Den Sikre Medicinhistorie - fra indlæggelse til udskrivelse

Transkript

1 Den Sikre Medicinhistorie - fra indlæggelse til udskrivelse Udarbejdet af: Morten B. Andersen Sanne Hee Johansen Susanne Degn Olsson Lise Juul Nørgaard Marianne K. Jensen

2 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Afgrænsning og baggrund... 4 Formål... 4 Problemformulering... 4 Problemstillinger... 4 Begrebsafklaring... 5 Teori... 5 Metode... 6 Medicinanamnese og Medicinafstemning... 6 Dispensering og administrering af medicin... 7 Udskrivelse... 7 Resultater... 7 Sekundær medicinanamnese og medicinafstemning... 7 Maskinel dosis-pakket medicin Forbrug i projekt-perioden Dispensering og administrering af peroral medicin Udskrivelsen Diskussion Medicinanamnese og medicinafstemning Dispensering og administrering af medicin Udskrivelsen Konklusion Litteraturliste Bilagsliste

3 Baggrund Sommeren 2011 bød på debat om maskinel dosispakket medicins rolle i alvorlig fejlmedicinering ved sektorovergang. En case-beskrivelse af patient med lithium-forgiftning fyldte overskrifterne. Casen kort fortalt. En patient får dosispakket medicin fra apotek i primær-sektoren og udvikler Lithium-forgiftning på aktuelle dosis. Patient indlægges og behandles relevant og udskrives med reduceret dosis. Patienten udskrives til den samme dosis-pakket medicin, hvorfor lithium-forgiftningen igen udvikles og patienten indlægges. (Kilde: Ugeskr læger;1944;173/33;aug;2011). Årsagen til hændelsen er, at anvendelsen af dosis-pakket medicin ikke afklares på hospitalet ved optagelsen af medicinanamnese, og derfor kan relevante handlinger ikke iværksættes i forbindelse med udskrivelsen. Mange studier har kortlagt de lægemiddelrelaterede problemer patienter oplever, når de udskrives fra hospital. Typisk oplever 11-17% af de udskrevne patienter utilsigtede lægemiddelhændelser. Ca. 25% af hændelserne vurderes som forebyggelige (4). Medicineringsfejl på sygehuse er blandt de mest almindelige utilsigtede hændelser som rapporteres til Sundhedsstyrelsens patientsikkerhedsdatabase - svarende til ca. 1/3 af rapporterne. Hvert år bliver patienter udsat for forkert medicinering under deres indlæggelse, hvilket kan have alvorlige konsekvenser for patienterne i form af forlænget indlæggelse, behov for akut livreddende intervention og unødige dødsfald (1). Flere danske undersøgelser viser, at medicineringsfejl forekommer særligt ofte i forbindelse med overgange i patientforløbet dvs. ved indlæggelser, overflytninger mellem afdelinger og udskrivelse (2). Der har i flere år været stort fokus på, hvad der sker med patientens lægemiddelbehandling, når denne bevæger sig mellem sektorerne i det danske sundhedsvæsen. Her opleves problemer med usammenhængende patientforløb og manglende kommunikation mellem sundhedsprofessionelle, hvilket ofte medfører medicineringsfejl (3). Et svensk studie har vist, at der gennemsnitligt forekom to fejl, hver gang en ældre patient blev overflyttet mellem primær- og sekundærsektoren. Den mest almindelige fejl ved indlæggelse var fejlagtig seponering af lægemiddel, og den hyppigste fejl ved udskrivelse var, at et lægemiddel fejlagtigt blev tilføjet (4). Tilsvarende resultater findes i danske studier. At få overblik over og viden om den samlede medicinering til en given patient, kan være både vanskeligt og tidskrævende at opnå. Ved sektorovergange er medicineringen særlig følsom for mangel på kommunikation og dokumentation, og fejl opstår. De medicineringsfejl, der oftest forekommer, er manglende afklaring og deraf manglende ordination af fast medicin samt at et lægemiddels styrke, dosering eller frekvens noteres forkert, eller et forkert lægemiddel angives (5). Ved medicinafstemning afstemmes patientens medicin ved hver overgang i patientforløbet med henblik på at sikre, at der ikke er utilsigtede ændringer så som seponering, dosisændring eller nye ordinationer, der ikke er argumenteret for (6). Resultater af medicinafstemning ved indlæggelse har vist en reduceret fejlprocent fra 213 fejl pr. 100 indlæggelser til ca. 80 pr. 100 indlæggelser. Dansk selskab for Klinisk Farmakologi skønner, at medicinafstemning kun i begrænset omfang er implementeret i Danmark (6). Forudsætningen for en relevant medicinafstemning er en så komplet medicinanamnese som muligt tidligt i indlæggelsesforløbet herunder også afklaring af om patient får maskinelt pakket medicin fra primær-apotek. Ved systematisk anvendelse af Personlig Elektronisk Medicinprofil (PEM) sammen med andre kilder fx patienten, aktører i primær sektor etc. kvalificeres medicinanamnesen, og danner således et fundament for relevant medicinafstemning og medicingennemgang (7). Hvert år indlægges patienter med hoftefraktur, hvilket tilsammen udgør 2,2 % af det samlede antal sengedage i Danmark (internt studie - Hvidovre Universitets Hospital). Den typiske hoftepatient har ofte underliggende medicinske problemer og er polymedicineret (7,17,18). Antallet af førstegangs-registrerede hoftebrud i Danmark er cirka 8000 pr. år, og gennemsnitsalderen for førstegangs-registrerede > 80 år (17,19). Der er en stor samfundsmæssig og farmaceutisk udfordring i at optimere behandlings- og Indlæggelsesforløbet (17). For at reducere fejlmedicinering i sektorovergange søges en 3

4 multidisciplinær farmaceutisk intervention implementeret i flere led i patientens medicineringsproces. Dette projekt søsættes på et ortopædkirurgisk afsnit for akutte hoftefrakturer. Afgrænsning og baggrund Projektets studieenhed er Afdeling for Akutte Hoftefrakturer. Efter diagnosticering i hospitalets Akutmodtagelse gennemgår patienterne et accelereret behandlingsforløb, der er skitseret til fem dages indlæggelse. Det accelererede forløb er bygget op omkring et tværfagligt team bestående af: læger, sygeplejersker, sosu-assistenter, fysioterapeuter, ergoterapeuter, en diætist og en farmaceut. Farmaceutens arbejdsarbejdsopgaver består inden projektets start primært i dispensering og administrering af peroral medicin alle hverdage i dagtimerne samt optagelse af medicinanamnese/afstemning og medicingennemgang, hvis tiden tillader det. Derudover udføres Medicinservice i afdelingen af farmakonom. Afdelingen udtrykker ønske om gennemførsel af udskrivelsessamtaler og tilbydes i den forbindelse deltagelse i projekt, der også inkluderer ydelserne Systematisk Optagelse af Sekundær Medicinanamnese og Medicinafstemning, der i kvalitets - og akkrediteringsstandarder, fortrinsvist har været udført som en auditering. Et af kravene er, at de ekstra ydelser kan rummes inden for de personaleressourcer, der allerede er stillet til rådighed i afdelingen. Til dette ønskes farmakonomer, som ny personalegruppe, implementeret. Vel vidende at farmakonom og farmaceut er en del af et tværfagligt team og en multidisciplinær indsats afgrænses projektet til at undersøge muligheden for arbejdsglidning mellem farmakonom og farmaceut og de udførte ydelser: Medicinservice, Medicinanamnese og Medicinafstemning, dispensering/administrering af medicin samt udskrivelsessamtaler. Formål Formålet med projektet er at højne kvaliteten omkostningsneutralt i medicineringsprocessen ved at implementere en multidisciplinær farmaceutisk ydelse, således at ydelserne Medicinservice og Dispensering og Administrering af medicin integreres med Optagelse af Sekundær Medicinanamnese, Medicinafstemning og Udskrivelsessamtaler. Problemformulering Hvordan kan kvaliteten i medicineringsprocessen omkostningsneutralt højnes ved at implementere en bred farmaceutisk ydelse, således at ydelserne Medicinservice og Dispensering og Administrering af medicin integreres med Optagelse af Sekundær Medicinanamnese, Medicinafstemning og Udskrivelsessamtaler. Problemstillinger Sekundær Medicinanamnese og Medicinafstemning Hvordan højner optagelse af sekundær medicinanamnese kvaliteten af Medicinafstemningen Hvordan højner Optagelse af sekundær medicinanamnese og Medicinafstemningen kvaliteten af ydelsen Dispensering og Administrering af medicin Hvordan højner Optagelse af sekundær medicinanamnese kvaliteten af ydelsen Medicinservice Hvordan udføres arbejdsglidning mellem farmaceut og farmakonom i ydelsen Optagelse af sekundær medicinanamnese Hvordan integreres ydelserne Medicinservice og dispensering og administrering af medicin omkostningsneutralt med Optagelse af sekundær medicinanamnese og Medicinafstemning 4

5 Dispensering og administrering af medicin Hvordan udføres arbejdsglidning mellem farmaceut og farmakonom i ydelsen Dispensering og Administrering af medicin, således at der frigives mere tid til ønskede farmaceut-ydelser Hvordan integreres ydelsen Medicinservice med Dispensering og Administrering Udskrivelser Hvilke arbejdsgange indebærer Udskrivelsessamtaler på Afdeling for Akutte Hoftefrakturer Hvordan integreres ydelsen Udskrivelsessamtaler med Medicinservice, Dispensering og administrering af medicin Hvordan kan arbejdet med patienternes udskrivelser gøres mere effektivt Begrebsafklaring Medicinanamnese Patientens medicinhistorie Primær medicinanamnese Medicinanamnese optaget i Akutmodtagelse af indlæggende læge Sekundær medicinanamnese Medicinanamnese optaget af farmakonom eller farmaceut efter patientens ankomst til afdeling for Akutte hoftefrakturer. Ved denne medicinanamnese anvendes flere kilder (patienten, pårørende, medbragte medicinlister, PEM etc.), således at et så aktuelt billede af patientens medicin-anvendelse frembringes. Medicinafstemning Medicinafstemningens formål er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt i forbindelse med indlæggelse, overflytning og udskrivelse og på den måde forebygger utilsigtede ændringer i medicineringen ved sektorovergange i patientforløb PEM Patientens Elektroniske Medicinprofil EPM Elektronisk Patient Medicinmodul Medicinordinationssystem på Region Hovedstadens Sygehuse OPUS Journalsystem på Region Hovedstadens Sygehuse Teori Krav om udførelse af medicinafstemning ved indlæggelse præciseres i Joint Commisions Akkrediteringsstandarder (Medicinvejledning 2) og Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM; Standard (14,15). DDKM foreskriver, at medicinafstemningen indbefatter en afstemning af lægemiddellisten ved indlæggelsen med medicinanamnese ved indlæggelse, overflytninger og udskrivelse. I kampagnen Patientsikkert Sygehus er Medicinafstemning en af de seks kliniske pakker, der med afsæt i resultaterne fra Operation Life, skal forsøge at mindske antallet af fejlmedicineringer ved indlæggelse (7). Ved medicinafstemning afstemmes patientens medicin ved hver overgang i patientforløbet med henblik på at sikre, at der ikke er utilsigtede ændringer så som seponering, dosisændring eller nye ordinationer, der ikke er argumenteret for (6). Hensigten med dette fokus-område er i højere grad at implementere 5

6 Medicinafstemning for at reducere antallet af utilsigtede ændringer i patientens medicinering samt undgå uoverenstemmelser i patientens medicinliste ved sektorovergange. Udførelsen af Medicinafstemning er et ekstra sikkerhedsled i medicineringsprocessen. Forudsætningen for en valid medicinafstemning indbefatter et validt udgangspunkt i form af en medicinanamnese ved indlæggelse, der inkluderer brug af flere kilder (7) Resultater viser, at ved anvendelse af PEM adderes i gennemsnit ét ekstra lægemiddel på 2/3-del af patienterne (7). Disse data tilskynder til en kritisk vurdering af den indledende medicinanamnese. PEM giver præcise informationer om hvornår et lægemiddel er købt og i hvilken styrke, men oplysningerne om lægemidlet fortsat anvendes og i hvilken dosering er mere usikkert, da disse beslutninger kan være truffet patient/praktiserende læge i mellem eller af patienten selv efter det aktuelle køb er registreret i PEM. Begrænsningerne i PEM s data tilskynder ydermere til anvendelse af flere kilder i optagelsen af medicinanamnesen herunder praktiserende læge, patienten, medicinlister fra plejehjem etc. (7). Metode Projektet rummer tre del-projekter: Systematisk optagelse af sekundær medicinanamnese og Medicinafstemning på alle indlagte patienter på Afdeling for Akutte Hoftefrakturer, arbejdsglidning mellem farmakonom og farmaceut til dispensering og administrering af medicin og udskrivelsessamtaler. I hele projekt-perioden føres refleksions-log af projektdeltagerne. Medicinanamnese og Medicinafstemning Samtaler omkring patientens medicin-anvendelse starter i Akutmodtagelsen af indlæggende læge (primær medicinanamnese). Når patienten er ankommet til stamafdelingen følges dette som led i projektet - op af en sekundær medicinanamnese. Der udarbejdes en arbejdsgang til implementering af systematisk optagelse af sekundær medicinanamnese på samtlige indlagte patienter på Afdeling for Akutte Hoftefrakturer. Et centralt element i optagelsen af en medicinanamnese er anvendelse af flere kilder, der belyser patientens medicinhistorie. Ideelt set vælges kilder, der repræsenterer forskellige led i patientens medicineringsproces, hvilket gør både ordinerende (fx praktiserende læge, ambulatorium-læge, PEM, journal-notater etc.), dispenserende (fx hjemmesygeplejerske, dosis-pakket medicin fra primær-apotek, hustru, patienten etc.) og administrerende kilde (fx hjemmesygeplejerske, hustru, patienten etc.) relevant at spørge. Den mest valide medicinanamnese fås i de situationer, hvor alle kilder er tilgængelige. PEM og patienten udgør de primære kilder til den sekundære medicinanamnese og andre kilder afsøges, hvis relevant. Som forberedelse til samtalen med patienten anvendes PEM. Indløst recept-pligtigt medicin i en relevant periode registreres i en kladde (se bilag 1) og patientens anvendelse afklares ved samtalen. Derudover spørges systematisk til ambulatoriekontakter, hvor udlevering af medicin evt. er involveret samt til egen-omsorg for symptomer eller bivirkninger, således at forbruget af håndkøbslægemidler kan afklares. Ud fra de tilgængelige kilder udarbejdes et så tidstro billede af patientens aktuelle medicinering. Medicinanamnese samt de anvendte kilder dokumenteres i jounal-systemet OPUS i et notat, hvis opbygning følger lokal SOP (se bilag 2). I et afsnit beskrives uoverensstemmelserne med den primære medicinanamnese - optaget i skadestuen af indlæggende læge. Dette udgør oplægget til Medicinafstemningen. På Afdelingen for Akutte Hoftefrakturer har farmaceuten delegeret ordinationsret til vanlig medicin og således kan den primære medicinanamnese afstemmes med den sekundære. Uoverensstemmelser mellem den primære og sekundære medicinanamnese registreres i projektperioden og kategoriseres i et interventionsskema (se bilag 3). Ligeledes indsamles data vha. PDSA-metoden for at vurdere, hvorledes arbejdsopgavens samspil med de eksisterende driftopgaver (Dispensering og Administrering af medicin samt Medicinservice) fungerer. Ved samme metode søges grænsefladen mellem farmakonomens og farmaceutens kompetencer afklaret. 6

7 Dispensering og administrering af medicin For at frigøre ressourcer til afdelingens ønsker om udførelse af farmaceut-relevante opgaver afprøves i projektperioden arbejdsglidning mellem farmaceut og farmakonom af opgaven med dispensering og administrering af medicin. Farmakonomen oplæres i dispensering og dokumentation af administrering af medicin i medicinmodulet EPM samt administrering af medicin til patienterne. Der indsamles data vha. PDSA-metoden for at vurdere, hvorledes arbejdsopgavens samspil med Medicinservice fungerer. Udskrivelse Afdelingen ønsker udførelse af udskrivelsessamtaler omhandlende medicinen samt dispensering og administrering af medicin til få dage efter udskrivelsen. Indholdet og relevansen i arbejdsopgaven afsøges vha. PDSA-metoden, således at arbejdsgang kan beskrives og etableres. Ligeledes søges arbejdsgangen effektiviseret, hvilket afprøves vha. PDSA-metoden. Resultater I projektperioden fra oktober 2012 til marts 2013 har 200 patienter fået optaget sekundær medicinanamnese af farmakonom eller farmaceut og efterfølgende er gennemført medicinafstemning med medicinoplysningerne i Elektronisk Patient Medicinmodul (EPM) af farmaceut. Patientpopulationen består af 72% kvinder med en gennemsnitsalder på 79 år (Interval år). Gennemsnitsalderen for mænd er 77 år (interval år). For hele populationen er gennemsnitsalderen 79 år. Ved indlæggelsen var gennemsnitlig hver patient i behandling med seks lægemidler (Interval 0-20 lægemidler). Sekundær medicinanamnese og medicinafstemning Gennemførsel af sekundær medicinanamnese og efterfølgende medicinafstemning gav anledning til 659 interventionsforslag svarende til tre forslag pr. patient. Af de 659 foreslående interventioner blev 615 interventioner gennemført, hvilket svarer til en gennemførsels-procent på 93%. Interventionsforslagene blev registreret og klassificeret i et interventionsskema. Interventionerne fordeler sig som vist i figur 1. Af denne figur ses, at de tre hyppigste interventioner falder inden for grupperne: Manglende ordination af fast medicin (n=185), Forkert doseringstidspunkt - med klinisk relevans (n=64) og forkert dosering af fast medicin (n=61). Manglende ordination af fast medicin Forkert doseringstidspunkt (Klinisk relevans) Forkert dosering af fast medicin Ændre dispenseringstidspunkt i EPM Ændre administrationsansvar Manglende ordination af fast PN-medicin Omordiner til standardsortiment/rekommandation Ikke godkendte ordinationer Forkert standardpakke Forkert præparat Effektueret Foreslået Forkert præparat - nu sep. Forkert dosering i forhold til IRF eller pro.medicin Dobbeltordination Forkert lægemiddelformulering Forkert dosering af PN-medicin Forkert patient Medicin trods CAVE Omordiner til skanning Forkert administrationsvej Antal interventioner Figur 1 viser fordelingen af de foreslåede interventioner i forbindelse med medicinafstemning 7

8 Derudover er andre hyppige elementer i medicinafstemningen angivet i nedenstående tabel: Tabel 1 viser en numerisk fordeling af andre hyppige interventionsforslag i forbindelse med medicinafstemning Ændring af Manglende Omordination til Ændre Ordination af dispenseringstidspunkt i ordination af standardsortiment og administrationsansvar forkert EPM PN-medicin rekommandationer (n) standardpakke (n) (n) (n) I nedenstående tabel eksempler på cases identificeret under optagelse af medicinanamnese og medicinafstemningen Tabel 2 viser cases identificeret under optagelse medicinanamense og medicinafstemning Beskrivelse Kategori En patient indlægges med en INR-værdi på 1,5. Det antages i akutmodtagelsen at patienten er i Marevan behandling. Marevan ordineres i EPM efter skema. Sideløbende er der i EPM ordineret fast Pradaxa mod AT-flimren. Patienten er Ordinationsfejl overgået til Pradaxa pga. ukontrollable INR-værdier under Marevan behandlingen. Marevan ordineres i EPM til en patient som har fået præparatet seponeret tre uger inden indlæggelse pga. gastrointestinal blødning. Ordinationsfejl Til en patient ordineres i EPM Hexanurat og Onglyza til en type 2 diabetiker. Hexanurat er seponeret en måned forinden pga. talrige tilfælde af hypoglykæmi Ordinationsfejl Manglende ordination af fast og behovsafhængig insulin til type 2 diabetiker. Manglende ordination Glemt ordination af Brilique til en patient med AMI tre uger inden indlæggelsen Manglende ordination Sinemet (konventionel tablet) ordineret til parkinsons patient kl. 6,14 og 22. Patienten indtager normalt Sinemet kl. 8,12 og 16. Forkert doseringstidspunkt (klinisk relevant) Medicinafstemningens interventioner kategoriseres yderligere i lægemiddelgrupper (ATCgrupper) og denne fordeling ses i nedenstående figur. Det ses, at interventionsforslagene hyppigst grupperer sig inden for ATC-grupperne N; A og C N (Nervesystemet) A (Fordøjelsesorganer og Stofskifte) C (Hjertekar systemet) B (Blod og Bloddannende organer) R (Respirationsorganer) M (Musculoskeletal systemet) J (Systemiske midler mod infektionssygdomme) H (Systemiske hormonpræparater, excl. Kønshormoner) G (Urogenitalsystemet og kønshormoner) D (Dermatologi) S (Sanseorganer) L (Antineoplastiske og immunsupprimerende P (Paracitologi) V (Varia) Antal interventioner Figur 2 viser medicinafstemningens fordeling på ATC-grupper 8

9 En yderligere opsplitning i ATC-undergrupper inden for hver ATC-gruppe gør det muligt at identificere om særlige præparat-grupper optræder hyppigere i interventionsforslagene. ATC-gruppe N (Nervesystemet) ATC-gruppe N er den ATC-gruppe, der hyppigst er genstand for medicinafstemningens interventionsforslag og således udgør antallet af interventionsforslag 115 svarende til 18% af de samlede interventionsforslag. En yderligere inddeling i ATC-undergrupper viser, at interventionsforslagene er bredt fordelt på de fleste undergrupper inden for denne ATCgruppe, men primært rettet mod analgetika og antidepressiva. Interventionsforslag i kategorierne anxiolytika, hypnotika og antipsykotika er ligeledes godt repræsenteret. For midler mod parkinonisme og epilepsi ses for hver kategori et antal interventioner svarende til 10. N07 (Midler mod afhængighed) N06 (Midler mod demens) N06 (Antidepressiva) N05 (Antipsykotika) N05 (Hypnotika) N05 (Anxiolytika) N04 (Antiparkinson) N03 (Antiepileptika) N02 (analgetika) N01 (Lokalanalgetika) Figur 3 viser fordelingen af interventioner på undergrupper af ATC-gruppe N (Nervesystemet) 9

10 ATC-gruppe A (Fordøjelsesorganer og stofskifte) Interventionsforslagene til ATC-gruppe A (Fordøjelse og Stofskifte) svarer i hyppighed til ATCgruppe N. Opgøres interventionsforslagene igen på undergrupper inden for ATC-gruppen fremkommer følgende billede (figur 4). Medicinafstemningens interventionsforslag retter sig primært mod Vitamin- og mineral-præparater samt laksantia og midler mod syrerelaterede forstyrrelser. For mineral-præparater omhandler interventionsforslagene afklaring af vanligt brug af calcium-præparater og kalium-tilskud. Interventionsforslagene til laksantia-behandling er hyppige og omhandler primært ændring af doseringstidspunkt, der modsvarer patientens vanlige brug. A12 (Mineralpræparater) A11 (multivitaminer) A10 (Antidiabetika) A09 (Digestiva) A08 (midler mod fedme) A07 (Intestinale antiinflammatorika) A06 (laksantia) A05 (Galde- leverterapi) A04 (Antiemetika) A03 (Propulsiva) A02 (Syrerelaterede forstyrrelser) A01 (Sygdomme i mundhulen) Figur 4 viser fordelingen af interventioner på undergrupper af ATC-gruppe A (Fordøjelsesorganer og Stofskifte) ATC-gruppe C (Hjerte-kar) Antallet af interventionsforslag inden for denne ATC-gruppe udgør 86, hvilket svarer til 13% af det samlede antal interventionsforslag. Interventionsforslagenes fordeling på ATCundergrupper ses i nedenstående figur. Interventionsforslagene fordeler sig bredt på flere præparat-grupper, men hvor primært vanddrivende terapi, midler med virkning på Reninangiotensin systemet og kolesterol-sænkende behandling er særligt hyppige. C10 (Kolesterolsænkende) C09 (Renin-angiotensin systemet) C08 (calciumantagonister) C07 (Betablokerende midler) C05 (Vasoprotectiva) C04 (Perifere Vasodilatorer) C03 (Vanddrivende) C02 (Antiadrenerge) C01 (Hjerteterapi) Figur 5 viser fordelignen af interventioner på undergrupper af ATC-grupper C (Hjerte-Kar) 10

11 ATC-gruppe B (Blod og bloddannende organer) Antallet af interventionsforslag inden for denne ATC-gruppe udgør 35 svarende til 5% af det samlede antal interventionsforslag. Interventionsforslagenes fordeling på undergrupper inden for denne ATC-gruppe ses i nedenstående figur. Interventionsforslagene grupperer sig primært indenfor Anti-trombosemidler herunder Hjertemagnyl, Marevan og Pradaxa - samt midler mod anæmi, hvilket primært involverer Jern-substitutions terapi. B05 (Blodsubstitutter og perfusionsvæsker) B03 (midler mod anæmi) B02 (hæmostatika) B01 (Antitrombosemidler) Antal interventioner Figur 6 viser fordelignen af interventioner på undergrupper af ATC-grupper B (Blod og bloddannende organer) ATC-gruppe R (Respirationsorganer) Antallet af interventionsforslag inden for denne ATC-gruppe udgør 26 svarende til 4% af det samlede antal interventionsforslag. Interventionsforslagenes fordeling falder primært inden for præparater til behandling KOL og astma. Effekten af arbejdet med medicinanamneser kommenteres af afdelingens læger og illustreres med følgende citat: Flere læger roser verbalt vores arbejde og ser det meget hensigtmæssigt. Jeg kan se i Opus, at vores medicinanamneser også bliver anvendt af lægerne i forbindelse med medicinske udredninger.(citat) Maskinel dosis-pakket medicin Optagelsen af medicinanamnese afklarer endvidere via PEM - om patienten modtager maskinelt dosis-pakket medicin. Af de 200 patienter, der indgik i projektet fik 18% dosispakket medicin fra primær-apotek (n=35). Udover at være en væsentlig kilde til afklaring af patientens vanlige brug af medicin kræver maskinelt dosispakket medicin særlig håndtering under indlæggelse, da leverancen skal pauseres. Det er afdelingen og lægens opgave at formidle dette til apoteket. I nærværende projekt afprøvedes arbejdsgange, der i væsentligt omfang delegerer rettigheder til farmakonomen i forhold til pausering og genoptagelse af leverancen før og efter indlæggelsen, hvis vanlig medicin er uændret (se bilag 6). Foretages ændringer i patientens vanlige medicin under indlæggelse skal recepter med disse ændringer fremsendes til apoteket. Farmakonom og farmaceut facilliterer processen omkring fremsendelse af recepter til ændring af den dosispakkede medicin i forbindelse med udskrivelserne. 11

12 kr. Forbrug i projekt-perioden Medicinrummet deles mellem afs. 310 og 312 og således omfatter udgifterne til medicin begge afsnit. Udgifterne til medicin i projektperiode beløb sig til kr., hvorved disse er steget kr. eller 17% i forhold til samme periode året før. Store ændringer i medicin udgifterne ses indenfor ATC-gruppe J, hvor en patient i projekt-perioden har været i behandling med Caspofungin et antimykotika. Dette har medført øgede udgifter alene for kr. Ligeledes er afdelingen skiftet væk for Celecoxib og anvender nu udelukkende Burana og dette har medført reducerede udgifter på kr. Derudover ses øgede udgifter inden for ATCgruppe A (Fordøjelsesorganer og stofskifte), B (Blod og bloddannende organer), R (Respirationsorganer)og V (Varia). Dette hidrører for ATC-gruppe A primært en stigning i brugen af Insuliner, for ATC-gruppe B et øget forbrug af lavmolekylære Hepariner, ATC-gruppe R et øget forbrug af præparater til KOL og for ATC-gruppe V et øget forbrug af doseringsæsker og fortyndingsvæsker (Isotonisk NaCl) til opblanding af IV. Udviklingen illustreres i nedenstående figur: Kontrolperiode Projektperiode A B C D G H J L M N P R S V Figur 7 illustrerer udviklingen i udgifterne til medicin fordelt på ATC-grupper Antallet af sengedage i projekt-perioden sammenlignet med kontrol-perioden ses i tabellen nedenfor. Det ses, at antallet af sengedage var forhøjet med 969 svarende til en stigning på 17%. Den kraftige stigning kan skyldes, at afs. 312 først oprettedes i februar 2012 (kontrolperioden). Antal senge dage i kontrol-periode Antal sengedage i projekt-perioden

13 Udgift pr. sengedag Nedenstående figur viser de akkumulerede udgifter korrigeret for antallet af sengedage Kontrolperiode Projektperiode Oktober November December Januar Februar Marts Figur 8 viser de akkumulerede månedlige udgifter - korrigeret for antallet af sengedage Det ses, at udgifterne i projekt-perioden ikke er højere end i kontrol-perioden og at de akkumulerede udgifter i projekt-perioden ender 6% under udgifts-niveauet i kontrol-perioden. Dispensering og administrering af peroral medicin En fast driftopgave i afdelingen er dispensering og administrering af peroral morgen- og middags-medicin. Før projektets start lå denne arbejdsopgave på afdelingens farmaceut. En del af projektet bestod i at afprøve en arbejdsglidning mellem farmakonom og farmaceut. Undervisning i medicinmodulet EPM og sidemandsoplæring i dispensering og administrering i medicinrummet samt runddeling af medicin kvalificerede farmakonomerne i projektet til denne arbejdsopgave. Det stod hurtigt klart, at farmakonomernes kompetencer til denne opgave var sufficiente. Arbejdsglidningen gav også den forventede frigivelse af tid til afdelingens farmaceut til farmaceutiske interventioner fx i forbindelse med medicingennemgange for enkelte patienter samt mulighed for opfyldelse af afdelingens ønsker om udførelse af andre farmaceut opgaver. PDSA PDSA Kombinationen af ydelserne Medicinservice, Medicinnanamnese/Medicinafstemning, dispensering og administrering af medicin Et mål med gennemførsel af projektet er at få erfaring med integrering af de nye ydelser Systematisk optagelse af medicinanamnese og medicinafstemning på alle ny-indlagte patienter og Udskrivelsessamtaler med de etablerede driftopgaver Medicinservice og Dispensering og administrering af peroral medicin. Hypotesen var, at systematisk optagelse af medicinanamnese og medicinafstemning på alle ny-indlagte patienter ville bibringe viden, der kunne effektivisere de etablerede driftopgaver og bidrage til en smidigere medicineringsproces. I løbet af en 14 dages periode gennemførtes PDSA omkring denne kombination af ydelser. Refleksionerne viste, at der var store gevinster at hente. Den almindelige rutinebestilling af faste lagervarer er sat i system efter LEAN-princippet og er ikke den tidskrævende del af arbejdet i Medicinservice. Den tidskrævende del af Medicinservice er afklaring og udredning af enkelte patienters særlige behov og koordinering med patientens kontaktsygeplejerske. Dette illustreres i nedenstående refleksion: 13

14 Hvis en sygeplejerske har skrevet noget på bestillingssedlen har jeg tidligere skulle finde sygeplejersken for at få udredt visse spørgsmål såsom, hvor længe patienten er indlagt, kan patienten få det bragt ind, kan I tale med læge til stuegang om at omordinere osv. Det er ikke længere nødvendigt og sparer derved tid for både farmakonom og sygeplejerske. (Citat) Systematisk optagelse af medicinanamnese giver det fulde overblik over, hvilken medicin, der aktuelt er behov for i afdelingen. Den viden som farmakonomen besidder om lagerbeholdningen i medicinrummet gør det muligt at afklare patienters særlige behov allerede under optagelse af medicinanamnese. Dialogen omkring at få bragt medicinen ind, skaffe den fra andet hospital etc. kan tages direkte med patienten. Herved springes mellemleddet læge/sygeplejerske over og vigtig tid spares, hvor patienten ellers måtte undvære visse præparater. Den detaljerede viden om det aktuelle forbrug muliggør centrering af store rutine medicinbestillinger på få dage og blot håndtere få akutte bestillinger de øvrige dage. I observationsperioden foretoges på en uge én grundig gennemgang af medicinrummets lagerbeholdning. De øvrige dage blev overblikket over lagerbeholdningen etableret via optagelse af medicin anamnese samt dispensering og administrering. Dette illustreres i følgende citater: Jeg starter dagen med at bestille medicin og jeg skal i dag bestille maximalt op. Der er kommet 7 nye patienter hen over weekenden, så der er skrevet en del på bestillingssedlen. Efter at have lavet medicinanamnese, bliver 3 af præparaterne på bestillingssedlen pauseret og 1 patient skal også have Oxycontin. Der er nu 3 patienter som får Oxycontin, så jeg bestiller en ekstra pakke da alle patienter er indlagt minimum 7 dage endnu. (citat) Der skal kun bestilles akut. Efter at have gennemgået EPM i går og lavet medicinanamnese på de nye patienter, kan jeg vurdere, hvad der er nødvendigt at bestille hjem i dag. Desuden er der til tværfagligt møde lagt planer for alle patienter, så jeg ved nogenlunde, hvor længe de forskellige skal være indlagt. Det hjælper mig til at vurdere, hvorvidt det er nødvendigt, at bestille flere pakker af det, der normalt ikke skal være på afdelingen. Jeg har i dag også dispenseret og administreret morgenmedicin, så jeg har det fulde overblik over, hvad der er i brug. (citat) Ligeledes kan der foretages sufficiente bestillinger til patienter med særlige behov for medicin, da arbejdet tæt på patienten giver viden om fx hvor længe patienten skal være indlagt. Det systematiske arbejde med medicinafstemning sikrer mod utilsigtede ændringer under indlæggelse i den enkelte patients medicinprofil, men bidrager også positivt til medicineringsprocessen omhandlende dispensering og administrering af peroral medicin. I arbejdet med optagelse af medicinanamnese: tages umiddelbart stilling til mulige synonym- og analog-substitutioner (rekommandationerne), således at det økonomisk mest rentable præparat ordineres faciliteres hurtigere kommunikation og fremskaffelse af medicin til enkelte patienter med særlige behov afklares dispenseringstidspunkter og - tilpasses udfra klinisk vurdering - til afdelingens rutiner, hvilket gør dispenseringen smiddigere omordineres til standardsortiment, således at præparaterne kan skannes, hvilket sikrer optimal udnyttelse af sikkerhedsfunktionerne i EPM Disse interventioner implementeres også via medicinafstemning, hvorved dispenseringsprocessen smidiggøres, da dispenseringsbilledet i EPM fremstår mere klar til brug og de lægemidler, der er ordineret, er tilstede i medicinrummet. 14

15 Dette illustreres med nedenstående citat: En sygeplejerske siger i dag til mig, at hun synes det er så dejligt, at have mig så meget på afdelingen. Jeg har styr på patienternes medicin og der mangler aldrig noget. Hun fortæller at tidligere skulle de tit rende efter medicin om aftenen og i weekenderne. Hun synes det er meget betryggende at vide, at patienterne får det rigtige medicin. Tidligere sejlede det noget og vi pauserede og seponerede som vinden blæste sagde hun. (citat) Udførelse af medicinafstemning kræver ordinationsret. Afdelingens farmaceut har delegeret ordinationsret til medicinafstemning af vanlig medicin (se bilag 6). Udskrivelsen PDSA Udskrivelser Arbejdet med udskrivelser har ikke tidligere været systematiseret. Afdelingens ønske er at etablere udskrivelsessamtaler med patienterne, samt at farmakonomen pakker medicin til tre dage i doseringsæsker, hvorefter patienten selv indløser recepter på standardpakken af smertestillende på apoteket. Der gives udtryk for, at udskrivelserne foregår hektisk, at farmakonom/farmaceut løber i hælende på lægerne for at få klargjort medicinen i EPM og færdiggjort recepter. Dette illustreres af nedenstående refleksion. Når man om morgenen får at vide, at en patient skal udskrives kan det til tider være en smule stressende. I forbindelse med medicinafstemningen, når en patient skal udskrives, er der ofte ordinationer, som skal seponeres, ordinationer hvorpå der mangler slutdato, recepter som ikke er lagt på serveren og andet. Hvis farmaceuten ikke er der, kan man aldrig helt vide, hvornår ændringerne kan foretages, da lægerne aldrig kommer op på afdelingen på bestemte tidspunkter. Det kan være en smule frustrerende. (Citat) Vi sætter fokus på udskrivelserne gennem tre PDSA er. PDSA 1 Medicinafstemning ved udskrivelse PDSA en omhandler arbejdet med medicinafstemning ved udskrivelse. Det ønskes beskrevet, hvad dette arbejde indebærer og mulige optimeringer forventes belyst. I nedenstående tabel arbejdets indhold: Tabel 3 viser en oversigt over de opgaver, der er forbundet med klargøring af medicinlisten ved udskrivelse Medicinafstemning Fjerne sygehus relevante ordinationer (fx IV-ordinationer, inhalationer osv.) Anføre slutdatoer Ændre SAD-ordinationer til præparater, der er tilgængelige i primærsektoren Tage stilling til pauserede ordinationer Øvrige opgaver ved udskrivelsen Sørge for opfølgning hos egen læge (fx Marevan, se-kalium, diabetes, blodtryk) Pakning af medicin til relevante patienter Aftale med primær-apotek om udbringning af medicin Fjerne interne medicininformationer Fjerne analoge substitioner og genetablere de ordinære ordinationer Oprette udskrivelsenotat Optimere doseringstidspunkter til brug i hjemmet Håndtering af patienter, der modtager maskinelt dosispakket medicin Overskueliggøre slutdatoer Samtale med relevante parter om ændringer i medicinen Fjerne lægenavn fra medicinliste Undersøge om recepter er lagt på serveren 15

16 PDSA en beskriver ikke udelukkende medicinafstemningens opgaver, men udvikler sig til at beskrive den brede multidisciplinære vifte af tiltag, der er behov for ved udskrivelsen samt refleksioner over patientsamtaler og udlevering af medicin. Dette afslører behovet for yderligere to PDSA er, der skal belyse arbejdet med udskrivelsessamtaler og udlevering af små pakninger svarende til standardpakken. Samtidig forslås at differentiere patienterne, således at kun de patienter, der ikke udskrives til hjem-adresse får doseringsæsker med vanlig medicin til én dag. Udskrives patienterne til eget hjem/plejehjem forventes det, at beholdningen af vanlig medicin svarer til før indlæggelsen, hvorfor afdelingen ikke behøver at supplere med vanlig medicin til de første dage efter udskrivelsen, men kan bidrage med en opdateret medicinliste samt hele æsker af medicin fra standardpakken. PDSA 2 - Udskrivelsessamtale Hypotesen i denne PDSA er, at udskrivelsessamtalerne skaber tryghed i medicineringen for patienterne eller modtagende institution (fx plejehjem aflastningsplads) og skaber klarhed over evt. ændringer. Hypotesen bekræftes delvist og arbejdet med udskrivelsessamtaler opleves givtigt i forhold til at have dialog om evt. ændringer i vanlig medicin, at introducere standardpakken af smertebehandling, som patienten kan benytte sig af efter udskrivelsen og tale med patienten om det hensigtsmæssige i at tage Kalk m. D-vitamin tilskud fremover. Der reflekteres over, at dialogen direkte med patienten kun kan tages med de kognitivt friske patienter, da andre patient-grupper kan have svært ved at absorbere alt informationen. Udskrivelsessamtaler er derfor også søgt taget med modtagende institution, pårørende, praktiserende læge etc. med positiv erfaring. Der identificeres også et behov for at udlevere et visitkort med kontaktoplysninger til patienter, pårørende, modtagende institution, således at tvivls-spørgsmål relateret til medicinen kan afklares med farmakonom/farmaceut efter hjemkomst. Et sådant visitkort udvikles (se bilag 7). Ligeledes ses en mulighed for at smidiggøre udskrivelser ved at udlevere hele pakker af den medicin, der er omfattet standardpakken og etikettere disse efter gældende regler (bilag 8). PDSA 3 Udlevering af medicin i hele pakker I denne PDSA afprøves forslaget vedr. udlevering af medicin i hele pakninger. Praksis i afdelingen er at dosere præparaterne fra standardpakken i doseringsæsker til tre dage og supplere med recepter, der kan indløses efter hjemkomst. Hypotesen er at udlevering i hele pakninger til patienterne smidiggør udskrivelsesprocessen og sparer tid. Standardpakken er angivet nedenfor: Tabel 4 viser indholdet i medicin-standardpakken, som patienten skal have efter udskrivelse Præparat Pris januar 2013 Bemærkning Multivitamin 200 stk. 29,50 kr. Det aftales, at patienten ved udskrivelsessamtalen opfordres til at købe dette selv efter hjemkomst Pantoprazol 40 mg, 14 stk. 10 kr. Udleveres kun til patienter i Buranabehandling Unikalk Forte, 180 stk. 62,37 kr. Det aftales, at patienten ved udskrivelsessamtalen opfordres til at købe dette selv efter hjemkomst Pinex 500 mg, 100 stk. 4,70 kr. Burana 400 mg, 30 stk. 2,36 kr. Ikke alle patienter modtager NSAID pga. risikofaktorer som ulcus og nyrepåvirkning Burana 600 mg, 30 stk. 2,90 kr. Ikke alle patienter modtager NSAID pga. risikofaktorer som ulcus og nyrepåvirkning Morfin 10 mg, 10 stk. 7,80 kr. Ikke alle patienter får Morfin med hjem. 16

17 Afdelingen fravælger at udlevere Multivitamin og Unikalk Forte, og patienten opfordres til selv at købe dette efter udskrivelse. Skal en patient have udleveret samtlige præparater (undtaget er Multivitamin og Kalk-tilskud) er udgifterne ca. 25 kr. Dette vurderes som værende acceptabelt set i lyset af, at dispensering i doseringsæsker spares. PDSA en bekræfter hypotesen om en smidigere og hurtigere medicinhåndtering i forbindelse med udskrivelse ved udlevering i hele pakker. Dette illustreres i nedenstående refleksioner: Det er klart en fordel med små pakningsstørrelser. Vi prøver at indføre kun at pakke til en dag, medmindre patienten skal på rehabilitering. Derudover kun at give de lægemidler med, som ikke er vanlig medicin. Det indebærer i langt de fleste tilfælde, at det kun er små pakningsstørrelser, som patienten skal have med hjem. Det letter arbejdsgangen meget for personalet. (citat) Udlevering af hele pakker gør dispensering af medicin ved udskrivelse betydeligt hurtigere. Udeladelsen af dosisdispensering til tre dage til alle patienter letter arbejdet betydeligt. Dispenseringen målrettes de patienter, der ikke hjemskrives til hjemadresse. (citat) PDSAen er startet og 2-3 patienter er udskrevet med hele pakker. Lægerne er glade for at de slipper for recepter og patienterne synes det er rart ikke at skulle hurtigt på apoteket. Patienter, der skal på rehabilitering får doseret til én dag. Multivitamin og Unikalk Forte leveres ikke med hjem, men kan hentes ved lejlighed. Måske tages det ud af standardpakken. (citat) Ydermere opleves udskrivelses-samtalen mere illustrativ, i det dialogen kan tages ud fra de hele pakker. PDSA Grænsefladen mellem farmakonomens og farmaceutens kompetencer Et mål med projektet var at afklare og belyse grænsefladen mellem farmakonomens og farmaceutens kompetencer. Der blev i flere sammenhænge rejst en dialog, hvor farmaceutens berettigelse i arbejdet blev diskuteret. Forholdet blev undersøgt i en PDSA. PDSA en viste samstemmende, at samarbejdet mellem farmakonom og farmaceut er uundværligt. En af årsagerne er, at lægerne ikke altid er bevidste om forskellen mellem en farmakonom og farmaceut. Således oplever farmakonomen, at lægen for ukritisk accepterer farmakonomens oplæg eller opfatter en henvendelse som et forslag til ordination snarere end et oplæg til sparring. Ligeledes besvares tilsvarende henvendelser af lægen med en opfordring til et råd omkring ordination af medicin eller evt. vejledning i en given situation. Dette illustreres i nedenstående refleksion: F.eks. var der en dag en læge som fangede mig på gangen, for at spørge om jeg syntes vi skulle opstarte patienten i Furix-behandling igen eller vente? En anden dag spurgte en læge mig til råds mht. en palliativ patient, som skulle sendes på plejehjem, men ordentlig smertedækkes. (Citat) Farmakonomen oplever større tryghed i dialogen, når diskussionen omkring et lægemiddel eller problematik først tages med en farmaceut, der efterfølgende tager dialogen med lægen. Ligeledes kan en dialog farmakonom til farmakonom også være givtigt, da det her er muligt at få belyst sin usikkerhed eller bekræftet en antagelse fx omkring dispensering og administrering af medicin. Der lægges i refleksionerne også op til at en arbejdsdeling mellem farmakonom og farmaceut kan være frugtbar, hvor farmakonomen optager medicinanamnesen og agerer gate-keeper, således at farmaceuten får udpeget de særligt vanskelige patienter eller de patienter, der kræver medicingennemgang og dialog med lægen. Derudover vurderes det ikke umiddelbart nødvendigt, at farmaceuten er til stede i afdelingen hele tiden, men kan tilkaldes per telefon eller har faste træffe-tidspunkter. 17

18 Grænsefladen mellem farmakonomen og farmaceutens kompetencer registreredes også ved observation af optagelse medicinanamnese. Farmaceuten anvender i højere grad PEM som et fagligt billede af patientens medicinske historie, hvor lægemiddelrelaterede problematikker afspejles. Fx fokus på bivirkninger og disses behandling, kaskade medicinering, refleksioner om seponeringer etc., der kan bruges aktivt i samtalen med patienten og evt. resultere i interventioner til glæde for patienten. Ligeledes bruges blodprøvesvar også aktivt i vurderingen af præparaternes egnethed, muligheden for seponering eller tillæg af behandlinger etc. Diskussion Medicinanamnese og medicinafstemning Hvordan højner Optagelse af sekundær medicinanamnese kvaliteten af Medicinafstemningen Data fra de inkluderede patienter viser entydigt, at optagelse af en sekundær medicinanamnese ved farmakonom/farmaceut efter patientens ankomst til stamafdeling (sekundær medicinanamnese) afdækker et større omfang af patientens anvendelse af medicin. Centralt for optagelse af valid medicinanamnese er anvendelse af flere kilder herunder PEM, kontakt til egen læge, medicinlister herunder dosiskort-, patienten, pårørende etc. - hvilket giver et mere præcist billede af patientens medicinforbrug (7). Erfaringer fra arbejdet med optagelse af en valid medicinliste viser, at det skal tilstræbes at anvende kilder, der repræsenterer forskellige parter i medicineringsprocessen: den ordinerende part (fx egen læge); den dispenserende part (fx patienten selv, dosispakket medicin; hustru, personale på plejehjem etc.) og den administrerende part (fx patienten selv, hustru, personale på plejehjem etc.). I det indledende arbejde i Akutmodtagelsen rummes ikke tidsmæssigt muligheden for at afsøge flere kilder end de umiddelbart tilgængelige patienten, hvis muligt -, EPM-oplysninger fra tidligere indlæggelser og evt. en medbragt medicin-liste. Et præcist billede af medicinen ændrer imidlertid ikke den akutte hoftepatients situation. Således er diagnose uafhængig af medicinforbruget og den forestående operation er indiskutabel. Data i nærværende projekt viser samme fordeling på ATC-grupperne som beskrevet i Schytte-Hansen et. al (4). I dette studie udarbejdes ydermere en alvorlighedsscore som manglen på aktuelle lægemiddel ville medføre. Før operationen er det således primært vitalt at afklare om patienten er diabetiker (insulinkrævende eller peroralt behandlet) og i behandling med antikoagulatia herunder Marevan - da denne mangel er potentiel letal (4). Det præcise billede af medicinforbruget har umiddelbart først værdi i den post-operative fase og det efterfølgende indlæggelsesforløb, hvor regulering af medicin i forhold til blodprøve-svar kan blive aktuel. Ligeledes vil abrupt seponering af en række medikamina i flere dage være uhensigtsmæssigt. Generelt kan manglende ordinationer have betydning for den aktuelle behandling og føre til utilsigtede hændelser (7). Fejl i medicinanamnesen kan potentielt følge patienten under hele indlæggelsen og overføres til patientens medicinliste ved udskrivelsen (20). Abrupt seponering af lægemidler i forbindelse med en operation kan være forbundet med unødvendige postoperative komplikationer (21). Det gælder eksempelvis for SSRI, β-blokkere, statiner og kortikosteroider (22). Studiet af Kennedy et al. viste, at anvendelse af patienternes regelmæssige medicin i den postoperative fase var med til at reducerer sygeligheden og dødeligheden (21). Dog vil mindre end et døgn uden vanlig medicin sjældent medføre store komplikationer, da halveringstiden for mange præparater tillader dette. Ydermere bidrager en valid medicinanamnese til en smidigere medicineringsproces i indlæggelsesforløbet og efter udskrivelsen. Medicinafstemningen sigter mod at hindre utilsigtede ændringer i patientens medicinprofil ved sektorovergange herunder også genoptagelse af allerede seponeret medicin, forkert dosering og frekvens af lægemidlet etc. (6). Data fra de inkluderede patienter viser, at den hyppigste intervention er manglende ordination af fast medicin. Afklaring af patientens fulde medicinhistorie vha. den sekundære medicinanamnese skaber datagrundlaget for en højere kvalitet af medicinafstemning ved bl.a. at forhindre abrupt seponering af vanlig 18

19 medicin samtidig med et bidrag til, at medicinen anvendes i de doser, som patienten er vant til. Hvordan højner Optagelse af sekundær medicinanamnese og Medicinafstemningen kvaliteten af ydelsen Dispensering og Administrering af medicin Arbejdet med medicinafstemningen i EPM resulterer ligeledes i en tilretning af dispenseringstidspunkter under hensyntagen til klinisk relevans og afdelingens rutiner, ændring af administrationsansvar, omordination af lægemidler til standardsortiment og rekommanderede lægemidler, sikring af korrekt standardpakke etc. Systematisk optagelse af medicinanamnese og medicinafstemning påvirker således også processen omkring dispensering og administrering af medicin, da tidspunkter for medicinadministration tilpasses relevant til afdelingens rutiner, ordinerede lægemidler er tilgængelige i medicinrummet og kan fortrinsvist skannes. Hvordan højner Optagelse af sekundær medicinanamnese kvaliteten af ydelsen Medicinservice Den systematiske optagelse af medicinanamnese bibringer farmakonomen viden om det aktuelle behov for særlig medicin, hvilket i stort omfang reducerer tiden med dialog med afdelingens personale omkring specifikke patienters behov under indlæggelse, hvorved planlægningen i medicinservice lettes. Dette helhedssyn på medicineringsprocessen som apotekspersonalet besidder fra lægemidlernes logistik til medicinrummet (Medicinservice), indgående kendskab til rekommandationer og afdelingens standardsortiment, optagelsen af medicinanamnese med anvendelse af flere kilder, problematikkerne omkring dispensering og administrering af medicin i afdelingen højner kvaliteten i alle led i medicineringsprocessen fra ordinerende part til patienten. Hvordan integreres ydelsen Medicinservice omkostningsneutralt med Optagelse af sekundær medicinanamnese og Medicinafstemning I projekt-perioden sås ikke øgede medicinudgifter i afdelingen. Projektet har ligeledes ikke medført øgede personale-udgifter, da en omorganisering af de i afdelingen tilstedeværende ressourcer (50/50 farmakonom og farmaceut) har muliggjort en udbygning af opgaver, der støtter op om medicineringsprocessens forskellige trin. Hvordan udføres arbejdsglidning mellem farmaceut og farmakonom i ydelsen Optagelse af sekundær medicinanamnese Erfarings-opsamlingen med delingen af opgaverne mellem farmakonom og farmaceut viste at samarbejdet frigav mere tid til afdelingens ønsker til farmaceut-opgaver som fx medicingennemgange på udvalgte patienter, opdatering af behandlingsvejledninger, tværfaglig stuegang og promovering af rationel farmakoterapi. Samarbejdet mellem farmakonom og farmaceut gav også mulighed for at supplere hinanden indbyrdes i spids-belastede perioder med dispensering/administrering af medicin, udskrivelser og optagelse af medicinanamnese på nye patienter. Ydermere opleves en bedre faglig sparring mellem farmkonom/farmaceut, og en lettelse ved at farmaceuten har dialogen med lægen om evt. interventioner i forhold til blodprøvesvar eller den enkelte patients medicinprofil. Ønsket er således at have en struktur i arbejdet, der rummer samarbejdet mellem farmakonom og farmaceut, fx med farmakonomen som Gate-keeper, og hvor farmaceuten ikke nødvendigvis er fast i afdelingen, men kan tilkaldes eller har faste træffe-tider. Dette kunne åbne for muligheden for at en farmaceut havde en sådan funktion på flere afdelingerne eller afsnit. 19

20 Dispensering og administrering af medicin Hvordan udføres arbejdsglidning mellem farmaceut og farmakonom i ydelsen Dispensering og Administrering af medicin, således at der frigives mere tid til ønskede farmaceut-ydelser Forventningen til arbejdsglidningen mellem farmaceut og farmakonom var, at arbejdsfunktionen efter sidemandsoplæring kunne varetages af farmakonom. Denne arbejdsglidning blev foretaget i projekt-perioden, hvor også systematisk optagelse af sekundær medicinanamnese og medicinafstemning af vanlig medicin ved farmaceut/farmakonom foregik sideløbende. Dette kvalitetsløft af ordinationerne i EPM skaber en højere grad af mulighed for skanning af præparaterne i EPM og dermed dobbeltkontrol af dispensering-processen. Det afsøges at måle dette vha. EPM. De øvrige tiltag i medicinafstemningen som analog-substitution til standardsortiment og rekommandationer, tilretning af dispenseringstider under hensyntagen til klinisk relevans, korrekt valg af standardpakke etc. skaber ligeledes et sikkerhedsnet i dispenseringen, hvorfor overdragelse til andre faggrupper fremstår oplagt. Hvordan integreres ydelsen Medicinservice med Dispensering og Administrering Udover at en arbejdsglidning frigiver mere tid til farmaceut-vendte opgaver, bidrager dispenseringen af medicin til det fulde overblik over afdelingens aktuelle medicinforbrug, der smidiggør og letter arbejdet i Medicinservice. Udskrivelsen Hvilke arbejdsgange indebærer Udskrivelsessamtaler på Afdeling for Akutte Hoftefrakturer Arbejdsgangen omkring udskrivelse viste sig at være en større udfordring at implementere end de to før-beskrevne ydelser. Som udgangspunkt var afdelingens ønske at få implementeret udskrivelsessamtaler. Arbejdsopgaven var ny for apoteks-personalet og derfor besluttedes at gennemføre en PDSA, således at refleksionerne over arbejdsgangen kunne analyseres nærmere og danne grundlag for en vurdering af om denne arbejdsopgave gav den forventede værdi. Det viser sig, at flere arbejdsgange danner grundlaget for udskrivelsessamtalen: pakning af medicin til tre dage (vanlig medicin og smertestillende) til alle patienter, udskrivelsessamtalen med patienten/pårørende/modtagende institution omkring medicin, medicinafstemning af medicinlisten og de øvrige opgaver angivet i tabel 2. Dertil kommer, at udskrivelsen ikke altid planlægges i dagene op til, hvilket mindsker forberedelsen af disse trin og pludselig kræver en om-dirrigering af planlagte opgaver. Samtidig kan lægerne ikke altid træffes på det påkrævede tidspunkt, hvilket udskyder den endelige afslutning af den medicinske del af udskrivelsen etc. Hvordan integreres ydelsen Udskrivelsessamtaler med Medicinservice, Dispensering og administrering af medicin Udskrivelses-processen var kilde til frustration og en optimering af arbejdsgangen var påkrævet, hvis opgaven tids- og ressourcemæssigt skulle integreres i de øvrige ydelser. Umiddelbart sættes spørgsmålstegn ved formålet ved at dispensere i doseringsæsker til tre dage - både vanlig og smertestillende medicin fra standardpakken - til samtlige patienter. Doseringsæskerne suppleres med elektroniske recepter på smertestillende, som patienten kan hente på apoteket efter hjemskrivelse. Udfra en LEAN-tanke fremstår denne arbejdsgang som en overproduktion. Som udgangspunkt antages, at patienter, der indlægges akut har en sufficient medicinbeholdning i hjemmet. Udskrives patienten til eget hjem kan patienten anvende sin egen medicin hjemme, der formentlig opbevares i original-emballage, hvorved identifikationen af medicinen er mere sikker end i en doseringsæske. Udskrives patienten ikke 20