Seminar om erfaringerne med Samlerapportering. Primærkonferencen Dansk Selskab for Patientsikkerhed 1. November 2017

Transkript

1 Seminar om erfaringerne med Samlerapportering Primærkonferencen Dansk Selskab for Patientsikkerhed 1. November 2017

2 Samlerapportering af utilsigtede hændelser skab læring af utilsigtede hændelser Velkomst Indføring i samlerapportering som metode Erfaringer fra Silkeborg Evaluering og status Eksperimentarium Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 2

3 Hvorfor ændre noget? Udviklingen i antal sagsafsluttede ustilsigtede hændelser fra Antal Hospitaler Andet regional Kommuner Private Rapporteringerne af udlsigtede hændelser er steget med 80 % siden kommunerne i 2010 blev omfahet af rapporteringspligten. Cirka halvdelen af de rapporterede udlsigtede hændelser omhandler fald og medicin ikke givet og har ikke medført skade for borgeren/padenten. Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 3

4 Serviceeftersyn i 2014 Som følge af ServiceeNersyn i 2014 undersøges, via pilotprojekt Samlerapportering, om det kan være hensigtsmæssigt, at enslydende og ikke alvorlige udlsigtede hændelser registreres af medarbejderne på papirskema, og rapporteres samlet ind i DPSD hver måned. Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 4

5 Op)mering af rapporteringssystemet for u)lsigtede hændelser DSFP, publikadon, Rapport fra Dansk Selskab for PaDentsikkerhed med ohe anbefalinger Dl, hvordan rapporteringssystemet for udlsigtede hændelser kan moderniseres, sådan at der opnås mere læring og mindre bureaukrad. Rapporten er udarbejdet af en arbejdsgruppe, nedsat af bestyrelsen for Dansk Selskab for PaDentsikkerhed. Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 5

6 De otte anbefalinger fra rapporten: 1. Vi skal kun rapportere det, der er vigdgt 2. Det skal være lehere at rapportere 3. Rapporteringssystemet må ikke bruges sankdonerende 4. Rapporterne skal så vidt muligt anvendes lokalt 5. Der skal ske erfaringsudveksling på tværs 6. Rapporteringssystemet skal være en integreret del af kvalitetsprogrammet 7. Rapporteringssystemet skal medvirke Dl et transparent offentligt system 8. Der skal gives feedback Dl rapportøren. Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 6

7 Hvorfor lave et samlerapporteringspilotprojekt? Samlerapporteringsprojektet skal undersøge om metoden kan: Give mere og bedre læring? Skabe kortere læringsloops, så hændelse og handling kommer tæhere på hinanden? Skabe mere kvalitet i det lokale læringsarbejde? LeHe rapporteringen af udlsigtede hændelser? Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 7

8 Hvad er samlerapportering? 1. Bestemte typer utilsigtede hændelser registreres på standardiserede papirskemaer i stedet for til DPSD (Dansk Patientsikkerhedsdatabase). 2. Det samlede antal utilsigtede hændelser samt forbedringstiltag og effekt rapporteres til DPSD den efterfølgende måned. Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 8

9 Hvordan? Papirregistreringsskemaer Udfyldelse af skemaet: 1. Skriv borgers/padents navn 2. Skriv dato og Ddspunkt for hvornår medicinen ikke er givet eller hvornår borgeren/padenten er faldet 3. Sæt et enkelt x i det farvede område a]ængigt af omstændighederne. Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 9

10 Rapporteringsskemaet Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 10

11 Hvorfor forventer man, at samlerapportering er en god ide? Data er synlige og aktuelle Der skabes større åbenhed om fejl Der skabes en øget modvadon Dl at forebygge fejl Der handles og følges op hurdgere Det er lehere at følge udviklingen, fx af antal fald Det er lehere at følge effekten af de forebyggende handlinger Det giver en større ledelsesinvolvering Det bliver enklere at registrere udlsigtede hændelser for medarbejderne Det bliver enklere at rapportere Dl DPSD Det frigør ressourcer Dl lokalt læringsarbejde. Kortere vej fra u,lsigtede hændelser,l lokale,ltag og større sikkerhed. Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 11

12 Samlerapportering pilotprojektet Projektperiode: 1. november april 2017 Afgrænsning: Pilotprojektet omfatter: - Utilsigtede hændelser: fald og medicin ikke givet - Vurderet som ingen skade eller mild skade. Baseline: - Patientsikkerhedskulturen. Deltagende kommuner: Frederikshavn, Silkeborg, Aarhus, Assens, Aalborg, Nyborg, Kalundborg, Hvidovre, Furesø, Helsingør. Ingen skade = Der er intet at mærke på pa3ent/borger e7erfølgende. Mild skade = Le>ere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats. Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 12

13 Erfaringer fra Silkeborg Kommune Ved Marie Louise Daugård Risikomanager

14 Hvorfor deltage i samlerapportering Tingene kørte i ring De samme fejl igen og igen Manglende ejerskab Manglende forståelse Ny inspiration

15 Hvad gjorde vi? Alle sektioner udpegede grupper, der skulle afprøve metoden Lokallederne fik præsenteret metoden og værktøjerne Lokallederen præsenterede metoden og værktøjerne i deres egen gruppe Risikomanager rapporterer ind i STPS

16 Hvad er vigtigt? Skal forankres hos lokallederen, men medarbejderne skal have ejerskab Kræver konstant fokus Medarbejderne skal hjælpes og støttes Forskellige fejl kræver forskellige løsninger

17 Gevinster Fokus på utilsigtede hændelser Ejerskab, interesse og fokus på kvalitet og patientsikkerhed Øget rapportering rapporteringen er blevet lettere Ejerskab Lokal læring og udvikling kortere læringsloops Forbedringer

18 Forbedringer Teamsansvarlige med ansvar for medicinadministration Afprøvning af nye rutiner Tydelighed i forhold til, hvor og hvornår fejlene opstår Øget brug af tablets Tværfaglige møder Tydelighed i tendenser Igangsætning af indsatser, fx faldpakken

19 Evalueringsrapport Evalueringen består af tre delelementer: Baselinemåling og afsluhende måling af data i DPSD. Baseline- og afsluhende spørgeskemaundersøgelse Dl henholdsvis medarbejdere og projektledere. AfsluHende gruppe- og plenuminterviews med projektledere fra de 10 kommuner i pilotprojektet. Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 19

20 Status Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 20

21 Rapportering af øvrige utilsigtede hændelser Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 21

22 Evaluering Oplevede fordele Ø Læringen bliver Ddstro og aktuel (kortere læringsloops). Ø Metoden synliggør mønstre og tendenser. Ø Det sparer Dd, øger synligheden af og bevidstheden om uth er. Ø Når de uth er bliver synlige, får medarbejderne taget fat i hinanden, talt om det og handler umiddelbart også på tværs af fagligheder. Ø Når dialogen om forbedring af sikkerheden er mundtlig i stedet for skrinlig, får man inddraget hele gruppen af medarbejdere ua]ængigt af skrinsproglige kompetencer. Samlerapportering har med andre ord gjort, at flere medarbejdere involveres i padentsikkerhedsarbejdet. Ø PaDentsikkerhedsarbejdet er blevet mere synligt, hvor personalet har set hinandens rapporteringer og deltaget i forbedringsdltag. Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 22

23 Evaluering Oplevede udfordringer Ø Nogle medarbejdere kan have svært ved at udfylde skemaerne korrekt. Ø Nogle registrerer hændelser på papirskemaer, som burde rapporterer enkeltvis Dl DPSD. Ø Enheder kan glemme at samlerapportere Dl DPSD, da de kun tror, der skal registreres på papirskemaet. Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 23

24 Ny metode )l at undgå fejl giver mindre bureaukra) i sundhedsvæsenet NYHED - Sundheds- og ældreminister Sophie Løhde sæher gang i projekt om samlet indrapportering af udlsigtede hændelser. DR P4 Østjylland, DR P4 Radioavis, DR P1 Radioavis, (15. maj 2017) Unødig dokumenta)on skal væk Læserbrev v. Thyra Frank (LA) er ældreminister, InformaDon 14. marts 2017 Pen og papir giver bedre overblik over fejl i ældreplejen "Før kunne jeg godt glemme at indberette" FOA 16. marts 2017 Tanken er ikke ny. SkiNende regeringer har før blæst Dl kamp mod det unødvendige bureaukrad, og lige nu er der et forsøg i gang med at samle indrapportering af visse udlsigtede hændelser, eller fejl, på plejehjem. I stedet for løbende at sende hver eneste hændelse ind Dl Dansk PaDentsikkerhedsdatabase, går forsøget ud på at samle registreringerne og sende dem ind på én gang og dermed spare Dd i en travl hverdag. Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 24

25 Videre proces? Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 25

26 Eksperimentarium 15 minutter I skal arbejde sammen rundt om bordet, og fordeler følgende roller imellem jer: Teamleder Sygeplejerske SOSU- assistent SOSU- hjælper Vikar I er medarbejdere på et plejehjem, hvor månedens samlerapporteringer ser ud, som dem I finder i plasdkchartekket. I er Dl personalemøde, hvor I skal komme med forslag )l, hvordan der kan skabes læring og større pa)entsikkerhed ud fra månedens samlerapportering? Der er ingen rigdge eller forkerte forslag, og I må digte og fortolke lige så meget I vil. Skriv jeres forslag på det vedhænede ark. Forslagene drønes i plenum. Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 26

27 Eksempler på forbedringsforslag ved fald 1/2: Træning og samarbejde med terapeuterne i rehabiliteringsteamet. Fokus på at sengen sænkes ener personlig hygiejne. SkiN af kørestol, som passer bedre Dl beboer. Fokus på observadon af borgere mhp. behov for hjælpemidler. Faldudredning og faldscreening med fokus på somadske årsager. Hjælpe beboer med at få sko på. TrædemåHe. Sengesensor. Borger har fået en bænk, så borger sidder ned ved personlig hygiejne. Gulvvask flyhes Dl andet Ddspunkt, så våde og glahe gulve ikke skaber fare. Ommøblering. Fokus på væskeindtagelse, ernæring og urinvejsinfekdon. Fokus på pædagogiske og psykosociale indsatser, medicinering og udredning. Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 27

28 Eksempler på forbedringsforslag ved fald 2/2: Træning af rollatorrudner. Mulighed for at Dlkalde hjælp (klokkesnore). Fodtøj der sidder fast. Faldforebyggelsestræning. Afrusning og antabus. Medicingennemgang. Balancetræning. Personsøger der registrerer, når borger rejser sig. HoNebeskyHer. Ændring af morgenrudner, så personalet når ind Dl beboer, inden hun står op. IværksæHelse af arbejdsbeskrivelse ved fald. Væg Dl væg tæppe. Synstjek hos øjenlæge. Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 28

29 Eksempler på forbedringsforslag ved medicin ikke givet 1/3: Når medicinen ikke er givet i aftenvagten: Fokus ved aftenvagtens start, at alle medicinansvarlige medarbejdere er tilstede og får overdraget medicineringsansvaret. For at øge overblikket deles aftenvagterne i mindre teams. En særlig medarbejder er ansvarlig for at tjekke, om aftenmedicinen er givet. Når det er den samme borger, som gentagende gange ikke får sin medicin: Medarbejderne skal se, at borgeren tager sin medicin. Dette skrives i køreplanen. Når nyordineret medicin ikke bliver givet: Tydeligere information om nyopstartet medicin (fx antibiotika). Når sidedosering ikke er givet: Sidedoseringer skal stå øverst på medicinskemaet. Når sidedoseringerne er doseret, skal der skrives dato på æskerne. Når borgeren taber pillerne på gulvet: Borgeren får pillerne i en lille skål i stedet for i hånden. Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 29

30 Eksempler på forbedringsforslag ved medicin ikke givet 2/3: Når det er vikaren/afløseren, der glemmer at give medicin: Afløsere og vikarer får udleveret en instruks vedrørende medicingivning. Afløsere og vikarer administrerer ikke medicin, kun fast personale. Generelle overvejelser for medicin der ikke er givet: På teammøder bruges PowerPoints, hvor det visuelt vises, hvor mange hændelser, der er om måneden. Besøg hos borgeren planlægges tidsmæssigt, så det passer med medicineringstiderne. Man skriver tydeligt på besøget og medicinskemaet, om der skal udleveres medicin for hele døgnet eller enkeltdoser. Det noteres på medicinoptællingslisten, når medicinen er givet. Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 30

31 Eksempler på forbedringsforslag ved medicin ikke givet 3/3: Øget fokus hos ledelsen og basispersonalet. Følge op hver dag, hvorfor medicinen ikke er givet. Fast punkt på ugemøder. Strammes op omkring egenkontrol med medicindosering. Fokus på ansvar for overblik af køreliste, og at der ikke kvitteres af andre end den der udfører opgaven. Sætte fokus på arbejdsrutiner omkring medicinhåndtering. Forsøge med medicinvogn og én medicinansvarlig medarbejder. Nye medarbejdere får medicinkursus tidligere i deres ansættelse. Kørelisten bliver ændret, så medicinudlevering altid fremgår Gruppen drøfter cases og belyser fejlkilder og forebyggelse. Antal uth er offentliggøres i nyhedsbrev. Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 31

32 Janet Johannessen, oversygeplejerske, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og Læring 32