Mild (mellem C) Moderat (28-32 C) Kan også klassificeres efter grad: Grad 1: C. Grad 2: C. Hyppigst blandt mænd

Transkript

1 Hyptermi Seneste faglige revidering: Basisplysninger Definitin Den menneskelige rganismes kernetemperatur reguleres nrmalt mellem 36,4 C g 37,5 C 1 Kernetemperatur under 35 C defineres sm hyptermi. Kan deles i Mild (mellem C) Mderat (28-32 C) Alvrlig hyptermi (< 28 C) 2 Kan gså klassificeres efter grad: Grad 1: C Grad 2: C Grad 3: < 26 C Vigtige ekstra risikfaktrer til den lave temperatur er meget lav eller høj alder, andre samtidige sygdmme g frgiftninger 3 Overlevelse efter nedkøling er beskrevet efter helt ned til 14,2 C hs et barn g hs en vksen ned til 13,7 C Frekmst Ofte knyttet til akutte intksikatiner, særligt alkhl g narktiske rusmidler 2 Hyppigst blandt mænd Ældre er en specielt udsat gruppe Ætilgi g patgenese Børn g ældre er specielt udsat idet Ældre har fte nedsat kuldesensibilitet g reduceret varmeprduktin 4 Små børn har en relativ str krpsverflade i frhld til vægt g dermed øget varmetab, g har derudver dårligere evne til varmeprduktin g en mindre udviklet temperaturregulering Ulykker/skader med ekspsitin fr kulde Drukning/nær drukning Sneskred Arbejds- eller fritidsaktiviteter, hvr man udsættes fr langvarig ekspnering eller ekstrem kulde (arbejde på båd, vintersprt, ekspeditiner.l.) Ethanl Medvirker til hurtigere nedkøling på grund af perifer vasdilatatin g Patgenese reduceret krpslig reaktin på kulden Fr at prethlde temperatur-hmestasen styrer hyptalamus de frskellige krpslige reaktiner på varmetabet Termreceptrer er lkaliseret både centralt (hypthalamus) g perifert (i huden) Hypthalamus reagerer på kulde med frskellige effektrmekanismer sm rystelser (fr at øge varmeprduktinen) g vasknstriktin

2 Temperatur mellem 32 C g 35 C (mild) Frsøger at genprette krpstemperaturen ved muskelaktivitet/rystelser g perifer vasknstriktin Hjertefrekvens øges, hjertets minutvlumen øges, g bldtrykket stiger Initialt takypnø Temperatur under 32 C (mderat/alvrlig) Efterhånden nedregulering af alle krpsfunktiner Metablismen bremses, med fald i O 2 frbrug med mtrent 5-7 % per 1 grad reduktin af krpstemperatur Varmeprduktin gennem rystelser phører Gradvis acidse g hyperkaliæmi, med fare fr arytmier Hjertets arbejde reduceres, med tilhørende fald i minutvlumen g frekvens Gradvis reduktin af respiratin g ændret syre-base status Gradvis reduktin af CNS-funktin, efterhånden phør af reflekser g udvikling af kma Nyrernes evne til at kncentrere urin reduceres, g man får vlumentab gennem såkaldt "kuldediurese" - liguri ved alvrlig hypthermi, frdi cirkulatinen er stærkt nedsat Reduceret bldflw + hæmkncentratin kan lede til trmbse g emblikmplikatiner Patfysilgi 3 Krpsvarme tabes til mgivelserne gennem stråling, ledningstab, knvektin, frdampning g respiratin Stråling Skyldes infrarød stråling først g fremmest fra blttet hud sm hved g hænder Er skyld i det hurtigste g mest mfattende varmetab (> 50 %) Ledningstab Betyder verførsel af varme gennem direkte kntakt Er en vigtig mekanisme ved drukningsulykker, frdi den termale ledning til vand er ca. 30 gange større end fr luft Knvektinstab Skyldes bevægelser i væske eller gas sm transprterer varme væk fra krppen f.eks. i stærk vind, hvilket frklarer betydningen af vind ved nedkøling Frdampning g respiratin Frdampning af væske er varmefrbrugende Effekten er størst i køligt, tørt g blæsende vejr Dispnerende faktrer Høj alder Ældre har lavere basal metablisme, svækket vasknstriktrisk respns på kulde g nedsat evne til at erkende risiken fr nedsat temperatur i mgivelserne 2

3 Persner med reduceret mental kapacitet, enten pga. sygdm, skade eller alkhl/narktiske stffer Alkhl hæmmer gluknegenesen g dermed varmeprduktinen Hudskader sm brandskader eller dermatitis øger varmetabet Udsættelse fr langvarig eller ekstrem kulde, fugtighed g vind øger nedkølingshastigheden ICPC-2 A88 Skadevirkning af ydre fysisk faktr Linkprtalen ICD-10 T68 Påvirkning af nedsat temperatur T88 Andre kmplikatiner til kirurgisk g medicinsk behandling IKA T88.5 Anden kmplikatin til anæstesi P80 Nedsat legemstemperatur hs nyfødt P80.0 Cld injury-syndrm P80.8 Anden frm fr hyptermi hs nyfødt P80.9 Hyptermi hs nyfødt UNS R68 Andre generelle symptmer g abnrme fund R68.0 Hyptermi, sm ikke skyldes klde mgivelser Diagnse Diagnstiske kriterier Kernetemperatur mellem 32 g 35 C er mild hyptermi Kernetemperatur mellem 28 g 32 C er mderat hyptermi Kernetemperatur under 28 C er alvrlig hyptermi Mange kliniske termmetre måler kun ned til 34 C. Elektrniske termmetre med fleksible prber er fte nødvendige fr at få målt krrekt temperatur (f.eks. gennem kntinuerlig måling i øsfagus eller rektalt, mindst 10 cm ver ydre sfinkter). Øretermmeter kan gså anvendes Differentialdiagnser Død persn Dødsdiagnsen hs en hypterm patient er frbundet med str usikkerhed g kan være vanskeligt 5 Sekundær hyptermi sm følge af udbredt hjerneskade, sepsis eller hypthyrese Sygehistrie Krtlæg mstændighederne Situatinen Hvr kldt, yderligere nedkølingseffekt sm følge af vind eller fugtighed? Hvilke subjektive gener har patienten i frhld til nedkølingen Har patienten ngen tilgrundliggende tilstand, sm gør ham mere udsat? Kliniske fund Mild hyptermi Kernetemperatur mellem C Patienten ryster, har takykardi g takypnø, men er frmentlig ved fuld bevidsthed

4 Kld hudverflade g bleg hud Patienten er fte urlig g kan klage ver smerte i albuer, hænder, knæled g genitalia Mderat hyptermi Vedvarer hyptermien, pstår der apati, uklar tale, ataksi g reduceret vurderingsevne Kernetemperatur mellem C Patienten ryster ikke længere, gradvis bevidsthedsnedsættelse Lav respiratinsfrekvens Bradykardi, arytmier frekmmer. Det arterielle bldtryk er nrmalt Reducerede reflekser g dilaterede pupiller Alvrlig hyptermi Hypglykæmisk, men til tider gså hyperglykæmisk Kernetemperatur under 28 C Bevidstløs patient Meget kld hud Ekstrem bradykardi med risik fr asystli g ventrikel-arytmier Ingen perifer cirkulatin, g ingen perifer puls A-refleksi, pupillerne reagerer heller ikke Få g små respiratriske bevægelser, - der kan pstå lungeødem Oliguri Supplerende undersøgelser i almen praksis Temperaturmåling med øretermmeter eller elektrnisk termmeter Specialtermmeter, sm måler lavere end nrmale temperaturer, er frmentlig nødvendig. Det er uklart, hvr gde øretermmetre er ved disse temperaturer Andre undersøgelser på sygehus EKG Ved meget lave temperaturer kan nålelektrder (sm til EEG måling) benyttes Hyptermi kmpliceres fte med frskellige arytmier - særlig atrieflimmer, hvraf ventrikelflimmer er mulig dødsårsag Prgressivt fald i frekvens (bradykardi) g frlængede PR-, QRS- g QT-interval Bldprøver Ved temperatur under 25 C kmmer en karakteristisk J-bølge (gså kendt sm Osbrn-bølge) tidlig i ST-segmentet, fte delvis inkrpreret i QRS-kmplekset Hb, CRP, leukcytter, elektrlytter, urea, kreatinin, Creatin Kinase, glukse, amylase, syrebase status, arterielle bldgasser Elektrlytter Kan ændre sig hurtigt under behandlingen g bør kntrlleres hyppigt Specielt kalium kan ændre sig med syrebase-frskydninger, navnlig under pvarmningen Trmbcytter Trmbcytpeni kan pstå Kagulpati

5 Er almindeligvis selvbegrænsende Leukcytter Er en upålidelig markør fr infektiner ved hyptermi Glukse Str risik fr hypglykæmi frdi glykgen er frbrugt Hyptermi kan maskere symptmerne på hypglykæmi Arterielle bldgasser Metablisk acidse er hyppig ved alvrlig hyptermi Hvrnår skal patienten henvises? Patienter med mild hyptermi (> 32 ) bør ftest indlægges på sygehus Patienter med mderat/alvrlig hyptermi (< 32 ) skal altid transprteres til sygehus hurtigst muligt frtrinsvis ifølge med akutlæge Behandling Behandlingsmål Genprette nrmal krpstemperatur g i størst mulig grad undgå sequelae Generelt m behandlingen Terapien skal gennemføres varsmt. Hjertet er irritabelt, g manipulatin af patienten, f.eks. intubatin, kan udløse arytmier Selv m patienten virker død, bør resuscitatin gennemføres, indtil kernetemperaturen har nået 35 C 2 Varme infusinsvæsker hjælper både på dehydrering g varmetab Betablkkere g bikarbnat er kntraindicerede 5 Hvad kan patienten selv gøre? Mild hyptermi uden bevidsthedsnedsættelse g lkale frstskader kan patienten selv behandle med pvarmning Undgå fr stærke varmekilder sm kan give brandskader Akutbehandling Strakstiltag Vådt tøj bør fjernes g erstattes med tæpper fr pvarmning Ring 112 Betydeligt hypterme patienter bør først varmes p, når der er mulighed fr vervågning Hs patienter med mild hyptermi kan passiv ekstern pvarmning startes Glukse Ved lavt bldsukker, g hvis bldsukkermåling ikke er tilgængelig, kan glukse gives, da krppen fte mangler glykgen Frsøg anlæggelse af i.v. adgang, kan være besværliggjrt Glucse 500 mg/ml: ml i.v., cave subcutan injektin, Hjerte-lunge redning ved hyptermi vævsirriterende Samme retningslinjer sm ved basal hjerte-lunge redning, men Den lave temperatur sænker metablismen, g vellykket genplivning er derfr mulig efter meget længere tid end hs nrmterme

6 Vanlige dødskriterier gælder ikke hypterme patienter. Resuscitatin bør fregå, indtil patienten har pnået en kernetemperatur på 35 C 2 Frekvens på ventilatin g kmpressin behøver ikke være lige så høj sm hs nrmterme Vanskelig at mærke en eventuel puls ved meget dybe frfrysninger. Defibrillering Bevidstløs patient uden vejrtrækning har hjertestp. Mærk IKKE efter puls Ventrikelflimmer er fte behandlingsresistent, indtil patienten når en højere krpstemperatur (>25 C) Max frsøg på defibrillering med indtil 3 stød. Hvis dette er uden succes, frtsættes hjerte-lungeredning til kernetemperaturen når ver 30 C, før nye defibrilleringsfrsøg fretages Ved behandlingsresistent ventrikelflimmer trds pvarmning, bruges Transprt til sygehus amidarn Patienter med alvrlig hyptermi bør transprteres hurtigst muligt til sygehus, ledsaget af akutlæge Patienten skal beskyttes md yderligere varmetab under transprten Undgå at bevæge patienten unødigt (kan udløse arytmier) Etabler intravenøs adgang hvis muligt Intrassøs adgang Giv O 2 med højt flw på maske Vurder væskestatus, patienten er fte hypvlæmisk på grund af dehydrering g evt. sepsis - giv pvarmede i.v. væsker Evt. intubatin ved akutlæge Subakut behandling Observatin 2 Mål krpstemperatur med øre- eller rektalt termmeter Sikre frie luftveje g giv varm, fugtet O 2 Tjek bldsukker Vurder væskestatus På hspitalet anlægges blærekateter fr at mnitrere urinprduktinen, samt Aktuelle medikamenter invasive katetre (a-kanyle, CVK sv.) Tiamin Mange hypterme patienter er alkhlikere. Hs disse patienter bør man give vitamin-b g tiamin fr at frhindre udvikling af Wernickes encefalpati Tiamin 250 mg i.v., har få bivirkninger, bør gives på bred indikatin Antibitika Ved mistanke m sepsis eller aspiratinspneumni tages venyler, før man starter med bredspektret antibitikabehandling Diagnsen kan være vanskelig at stille Sterider Bør ikke gives rutinemæssigt

7 Opvarmning af patienten Vasaktive medikamenter Adrenalin anbefales ikke før kernetemperaturen når 30 C, da adrenalin ved lavere temperatur almindeligvis er ineffektiv g kan akkumuleres. Under pvarmningen kan det frigives i tksiske mængder Når kernetemperaturen er ver 30 C, kan vasaktive medikamenter bruges, men intervallet mellem dserne bør være frdblet Mild hyptermi Kan behandles med passiv ekstern pvarmning, f.eks. ved at pakke patienten ind i tørre, varme tæpper Give pvarmede i.v. væsker fr at rette p på dehydrering/hypvlæmi. Mål: Opvarmningshastighed ½-1 C/time Overvågning med henblik på kmplikatiner g hyptensin sm følge af vasdilatatin fra pvarmningen Opvarmningsteknikker Mderat g alvrlig hyptermi Passiv pvarmning er ikke tilstrækkelig Patienter med kardivaskulær svigt eller ustabilitet (hyptensin, arytmier) skal varmes p så hurtigt sm muligt Passiv pvarmning Mest skånsm fr patienten Vellykket behandling frudsætter intakte termregulatriske mekanismer, nrmal endkrin funktin g adækvate energilagre til at skabe endgen varme Placer patienten et varmt sted Pak patienten ind i tørt varmt tøj Ulempen er, at krpsvarmen stiger langsmt Aktiv ekstern pvarmning, alternativer Sæt patienten i varmt bad (40-42 C), cave bevidsthedssvækkelse Benyt varmebjekt (varmeflasker.l.) Varmetæpper (Bair-Hugger tæppe) Vellykket behandling frudsætter intakt cirkulatin, sm kan returnere perifert pvarmet bld til de centrale dele af cirkulatinen Aktiv kernetemperatur-pvarmning (på sygehus) Frdelen er, at de varmer indre rganer, g da først g fremmest hjertet, hurtigt. Dette reducerer hjertets irritabilitet g bedrer pumpefunktin. Reducerer gså risiken fr efterfølgende fald i kernetemperatur, pvarmningsshck g acidse Inhalatinspvarmning (pvarmet fugtet xygen) med temperatur 40 C Give varme infusinsvæsker (40-45 C) Ekstrakrpral pvarmning af bld er den mest effektive metde Kan udføres med hjertelunge-maskine eller hæmdialyse Øger kernetemperaturen med 1-2 C hvert minut 6

8 Kntakt nærmeste traumecenter/thraxkirurgiske afdeling, evt. hypthermihldet Ålbrg (thraxkirurgisk bagvagt) hvis brug fr udrykningshld. Andre mindre effektive metder Skylning (lavage) af frskellige krpshuler - f.eks. mavesæk, tyktarm, urinblære - med varm væske Peritneal dialyse med fysilgisk saltvand, Ringer-lactat eller en dialysatpløsning pvarmet til C med en hastighed af 6-10 liter per time er vist at øge krpstemperaturen med 1-3 C per time Thrax lavage. Øger temperaturen med 8 C per time Der findes ikke sammenlignende studier mellem de frskellige metder Pstakut behandling Patienter sm har haft en mderat til alvrlig hyptermi bør bserveres tæt det første døgn efter stabilisering Frebyggende behandling Undgå ekspsitin fr stærk g langvarig kulde Fare ved alkhl/narktika intksikatin, gå ikke alene på øde sted i påvirket tilstand i kldt vejr Varm påklædning Vind g vandtæt lag yderst, derefter flere lag med tøj sm islerer g giver et stillestående luftlag mkring krppen Undgå stramt/tætsiddende tøj sm kan hindre bldcirkulatin Frløb, kmplikatiner g prgnse Frløb Ved temperaturfald vil krppen først frsøge at genprette krpstemperaturen gennem fysilgiske mekanismer sm varmegenerering gennem rystelser.l. Efterhånden sm temperaturen falder yderligere, får man et gradvis fald i CNSfunktin, nedsat metablisme g dertil hørende reduktin af respiratin g hjertefunktin g eventuel udvikling af arytmier, kma g død Kmplikatiner Lkale frstskader Aspiratinspneumni Arytmier Hs patienter med "ukmpliceret" hyptermi er kardiale arytmier sm regel dødsårsag (ventrikelflimmer) DIC Sm følge af øget frigørelse af trmbplastin til bldstrømmen, specielt når cirkulatinen genprettes ved pvarmning Akut nyresvigt Kan frekmme sekundært til rhabdmylyse eller akut tubulær nekrse Organsvigt i indre rganer på grund af iskæmi Prgnse

9 Patienter med ukmpliceret hyptermi har frhldsvis lav mrtalitetsrati, mens patienter med asscierede sygdmme har meget dårligere prgnse Underliggende sygdm spiller større rlle end graden af hyptermi g pvarmningsmetde Prgnsen er dårligere ved faldende kernetemperatur Kulden beskytter gså md skader, således at vanlige kriterier fr fastsættelse af død ikke gælder Hypterme patienter fundet med rigiditet, apnø g dilaterede pupiller kan verleve Persner med temperaturer ned til 15 C (g under) g med langvarig hjertestp har verlevet Patientinfrmatin Hvad du bør infrmere patienten m Frebyggende tiltag Hvad findes af skriftlig patientinfrmatin Infrmatin m hyptermi Animatin Frfrysninger Illustratiner Tegning af ekstrakrpral cirkulatin Kilder Referencer 1. Rudlph SF, Mantni T, Belhage B. Patfysilgi ved accidentel hyptermi. Ugeskr Læger 2007; 169: Ugeskrift 2. Epstein E, Anna K. Accidental hypthermia. BMJ 2006; 332: BMJ 3. McCullugh L, Arra S. Diagnsis and treatment f hypthermia. Am Fam Physician 2004; 70: AFP 4. Vassal T, Benit-Gnin B, Carrat F, Guidet B, Maury E, Offenstadt G. Severe accidental hypthermia treated in an ICU: prgnsis and utcme. Chest 2001; 120: PubMed 5. Kjærgaard B, Rudlph SF, Lucas A, Hldgaard HO. Behandling af den hypterme patient. Ugeskr Læger 2008; 170: Ugeskrift 6. Walpth BH, Walpth-Aslan BN, Mattle HP, Radanv BP, Schrth G, Schaeffler L, et al. Outcme f survivrs f accidental deep hypthermia and circulatry arrest treated with extracrpreal bld warming. N Engl J Med 1997; 337: NEJM Fagmedarbejdere Jacb Steinmetz, verlæge, ph.d., Anæstesi- g Operatinsklinikken, Rigshspitalet Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles ffentlige sundhedsprtal - sundhed.dk Dater Publiceret:

10 Seneste faglige revidering: Seneste redaktinelle revidering: Kilde: