke fkusmråder. Ordinatinsgennemgang er en del af medicinservice mdel 3 (sengeafsnit) g ptagelse af medicinanamnese (patienter, der indlægges via fælles akutmdtagelse eller via ambulatrier). - at sikre krrekt substitutin i medicinmdulet jf. Regin Nrdjyllands lægemiddelrekmmandatiner g afsnittets standardsrtiment således, at det er krrekt dkumenteret, hvilke lægemiddel patienten får under indlæggelsen - at sikre, at specifikke lægemidler rdineres på ptimalt dseringstidspunkt g/eller med ptimalt dseringsinterval Ordinatinsgennemgang Ydelsen kan bestå af følgende: - Fkus på synnym- g analgsubstitutin i frhld til rdinatin, efter aftale med det enkelte afsnit g jf. Regin Nrdjyllands lægemiddelrekmmandatiner - Administratinstidspunkter jf. retningslinjer udstukket af specialistgrupperne g afsnitsspecifikke aftaler sm fr eksempel: Optimalt dseringstidspunkt Optimalt dseringsinterval - Fkusmråder fr eksempel: Anbefaling m supplering med laksantia ved fast piidbehandling Interaktiner med kalk, jern, magnesia, ciprflxacin Rammerdinatiner fr det enkelte afsnit Manglende medicinstatus g CAVE registreringer i medicinmdulet Frmidling af interventiner Rammer fr frmidling af interventiner samt ændringer i medicinmdulet aftales med det enkelte afsnit. Ordinatinsgennemgang varetages af farmaknm. Opdateret d Side 12 af 13

13 Undervisning af plejepersnale Undervisningen er en del af medicinservice mdel 2 g medicinservice mdel 3. - at bidrage til ptimal håndtering i frbindelse med lægemiddeldispensering g lægemiddeladministratin - at bidrage til ptimal adfærd i medicinrummet - at synliggøre g frebygge lægemiddelrelaterede prblemer Undervisning efter aftale med det enkelte afsnit i fr eksempel: - Adfærd i medicinrummet - Anvendelse af patienters egen medicin - Håndtering af administratinsstatus i medicinmdulet - Håndtering af generisk substitutin i medicinmdulet - Inhalatinsteknik - Fkus på lægemiddelrelaterede prblemer/tendenser, sm bserveres i frbindelse med medicinservice mdel 2 g 3 - Undervisning i relevante fkusmråder - M.m. Undervisningen varetages af farmaknm. Undervisning af læger Undervisningen indgår i aftale m klinisk farmaceutisk service eller kan tilkøbes særskilt. - at bidrage til ptimal håndtering af det elektrniske medicinmdul/fmk - at bidrage til ratinel brug af lægemidler - at synliggøre, frebygge g krrigere lægemiddelrelaterede prblemer Undervisning efter aftale med det enkelte afsnit i fr eksempel: - Ratinelt valg af lægemidler jf. Regin Nrdjyllands lægemiddelrekmmandatiner - Fast undervisning af nyansatte læger i medicineringsprcessen i medicinmdulet /FMK - Implementering af nye behandlingsregimer/retningslinjer - Nyheder/ændringer i frhld til medicinmdulet /FMK - Fkus på lægemiddelrelaterede prblemer/tendenser, sm bserveres i frbindelse med klinisk farmaceutisk service på afsnittet - M.m. Undervisningen varetages af farmaceut. Opdateret d Side 13 af 13