Handicaprådet :15 Lysbro Uddannelsescenter, Lysbrohøjen 14, 8600 Silkeborg. Afbud fra:

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Handicaprådet :15 Lysbro Uddannelsescenter, Lysbrohøjen 14, 8600 Silkeborg. Afbud fra:"

Transkript

1 Handicaprådet Beslutningsprotokol :15 Lysbro Uddannelsescenter, Lysbrohøjen 14, 8600 Silkeborg Afbud fra: Teresa Jørgensen var ikke til stede. Lone Eiersted deltog i stedet for Jacob Busk. Silkeborg Kommune Søvej 1, 8600 Silkeborg Tif.:

2 Indholdsfortegnelse 1 (Offentlig) Godkendelse af dagsorden (Offentlig) Tema - Præsentation af Voksenhandicap Center (Offentlig) Orientering om beskæftigelsestilbud til mennesker med særlige behov (Offentlig) Orientering om sagsbehandlingstider på kropsbårne hjælpemidler (Offentlig) Orientering om utilsigtede hændelser 2014 på børnehandicapområdet (Offentlig) Status på utilsigtede hændelser 2014 og orientering om læring (Offentlig) Drøftelse af udbudsmateriale på bidet toiletter (Offentlig) Godkendelse af næste mødedato i Handicaprådet (Offentlig) Til orientering (Offentlig) Underskriftsside...20 Side 2

3 1 (Offentlig) Godkendelse af dagsorden Sagsbehandler: Dr20767 SagsID: EMN Beslutning Godkendt. Ej til stede, Teresa Jørgensen var ikke til stede. Lone Eiersted deltog i stedet for Jacob Busk. Tidligere beslutninger Sagen Beskrivelse af sagen Dagsordenen skal godkendes. Side 3

4 2 (Offentlig) Tema - Præsentation af Voksenhandicap Center Sagsbehandler: Dr20767 SagsID: EMN Beslutning Til efterretning. Ej til stede, Teresa Jørgensen var ikke til stede. Lone Eiersted deltog i stedet for Jacob Busk. Tidligere beslutninger Sagen Beskrivelse af sagen Rundvisning på Lysbro Uddannelsescenter ved Afdelingsleder Inga Sjøgren og efterfølgende præsentation af Voksenhandicap Center ved Handicap- og Psykiatrichef Dorte Eastwood og Centerleder Jes Svenninggaard. Side 4

5 3 (Offentlig) Orientering om beskæftigelsestilbud til mennesker med særlige behov Sagsbehandler: Dr20767 SagsID: EMN Resume Oversigt over aktuelle relevante initiativer vedr. beskæftigelsestilbud til mennesker med særlige behov. Indstilling Handicap- og Psykiatrichefen indstiller til Handicaprådet, at orientering om beskæftigelsestilbud tages til efterretning Beslutning Orienteringen tages til efterretning. Handicaprådet ønsker en temadrøftelse om beskæftigelsesindsatser for handicappede som deltagere ønsker rådet gerne: bl.a. Jobcenterchef og medarbejder, Arbejdsmarkedsudvalgsformand + evt. repræsentant fra Danske Handicaporganisationer. Ej til stede, Teresa Jørgensen var ikke til stede. Lone Eiersted deltog i stedet for Jacob Busk. Tidligere beslutninger Sagen Beskrivelse af sagen På møde den 17. september 2015 bad Handicaprådet om en samlet oversigt over aktuelle relevante initiativer vedr. beskæftigelsestilbud til mennesker med særlige behov. Job- og Borgerservice har udarbejdet oversigten, som er vedhæftet som bilag. Endvidere vedhæftes pjecen: Funktionsnedsættelse ingen hindring for job. Handicaprådet er tidligere blevet præsenteret for pjecen i forbindelse med møde med Arbejdsmarkedsudvalget den 3. august Side 5

6 Bilag 1 (Orientering om beskæftigelsestilbud til borgere med særlige behov ) 2 (Pjece - Funktionsnedsættelse ingen hindring for job ) Side 6

7 4 (Offentlig) Orientering om sagsbehandlingstider på kropsbårne hjælpemidler Sagsbehandler: Dr20767 SagsID: EMN Resume Orientering om sagsbehandlingstider på kropsbårne hjælpemidler. Indstilling Handicap- og Psykiatrichefen indstiller til Handicaprådet, at orientering om kropsbårne hjælpemidler tages til efterretning Beslutning Orienteringen taget til efterretning. Ej til stede, Teresa Jørgensen var ikke til stede. Lone Eiersted deltog i stedet for Jacob Busk. Tidligere beslutninger Sagen Beskrivelse af sagen Handicaprådet besluttede på sit møde den 28. august 2014, at rådet ville følge udviklingen af de meget lange ventetider på kropsbårne hjælpemidler, og at rådet senere skulle have en orientering om de faktuelle ventetider på behandlingen af ansøgninger om kropsbårne hjælpemidler. På området kropsbårne hjælpemidler har sagsbehandlingstiden på behandling af ikke akutte ansøgninger i flere år været længere end den politisk fastsatte sagsbehandlingsfrist på 8 uger. Der har været stort politisk og ledelsesmæssigt fokus på problemet, og som følge heraf har der løbende været fokus på effektivisering. Resultatet af effektiviseringsprocessen er: Sagsbehandlingstiden på de ikke akutte sager er blevet reduceret således, at den ligger på det politisk fastsatte niveau på maksimalt 8 uger. Langt de fleste af de ikke akutte sager drejer sig om ortopædisk fodtøj og indlæg. Side 7

8 Sagsbehandlingstiden på kompressionsstrømpeområdet er nedbragt fra ca. 8 uger til ca. 3-4 uger. Sagsbehandlingstiden på diabetesområdet er nedbragt fra 5-6 uger til ca. 1 uge. De øvrige akutte sager bliver fortsat behandlet indenfor få dage/1 uge. Følgende tiltag er bl.a. realiseret for at reducere sagsbehandlingstiden på de kropsbårne hjælpemidler: Arbejdsgange er gennemgået, analyseret, beskrevet og ensrettet. På baggrund af henvendelse/forslag fra læger om hjælpemiddel: I stedet for indhentning af skriftlig ansøgning foretages nu opringning til borger for at få mundtlig ansøgning og samtykke og samtidig oplyse borger om sagsbehandlingstiden. Besparelse på oprettelse af dokumenter, journalisering m.m. Ændring af formulering af førstegangsbevilling på specialfodtøj sådan, at borger er fri for at ansøge om skiftesko. Besparelse vedrørende journalisering, oprettelse af dokumenter m.m. Automatiske kvitteringer på digitale ansøgninger er realiseret. I autosvaret fra Silkeborg Kommune er der link til sagsbehandlingstiderne på hjemmesiden. I disse sager kan kvitteringsbreve til borgerne nu undlades. De forskellige tiltag har medvirket til, at sagsbehandlingstiden på alle produktområder nu er under det politisk fastsatte niveau. Funktionslederen følger løbende udviklingen på det kropsbårne område ved, at hun hver 14. dag får oplysninger om de aktuelle ventetider på akutte og ikke akutte sager. Processen med at finde effektiviseringer foregår fortløbende. Side 8

9 5 (Offentlig) Orientering om utilsigtede hændelser 2014 på børnehandicapområdet Sagsbehandler: Dr20767 SagsID: EMN Resume Orientering om utilsigtede hændelser 2014 på børnehandicapområdet. Indstilling Handicap- og Psykiatrichefen indstiller til Handicaprådet, at orientering om utilsigtede hændelser 2014 på børnehandicapområdet tages til efterretning Beslutning Orienteringen taget til efterretning. Ej til stede, Teresa Jørgensen var ikke til stede. Lone Eiersted deltog i stedet for Jacob Busk. Tidligere beslutninger Sagen Beskrivelse af sagen Silkeborg Kommune er forpligtiget til at rapportere og analysere utilsigtede hændelser, der relaterer til sundhedsfaglige ydelser med henblik på læring og forebyggelse, således patientsikkerheden over for borgeren forbedres. Utilsigtede hændelser omfatter hændelser og fejl, som ikke skyldes borgerens sygdom og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende. En utilsigtet hændelse kan eksempelvis være: medicin, der ikke er givet, eller den samme medicin er givet to gange et barn glider på et vådt gulv efter gulvvask et barn falder ud af sin kørestol en sonde, der rives ud ved forflytning Side 9

10 Autoriserede sundhedspersoner samt personer, der handler på disses ansvar, har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser. Det betyder, at alle medarbejdere, herunder pædagogisk personale, har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med sundhedsfaglige ydelser. Rapporteringen sker til en landsdækkende database, som er forankret i Sundhedsstyrelsen. Rapporten bliver herefter sendt til Silkeborg Kommune, som skal analysere hændelsen. Når rapporten er færdigbehandlet videresendes den til Patientombuddet. Patientombuddet varetager den centrale administration af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser og bidrager til, at viden om utilsigtede hændelser benyttes forebyggende. De kommunale tilbud, som er omfattet af patientsikkerhedsloven, er de tilbud, der varetager sundhedsfaglige ydelser. På børnehandicapområdet omfatter det således døgn- og aflastningstilbuddet Solbo, som er Handicap- og Psykiatriafdelingens tilbud til børn og unge under 18 år. Solbo har indberettet 1 hændelse fra til Den rapporterede hændelse er i forhold til medicinhåndtering. Hændelsen omhandler forkert dosis ved medicingivning. Alvorlighedsgraden af hændelserne opdeles i følgende 5 klassifikationer: 1. Ingen skade 2. Mild skade 3. Moderat skade 4. Alvorlig skade 5. Død Den indberettede hændelser er vurderet til at være: Ingen skade. Læring og forebyggelse i forhold til indberetningerne i 2014: Have fortsat fokus på korrekt medicinhåndtering Emnet tages op på personalemøder og på medicinnetværksmøde Det skal bemærkes, at indberetningerne er til læring og forebyggelse og ikke et udtryk for fejlfinding. Indberetningerne er ikke sanktionsgivende. Patienter og pårørende har også mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er ingen rapporter modtaget i Til orientering var antallet af indberetninger i 2013 på 2 utilsigtede hændelser. Udvalg: Børne- og Ungeudvalget Dato: Indstillingen godkendt. Side 10

11 6 (Offentlig) Status på utilsigtede hændelser 2014 og orientering om læring Sagsbehandler: Dr20767 SagsID: EMN Resume Alle medarbejdere, der arbejder med sundhedsopgaver, er forpligtede til at rapportere utilsigtede hændelser. Rapporteringssystemet skal understøtte den eksisterende kvalitetsudvikling. Samtidig understøtter rapporteringerne udviklingen af et miljø, hvor det bliver muligt for personalet at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf. Indstilling Handicap- og Psykiatrichefen indstiller til Handicaprådet, at status på utilsigtede hændelser 2014 og orientering om læring tages til efterretning Beslutning Orienteringen taget til efterretning. Ej til stede, Teresa Jørgensen var ikke til stede. Lone Eiersted deltog i stedet for Jacob Busk. Tidligere beslutninger Sagen Beskrivelse af sagen Der blev i Silkeborg Kommune i 2014 rapporteret 1421 utilsigtede hændelser. I Rapporteringspligtige er medarbejdere i den kommunale tandpleje, forebyggelsescentre, hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, de praktiserende læger, misbrugsbehandling, plejeboliger, sociale botilbud, sundhedsplejersker, tilbud til borgere med handicap, træning og andet. Hændelsessted Antal rapporteringer 2014 ANTAL rapporteringer 2013 Andet Silkeborg Kommune Den kommunale tandpleje 2 0 Hjemmeplejen Hjemmesygeplejen Side 11

12 Misbrugsbehandling 3 2 Plejecentre Sociale botilbud Sundheds- og sygeplejecentre/midlertidige pladser Sundhedsplejen 1 Træning Øvrige tilbud til borgere med handicap Antal af rapporteringer er ikke nødvendigvis lig med det antal hændelser der reelt er. Nationale erfaringer viser, at det nærmere kan være udtryk for, om der er fokus på at rapportere. Fald i antal rapporteringer, der ses fra , kan være begrundet i, at der til stadighed er fokus på læring. Ved en utilsigtede hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre begivenheder. Størstedelen af de rapporterede hændelser er i kategorierne ingen skade eller mild skade, som illustreret i nedenstående skema. Alvorlighed Antal rapporteringer Ingen skade 1176 Mild 196 Moderat 42 Alvorlig 7 Dødelig 0 I alt 1421 Langt størstedelen af de rapporterede hændelser handler om medicinering. I tabellen ses en oversigt over alle typer og antallet af rapporterede utilsigtede hændelser. Type af hændelser Antal rapporteringer Infektion 1 Patientuheld 28 Medicinering 1209 Selvskade og selvmord 2 Administrative og kliniske processer 181 Patientsikkerhedsmæssige aktiviteter i Silkeborg kommune Sundhed- og Omsorgsafdelingen Alle nyansatte plejepersoner og elever skal gennemgå introduktion til medicininstruks, som er tilgængelig for alle på ZoomIn, ansvar og pligter samt gennemgå 1½ times medicinkursus, før de må håndtere medicin. Der er påbegyndt patientsikkerhedsrunder i hjemmeplejen, på plejecentre, på midlertidige pladser og i hjemmesygeplejen. Formålet med patientsikkerhedsrunder er målrettet og prioriteret at forbedre patientsikkerheden. Patientsikkerhedsrunder tager afsæt i hverdagen og er en systematisk og dokumenteret gennemgang indenfor udpegede fokusområder, der har betydning for patientsikkerhed. På runderne har Side 12

13 ledere dialog med personale om, hvad de ser som patientsikkerheds risici og hvad der skal til for at minimere disse. Patientsikkerhedsrunderne har blandt andet ført til, at der er udarbejdet en samlet køreliste over sygeplejefaglige opgaver såsom medicingivning, frem for diverse tjeklister. På en af sikkerhedsrunderne gik læringen meget på glemt medicin, hvad de gør og hvad der kan gøres. Dokumentationen nævnes af medarbejderne ofte som et problematisk område fx i forhold til korrekt og rettidig dokumentation, og i forlængelse af patientsikkerhedsrunderne er der blandt andet fokus på en kontinuerlig forbedring af dokumentationen. Tilbagemeldinger fra personalet på patientsikkerhedsrunderne er positive og opleves som en god erfaring. I foråret 2015 har der været løbende fokus på udarbejdelse af vejledninger til forskellige personalegrupper i forhold til dokumentation. Der har været afviklet implementeringsmøder vedrørende dette i hele Sundhed- og Omsorgssafdelingen Der arbejdes løbende med forbedring af sikker medicinhåndtering i form af en systematisk planlagt egenkontrol samt systematiske stikprøvekontroller ved sygeplejerske/lokalleder. Der er et konstant fokus på arbejdet med utilsigtede hændelser samt kvalitetssikring omkring planlægning, arbejdstilrettelægning etc. I et område har de indgået en aftale med et apotek om, at 3 farmaceuter analyserer og gennemgår medicinen hos 15 borgere, der alle har fået ordineret mere end 5 receptpligtige og/eller ikke receptpligtig medicin. Kerneårsagsanalyse på 2 alvorlige hændelser, har på det ene hændelsessted blandt andet medført ændret arbejdsgang ved modtagelse af nye beboere. På det andet hændelsessted har kerneårsagsanalyserne ført til en ændret arbejdsgang ved dokumentation. Læringen deles på tværs i Silkeborg Kommune på møder i det tværkommunale netværk for utilsigtede hændelser. I det tværsektorielle Patientsikkerhedsnetværk i Midtklyngen, som er et samarbejde mellem Hospitalsenhed Midt og Viborg, Skive og Silkeborg Kommune er der med baggrund i et rapporttræk fra Danske Patientsikkerhedsdatabase og en kerneårsagsanalyse fundet, at langt størstedelen af de rapporterede utilsigtede hændelser i sektorovergange er relateret til udskrivelse fra hospitalssektor til den kommunale sundhedssektor. Netværket har derfor igangsat projektet Kom sikkert ind og hjem I patientens fodspor i sektorovergange mellem hospital og Kommune. Formålet med projektet er at give indsigt og viden i arbejdsgangene i de to sektorer i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse med fokus på de største udfordringer/ problemområder; kommunikation og medicin. Dette med henblik på at kunne iværksætte sikkerhedsbarrierer og forebyggende tiltag således at sektorerne i højere grad understøtter hinanden og øger patientsikkerheden i sektorovergangene og medvirker til, at patienterne kommer sikkert ind og hjem. Handicap- og Psykiatriafdelingen Voksen-handicap arbejder med følgende indsatser Flere oplæg omkring utilsigtede hændelser, hvor fokus har været definition og rapportering af utilsigtede hændelser. På afdelingslederniveau er der drøftet procedurer og ideer til, hvordan patientsikkerheden kan optimeres. På alle teammøder løbende refleksion over egen praksis omkring medicinhåndtering. Socialpsykiatrisk center arbejder med følgende indsatser 4 møder i læringsforum om året, hvor deltagerne er ledere og medarbejdere på de enkelte tilbud. Der udveksles procedurer og ideer til, hvordan man kan optimere patientsikkerheden. Side 13

14 Fokus på, at pårørende og borgere selv kan rapportere utilsigtede hændelser, de har været udsat for. Implementering af forskellige procedurer, som blandt andet har medvirket til mange nær-ved-hændelser, hvor hændelsen opdages i tide og derved undgås. Aggregeret analyse af selvmordsforsøg, som har resulteret i en arbejdsgruppe, der skal beskrive nærhed og afstand/skærmning i tilbuddene samt udarbejde en samtaleskabelon, der skal være med til at sikre systematisk opfølgning på selvmordsforsøg. Udvalg: Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Dato: Taget til efterretning. Udvalg: Ældre- og Handicapudvalget Dato: Taget til efterretning. Bilag 1 (Patientombuddet - DPSD årsberetning bidrag fra sundhedsvæsenet ) 2 (Det tværsektorielle netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange ) Side 14

15 7 (Offentlig) Drøftelse af udbudsmateriale på bidet toiletter Sagsbehandler: Dr20767 SagsID: EMN Resume Silkeborg Kommune udbyder bidet toiletter, bidet toiletsæder og toiletsædeløfter med kip sammen med 8 andre kommuner Viborg, Ikast-Brande, Vejle, Sønderborg, Esbjerg, Lemvig, Holstebro og Århus. I henhold til KL s fortolkning af området skal udbudsmaterialet af bidet toiletter høres i Handicaprådet. Indstilling Sundheds- og Omsorgschefen indstiller til Handicaprådet, at udbudsmateriale på bidet toiletter drøftes med henblik på eventuelle kommentarer Beslutning Ingen kommentarer. Ej til stede, Teresa Jørgensen var ikke til stede. Lone Eiersted deltog i stedet for Jacob Busk. Tidligere beslutninger Sagen Beskrivelse af sagen Silkeborg Kommune udbyder bidet toiletter, bidet toiletsæder og toiletsædeløfter med kip sammen med 8 andre kommuner Viborg, Ikast-Brande, Vejle, Sønderborg, Esbjerg, Lemvig, Holstebro og Århus. I henhold til KL s fortolkning af området skal udbudsmaterialet af bidet toiletter høres i Handicaprådet. Vedlagt er materialet som Handicaprådet skal høres i. Borgerinddragelse Høring af sagen i Handicaprådet. Side 15

16 Bilag 1 (Mindstekrav og krav ) 2 (Tildelingskriterier ) 3 (Tilbudsliste ) Side 16

17 8 (Offentlig) Godkendelse af næste mødedato i Handicaprådet Sagsbehandler: Dr20767 SagsID: EMN Resume Handicap- og Psykiatriafdelingen foreslår, at næste møde i Handicaprådet bliver torsdag den 11. februar 2016 kl og at mødet holdes på Bomholtshus Støttecenter for mennesker med autisme og senhjerneskader. Indstilling Handicap- og Psykiatrichef indstiller til Handicaprådet, at næste mødedato i Handicaprådet godkendes at næste møde i Handicaprådet holdes på Bomholtshus Støttecenter for mennesker med autisme og senhjerneskader Beslutning Indstillingen godkendt. Ej til stede, Teresa Jørgensen var ikke til stede. Lone Eiersted deltog i stedet for Jacob Busk. Tidligere beslutninger Sagen Beskrivelse af sagen Handicap- og Psykiatriafdelingen foreslår, at næste møde i Handicaprådet bliver torsdag den 11. februar 2016 kl og at mødet holdes på Bomholtshus Støttecenter for mennesker med autisme og senhjerneskader. Et udkast til en årsplan for handicaprådsmøderne i 2016 vil blive forelagt Handicaprådet til godkendelse på mødet i februar. Side 17

18 9 (Offentlig) Til orientering Sagsbehandler: Dr20767 SagsID: EMN Beslutning Taget til efterretning og rådet besluttede endvidere følgende: Karen Marie ønsker at udtræde af Klyngebrugerrådet for hospitalsenhed Midt. Emnet om fortsat repræsentation dagsordenssættes på rådets næste møde. Tilmelding til Det Centrale Handicapråds temamøde kan ske via Heidi Væggemose i Handicap- og Psykiatriafdelingen. Handicaprådet formulerer en udtalelse, som sendes til de relevante fagudvalg (AMU, SFU) vedr. KL s forslag om revurdering af under 50-årige førtidspensionister. Ej til stede, Teresa Jørgensen var ikke til stede. Lone Eiersted deltog i stedet for Jacob Busk. Tidligere beslutninger Sagen Beskrivelse af sagen Til rådets orientering: Orientering om, at byrådet på mødet den 28. september 2015 godkendte, at byrådsmedlem Teresa Jørgensen bliver medlem af Handicaprådet i stedet for byrådsmedlem Harry Madsen for den resterende del af byrådsperioden. Orientering fra Følgegruppen til hjælpemidler og Klyngebrugerrådet. Orientering om, at Sundhed- og Omsorgsafdelingen har fået tilbagemelding om, kravspecifikationen vedrørende udbud via KomUdbud om opbygning/indretning af biler til handicappede i henhold til Bekendtgørelse om støtte til køb af bil efter servicelovens 114 har været i mailhøring i Handicaprådet. Der er ikke indkommet kommentarer fra rådet indenfor den fastsatte høringsfrist. Side 18

19 Orientering om nedsættelse af Idé- og Programudvalg for henholdsvis etableringen af botilbud til voksne udviklingshæmmede og botilbud til primært unge voksne med psykisk sygdom. Orientering om Organisation og Personales besvarelse vedr. indførelse af edagsorden, se vedlagte bilag. Bilag 1 (Indførelse af edagsorden ) Side 19

20 10 (Offentlig) Underskriftsside Sagsbehandler: Dr20767 SagsID: EMN Beslutning. Ej til stede, Teresa Jørgensen var ikke til stede. Lone Eiersted deltog i stedet for Jacob Busk. Tidligere beslutninger Sagen Beskrivelse af sagen Handicaprådets formand og næstformand skal godkende beslutningsprotokollen. For at godkende beslutningsprotokollen, skal formand og næstformand oprette en kommentar og dele den med mødeadministratoren. TRYK HER FOR AT GODKENDE Side 20

21 Side 21

22 Side 22

Handicaprådet :00 Bomholthus, Borgergade 53, Silkeborg. Afbud fra: Karen Marie Pedersen og Unna Koldbæk.

Handicaprådet :00 Bomholthus, Borgergade 53, Silkeborg. Afbud fra: Karen Marie Pedersen og Unna Koldbæk. Handicaprådet Beslutningsprotokol 11-02-2016 16:00 Bomholthus, Borgergade 53, Silkeborg Afbud fra: Silkeborg Kommune Søvej 1, 8600 Silkeborg Tif.: 8970 1000 www.silkeborgkommune.dk Indholdsfortegnelse

Læs mere

Handicaprådet Beslutningsprotokol

Handicaprådet Beslutningsprotokol Handicaprådet Beslutningsprotokol 17-09-2015 16:00 Medborgerhuset Bindslevs Plads Afbud fra: Mia Schmidt Silkeborg Kommune Søvej 1, 8600 Silkeborg Tif.: 8970 1000 www.silkeborgkommune.dk Indholdsfortegnelse

Læs mere

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Beslutningsprotokol

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Beslutningsprotokol Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Beslutningsprotokol 18-05-2015 11:00 C118 (M0064) Afbud fra: Helga Sandorf Jacobsen Silkeborg Kommune Søvej 1, 8600 Silkeborg Tif.: 8970 1000 www.silkeborgkommune.dk

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Beslutningsprotokol

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Beslutningsprotokol Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Beslutningsprotokol 08-09-2015 08:30 D116 (M0022) Afbud fra: Silkeborg Kommune Søvej 1 8600 Silkeborg Tif: 8970 1000 wwwsilkeborgkommunedk Indholdsfortegnelse 1 (Offentlig)

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Handicaprådet Beslutningsprotokol

Handicaprådet Beslutningsprotokol Handicaprådet Beslutningsprotokol 23-04-2015 15:30 Vibevej (rundvisning) - herefter afholdes det ordinære møde på Solbo Afbud fra: Jacob Busk. Stedfortræder Susanne Kongerslev deltager i stedet. Harry

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18900 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Beslutningsprotokol 10-11-2015 08:30 Hammel Neurocenter, Voldbyvej 15, Hammel Afbud fra: Silkeborg Kommune Søvej 1, 8600 Silkeborg Tif: 8970 1000 wwwsilkeborgkommunedk

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Beslutningsprotokol 12-01-2016 08:30 D116 (M0022) Afbud fra: Silkeborg Kommune Søvej 1, 8600 Silkeborg Tif: 8970 1000 wwwsilkeborgkommunedk Indholdsfortegnelse 1 (Offentlig)

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18898 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Plan-, Miljø- og Klimaudvalget

Plan-, Miljø- og Klimaudvalget Plan-, Miljø- og Klimaudvalget Beslutningsprotokol 21-12-2015 12:00 Mødelokale C226, Silkeborg Rådhus Afbud fra: Anders Kaysen. Silkeborg Kommune Søvej 1, 8600 Silkeborg Tif.: 8970 1000 www.silkeborgkommune.dk

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Referat. Ældrerådet. Møde nr.: 2011/06 Mødedato: torsdag den 16-06-2011 Mødetidspunkt: 08:30-11:00. Amtstue Alle 71

Referat. Ældrerådet. Møde nr.: 2011/06 Mødedato: torsdag den 16-06-2011 Mødetidspunkt: 08:30-11:00. Amtstue Alle 71 Referat Møde nr.: 2011/06 Mødedato: torsdag den 16-06-2011 Mødetidspunkt: 08:30-11:00 Mødested: Grå mødelokale Amtstue Alle 71 Medlemmer Inger Glerup Ejgil Risager Kirsten Bandholtz Birgit Thomsen Jørgen

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

Referat. Ældrerådet. Medlemmer Inger Glerup Jørgen Larsen Inge Jørgensen Niels P. Nielsen Benny Dyhr Jens Chr. Nielsen John Rasmussen

Referat. Ældrerådet. Medlemmer Inger Glerup Jørgen Larsen Inge Jørgensen Niels P. Nielsen Benny Dyhr Jens Chr. Nielsen John Rasmussen Referat Ældrerådet Møde nr.: 4/2014 Dannet den: Mandag den 28-04-2014 Mødedato: Torsdag den 24-04-2014 Mødetidspunkt: 09:00-11:00 Mødested: Grønt mødelokale Amtstue Allé 71 Medlemmer Inger Glerup Jørgen

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Arbejdsmarkedsudvalget Beslutningsprotokol

Arbejdsmarkedsudvalget Beslutningsprotokol Arbejdsmarkedsudvalget sprotokol 07-09-2015 13:00 D116 Afbud fra: Silkeborg Kommune Søvej 1 8600 Silkeborg Tif.: 8970 1000 www.silkeborgkommune.dk Indholdsfortegnelse 1 (Offentlig) Godkendelse af dagsorden...3

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

Gladsaxe kommune. Social- og Sundhedsforvaltningen Trænings- og Plejeafdelingen Den 10. september Indhold

Gladsaxe kommune. Social- og Sundhedsforvaltningen Trænings- og Plejeafdelingen Den 10. september Indhold Gladsaxe kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Trænings- og Plejeafdelingen Den 10. september 2015 Tilsynspolitik 2016 Personlig hjælp og pleje, hjælp eller støtte til nødvendige praktiske opgaver i

Læs mere

Hedensted Kommune. Handicaprådet. Referat. Mødelokale 3, Hedensted Rådhus

Hedensted Kommune. Handicaprådet. Referat. Mødelokale 3, Hedensted Rådhus Referat Mødetidspunkt: Kl. 14:30-16:30 Mødested: Deltagere: Fraværende: Mødelokale 3, Hedensted Rådhus Birgit Jakobsen, Hanne Grangaard, Anne Marie Madsen, Anne Lise Pedersen, Mikael Bisted, Marianne Frahm,

Læs mere

Integrationsrådet Beslutningsprotokol

Integrationsrådet Beslutningsprotokol Integrationsrådet Beslutningsprotokol 20-10-2014 19:00 Frivilligcentret, lokale 2, 8600 Silkeborg Afbud fra: Ivan Jovanovic; Niels Thygesen, Ernestina Silkeborg Kommune Søvej 1, 8600 Silkeborg Tif: 8970

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Temadag for ledere i primærsektoren Charlotte Dorph Lyng Risikomanager og Projektleder Lyngby-Taarbæk Kommune Ca. 1300 ansatte, der arbejder med UTH 5 Plejecentre

Læs mere

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser. Hvad er en utilsigtede hændelse?

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser. Hvad er en utilsigtede hændelse? VELKOMMEN Dokumentation Aften 3 Dag 3 Underviser Hvad er en utilsigtede hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede

Læs mere

Integrationsrådet. 30-09-2015 16:15 Medborgerhuset. Afbud fra: Silkeborg Kommune Søvej 1, 8600 Silkeborg Tif.: 8970 1000 www.silkeborgkommune.

Integrationsrådet. 30-09-2015 16:15 Medborgerhuset. Afbud fra: Silkeborg Kommune Søvej 1, 8600 Silkeborg Tif.: 8970 1000 www.silkeborgkommune. Integrationsrådet Beslutningsprotokol 30-09-2015 16:15 Medborgerhuset Afbud fra: Silkeborg Kommune Søvej 1, 8600 Silkeborg Tif: 8970 1000 wwwsilkeborgkommunedk Indholdsfortegnelse 1 (Offentlig) Godkendelse

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Referat. Handicaprådet

Referat. Handicaprådet Referat Handicaprådet Møde nr.: 5/2013 Dannet den: Tirsdag den 14-05-2013 Mødedato: Tirsdag den 07-05-2013 Mødetidspunkt: 17:30-18:35 Mødested: Grå mødelokale, Amtstue Alle Medlemmer Jan Jakobsen Ib Ipsen

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

Region Midtjylland Sundhed. Referat. til mødet i SU på apotekerområdet 22. februar 2013 kl. 09:00 i Regionshuset Viborg, mødelokale A1, stuen

Region Midtjylland Sundhed. Referat. til mødet i SU på apotekerområdet 22. februar 2013 kl. 09:00 i Regionshuset Viborg, mødelokale A1, stuen Region Midtjylland Sundhed Viborg, den 9. oktober 2013 /MAJNIK Refer til mødet i SU på apotekerområdet 22. februar 2013 kl. 09:00 i Regionshuset Viborg, mødelokale A1, stuen Indholdsfortegnelse Pkt. Tekst

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Medicin er vigtig også på botilbud

Medicin er vigtig også på botilbud Medicin er vigtig også på botilbud Erfaringer fra hverdagsobservationer Charlotte Meinicke Farmaceut Konsulent i Type2dialog Hvorfor har jeg en mening om emnet? 16 års erfaring med kompetenceudvikling

Læs mere

Nærdemokratiudvalget 19-10-2015 16:30. Afbud fra: Silkeborg Kommune Søvej 1, 8600 Silkeborg Tif.: 8970 1000 www.silkeborgkommune.

Nærdemokratiudvalget 19-10-2015 16:30. Afbud fra: Silkeborg Kommune Søvej 1, 8600 Silkeborg Tif.: 8970 1000 www.silkeborgkommune. Nærdemokratiudvalget Beslutningsprotokol 19-10-2015 16:30 Afbud fra: Silkeborg Kommune Søvej 1, 8600 Silkeborg Tif: 8970 1000 wwwsilkeborgkommunedk Indholdsfortegnelse 1 (Offentlig) Godkendelse af dagsorden3

Læs mere

Integrationsrådet Beslutningsprotokol

Integrationsrådet Beslutningsprotokol Integrationsrådet Beslutningsprotokol 24-02-2016 16:15 C118, Silkeborg Rådhus Afbud fra: Almira Mujanovic, Sevak Karapetian, Ivan Jovanovic, Merete Wolf Andersen, Mercy Viedemann, Jeanette Gammelgaard,

Læs mere

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser VELKOMMEN Dokumentation Aften 3 Dag 3 Underviser Hvad er en utilsigtede hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede

Læs mere

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 13. august 2009. Nr. 778. Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Hørsholm Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Hørsholm Kommune J. nr. 4-17-256/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Hørsholm Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20

Læs mere

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes

Læs mere

Lovgivningsmæssige rammer og referencer

Lovgivningsmæssige rammer og referencer Lovgivningsmæssige rammer og referencer Indlæggelse og udskrivelse Følgende love og bekendtgørelser har betydning for udmøntningen af indsatsområde 1 generelt: Sundhedslovens 41, stk. 1, 2 og 3 vedr. videregivelse

Læs mere

Mødesagsfremstilling

Mødesagsfremstilling Mødesagsfremstilling Social- og Sundhedsforvaltningen Social- og Sundhedsudvalget ÅBEN DAGSORDEN Mødedato: 11-01-2011 Dato: 15-12-2010 Sag nr.: KB 11 Sagsbehandler: Janne Egelund Andersen Kompetence: Fagudvalg

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Årlig redegørelse for tilsyn med plejehjem og ældrecentre 2016

Årlig redegørelse for tilsyn med plejehjem og ældrecentre 2016 Årlig redegørelse for tilsyn med plejehjem og ældrecentre 2016 Center for Sundhed og Velfærd, 10.08.2016 INDHOLDSFORTEGNELSE. Lovgrundlag... 2 Ældrecenter Dalvangen... 3 Ældrecenter Hvissinge... 5 Ældrecenter

Læs mere

Integrationsrådet Beslutningsprotokol

Integrationsrådet Beslutningsprotokol Integrationsrådet Beslutningsprotokol 18-05-2016 16:15 Medborgerhuset sal C Afbud fra: Mia Scmidt, Jeanette Gammelgaard, Tina Borja, Kirsten Buur, Anahit Karapetian, Sevak Karapetian, Pia Møller, Haris

Læs mere

Det Lokale Beskæftigelsesråd Beslutningsprotokol

Det Lokale Beskæftigelsesråd Beslutningsprotokol Det Lokale Beskæftigelsesråd sprotokol 10-11-2014 14:00 Rådhuset -Lokale C224 Afbud fra: Erik Amstrup Rohde Jens Christian Pedersen Jens Ejnar Mikkelsen Torben Vilsgaard Silkeborg Kommune Søvej 1 8600

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere