Elisabeth Held, Karen Mygind og Christine Wolff. Sund hud på arbejde

Transkript

1 Elisabeth Held, Karen Mygind og Christine Wolff Sund hud på arbejde Forebyggelse af arbejdsbetingede hudproblemer hos 1) ansatte på plejehjem 2) social- og sundhedsassistenter under uddannelse et interventionsstudie Sund hud på arbejde 1

2 2002, Sund hud på arbejde et interventionsstudie ISBN Varenummer: Grafisk tilrettelægning: Christensen Grafisk ApS Tryk: Holbæk Eksprestrykkeri a s Rapporten er tilgængelig i elektronisk form via internettet på adressen: Ramsingvej Valby Telefon: Telefax: Web: Ekspedition direkte Telefon: Telefax:

3 Indholdsfortegnelse: Forord 5 Resumé af projekt: Sund hud på arbejde 6 English Summary 7 Kapitel 1: Baggrunden for projekt: Sund hud på arbejde Høj risiko for hudlidelser hos ansatte i social- og sundhedssektoren Samfundsmæssige og menneskelige konsekvenser af hudlidelser Irritativt og allergisk kontakteksem Vidensbaseret hudplejeprogram Generelt om interventionsstudier 10 Kapitel 2: Overvejelser vedr. forebyggelsesmetoden til interventionen på plejehjem Det samlede forebyggelseskoncept Læring gennem deltagelse i en social praksis Tavs viden Mesterlærelignende læreprocesser Uddannelse af arbejdspladsens ressourcepersoner Uddannelsesaktiviteters forebyggelseseffekt på arbejdspladsen Forebyggelseseffekt af uddannelse af ressourcepersoner Systemisk perspektiv på det forebyggende arbejde på arbejdspladsen Specifikationer i arbejdsmiljøledelsessystemer Behov for dokumentation af forebyggelseseffekten i arbejdsmiljøledelse 15 Kapitel 3: Studie 1: Intervention overfor plejehjemsansatte Formålet med interventionen på plejehjemmene Undersøgelsesgruppen Randomiseringsprocedure Information til de ansatte Undersøgelsesforløb Dataindsamling »Blindet«observatøranalyse Interventionens forebyggelsesaktiviteter Statistisk bearbejdelse af resultaterne Resultater Sammenfatning og konklusion af intervention overfor plejehjemsansatte 19 Sund hud på arbejde 3

4 Kapitel 4: Studie 2: Forebyggelse af hudproblemer hos social- og sundhedsassistenter under uddannelse Intervention overfor social-og sundhedsassistenter under uddannelse Formålet med interventionen Undersøgelsesgruppen Social- og sundhedsassistentuddannelsens opbygning Undersøgelsens forløb Effektvurdering Statistik Interventionens forebyggelsesaktiviteter Undervisningsforløbets indhold og tilrettelæggelse Resultater Selvrapporterede hudgener Adfærd Klinisk undersøgelse Måling af det transepidermale vandtab (TEWL) Epicutantestning Sammenfatning og konklusion Risikofaktorer (Logistisk regressionsanalyse) Sammenfatning og konklusion 23 Referencer 25 Tabeller 27 Figurer 30 4

5 Forord: Dette interventionsstudie var et samarbejdsprojekt mellem Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital, Dermatologisk afdeling, Amtssygehuset i Gentofte samt Københavns Kommunes Bedriftssundhedstjeneste. Derudover omfattede samarbejdet Social- og Sundhedsskolerne i henholdsvis Københavns Kommune og Københavns Amt samt plejehjemmene Peder Lykke Centret, Fælledgården, Vigerslevhus, Plejehjemmet Gammel Kloster, Plejecentret Egebo, Dagmargårdens Plejehjem og Plejehjemmet Norgesminde. Mange har således været involveret og alle har givet hver deres store bidrag. Vi takker alle medarbejdere og elever for engagementet og viljen til tålmodigt at udfylde spørgeskemaer, vise hænder frem og hvad vi ellers har bedt om. Og vi takker for den tid skolerne og plejehjemmene har brugt på gennemførelsen af projektet, så vi kunne blive lidt klogere. Vi håber, at resultaterne kan inspirere arbejdspladser med»vådt arbejde«til en systematisk indsats på arbejdspladsen over for arbejdsbetingede hudlidelser. Ligeledes er det vores håb, at rapporten vil være nyttig for arbejdsmiljøprofessionelle i deres rådgivningsarbejde og måske endda inspirere dem til at igangsætte lignende interventionsforsøg. Vi vil samtidig takke Arbejdsmiljørådets Servicecenter for økonomisk støtte. Elisabeth Held Læge Karen Mygind Cand. pharm. Christine Wolff Arbejdsmiljøsygeplejerske Sund hud på arbejde 5

6 Resumé af projekt: Sund hud på arbejde Formålet med projekt:»sund hud på arbejde«var at evaluere effekten af et vidensbaseret hudplejeprogram over for henholdsvis plejehjemspersonale og social- og sundhedsassistenter under uddannelse. Der har været tale om to selvstændige studier. For begge studier har forsøgsdesignet omfattet en interventionsgruppe og en kontrolgruppe (sammenligningsgruppe). Til vurdering af effekten indgik spørgeskemaundersøgelser, kliniske undersøgelser af hænderne, lappetest og på en mindre gruppe blev der foretaget non-invasive fysiologiske hudmålinger. Intervention på plejehjem blev afviklet i perioden oktober 98-april 1999, mens intervention overfor social- og sundhedsassistenter under uddannelse forløb i perioden januar-maj For social- og sundhedsassistenterne under uddannelse gjaldt interventionen et teoretisk og praktisk undervisningsforløb om forebyggelse af hudproblemer ved arbejde. Heri indgik en præsentation af et vidensbaseret hudplejeprogram. Forløbet fandt sted umiddelbart før en 10 ugers praktikperiode. Målet med undervisningsforløbet var således at påvirke elevernes adfærd med henblik på at reducere forekomsten af hudproblemer ved vådt arbejde i praktikperioden. På plejehjemmene handlede det om en forebyggelsesindsats, der rettede sig mod hele arbejdspladsen. Projektet ønskede at dokumentere effekten af et samlet forebyggelseskoncept, der sikrede at et vidensbaseret hudplejeprogram nåede ud til alle ansatte på arbejdspladsen. Implementeringen af hudplejeprogrammet fandt sted ved at uddanne en række ressourcepersoner der skulle stå for den videre formidling af hudplejeprogrammets anbefalinger samt støtte og vejlede kollegerne i de daglige arbejdssituationer. Derudover blev anbefalingerne implementeret som en del af et arbejdsmiljøledelsessystem, der sikrede anbefalingernes forankring på arbejdspladsen. Begge studier kunne dokumentere en positiv forebyggelseseffekt af interventionen. I studiet med social- og sundhedsassistenterne under uddannelse så man i interventionsgruppen en positiv indflydelse på såvel elevernes adfærd (et signifikant mindre forbrug af hånddesinfektionsmidler) og på antallet af arbejdsbetingede hudproblemer. Desuden sås en signifikant sammenhæng mellem brug af hånddesinfektionsmidler og forværring af hudproblemer. I interventionsstudiet på plejehjemmene viste der sig en signifikant forskel mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe med hensyn til vidensniveau om god hudpleje, adfærd i retning af hudplejeplejeprogrammets anbefalinger, samt med hensyn til forekomsten af hudproblemer, således at der var sket en markant reduktion af hudproblemer hos medarbejderne på interventionsplejehjemmene. 6

7 English Summary Abstract (study 1) Prevention of work related skin problems. An intervention study in wet-work employees. Hand eczema is a major occupational disease in the industrialised world, especially in workers in wetwork occupations. The present study was to determine the effect of en educational programme for wetwork employees. 375 wet-work employees were included allocated to either intervention (n=207) or control (n=168). The intervention group was exposed to an educational programme during the 5-month study period. All participants answered a test quiz, completed questionnaires on behaviour and symptoms and underwent clinical examination of their hands before and after a five-month intervention period. Evaluation after 5 month showed statistically significant higher information level on skin care in the intervention group as compared to the control group (p=0.003), significant change in behaviour in the intervention group but not in the control group, and significantly less skin symptoms as evaluated clinically in the intervention group but not in the control group (p<0.0001). Educational programmes are recommended as a preventive measure for employees in wet-work occupations. Abstract (study 2) Prevention of work-related skin problems in student auxiliary nurses. An intervention study. The present study was designed as an intervention study to investigate if an educational programme was efficient in preventing work-related skin problems on the hands. 107 student auxiliary nurses (61 in the intervention group and 46 in the control group) were followed during the first 10 weeks of their first practical training in county hospitals. The intervention group was given an educational programme before the practical training started. For evaluation the participants had questionnaires, clinical examination of the hands, measurement of transepidermal water loss (TEWL) and patch testing. The use of hand disinfectants, which was discouraged in the educational programme, was significantly lower in the intervention group as compared to the control group (p=0.002). 48% in the intervention group and 58% in the control group had aggravation of skin problems during the practical training (p>0.05). Use of hand disinfectant agents was significantly associated with aggravation of skin problems (p=0.016). A significant increase in TEWL for the control group (p<0.005) but not for the intervention group was seen after 10 weeks of practical training. In conclusion, the present intervention study shows promising results from the use of an educational programme. Sund hud på arbejde 7

8 Kapitel 1: Baggrunden for projekt: Sund hud på arbejde 1.1. Høj risiko for hudlidelser for ansatte i social- og sundhedssektoren Plejearbejde, rengøringsarbejde og køkkenarbejde er de tre dominerende arbejdsområder på et plejehjem og de kan alle betegnes som vådt arbejde. For de tre arbejdsområder er der tale om langvarig og gentagen kontakt med vand i kombination med påvirkning af kemiske stoffer fra rengørings- og desinfektionsmidler, hudrense- og hudplejemidler og for køkkenpersonales vedkommende desuden fra irritanter og allergener fra madvarer. Derudover er arbejdsområderne kendetegnet ved udbredt brug af handsker og hyppig håndvask. Vådt arbejde er en veldokumenteret risikofaktor for udvikling af håndeksem. En spørgeskema-undersøgelse blandt kvindelige rengøringsassistenter viste at 81% havde våde og fugtige hænder mere end ¼ af deres arbejdstid. Undersøgelsen viste ligeledes en positiv sammenhæng mellem antallet af timer pr. uge med våde og fugtige hænder og hyppigheden af hudsymptomer 1. Et finsk studie, der fulgte personer med atopisk eksem i barndommen (børneeksem), fandt at 90% af dem der havde vådt arbejde mere end to timer om dagen, udviklede håndeksem 2. En dansk undersøgelse fra viste at hudlidelser er den af Arbejdsskadestyrelsen hyppigst anerkendte arbejdsbetingede lidelse, selvom hudlidelser samlet kun udgør den 3. største gruppe af de anmeldte erhvervssygdomme. Kontakteksem var langt den overvejende hudlidelse, idet den udgjorde mere end 90% af hudlidelserne. Samme undersøgelse viste også, at det er rengøringsassistenter, sygehjælpere og køkkenpersonale der oftest får kontakteksem samt at det er vand, rengøringsmidler og sæbe, der er blandt de oftest rapporterede enkeltpåvirkninger, som er årsag til kontakteksemet. Også i Arbejdsskadestyrelsens seneste statistik fra gentages dette mønster. Der blev anmeldt 1283 tilfælde af hudlidelser i 1999, hvilket igen placerede hudlidelser på en tredje plads. Samme år blev 864 sager med slutdiagnosen hudlidelser færdigbehandlet og anerkendt, hvilket udgjorde den største gruppe. 76% af de anmeldte hudlidelser blev således anerkendt som en erhvervssygdom i 1999, mens f.eks. kun 6% af bevægeapparatlidelserne blev anerkendt som arbejdsbetingede. Arbejdsskadestyrelsen har ligeledes analyseret årsagen til de kontakteksemer, der er blevet anerkendt det første halvår af Her fandt man at den hyppigste årsag svarende til 39% af sagerne til arbejdsbetinget irritativt kontakteksem hos kvinderne, var vådt arbejde. I 25% af sagerne var årsagen til kontakteksemet brug af gummihandsker, enten som følge af allergi overfor gummi eller gummikemikalier eller som følge af hudirritation i forbindelse med langvarig handskebrug. Man kan derfor konkludere at arbejde inden for social- og sundhedssektoren er et arbejdsområde med høj risiko for udvikling af arbejdsbetingede hudlidelser. Der er god grund til at forsøge at udvikle nye forebyggelsestiltag, der kan reducere denne risiko Samfundsøkonomiske og menneskelige konsekvenser af hudlidelser Hudlidelser er dyrt for samfundet. Arbejdstilsynet har foretaget en beregning af de samfundsøkonomiske omkostninger ved arbejdsbetingede hudlidelser 6. Disse beregninger inkluderer omkostninger ved behandling på sygehuse og hos praktiserende hudlæger, samt produktionstab i form af sygefravær og varig udstødning fra arbejdsmarkedet. Ud fra dette udgør de samfundsmæssige omkostninger ved kontakteksem ca. 800 millioner kr. om året. Hvert tilfælde af en anmeldt arbejdsbetinget hudlidelse giver anledning til et gen- 8

9 nemsnitligt fravær på ca. 13 uger. Det samlede fravær er således udregnet til at være ca uger pr. år grundet arbejdsbetinget kontakteksem. Hudlidelser kan have store menneskelige omkostninger for den enkelte. Kontakteksemer, specielt lokaliseret som håndeksem har ofte et kronisk forløb 7. En svensk befolkningsundersøgelse viste, at 69% af de personer der havde haft håndeksem, søgte læge, 21% havde haft mere end 7 dages sygefravær og 8% havde skiftet job. 8 I samme undersøgelse blev 1000 personer interviewet om, hvordan håndeksemet påvirkede deres arbejdsliv, privatliv, søvn og humør. 85% af kvinderne og 74% af mændene rapporterede om negative konsekvenser for deres dagligdag og sociale liv. Halvdelen fortalte om begrænsninger i deres fritidsliv og på deres arbejde. 1/3 tilkendegav, at de oplevede søvnforstyrrelser og nedtrykthed Irritativt og allergisk kontakteksem Kontakteksem er en betændelsestilstand i huden, der opstår som en følge af en gentagen kontakt med hudskadelige stoffer. Kontakteksemet kan være af allergisk eller irritativ oprindelse. Den mest almindelige type er det irritative (toksiske) eksem. I en undersøgelse fra 1996 fremgår det, at 2/3 af de anmeldte kontakteksemer har en irritativ oprindelse, mens 1/3 har en allergisk oprindelse 3. I Arbejdsskadestyrelsens analyse i 1999 af 281 anerkendte sager (kun kvinder medtaget her), hvor slutdiagnosen er arbejdsbetinget kontakteksem, kommer man frem til, at 38% af sagerne er allergisk betingede kontakteksemer heraf 9% nikkeleksem, 40 % er irritativt betingede, mens 10% er kombinerede allergisk/toksiske kontakteksemer 9. Det er ikke muligt at se forskel på det allergiske eller irritative kontakteksem, og det er som ovenfor anført ofte en kombination. Det irritative eksem opstår gennem en gentagen kontakt med vand og sæbe samt andre affedtende stoffer. Det irritative eksem kan også opstå som følge af en mekanisk påvirkning f.eks. hyppig håndtering af metalgenstande, hvorved huden»slides«. Ved det irritative eksem er hudens barrierefunktion kompromitteret. Barrierefunktionen er lokaliseret til hornlaget (Stratum corneum). Ved kompromitteret barrierefunktion øges det transepidermale vandtab (TEWL), dvs. den mængde vand som forsvinder gennem huden, og huden udtørres. Samtidig lettes adgangen for mulige sundhedsskadelige påvirkninger, f.eks. kemiske stoffer der kan være allergifremkaldende. Ved det allergiske eksem er den udløsende faktor et allergen. Allergener er stoffer der har den evne at det kan påvirke vores immunsystem. De hyppigste kontaktallergener tilhører stofgrupperne metaller (f.eks. nikkel), konserveringsmidler, parfumestoffer, gummikemikalier, medikamenter, planter samt resiner som epoxy og akrylater 10. Udviklingen af irritativt og allergisk eksem er næsten ens: tør hud er det første tegn på at hudbarrieren er blevet påvirket. Efterfølgende kommer der kløe og rødme af huden, som følge af den betændelsestilstand der opstår i huden. Videre dannes der vandblærer (vesikler), huden brister og der kommer små åbne sår. Det er ikke muligt at skelne mellem irritativt og allergisk eksem med det blotte øje. Kontakteksemer specielt lokaliseret til hænderne har ofte et kronisk (vedvarende) forløb. Det kroniske eksem kendetegnes ved at der opstår smertefulde revner i huden, samt at huden skaller og bliver fortykket. Klinisk vurdering af sygelige hudreaktioner, kan beskrives ved et scoringssystem som omfatter graden af hudens rødme, hudafskalning, forekomst af vandblærer, revner samt hvor på huden og hvor udbredt forandringerne er 11, Vidensbaseret hudplejeprogram Gennem de sidste år er der udviklet en række non-invasive målemetoder, dvs. målemetoder, hvor man måler en række parametre uden på huden. Metoderne er veletablerede og gennemprøvede, specielt i relation til irritative hudreaktioner 13. Metoderne gør det muligt at foretage objektive målinger og dermed kvantificere forskellige fysiologiske og patofysiologiske, sygelige, fænomener i huden, før de er synlige for det blotte øje. Med et evaporimeter kan man måle det tidligere omtalte transepidermale vandtab (TEWL), og dermed få et mål for den passive diffusion af vand gennem stratum corneum. Høje værdier er udtryk for høj grad af barrierebeskadigelse. I en række eksperimentelle studier på Dermatologisk afdeling, Amtssygehuset i Gentofte har man ved hjælp af bl.a. ovenstående målemetode undersøgt, hvordan huden på hænderne på en række raske forsøgspersoner reagerer ved forskellige eksperimentelt bevirkede påvirkninger 14. Herved har man kunnet påvise en sammenhæng mellem typiske påvirkninger i våde erhverv og beskadiget hudbarriere med efterfølgende risiko for udvikling af håndeksem. Sund hud på arbejde 9

10 Studierne bekræftede således at almindeligt forekommende detergenter, sæbestoffer i f.eks. rengøringsmidler, har en direkte toksisk virkning på huden og beskadiger hudens barrierefunktion 15. Tidligere er det dokumenteret, at 40 grader varmt sæbevand giver mere hudirritation end sæbevand på 20 grader 16. Eksperimenterne efterviste ligeledes, at vand er en irritant, da vand forværrede en subklinisk inflammation i huden 17. Et andet studie bekræftede, at længere tids daglig brug af tætsiddende beskyttelseshandsker, handskeokklusion, giver irritation. Hvis huden forud for handske-okklusionen har været udsat for et sæbestof, udvikles irritationen hurtigere. Studierne viste samtidigt, at hudirritation i forbindelse med handskebrug kan forebygges ved at anvende en bomuldshandske under beskyttelseshandsken 18, 19. Tilsvarende studier viste, at en fed fugtighedscreme anvendt henholdsvis lige før og efter eksperimentel udsættelse for en sæbeopløsning havde en forebyggende og ophelende effekt på irritativt kontakteksem 20. Disse eksperimentelle resultater udgør kernen i en række anbefalinger med henblik på at forebygge hudgener ved vådt arbejde. Gennem en litteratursøgning 21 blev disse anbefalinger suppleret, således at et evidensbaseret hudplejeprogram kom til at indeholde følgende anbefalinger: Brug handsker ved vådt arbejde 22, 23. Handsker skal anvendes så lang tid som nødvendigt, men så kort tid som muligt 24. Flergangshandsker skal tørre efter brug og være hele ellers skal de udskiftes. Brug en bomuldshandske under handsken, i det mindste når du har handsker på i mere end 10 minutter 25. Bær ikke fingerringe på arbejde 26. Vask hænder i køligt vand 27. Skyl sæberester helt væk. Tør hænderne grundigt. Undgå hånddesinfektionsmidler med mindre disse er påbudt af hygiejniske grunde 28, 29. Anvend en fed uparfumeret creme efter behov og altid efter arbejde 30, 31. Smør cremen godt ind i huden og husk den tynde hud mellem fingrene, fingerspidser og håndryg 32. Beskyt dine hænder ved arbejdet i hjemmet, brug f.eks. beskyttelseshandsker ved opvask og brug vanter/luffer udendørs om vinteren Generelt om interventionsstudier Ved intervention forståes at»lægge sig imellem«eller»gribe ind«i et eller andet forløb. I følge NU-dansk ordbog stammer ordet fra latin, idet inter betyder imellem og venire betyder at komme. I arbejdsmiljøsammenhæng betyder intervention at sætte ind med en forebyggende aktivitet (er) for at undgå uheldige følgevirkninger af en eller flere påvirkninger på arbejdspladsen. Interventionsstudier er i de senere år kommet mere og mere i fokus. En af grundene er at der bliver stadig mere og mere dokumenteret viden om årsager til arbejdsbetingede lidelser uden at denne viden er blevet omsat til praktisk og effektiv forebyggelse af arbejdsbetingede sygdomme. Der er derfor i dag også behov for at forske i, hvilke metoder der skal sættes i anvendelse for på baggrund af den dokumentere viden om årsagsforhold at sikre en effektiv forebyggelse. Studier hvor man evaluerer effekten af selve forebyggelsesmetoden eller forebyggelsesaktiviteterne kaldes interventionsstudier

11 Kapitel 2: Overvejelser vedr. forebyggelsesmetoden til interventionen på plejehjem 2.1. Et samlet forebyggelseskoncept Som det foregående har vist kan arbejdsbetingede kontakteksemer i forbindelse med vådt arbejde forebygges i det mindste i teorien ved at efterleve de videnskabeligt dokumenterede anbefalinger. Opgaven er således at finde en metode, et samlet forebyggelseskoncept, der sikrer at anbefalingerne bliver implementeret og forankret i den daglige praksis på arbejdspladsen. Et samlet forebyggelseskoncept skal give svar på følgende spørgsmål: Hvordan kan man sikre at alle arbejdspladsens ansatte i risikogruppen får kendskab til, hvordan de kan forebygge hudproblemer ved at følge hudplejeprogrammets anbefalinger? Hvordan kan man sikre at denne viden omsættes i praksis, dvs. medfører de adfærdsændringer der er behov for? Hvordan sikrer man at denne evt. adfærdsændring har varig karakter, og bliver videregivet til nyt personale? For at sikre en succesfuld implementering af hudplejeprogrammet til hele arbejdspladsen, tog vi udgangspunkt i erfaringer fra tidligere gennemførte projekter i uddannelse af ressourcepersoner på arbejdspladsen 34, 35. Ressourcepersoner skal bl.a. videreformidle viden og god praksis på arbejdspladsen, og vejlede kollegerne i konkrete arbejdssituationer. Derudover var vi inspireret af de arbejdsmetoder og krav, som indgår i arbejdsmiljøledelsessystemer og arbejdsmiljøregnskaber, og som igen bygger på de seneste års udvikling af ledelsesstyringssystemer indenfor kvalitet og miljø og anerkendte standarder herfor. Det samlede forebyggelseskoncept bestod således af tre selvstændige elementer, hver med egen teoretiske referenceramme, nemlig Vidensbaseret hudplejeprogram Uddannelse af arbejdspladsens ressourcepersoner i god hudpleje Arbejdsmiljøledelse på området forebyggelse af hudproblemer I det følgende vil den teoretiske baggrund for ressourcepersonbegrebet blive gennemgået, samt de aspekter ved arbejdsmiljøledelse som projektet har anvendt i selve implementeringen af hudplejeprogrammet på arbejdspladsen. Det vidensbaserede hudplejeprogram er allerede omtalt tidligere i rapporten Læring gennem deltagelse i en social praksis Antropologiske studier af mesterlæren hos nogle Nordafrikanske byskræddere, viser, at skrædderlærlingenes læring finder sted gennem deltagelse i en social praksis. Når en lærling tilegner sig et håndværk, indvies han i de praktiske færdigheder, fagets konventioner, sprog og værdier ved at deltage i det praktiske produktionsfællesskab. Indlæringen foregår hovedsageligt gennem observation og imitation af de mere kyndige kolleger. Den undervisning, der måtte finde sted, sker gennem demonstrationer og gennem supervision af det udførte arbejde 36, 37. En anden iagttagelse er, at læringen i mesterlæren sker gennem»legitim perifer deltagelse«med henblik på at blive et»fuldgyldigt medlem af produktionsfællesskabet«. Lærlingen starter med at arbejde med nogle lettere opgaver og arbejder sig efterhånden ind mod fagets kerneydelser. Læringen finder ikke sted Sund hud på arbejde 11

12 som en isoleret proces, der skal igangsættes og opretholdes ved en ydre motivation, men er drevet af lærlingens eget inderlige ønske om med tiden at blive et»fuldgyldigt medlem af fagets udøvere«. En tredje væsentlig iagttagelse, er at der ikke kun er tale om at lærlingen tilegner sig en simpel og konkret arbejdsviden, der gør ham i stand til at producere et givet håndværksmæssigt produkt. Nej, der er i mesterlæren tale om mangesidige, rigt strukturerede læreprocesser, der omfatter en række politiske, økonomiske og kulturelle praksis«er, der skal indvie den kommende håndværker/håndværksmester i, hvordan han/hun skal gebærde sig såvel i værkstedet som i det omkringliggende samfund som værdig repræsentant for faget. Men selvom det er rigt facetteret viden, man kan tilegne sig på et værkstedsgulv, skal man være opmærksom på mesterlærens begrænsninger. Lærlingen lærer det, som værkstedet nu en gang personificerer og hvem siger at det er det bedste. Det er bl.a. baggrunden for mesterlærens afskaffelse i dag og indførelse af tekniske skoler med teori og værkstedsskoler. Som læringsform har mesterlæren nogle vigtige potentialer, men den kan ikke stå alene. Den må suppleres med kritisk refleksion 38 og det skal ske langt fra værkstedsgulvet, f. eks. i et kursuslokale, en skole eller en forskningsinstitution Tavs viden Den pædagogiske forskning i mesterlærens læringsformer, har synliggjort en række begrænsninger ved det traditionelle vidensbegreb, som vi anvender normalt. I følge dette vidensbegreb skal viden være eksplicit, på sproglig form. Det skal være sandt og der skal kunne gives en troværdig begrundelse for, at det er sandt 39. I modsætning til dette vidensbegreb, opererer nogle tænkere med begrebet»tavs viden«(tacit knowledge) 40 eller de tavse dimensioner af viden, som et begreb, der refererer til det forhold, at mennesker kan være i besiddelse af viden, selvom denne viden ikke har eller kan gives sproglig form. Både intellektuel ekspertviden og håndværksmæssige færdigheder kropsviden har elementer af tavs viden. Man kan ikke sætte ord på, hvad det er der gør eksperten til ekspert og der er ting som kroppen simpelthen gør af sig selv. Også abstrakte subjekter, som institutioner og organisationer, besidder tavs viden, f.eks. gennem de redskaber, der anvendes, de bygningsmæssige rammer osv. Man kan sige at institutioner afspejler de succesfyldte problemløsninger inden for institutionens domæne og dermed repræsenterer institutionen mere viden end hvad der sprogligt findes ord for Mesterlærelignende læreprocesser Mesterlærens læringsform gennem deltagelse i en social praksis, kan overføres til at forstå mange af de læreprocesser, der foregår på en arbejdsplads, hvor flere ansatte i fællesskab udfører en produktion eller serviceydelse, også selvom der ikke er tale om et kontraktligt lærlingeforhold på stedet. Uanset om en ny medarbejder har en høj, lav eller slet ingen uddannelse, vil der foregå en massiv læreproces, når vedkommende træder ind på en ny arbejdsplads og begynder at deltage i den sociale praksis på stedet. Hvad enten det ny arbejde går ud på at lære en relativ simpel tjenesteydelse som det at udføre en god pleje på et plejehjem, eller det handler om at træde ind i et etableret forskningsfællesskab som det første trin i en langvarig forskerkarriere 42, foregår der en læreproces med elementer af mesterlæren i sig. Der vil altid gå et stykke tid før en ny medarbejder vil betragte sig som et fuldgyldigt medlem af fællesskabet og udføre fagets kerneydelser med autoritet. Indtil da vil der foregå en læring gennem legitim perifer deltagelse i arbejdspladsens praksis. Det vil typisk ske under én eller flere kompetente kollegers vejledning, f.eks. i en føl-ordning, men også gennem en række mere uformelle vejledningssituationer. Lidt efter lidt vil den nye medarbejder således tilegne sig arbejdspladsens samlede viden, både den eksplicitte viden, der formidles med ord, og den tavse viden 43 der er indlejret og afspejler sig i stedets redskaber og metoder, i organisationsformerne, i de fysiske rammer og i arbejdspladsens ideologiske og kulturelle forståelsesformer Uddannelse af arbejdspladsens ressourcepersoner Det danske arbejdsmiljøapparat med dets mange love, regelsæt og generelle vejledninger er præget af det traditionelle vidensbegreb. Reglerne er ofte baseret på arbejdsmedicinske forskningsresultater og tager ikke højde for arbejdspladsernes tavse viden. Problemet er, at hvis reglerne om sikkerhed og sundhed, ikke stemmer overens med arbejdspladsens tavse vi- 12

13 den, bliver reglerne ofte ikke omsat til praksis. Det kan være en del af forklaringen på, hvorfor det er så vanskeligt for sikkerhedsorganisationen og sikkerhedsorganisationens rådgivere at sikre effektiv forebyggelse på mange arbejdspladser. Det er i denne forbindelse at uddannelse af arbejdspladsens ressourcepersoner kommer ind. En måde at ændre en praksis til en sundere praksis, er at introducere en række nye læringsressourcer på stedet, der kan understøtte den læringsform, der finder sted gennem deltagelse i den sociale praksis. Det er altså personer i kød og blod der er behov for centrale kolleger der repræsenterer eller personificerer en anden og bedre praksis. Man kan således definere en ressourceperson som en arbejdskollega, der gennem et uddannelsesforløb, hvori der indgår kritisk refleksion over den gældende praksis på området, personificerer en ny og forbedret praksis på arbejdspladsen. Indholdet og varigheden af uddannelsen vil afhænge af de ønskede ændringers karakter, men der vil typisk være tale om en uddannelse, der strækker sig over flere kursusgange, netop fordi tilegnelse af ny viden og refleksion over gældende praksis, aflæring og indlæring af nye færdigheder kræver en vist tidsforløb. Derudover skal uddannelsen indeholde kommunikation og kollegial supervision. De uddannede ressourcepersoner skal både sætte ord og krop på nye vejledningsformer og nye praksisformer på arbejdspladsen. Ressourcepersoner skal hverken overtage ledelsens instruktionspligt eller de valgte sikkerhedsrepræsentanters opgaver. Ressourcepersonerne har nogle udfyldende og supplerende opgaver, som er baseret på at de hele tiden indgår som rollemodeller og vejledere (supervisere) i det daglige arbejdsfællesskab dér hvor læringen finder sted Uddannelsesaktiviteters forebyggelseseffekt på arbejdspladsen Der foreligger ikke mange studier over forebyggelseseffekten af uddannelsesaktiviteter for de ansatte på arbejdspladsen, hverken i Danmark eller i udlandet. I et illustrativt studie fra England 44 har man vurderet effekten af et uddannelsesprogram, hvis formål var at forebygge hudproblemer på en stor kemisk virksomhed. Uddannelsesprogrammet omfattede samtlige fastansatte medarbejdere og bestod af en kort introduktion til arbejdsbetingede hudsygdomme samt en 20 minutters video:»dermatitis and You«. Virksomhedens professionelle undervisere stod for undervisningsprogrammet. Undervisningens centrale budskaber blev repeteret på en række plakater i løbet af året. De var opsat 10 forskellige steder på virksomheden og illustrerede emnerne: 1. Huden, 2. Hudlidelser, 3. Almindelige hudproblemer, 4. Personlige værnemidler og hudpleje. For at vurdere effekten af indsatsen, blev antallet af nye tilfælde af hudlidelser hos de fastansatte medarbejdere året før uddannelsesprogrammet sammenlignet med antallet året efter uddannelsesprogrammet. Studiet dokumenterede et statistisk signifikant fald af nye tilfælde. Alligevel konkluderer forfatterne at uddannelsesprogrammet ikke havde en varig effekt. Et centralt budskab i undervisningsprogrammet var nemlig, at medarbejderne straks skulle rapportere hudproblemer til virksomhedens sundhedscenter, når de indtraf. Således blev den tid der gik, før en medarbejder rapporterede hudproblemer et indirekte mål for undervisningsprogrammets effekt. Allerede året efter gik der længere tid, før medarbejderne rapporterede deres hudproblemer. Det lykkedes således ikke at fastholde den forebyggende adfærd:»at rapportere gener i tide«. Set i lyset af ovenstående pædagogiske overvejelser, kan man sætte spørgsmålstegn ved om de korte undervisningsforløb og plakaterne reelt fik bugt med usunde arbejdsmetoder og implementeret en bedre praksis på den kemiske fabrik. Desværre nævner forfatterne ikke andre direkte eller indirekte effektmål, der kan besvare spørgsmålet. Det kunne dog tyde på, at den anvendte forebyggelsesmetode ikke tilførte tilstrækkelige læringsressourcer til at påvirke»den tavse viden«på arbejdspladsen Forebyggelseseffekt af uddannelse af ressourcepersoner Heller ikke med hensyn til forebyggelseseffekten af uddannelse af ressourcepersoner foreligger der mange studier. Men et 2-årigt interventionsstudium blandt portører på et hospital i USA dokumenterer, at dannelsen af et såkaldt»participatory ergonomic team«, nedsatte risikoen for arbejdsulykker, nedsatte antallet af tabte arbejdsdage på grund af ulykker, og reducerede statistisk signifikant antallet af rapporterede bevægeapparatsgener, ligesom det statistisk signifikant øgede jobtilfredsheden. Målingerne blev foretaget to år efter interventionen 45. Sund hud på arbejde 13

14 Det ergonomiske team bestod af 3 portører samt en supervisor (én af forskerne), der løbende støttede og rådgav teamet. Portørerne blev uddannet i teambuilding, og fik en grundlæggende træning i risikoidentifikation og risikokontrol. Uddannelsen var på i alt 8 timer. Team-medlemmerne var derefter ansvarlige for at identificere og prioritere sikkerhedsproblemer blandt portørerne og for at implementere og evaluere løsninger. Portørerne påviste bl.a. at der manglede standardprocedurer i forbindelse med brug af lift og håndtering af patienter samt at der gennemgående var dårlig instruktion af de ansatte. På denne baggrund udviklede portør-teamet en række standardprocedurer for personhåndtering med lift og underviste samtlige portører i dette. I portørernes undervisning indgik supervision under udførelsen af arbejdet. Forfatterne konkluderer, at interventionens gode resultater skyldtes at interventionens aktiviteter var båret af»frontlinjearbejderne«i det ergonomiske team. Det var på grund af deres aktive og synlige rolle i forhold til kollegerne, i udviklingen og implementeringen af nye arbejdsmetoder at interventionen var en succes og havde en målbar effekt. Studiets frontlinjearbejdere opfylder på mange måder vores ressourcepersonbegreb. Team-medlemmerne var fuldgyldige medlemmer af arbejdsfællesskabet. Samtidig var de gennem et 8-timers undervisningsforløb og fortløbende supervision, blevet i stand til at reflektere kritisk over den gældende praksis på stedet. På baggrund af dette udviklede og implementerede de en ny praksis på stedet. Team-medlemmerne underviste og superviserede samtlige portører, ligesom de undervejs inddrog nye portører, som skulle hjælpe med at supervisere og vejlede kollegerne i dagligdagen. Dette studie bekræfter således at medarbejderinddragelse i form af uddannelse af ressourcepersoner kan have en væsentlig forebyggende effekt. I en artikel fra samme hospital 46, publiceret ved interventionens start, fremgår det, at man oprindeligt også havde planlagt oprettelsen af ergonomiske teams i to andre hospitalsafdelinger med tilsvarende problemer. Men på disse to afdelinger lykkedes metoden ikke. Teamene blev etableret og det introducerende undervisningsforløb fuldført. Men på grund af stort tidspres blev team-møderne ofte aflyst, og evt. løsningsforslag blev afvist højere oppe i systemet på grund af manglende økonomiske midler også til relativt små forbedringer af arbejdsmiljøet. Den mislykkede implementering af ergonomiske teams på to ud af tre hospitalsafdelinger peger på, at uddannelse af ressourcepersoner ikke i sig selv, er en tilstrækkelig betingelse for at skabe varige forebyggelseseffekter. Der skal mere til. I dette tilfælde var det åbenbart en manglende prioritering af arbejdsmiljøforanstaltninger på de to afdelinger, der var årsagen til, at det ikke lykkedes at implementere en ressourcepersonsordning. 2.8 Systemisk perspektiv på det forebyggende arbejde på arbejdspladsen I en længere oversigtsartikel 47 udvikler to organisationspsykologer et systemisk perspektiv på arbejdet for sikkerhed og sundhed. De betragter hele organisationen og analyserer hvordan de enkelte lag i organisationen, og organisationens interne og eksterne interessenter virker ind på hinanden. En vigtig pointe i artiklen er, at uddannelsesaktiviteter indenfor sikkerhed og sundhed, er en nødvendig, men ikke tilstrækkelig betingelse for et sikkert og sundt arbejdsmiljø. Forudsætningen for at et uddannelsesprogram bliver omsat til en fornuftig adfærd på arbejdspladsen, er at hele virksomhedskulturen støtter en fortsat læreproces. Alle niveauer i organisationen skal bidrage til og samordne udviklingen af arbejdsmiljøpolitikker og strategier. På operatørniveau skal den enkelte medarbejder opleve at få konkret støtte fra kolleger og ledelse til at arbejde sikkerheds- og sundhedsmæssigt fornuftigt i det daglige. På mellemlederniveau skal der i samarbejde med repræsentanter for medarbejderne udvikles politikker og nedskrevne retningslinjer, som kan understøtte udførelsen af de enkelte arbejdsoperationer. På topniveau skal virksomhedens strategiske planlægning tilstræbe balance mellem virksomhedens hensyn til produktivitet og effektivitet og hensynet til medarbejdernes sundhed Specifikationer i arbejdsmiljøledelsessystemer Denne systemiske forståelse af en virksomheds sikkerheds- og sundhedsarbejde peger frem mod moderne ledelsesstyringssystemer 48. Et arbejdsmiljøledelsessystem er den del af det samlede ledelsessystem, der varetager behandlingen af de sikkerheds- og sundhedsmæssige risici ved 14

15 virksomhedens aktiviteter. Det har været således været formålet for BSI, Britisk Standards Institution, at udgive en række specifikationer for et arbejdsmiljøledelsessystem 49 for at virksomhederne lettere kan integrere kvalitet, miljø og arbejdsmiljø og i sidste ende blive certificeret på baggrund af disse standarder. Specifikationerne omfatter en række områder og funktioner, der skal gennemgås og beskrives på virksomheden. I det følgende vil vi fremhæve de specifikationer, der i denne sammenhæng er interessante. Arbejdsmiljøpolitik: Virksomheden skal have en overordnet arbejdsmiljøpolitik, der er godkendt af organisationens øverste ledelse. Politikken skal omfatte mål og delmål og modsvare den type risici, der findes på virksomheden samt en forpligtigelse til løbende at forbedre arbejdsmiljøet. Politikken skal være dokumenteret, implementeret og vedligeholdt. Mål og midler skal være kendt af alle medarbejdere 50. Ansvarsområder skal præciseres og kommunikeres ud til medarbejderne. Det ultimative ansvar på arbejdsmiljøet hviler dog på topledelsen 51. Uddannelse: Personalet skal have den nødvendige kompetence, defineret som relevant uddannelse, træning og erfaring. Der skal etableres og vedligeholdes procedurer, der sikrer, at de ansatte er klar over vigtigheden i at overholde arbejdsmiljøpolitikker, procedurer og krav til arbejdsmiljøledelsessystemet. 52 Information: Organisationen skal have procedurer, der sikrer at der er en effektiv information om sikkerheds- og sundhedsspørgsmål til og fra de ansatte og andre interesserede parter. Medarbejderne skal inddrages i at udvikle og vedligeholde de politikker og procedurer, der skal forebygge risici. 53 Procedurer: Der er krav om at identificere de operationer og aktiviteter, der kan være risikofyldte, samt etablere og vedligeholde procedurer, der angiver, hvordan man skal operere sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarligt, således at virksomhedens arbejdsmiljøpolitik på området kan opfyldes 54. Dokumentation og overvågning: Virksomheden skal have retningslinjer for hvordan de overvåger deres arbejdsmiljø. Der skal foreligge både kvalitative og kvantitative dokumentation for om de mål virksomheden har sat sig, bliver indfriet Behov for dokumentation af forebyggelseseffekten i arbejdsmiljøledelse Der er stadig kun få studier, der har forsøgt at påvise om et system til arbejdsmiljøledelse kan reducere arbejdsbetingede helbredsproblemer. De studier der er gennemført ser mere på den formelle side, f. eks. om arbejdsmiljøledelsesystemet opfylder de formelle specifikationer. Der foreligger ingen dokumentation for om ledelsessystemet reelt har betydet en nedgang i arbejdsbetingede helbredsproblemer de pågældende steder 56, 57. Arbejdsmiljøstyring opfylder en moderne virksomheds behov for at dokumentere et systematisk arbejdsmiljøarbejde overfor kunderne. Det er derfor ikke uinteressant også at kunne dokumentere at denne form for organisering af arbejdsmiljøarbejdet i form af styringssystemer, også er reelt forebyggende, dvs. reducerer de helbredsgener som systemet har påtaget sig at forebygge. Sund hud på arbejde 15

16 Kapitel 3: Studie 1: Forebyggelse af arbejdsbetingede hudproblemer hos ansatte på plejehjem 3.1. Formålet med interventionen på plejehjemmene Med en systemisk forståelse af virksomhedens arbejdsmiljøarbejde og et ressourcepersonsbegreb, der tager udgangspunkt i læringsformer fra mesterlæren, kan formålet med interventionen formuleres på følgende måde: Formålet er at evaluere effekten af implementeringen af et vidensbaseret hudplejeprogram på plejehjem med hensyn til forbedring af vidensniveau, adfærdsændringer og reduktion af hudproblemer Implementeringen af hudplejeprogrammet sker ved at uddanne en række ressourcepersoner teoretisk og praktisk i forebyggelse af hudproblemer ved vådt arbejde at integrere hudplejeprogrammet i et arbejdsmiljøledelsessystem til forebyggelse af hudproblemer på arbejdspladsen Undersøgelsesgruppen 7 plejehjem i Københavns Kommune deltog i interventionsstudiet. Tre plejehjem var interventionsplejehjem. Her blev igangsat en række aktiviteter. 4 plejehjem var sammenligningsplejehjem. De skulle fortsætte den praksis som de hidtil havde haft på området. Det ulige antal plejehjem i de to grupper skyldtes ønsket om at få omtrent lige mange deltagere i hver gruppe. I alt deltog 375 personer, 207 personer i interventionsgruppen (ca. 83% af alle mulige) og 168 personer i kontrolgruppen (ca. 76% af alle mulige). Forsøgspersonerne arbejdede i plejen, rengøring eller køkken. På nogle af plejehjemmene overlappede arbejdsopgaverne hinanden, således at plejen f.eks. også omfattede rengøringsopgaver, ligesom rengøringsarbejde også kunne omfatte køkkenarbejde eller omvendt. For at kunne deltage i undersøgelsen skulle man være fastansat, arbejde minimum 28 timer/ugen og have vådt arbejde Randomiseringsprocedure Alle selvejende og kommunale plejehjem i Københavns Kommune deltog i udvælgelsen til studiet. Udvælgelsen foregik ved lodtrækning. Samtlige plejehjem blev inddelt i tre grupper efter størrelse. En gruppe med små plejehjem (30 til 50 ansatte), en gruppe med mellemstore plejehjem (50 70 ansatte) og en gruppe med store plejehjem (mere end 70 ansatte). Herefter blev udtrukket 3 plejehjem fra hver gruppe i prioriteret rækkefølge. Forstanderen på de 3 først prioriterede plejehjem i hver gruppe blev kontaktet telefonisk og adviseret om at de ville få tilsendt et brev om projektet. Brevet beskrev udførligt projektet og på den baggrund skulle det respektive plejehjem melde tilbage om de var interesseret i at deltage i projektet. Hvis ikke gik tilbuddet videre til det næste plejehjem på den prioriterede liste Information til de ansatte Når et plejehjem havde sagt ja til at deltage i undersøgelsen, informerede en eller to personer fra projektgruppen stedets medarbejdere om det foranstående interventionsprojekt enten på et personalemøde for alle medarbejderne eller på et møde for sikkerhedsorganisationens medlemmer. 16

17 I ugerne op til første undersøgelser sørgede stedets ledelse for at der blev udleveret informationsbrev, deltagerinformation til alle ansatte samt tidslister, så medarbejderne kunne skrive sig på listen, hvis de ville deltage i undersøgelserne. Undersøgelsen var godkendt af den Videnskabsetiske Komité i Københavns Amt og Københavns Kommune og hver deltager gav et informeret samtykke dvs. en skriftlig bekræftelse på at være informeret om undersøgelsens forløb Undersøgelsesforløb Undersøgelsesforløbet strakte sig fra oktober måned 1998 til april Et tidsrum, der dækkede vinterhalvåret, hvor huden på hænderne er særlig belastet på grund af kulde og tør luft. Både interventionsgruppe og kontrolgruppe blev undersøgt 2 gange. Første undersøgelses-runde blev afviklet i løbet af 5 uger (oktober, november), anden undersøgelsesrunde i løbet af 4 uger (marts, april). Der var således godt 5 måneder mellem de to undersøgelser. På interventionsplejehjemmene var undersøgelserne fuldført før forebyggelsesaktiviteterne blev startet op Dataindsamling Ved første og anden undersøgelse blev alle deltagere bedt om at udfylde et spørgeskema med spørgsmål om nuværende og tidligere hudproblemer, nuværende og tidligere arbejdsopgaver samt aktuelle eksponeringer på arbejde samt enkelte eksponeringer i privatlivet. Derudover foretog en læge eller sygeplejerske en klinisk undersøgelse af huden på hænderne. Undersøgerne anvendte det tidligere omtalte standardiserede scoringssystem som bestod af en registrering af sværhedsgrad og placering af evt. hudforandringer på forsøgsdeltagerne hænder. I forlængelse af registreringen blev symptomerne gradinddelt i fem grupper: 1. ingen hudproblemer, 2. meget lette symptomer, 3. lette symptomer, 4. moderate symptomer og 5. svære symptomer. På de tre mellemstore plejehjem fik deltagerne foretaget måling af det transepidermale vandtab (TEWL) ved hjælp af evaporimeter. Disse data viste sig desværre ikke at kunne anvendes ved den senere analyse, og vil ikke blive omtalt yderligere i denne rapport. Alle forsøgsdeltagere blev ved anden undersøgelse tilbudt epicutantest (lappeprøver) med nikkel, colofonium (harpiks), parfumeblanding, kathon (konserveringsmiddel), mercaptobenzothiazol, mercaptomix og thiuram (gummitilsætningsstoffer) samt formaldehyd. Stofferne var udvalgt fordi de hyppigt optræder i forbindelse med vådt arbejde. Deltagerne fik udleveret testmateriale med en brugsanvisning på arbejdspladsen og registreringen af evt. hudreaktioner foregik i forbindelse med undersøgelsen dagen efter fjernelsen af plasteret. Hudreaktioner blev registreret efter skalaen +, ++ og +++ i følge internationale retningslinjer fra ICDRG, hvor + er den mindste reaktion. Ved den anden undersøgelse fik forsøgsdeltagerne desuden en række spørgsmål, der testede deres aktuelle viden om forebyggelse af hudproblemer ved vådt arbejde. 3.7.»Blindet«observatøranalyse Det var ikke praktisk muligt at»blinde«de to undersøgere ved de kliniske undersøgelser. For at vurdere gyldigheden af undersøgelserne foretog en tredje undersøger (hudlæge) derfor en blindet kontrolundersøgelse af 67 tilfældige forsøgsdeltagere ved anden undersøgelsesrunde. Hudlægen vidste ikke om førsøgsdeltagerne var fra henholdsvis interventions- eller kontrolgruppe. Dette blev gjort for at sikre at de 2 undersøgere ikke var forudindtagede da de jo på forhånd vidste om forsøgsdeltagerne var fra intervention eller kontrolgruppen (informationsbias) Interventionens forebyggelsesaktiviteter På de tre interventionsplejehjem blev der iværksat et uddannelsesforløb af ressourcepersoner. Plejehjemmene valgte selv, hvem der skulle uddannes som ressourceperson. Vores krav, som allerede fremgik af indbydelsen til at deltage i projektet, var at der både skulle deltage personer fra arbejdstager- og ledelsesside, og at topledelsen skulle være repræsenteret med enten forstander og/eller souschef. Derudover skulle både plejen, køkkenet og rengøringen være repræsenteret. Målgruppen for ressourcepersonuddannelsen kunne således beskrives som medlemmer af sikkerhedsorganisationen samt andre nøglepersoner på stedet ( jf. mesterlærens begreb:»fuldgyldige medlemmer af Sund hud på arbejde 17

18 produktionsfællesskabet«). Afhængig af størrelsen på plejehjemmet deltog mellem 10 og 20 personer i ressourcepersonuddannelsen. Undervisningen blev forestået af de samme to undervisere på alle 3 interventionsplejehjem: en BST konsulent og en sygeplejerske ved arbejdsmedicinsk klinik. Målet med uddannelsen var at give deltagerne den nyeste viden om forebyggelse af hudgener ved vådt arbejde, og de nødvendige teoretiske forudsætninger med hensyn til hudens fysiologi og udvikling af hudproblemer/hudlidelser herunder forskellen mellem allergisk og irritativt kontakteksem at give deltagerne viden og praktisk træning om principper for arbejdsmiljøledelse, herunder udvikling af en politik på området forebyggelse af hudproblemer ved vådt arbejde og udarbejdelse af procedurer på det operationelle niveau at give deltagerne en forståelse for og praktiske færdigheder med hensyn til deres fremtidige rolle som ressourceperson på området Uddannelsen bestod af to forløb af 4 timers varighed med en mellemliggende periode på mellem 3 og 4 uger. Som forberedelse til første kursusgang blev deltagerne bedt om at registrere vand- og handskeeksponeringer, samt antal håndvaske på en tilfældig arbejdsdag. Derudover blev de bedt om at have læst pjecen:»rene hænder uden skader«, 2. udgave, Arbejdsmiljøfonden Imellem de to undervisningsgange skulle deltagerne udarbejde retningslinjer for brug af handsker, god hudpleje og håndvask fra de enkelte områder, dvs. fra plejen, køkkenet og rengøringsområdet (jvf. krav til udarbejdelse af skriftlige retningslinjer i arbejdsmiljøledelsessystemer). Undervisningen var baseret på oplæg og dialog. Der indgik praktiske demonstrationer. Videofilmen:»Pas godt på dine hænder et program om håndeksem«produceret af Dermatologisk afdeling, Gentofte Amtssygehus blev vist som en slags repetition af de mundtlige oplæg. Deltagerne fik konstruktiv feedback på de udarbejdede retningslinjer. Uddannelsen sluttede med en grundig drøftelse af hvordan den videre formidling til øvrige medarbejdere skulle finde sted, og hvordan ressourcepersonerne fremover skulle opfylde deres nye opgaver overfor kollegerne. Rollespil om en tænkt situation gav en række lærerige og underholdende bud på opgavernes karakter. Den udarbejdede hudpolitik og retningslinjer skulle efterfølgende vedtages i stedets sikkerhedsudvalg og samarbejdsudvalg. Bomuldshandsker og en fed uparfumeret fugtighedscreme blev udleveret til udlevering til medarbejderne ifølge de vedtagne retningslinjer på stedet. Interventionens aktiviteter blev afsluttet med et opfølgende møde i januar måned. Her blev den videre implementering af arbejdsmiljøledelsessystemet drøftet med ledelsesrepræsentanter eller stedets sikkerhedsudvalg Statistisk bearbejdelse af resultaterne Databearbejdning er foretaget i statistikprogrammet SPSS Der er foretaget dels tværsnitsanalyser (sammenligning mellem intervention- og kontrolgruppen før (T 1 ) og efter interventionen (T 2 ) Chi 2 - test og Mann Whitney test) og dels forløbsanalyser (hvor henholdsvis interventions- og kontrolgruppen sammenlignes med sig selv før og efter interventionen -Wilcoxons-, McNemars- og Marginal Homogeneity Tests). Desuden er der anvendt binær logistisk regressions analyser (forward stepwise selection). Signifikansniveauet er valgt til p<0,05. Tværsnitsanalyser: I 1 vs. K 1 og I 2 vs. K 2 Forløbsanalyser: I 1 vs. I 2 og K 1 vs. Analyse af om udviklingen i interventionsgruppen var forskellig fra udviklingen i kontrolgruppen: DI vs DK Resultater Undersøgelsesgruppernes karakteristika 207 medarbejdere i interventionsgruppen og 168 medarbejdere i kontrolgruppen deltog i den første undersøgelsesrunde. 156 medarbejdere i interventionsgruppen svarende til 75%, og 131 medarbejdere i kontrolgruppen svarende til 78%, gennemførte tillige anden undersøgelsesrunde. Undersøgelsesgruppernes karakteristika i følge spørgeskemaundersøgelse ved første undersøgelsesrunde fremgår af tabel 1 (alle tabeller findes bagerst i rapporten). Kontrolgruppen har en lidt lavere gennemsnitsalder, 40 år mod 42 år i interventionsgruppen, og der er lidt flere personer i kontrolgruppen 18

19 der har børn under 4 år, 19% mod 9% i interventionsgruppen. Derudover er der ingen signifikante forskelle mellem de to grupper. Gennemførelsen var tilfredsstillende. En binær logistisk regressionsanalyse viste, at der ikke var nogen signifikant forskel på de personer, der ikke gennemførte anden undersøgelsesrunde (drop outs) og de personer der gennemførte med hensyn til basale personkarakteristika, adfærd og hudproblemer. Årsager til at deltagerne udgik af studiet kan ses i tabel 2 (drop outs). Kom informationen om god hudpleje ud til medarbejderne? En forudsætning for at vurdere om hudplejeprogrammet har virket i praksis, er at medarbejderne fik kendskab til programmets anbefalinger. Dette viste sig at være tilfældet. Ved anden undersøgelsesrunde kunne 90% af forsøgsdeltagerne i interventionsgruppen svare bekræftende på, at de havde modtaget information om, hvordan de skulle passe på deres hænder indenfor de sidste 5 måneder, ligesom 97% svarede bekræftende på, at have modtaget cremer og 79% at have modtaget bomuldshandsker. Figur 1 (alle figurer findes bagerst i rapporten) angiver hvem der informerede forsøgsdeltagerne. Figur 2 angiver på hvilken måde informationen kom ud på. Mange har været involveret i at udbrede informationen lige fra den øverste ledelse til en kollega fra samme faggruppe, som kunne være en ressourceperson eller i det mindste fungerer som sådan. Informationsmåden omfatter også flere forskellige former. Betød informationen øget viden hos interventionsgruppen? Ved anden undersøgelsesrunde skulle forsøgsdeltagerne besvare en lille quiz med 7 basale spørgsmål om god hudpleje. Figur 3 angiver antal rigtige svar i henholdsvis interventionsgruppe og kontrolgruppe. Interventionsgruppen havde signifikant flere rigtige svar end kontrolgruppen. Ændrede interventionsgruppen adfærd? Figuren 4a-g giver et grafisk billede, af den adfærd forsøgsdeltagerne havde på de to undersøgelsestidspunkter (T 1 = første undersøgelsestidspunkt, T 2 = andet undersøgel-sestidspunkt). De to gange to søjler fremstiller henholdsvis interventionsgruppe og kontrolgruppes besvarelser i spørgeskemaundersøgelserne. Der er sket signifikante adfærdsændringer i interventionsgruppen på flere områder: Der anvendes mere bomuldshandsker end tidligere, der bruges mindre hånddesinfektionsmidler, og deltagerne smører deres hænder mere ind med creme. I kontrolgruppen sker der ingen adfærdsændringer på disse områder. Med hensyn til at bruge fingerringe, er der signifikant færre i interventionsgruppen end i kontrolgruppen der bruger fingerringe efter interventionen. Med hensyn til den tid der anvendes beskyttelseshandsker sker der ingen ændringer. Enten fordi der ikke har været behov for det, eller fordi det ikke er lykkedes at ændre adfærden på dette område. Antallet af håndvaske ændrede sig heller ikke i interventionsperioden. I undervisningen drøftede vi hyppig håndvask som en belastning indenfor våde erhverv, hvorfor det var ekstra vigtig at netop håndvaske derfor blev udført på den mindst hudbelastende måde (jf. det vidensbaserede hudplejeprogram). Havde interventionsgruppen færre hudproblemer? Figur 5 fremstiller grafisk resultaterne af de kliniske undersøgelser. Ved at sammenligne baseline-værdierne med værdierne efter interventionen, fandt man at der var en statistisk signifikant færre kliniske symptomer efter interventionen i interventionsgruppen (p<0.0001) men ikke i kontrolgruppen (p=1.00). En undergruppe på 67 forsøgsdeltagere blev desuden undersøgt af en»blindet«hudlæge. Hudlægen fandt ligesom de 2 vanlige undersøgere (læge og sygeplejerske) færre tilfælde af fra milde til svære hudproblemer hos interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen. En test for overensstemmelse mellem undersøgerne (interobserver agreement) fandt en kappaværdi på 0.68 hvilket er»god» overensstemmelse) (tabel 3). Epicutantestning Resultaterne af epicutantestningen kan ses i tabel 4. Nikkelallergi var langt den hyppigste kontaktallergi. En del af deltagerne (flest i kontrolgruppen) ønskede ikke at lade sig teste Sammenfatning og konklusion af intervention overfor plejehjemsansatte Interventionsstudiets resultater dokumenterer, at det anvendte forebyggelseskoncept er effektivt. Det vidensbaserede hudplejeprogram er både i stor ud- Sund hud på arbejde 19

20 strækning blevet kendt og fulgt af de ansatte på plejehjemmene, og har medført en signifikant nedgang i hudproblemer hos de ansatte med vådt arbejde. Vi mener at det er kombinationen af at uddanne ressourcepersoner i forebyggelse af hudproblemer og at integrere det vidensbaserede hudplejeprogram i et arbejdsmiljøledelses-system, der har sikret at hudplejeprogrammet er blevet implementeret på stedet. Det høje informationsniveau blandt plejehjemmets ansatte og den brede vifte af formidlingsmetoder, som de ansatte har modtaget information om god hudpleje gennem, underbygger dette. Ressourcepersonerne har sikret, at den nye viden og den nye praksis er kommet ud til kollegerne i arbejdssituationen (og i pauserne!) gennem den individuelle vejledning. Implementering af hudplejeprogrammet som en del af et arbejdsmiljøledelsessystem, har sikret ledelsesopbakning på alle niveauer. Det er bl.a. ledelsen der sikrer at der afholdes informationsmøder og at der udleveres skriftlige retningslinjer ikke mindst til nyansatte medarbejdere eller f.eks. social- og sundhedshjælperelever, der er i praktik. Vi har derved sandsynliggjort, at det vidensbaserede hudplejeprogram ikke kun i eksperimentelle studier forebygger hudirritation, men at hudplejeprogrammet når det implementeres effektivt på arbejdspladser med vådt arbejde og dermed stor risiko for at arbejdsbetingede hudproblemer, kan forebygge disse. 20