Rapport. Analyse af ambulante patientforløb Region Sjælland. November 2014

Transkript

1 Rapport Analyse af ambulante patientforløb Region Sjælland November 2014 Implement Consulting Group Tel CVR Strandvejen 56 Bank Hellerup SWIFT DABADKKK Iban DK

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Afgrænsning Metode Sammenfatning Målgruppens karakteristika Aldersfordeling Lungeinsufficiens og oplevet åndenød Kortlægning og analyse af sygehusforbrug Ambulant behandling Stationær behandling Kortlægning og analyse af tværsektorielt samarbejde Forslag til nye eller forstærkede indsatser Bilag Bilag 1: Dybdegående kortlægning af KOL patienter Bilag 2: Forslag til nye indsatser for KOL patienter... 31

3 1. Indledning Region Sjælland har i foråret 2014 bedt Implement Consulting Group A/S (Implement) om at gennemføre en analyse målrettet borgere med kronisk obstruktiv lungesygdomme (KOL). Opgaven er gennemført som led i det arbejde KOL-kompetencecenter udfører for at styrke samarbejdet mellem Region Sjælland og regionens kommuner. Analysen har til formål at skabe ny fælles viden og indsigt, som kan bringe kommuner og regioner videre i forhold til at udvikle meningsfulde, effektive og fagligt stærke tværsektorielle tilbud til borgere med kroniske sygdomme. På den baggrund skal analysen give svar på konkrete og aktuelle spørgsmål i relation til tværsektoriel forebyggelse, behandling og pleje af borgere med KOL: Hvad kendetegner de patienter, der modtager ambulante behandlinger på sygehusene og de der modtager mange ambulante behandlingstilbud? Hvad består de ambulante tilbud af, og dækker de patienternes behov? Bidrager de mange ambulante besøg til færre indlæggelser for denne gruppe af patienter? Kan nogle af de ambulante besøg erstattes af kommunale indsatser eller besøg hos praktiserende læge? Hvilke øvrige indsatser modtager borgere med KOL før, under og efter et ambulant sygehusforløb? Hvor lang tid går der typisk mellem de forskellige indsatser på tværs af sektorer? Hvilken rolle spiller almen praksis og speciallægepraksis i de forløb, hvor borgerne modtager ambulante sygehusydelser? Hvordan påvirker multisygdom KOL-forløbene? Kan udvalgte grupper af borgere med KOL med fordel tilbydes betydeligt ændrede indsatsforløb? Implement har gennemført analysen i tæt samarbejde med KOL-kompetencecenter på Næstved Sygehus med reference til Kvalitet og Udvikling i Region Sjælland. Opgaven er løst af partner Michael Daubjerg og konsulent Jakob Andreas Salfelt. 1

4 2. Afgrænsning Region Sjælland har ønsket, at analysen blev gennemført som en kortlægnings- og analyseopgave baseret på registerdata om borgere, der modtager ambulante, KOLrelaterede tilbud i sygehusvæsenet. Der er i kortlægningen lagt vægt på at beskrive omfanget af ydelser og den tilhørende økonomi i henholdsvis sygehusregi, kommune og praksis. Der gennemførtes endvidere gennemgang af et udvalgt antal borgeres journaler. Analysen omfatter knap borgere, som udgør omkring 8-10 pct. af de borgere som er i kontakt med sundhedsvæsenet grundet KOL. Afgrænsningen til borgere med KOL, som modtager ambulante behandling i sygehusregi, medfører, at det overvejende er de mest behandlingskrævende patienter, som indgår i analysen. De har typisk svær eller meget svær luftsvejsobstruktion, flere forværringer (exacerbationer) og/eller symptomer som følger af KOL (eksempelvis hoste, slim i luftvejene, knogleskørhed (osteoporose) og belastning af hjertet). De resterende borgere med KOL (som altså ikke er omfattet af denne analyse) har foruden kontakt til det kommunale sundhedsvæsen typisk kontakt til egen læge, alternativt ingen kontakt til sundhedsvæsenet. 3. Metode Implement har gennemført opgaven i to trin. I første trin er karakteristika for borgere med KOL beskrevet via en generel kortlægning på tværs af Region Sjællands sygehuse (jf. afsnit 6) og efterfølgende i en dybdegående kortlægning af borgere fra Næstved Kommune (jf. afsnit 7). Afgrænsning 1: esundhed datasæt for indlagte og ambulante kontakter Borgere i kontakt det regionale sygehusvæsen i 2013 Ambulante patienter over 30 år med enten: - Aktionsdiagnose DJ440* (Kronisk Obstruktiv Lungesygdom), eller - Aktionsdiagnose DJ96* (Respirationsinsufficiens) + supplerende diagnose DJ44* Kilde: esundhed Afgrænsning 2: esundhed data kobles med data fra DR KOL databasen i via cpr.nr. og kontaktdato Procedurekode: ZZ4139 (Måling af FEV) lungefunktionstest, inden for de seneste 12 måneder inkluderes Kilde: esundhed og DR KOL database Datasæt til tværsektoriel kortlægning af KOL-patienter: Data kobles efterfølgende med data fra sygesikringsregistret Den generelle karakteristik af borgere med KOL er baseret på registrerdata fra esundhed og Dansk register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (som monitorerer udviklingen i kvaliteten af behandlingen af personer over 30 år med kronisk obstruktiv lungesygdom). Patientgruppen er afgrænset til borgere, der har været i ambulant behandling på et sygehus i 2013 og hvor aktionsdiagnosen er relateret til KOL. I den dybdegående beskrivelse af borgere med KOL er 25 borgere udvalgt fra Næstved Kommune, som har mindst et ambulant besøg på Næstved Sygehus i Borgernes kontakt til sygehus, kommune og praktiserende læge (almen såvel som speciallæge og vagtlæge) er kortlagt med henblik på at skabe et samlet overblik over borgernes kontakt til relevante sundhedsaktører omkring håndtering og behandling af KOL. I andet trin er resultaterne præsenteret på to workshops for faglige eksperter og administrative ledere og medarbejdere fra Region Sjælland, Næstved Kommune og praksis med henblik på at identificere, om indsatsen overfor borger med KOL i Næstved Kommune kan forbedres og potentielt ligge til grund for pilotafprøvning. De to workshops er 2

5 mundet ud i et katalog over indsatser, som kan understøtte og forbedre indsatsen overfor borgere med KOL på tværs af hospitaler, kommuner og praksis (jf. afsnit 8). 4. Sammenfatning Region Sjælland og regionens kommuner har med etablering af KOL-kompetencecentret på Næstved Sygehus styrket indsatsen for KOL patienter gennem arbejde med patientuddannelser, forløbsprogrammer og værktøjer til bedring og monitorering af egen sygdom. Opgaven med at analysere KOL patienters forløb indgår som en af ni arbejdspakker, som kompetencecentret arbejder med i Opgaven gennemføres, fordi kommunerne oplever et stigende pres på udgifterne til medfinansiering af ambulante behandlingstilbud i regionen. Men den samlede kommunale medfinansiering til ambulante KOL forløb er begrænset til 4 mio. kr. i Hvis kommunerne oplever et udgiftspres, vil der være større effekt af at begrænse den kommunale medfinansiering af stationær behandling af KOL-relaterede sygdomme, som udgør 36,5 mio. kr. Analysen viser, at en stor andel af de ressourcer, som anvendes på stationære forløb på sygehusene, med fordel kan anvendes mere hensigtsmæssigt og til en vis grad reduceres. Det gælder særligt gennem reduktion af antallet af 24-timers indlæggelser, som udgør knap 23 pct. af alle indlæggelser. Ved en mere omkostningseffektiv omfordeling af midler fra stationær behandling til indlæggelsesforebyggende indsatser kan op mod 7,1 mio. kr. (som udgør den kommunale medfinansiering af 24-timers indlæggelser) frigøres fra behandling af korte indlæggelser. Ligeledes er der et forholdsvis stort potentiale i at reducere omfanget af genindlæggelser og specielt de genindlæggelser, som ligger i den første uge efter udskrivning fra sygehus. Gennemgangen af de indsatser, som KOL kompetencecentret medvirker til at løse, peger på, at flere af de initiativer, der kan begrænse patienternes sygehusforbrug handler om at uddanne og rådgive patienterne om håndtering af medicin og angst relateret til deres sygdom. Gennem rådgivning og vejledning af patienterne kan behovet for sygehuskontakt derfor reduceres. Det er KOL-skolen et godt eksempel på, og er et initiativ, som fungerer i såvel kommunalt som sygehusregi og medvirker til at styrke patientens egenomsorgsevne. Andre eksempler, som bliver fremhævet, er at fastholde indsatsen for at begrænse rygning, fordi rygning fortsat er den største enkeltstående årsag til KOL og forværring af KOL. En styrket tidligere indsats er desuden fortsat et af de områder, som prioriteres, når de sundhedsfaglige medarbejdere, som arbejder i praksis, kommuner og på sygehus bliver adspurgt. En journalgennemgang af indsatsen for 25 udvalgte patienter viser, at patienterne i vidt omfang trækker på ydelser på tværs af de tre sektorer (sygehus, praksis og kommuner). Kortlægningen peger også på, at der fortsat er behov for at styrke og sikre, at patienterne oplever, at rådgivning og vejledning er koordineret. Det er fortsat muligt at styrke det tværsektorielle samarbejde og derigennem styrke den patientoplevede indsats og kvalitet i de tilbud, som sektorerne leverer. 3

6 5. Målgruppens karakteristika Der er omkring personer med KOL i Region Sjælland, som er i kontakt med sundhedsvæsenet grundet KOL. Dertil skønnes der at være yderligere borgere, som har KOL, men endnu ikke er diagnosticerede. I nærværende undersøgelse indgår personer, som udgør alle personer med bopæl i Region Sjælland, som har haft mindst en ambulant sygehuskontakt i 2013 på grund af symptomer på eller behov for behandling/ kontrol af KOL. Populationen fordeler sig på kvinder og mænd. jf. tabel 1. Tabel 1: Undersøgelsesgrundlag fordelt på køn Kommune Kvinder Mænd I alt Faxe Greve Guldborgsund Holbæk Kalundborg Køge Lejre Lolland Næstved Odsherred Ringsted Roskilde Slagelse Solrød Sorø Stevns Vordingborg I alt Udvælgelsen af personerne er sket ud fra oplysninger i Landspatientregistret om alder og aktions- og bidiagnoser, således at populationen er afgrænset efter definitionen anvendt i den nationale kliniske database Dansk Register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdomme jf. tekstboks 1. Data er endvidere anonymiseret og formålet godkendt af datatilsynet, jf. reg Tekstboks 1: Inklusionskriterier for borgere med KOL Ambulante kontakter: Populationen omfatter alle ambulante patienter 30 år med følgende diagnose som aktionsdiagnose: DJ44.X Kronisk obstruktiv lungesygdom, anden. Samt patienter med ovennævnte diagnose som bidiagnose sammen med følgende diagnose som aktionsdiagnose: DJ96.X Respirationsinsufficiens Stationære kontakter: Populationen omfatter alle akut indlagte patienter 30 år med følgende diagnose som aktions-diagnose: DJ44.X Kronisk obstruktiv lungesygdom, anden. Samt patienter med ovennævnte diagnose som bidiagnose sammen med en af nedenstående diagnoser som aktionsdiagnose: DJ96.X Respirationsinsufficiens DJ13.X Pneumokok-lungebetændelse DJ14.X Hamofilus-lungebetændelse DJ15.X Bakteriel lungebetændelse, ikke klassificeret andetsteds DJ16.X Lungebetændelse som følge af andet infektiøst agens, ikke klassificeret andetsteds DJ17.X Lungebetændelse ved sygdom klassificeret andetsteds DJ18.X Lungebetændelse, agens ikke specificeret. Kilde: Vejledningen til Dansk register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdomme, version 3.4 fra januar

7 5.1 Aldersfordeling De personer som er i kontakt med sygehusvæsenet grundet KOL har en gennemsnitlige alder 70,6 år. Der er ikke afgørende forskel på gennemsnitsalderen for kvinder (70,7 år) og mænd (70,6 år). Aldersfordelingen er normalfordelt omkring gennemsnittet og er derfor repræsentativt som mål for den forventede gennemsnitlige levetid, jf. figur 1. Det, at alderens følger en normalfordeling er interessant, fordi undersøgelsen dermed kan fortælle, hvor mange leveår personerne mister pga. KOL. Figur 1: Aldersfordeling for personer med KOL i kontakt med sygehusvæsenet Den gennemsnitlige levetid for borgere med KOL ligger betydelig under den generelle middellevetid i regionen, som udgør 81,5 år for kvinder og 77,2 år for mænd. Dvs. at mandlige borgere med KOL mister 6,6 forventede leveår i forhold til øvrige mænd, og at kvinder mister 10,9 (forventede) leveår. Figur 2: Gennemsnitlig levetid for borgere med KOL (fordelt på kommuner) Kvinde Mand Der er forholdsvis stor variation i aldersfordelingen opgjort på kommuner i Region Sjælland. I Sorø Kommune ligger den forventede middellevetid på 68,9 år, hvorimod den er godt fire år højere i Køge Kommune. Selvom det ikke er undersøgt nærmere i analysen, 5

8 så bekræfter den geografisk variation i middellevetiden, at overdødelighed grundet KOL er korreleret til socioøkonomiske forhold, som fx øget rygning og KRAM faktorer. I undersøgelsen er der flere kommuner i Region Sjælland (fx Ringsted, og Roskilde kommuner), hvor middellevetiden for kvinder er lavere end for mænd. Det er bemærkelsesværdigt, fordi kvinder generelt lever længere end mænd og således burde have en højere forventet levetid til trods for KOL. 5.2 Lungeinsufficiens og oplevet åndenød I undersøgelsen anvendes FEV 1 og MRC skalaen som mål for personernes KOL progression. Et spirometer er et apparatur til måling af lungevolumen. Ved spirometri undersøges lungefunktionen, og metoden er den eneste, der med sikkerhed kan måle luftvejsobstruktion hos patienter med KOL FEV1 (Forced expiratory volume in 1 second) angiver det forcered udåndingsvolumen, som udåndes i det første sekund efter en maksimal indånding og måles typisk ved udførelse af spirometri. Fordi lungefunktion er afhængig af køn, alder, højde og race kan spirometrifund sammenlignes med referenceværdier udarbejdet for raske personer og hvert køn i samme befolkning. KOL er i den sammenhæng defineret ved en nedsat lungefunktion af obstruktiv type (FEV 1<80 pct. af forventet funktion), der ikke er fuldt reversibel, jf. sundhed.dk. MRC-skalaen (Medical Research Councils dyspnoe skala) angiver personens oplevede åndenød og er inddelt i fem niveauer: 1. Ingen åndenød undtagen ved kraftig anstrengelse 2. Åndenød ved hastværk og gang op ad bakke 3. Går langsommere end andre i samme alder pga. åndenød, eller må stoppe for at få luft ved almindelig gang i fladt terræn 4. Stopper for at få luft efter ca. 100 m eller nogle få minutter ved gang i fladt terræn 5. Kan ikke forlade huset pga. åndenød eller får åndenød ved af- og påklædning Til at vurdere personernes KOL anvendes primært FEV 1 værdien, suppleret med MRC skalaen, jf. tabel 2. Tabel 2: Definition og kliniske manifestationer FEV 1 -værdi i pct. Sværhedsgrad 1 - Typiske symptomer af forventet FEV værdi Som suppl.: MRCskala Mild FEV 1 > 80 pct. Oftest ingen, evt. hoste og opspyt 1 Moderat Svær Meget svær 50 pct. <FEV 1 < 80 pct. 30 pct. <FEV 1 < 50 pct. FEV 1 <30 pct. eller FEV 1 < 50 pct. og respirationssvigt Opspyt, hoste, åndenød ved anstrengelse Åndenød, hoste, opspyt og nedre luftvejsinfektioner Som ved svær KOL, men mere udtalt. Hyppige indlæggelser Blandt de personer som indgår i undersøgelsen er der registreret FEV 1-værdier og MRC score på 58 pct. af de personer, som er i kontakt med sygehusvæsenet grundet KOL (2.335 patienter af 3.999). For den resterende andel af patienter er der ikke dokumenteret FEV 1-værdier og MRC score

9 Målingerne viser, at personerne har en FEV 1-værdi på 46,4 pct., som svarer til svær lungeinsufficiens. Personernes vil typisk oplever åndenød, hoste, opspyt og nedre luft- vejsinfektion og samtidig have øget risiko for indlæggelser grundet forværringerne (exa- cerbation) Der er ikke forskel på lungeinsufficiensgraden mellem kvinder og mænd, som begge har en gennemsnitlig FEV 1-værdi omkring 46 og en standard afvigelse på knap 20 point, jf. figur 3. Figur 3: Fordeling over lungeinsufficiens værdier (opgjort efter køn) FEV 1-værdier og MRC score er sammenholdt med til at identificere, hvilke patienter, der har såvel reduceret lungefunktion og oplevet åndenød. Af figur 4 fremgår det, at der er en positiv sammenhæng mellem registreret lungeinsufficiens og den patientoplevede måling af åndenød, som er udtrykt i MRC-skalaen. Personer med høj grad af lungeinsuf- ficiens oplever tilsvarende større åndenød. Figur 4: Fordeling efter MRC-score FEV 1 7

10 6. Kortlægning og analyse af sygehusforbrug De personer, som indgår i undersøgelsen, har alle haft mindst en ambulant kontakt til et sygehus i 2013 grundet KOL (jf. inklusionskriterierne, se afsnit 5). I figur 5 er sygehusforbruget opgjort efter antal indlæggelser og ambulante besøg. Figu- ren viser, hvor mange ambulante besøg en person gennemsnitligt har. Figuren viser samtidig, hvor mange personer, der er i hver kategori (angivet ved den røde linje). Figur 5: Borgere i kontakt med sygehusvæsenet i pct. af alle KOL-patienterne har været i ambulant kontakt med sygehuset uden at være indlagt i løbet af året. De har i gennemsnit godt tre ambulante besøg. Ligeledes har omkring 28 pct. af KOL-patienterne haft én indlæggelse i løbet af De har gennem- snitlig ét ambulant besøg i løbet af Figur 5 viser generelt, at i takt med at borger har flere indlæggelser, stiger antallet af ambulante kontakter. Borgere med to indlæggelser har godt 1,5 ambulante besøg. De der har fire indlæggelser har 2,2 ambulante besøg osv. Den positive sammenhæng i sygehusforbruget kan tyde på, at de borgere som bliver indlagt grundet KOL er behand- lingstunge og derfor også trækker på blandt andet ambulante ydelser. En anden forkla- ring kan være, at patienter efter indlæggelse typisk har et eller flere kontrolbesøg i ambu- lant regi. Selvom der er sammenhæng mellem forbrug af ambulante besøg og indlæggelser, er det i undersøgelsen ikke muligt at bekræfte, at der er sammenhæng mellem KOL pro- gression og sygehusudgifter. Der er nogenlunde samme tilbøjelighed til, at patienter med lav FEV 1-værdi indlægges, som patienter med højere FEV 1-værdi. 6.1 Ambulant behandling Region Sjælland anvender 13,5 mio. kr. på at behandle KOL-patienter ambulant. Den størst aktivitet skyldes klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk behandling, udredning af lungesygdomme samt ambulante kontroller. 8

11 Tabel De største 3: DAGS De største grupper målt aktivitetsområder på DAGS-værdi inden for behandling af KOL DAGSværdi Kontakter KMF Klinisk fysiologi/nuklearmedicin Sammedagspakke: Lungesygdomme, udredning Ambulant besøg (kontrol) CT-scanning, kompliceret Kardiologisk undersøgelse, udvidet Telefon- og konsultation, samt skriftlig kommunikation ved prøvesvar Øvrige grupper I alt Anm.: ekskl. MG90-grupper (uden afregningsværdi) Kilde: esundhed Klinisk fysiologisk/nuklearmedicisk behandling Den største andel af de ambulante undersøgelsesbesøg vedrører klinisk fysiologi og nuklearmedicin. I 2013 er der gennemført besøg til en samlet værdi på 5 mio. kr. Det er en generel anbefaling, at alle personer med KOL bliver undersøgt mindst en gang årligt med det formål at undersøge patientens tilstand. De vigtigste undersøgelser udgøres af standardmålinger af lungefunktion, ernæringstilstand, åndenød og rygning, (jf. Indikatorer og standarder for Dansk register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom). Tabel 4: Procedurer ved et klinisk fysiologisk/nukleramedicinsk besøg Andel af Kode Tekst Antal besøg WLHLSXXXX Lungefunktionsus., spirometri % ZZ0242 Bestemmelse af Body Mass Index (BMI) % ZZ0150CC Optagelse af tobaksanamnese % ZZ0150CD Optagelse af anamnese vedrørende åndenød (MRC skala) % BGKC1 Vejledning vedr. behandling af astma og KOL med inhalation % ZZ4139 Måling af FEV (procent af forventet FEV1) % ZZ5730 Tilbud om KOL rehabilitering % AAF22 Ambulant besøg % WLHLSXXB2 Lungefunktionsus., spirometri m. reversibilitetstest % ZZP0020 Ryger, opfordret til rygestop % APBA1 Sygeplejerske på klinisk afdeling % ZZ9010 Medikamentel behandling, kontrol af % AAF6 Hjemmebesøg 153 9% ZZ0150 Journaloptagelse 147 8% BGKH Vejledning af patient om iltbehandling 126 7% BVDY0 Undervisning af patient i nødvendig viden 125 7% WLHTIXXXX Transcutan po % WL1LBXXXX Lungefunktionsus., Diffusionskapacitet (CO) 82 5% WLHLBXXXX Lungefunktionsus., Helkropspletysmografi 76 4% BVAA34 Samtale med behandlingssigte 53 3% Øvrige procedurer 445 Procedurer i alt Tabel 4 beskriver de ydelser, som ambulante patienter modtager ved et klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk besøg, og hvor stor en andel af patienter som modtager de enkelte ydelser. Det bemærkes fx at to ud af tre patient får optaget tobaksanamnese, og at det er hen mod 22 pct. som bliver opfordret til rygestop Udredning af lungesygdomme (sammedagspakke) Udredning af lungesygdomme er den næstdyreste ambulante gruppe, som KOLpatienterne grupperes til i Der er gennemført 892 besøg inden for gruppen til en samlet værdi på 4,7 mio. kr. 9

12 De undersøgelser, som foretages under et ambulant udredningsbesøg, fremgår af tabel 5, hvor patienten udredes i et dagsforløb, som er målrettet KOL. En stor del af besøget har til formål at teste lungefunktionen. Det sker ved lungefunktionstest (spirometri med eller uden reversibilitetstest), ved en pulsoxzymetri, som måler puls og iltmætning, samtidig med at omkring 25 pct. af patienterne får foretaget røntgen af thorax. Foruden test af lungefunktion, får patienten målt ernæringstilstand ved bestemmelse af Body Mass Index (BMI). Endelig får omkring pct. optaget tobaksanamnese og anamnese vedrørende åndenåd (MRC skala). Tabel 5: Procedurer ved udredning af lungesygdom Andel af Kode Tekst Antal besøg WLHLSXXXX Lungefunktionsus., spirometri % ZZ4137 Pulsoxymetri % BGKC1 Vejledning vedr. behandling af astma og KOL med inhalation % ZZ0242 Bestemmelse af Body Mass Index (BMI) % ZZ0150CC Optagelse af tobaksanamnese % ZZ0150CD Optagelse af anamnese vedrørende åndenød (MRC skala) % ZZ4139 Måling af FEV (procent af forventet FEV1) % ZZ5730 Tilbud om KOL rehabilitering % AAF22 Ambulant besøg % ZZ9010 Medikamentel behandling, kontrol af % UXRC00 Røntgenundersøgelse af thorax % BVDY0 Undervisning af patient i nødvendig viden % ZZP0020 Ryger, opfordret til rygestop % ZZ0150 Journaloptagelse % BGKH Vejledning af patient om iltbehandling % BVAA34 Samtale med behandlingssigte 91 10% WLHLSXXB2 Lungefunktionsus., spirometri m. reversibilitetstest 44 5% Øvrige procedurer 259 Procedurer i alt Ambulante kontroller Ambulante kontroller udgør den volumenmæssigt største gruppe af de ambulante besøg, hvor patienten bl.a. modtager undervisning og vejledning, får målt centrale værdier (BMI, iltmætning m.fl.) samt optaget anamnese vedrørende åndenød og tobak. Omkring 20 pct. af besøgene foretages som hjemmebesøg ved en udgående sygeplejerske. 20 pct. er undervisning, som bl.a. er gennemført ved undervisning på KOL-skole. 10

13 Tabel 6: Hvilke procedurer gennemføres ved en ambulant kontrol? Andel af Kode Tekst Antal besøg AAF22 Ambulant besøg % BVDY04 Undervisning af patient i nødvendig viden % AAF6 Hjemmebesøg % ZZ4137 Pulsoxymetri % BVAA3 Samtaler som led i behandlings- og plejeforløb % BGKC1 Vejledning vedr. behandling af astma og KOL med inhalation % ZZ0150CC Optagelse af tobaksanamnese 188 9% ZZ0150CD Optagelse af anamnese vedrørende åndenød (MRC skala) 188 9% ZZ0242 Bestemmelse af Body Mass Index (BMI) 186 9% ZZ5730 Tilbud om KOL rehabilitering 171 8% ZZ4139 Måling af FEV (procent af forventet FEV1) 163 7% BMBA10 Arteriepunktur 162 7% ZZ9010 Medikamentel behandling, kontrol af 153 7% ZZ9990 Undersøgelse uden specifikation 146 7% BGKH Vejledning af patient om iltbehandling 122 6% APBA1 Sygeplejerske på klinisk sygehusafdeling 69 3% BVAA34 Samtale med patient og pårørende som led i behandlings- og plejeforløb 53 2% ZZ0175Y Udarbejdelse af genoptræningsplan for specialiseret genoptræning 50 2% BVAA33A Telefonkonsultation 33 2% BQFS19 Integreret forebyggelsessamtale vedrørende kombineret risikoadfærd 30 1% Øvrige procedurer 194 Procedurer i alt Stationær behandling Behandlingen af KOL patienter under indlæggelse er vist i nedenstående DRG grupper (tabel 7), som godt 98 pct. af alle borgere med KOL indlægges til. De fleste indlæggelser skyldes forværrelser af KOL (exacerbation) og 99 pct. er akutte. Fælles for alle indlæggelserne gælder, at patienten er indlagt med en KOL relateret aktionsdiagnose eller bidiagonse, jf. inklusionskriterierne i tekstboks 1. Tabel 7: De 10 største DRG-grupper (målt på behandlingsværdi) DRG-gruppe Kontanter DRG-værdi KMF 0424 Obstruktive lungesygdomme, pat. mindst 60 år Lungebetændelse og pleurit, pat. mindst 60 år Intensiv gruppe III: Tiltagende alvorligt organsvigt i flere organer NIV-behandling ved sygdomme i luftvejene Lungeødem og respirationssvigt Respiratorbehandling ved sygdomme i luftvejene Intensiv gruppe II: Tiltagende alvorligt organgsvigt i et organ Obstruktive lungesygdomme, pat år Infektioner og betændelse i luftveje, pat. mindst 65 år Lungebetændelse og pleurit, pat år Øvrige DRG grupper Samlet aktivitet i alt Kilde: esundhed og Region Sjælland Dansk Lungemedicinsk Selskab fremhæver, at symptomerne ved KOL i exacerbation ikke er specifikke, og en række andre sygdomme kan manifestere sig på tilsvarende vis (fx som hjerteinsufficiens, lungeemboli, astma, pneumoni, fremmedlegemer m.fl.). Samtidig har mange KOL-patienter desuden betydende komorbiditet, som kan sløre billedet. Det medfører, at omfanget af stationær behandling relateret alene til KOL kan være svær at afgrænse præcist. Ved udredning af akut opstået forværringer optages anamnese, og der foretages undersøgelser (typisk blodgasanalyser, blodprøver, ekspektorat til mikroskopi og dyrkning, EKG og røntgen af thorax). 11

14 De fleste indlæggelser er registreret i en DRG-gruppe, som beskriver patienter (på mindst 60 år) med obstruktiv lungesygdomme (DRG gruppe 0424). Gruppen dækker godt 55 pct. af alle indlæggelser. Udgifterne til stationær behandling overstiger langt den ambulante behandling og beløber sig i 2013 til 205 mio. kr. En indlæggelse koster således i gennemsnit knap kr. Der er samlet set gennemført patientkontakter under indlæggelse i Ratio mellem indlæggelser og ambulant behandling er dermed tæt på 0,8 (5.155 indlæggelser mod besøg). Dvs. at der er relativt mange indlæggelser i forhold til antal ambulante besøg. I de følgende afsnit undersøges de stationære behandlinger nærmere med særlig fokus på korte indlæggelser (under 24 timer) og genindlæggelser Varighed Varigheden af de stationære kontakter er opgjort i tabel 8, som viser at størstedelen af patienterne er indlagt under fem dage. De patienter som har en længerevarende indlæggelse (med en varighed på ti dage eller længere) udgør 18 pct. Generelt har KOL patienter en lavere gennemsnitlig liggetid end flere andre medicinske patientgrupper. Tabel 8: Indlæggelsesvarighed, sygehuskontakter DRG værdi Gennemsnitlig Sengedage Antal i (pct.) (1.000 kr.) DRG takst ,9% ,2% ,3% ,5% ,4% ,6% ,0% ,4% ,7% ,2% I alt % Kilde: esundhed og Region Sjælland Næsten en fjerdedel af alle indlæggelser er afsluttet inden for 24 timer og er dermed langt den største gruppe af stationære kontakter. Ved en 24-timers kontakt kommer patienten typisk ind og vende på en akutmodtagelse (i mindre grad på en medicinsk afdeling). Udredningen af patienter inden for 24-timer følger ovenstående retningslinjer, så patienten får foretaget bloddyrkninger, EKG-måling og lungefunktionstest m.m. Mere end 37 pct. af patienterne får samtidig lavet røntgenundersøgelse af thorax. Uanset om 24-timers indlæggelserne har en behandlingsmæssig gevinst, så er det økonomisk en ressourcetung metode til at stabilisere forværringer. Det viser nedenstående tabel 9, som grupperer samtlige 24-timers indlæggelser efter DRG-gruppe. 12

15 Tabel 9: 24-timers indlæggelser fordelt på DRG-grupper Samlet Forventet DRG-gruppe Antal 2013-takst DRG-værdi liggetid KMF 0424 Obstruktive lungesygdomme, pat. mindst 60 år Obstruktive lungesygdomme, pat år Lungebetændelse og pleurit, pat. mindst 60 år Lungeødem og respirationssvigt NIV-behandling ved sygdomme i luftvejene Lungebetændelse og pleurit, pat år Respiratorbehandling ved sygdomme i luftvejene Infektioner og betændelse i luftveje, pat. mindst 65 år I alt Kilde: esundhed DRG-værdien af 24-timers indlæggelserne udgør 21,7 mio. kr. Heraf finansierer kommunerne 7,1 mio. kr. i kommunal medfinansiering. Grundlaget for DRG-taksten er imidlertid baseret på indlæggelser på mellem tre og otte dages varighed, og dermed på et forventet ressourceforbrug som ligger ud over indsatsen i løbet af de første 24-timer. Ved 24- timers indlæggelser afregnes behandlingen således til en gennemsnitligt takst på godt kr. pr. døgn, hvoraf den kommunale medfinansiering dækker 30 pct Genindlæggelser Genindlæggelser måler andelen af KOL-patienter, som bliver indlagt pga. akut exacerbation inden for 30 dage efter seneste sygehusudskrivelse. I 2013 er der registreret sygehusindlæggelser, hvor patienten har en KOL aktionsdiagnose og en eller flere afdelingskontakter. 558 indlæggelser (som svarer til godt 16 pct.) kan betegnes genindlæggelser, fordi indlæggelsen er sket akut inden for 30 dage efter seneste udskrivning. Figur 6: Genindlæggelser Akk. andel af alle indlæggelser (pct.) 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% Antal genindlæggelser 0% Dage 0 Antal genindlæggelser Genindlæggelsespct. Af figur 6 fremgår det, at det primært er i den første uge efter udskrivning, at KOLpatienterne bliver genindlagt. Andelen udgør 36 pct. af alle genindlæggelser (inden for 30 dage). Det kan pege på problemer i den primære behandling eller i overgangen fra sygehus til hjem og dermed i det samarbejde som skal etableres mellem sygehus, praktiserende læge og kommune. Det kan også indikere som tidligere kortlægninger har vist at der ventes for længe på igangsættelse af ambulant forløb. 13

16 7. Kortlægning og analyse af tværsektorielt samarbejde Borgernes kontakt til sygehus, kommune og praktiserende læge (almen såvel som speciallæge) er kortlagt med henblik på at skabe et overblik over sundhedsaktørernes koordination, håndtering og behandling af KOL patienter. I analysen indgår 25 personer med KOL fra Næstved Kommune, som har haft kontakt til Næstved Sygehus i Kortlægningen er baseret på journalgennemgang af patienternes kontakt med sygehusvæsenet, opgørelser over kontakt til praksissektor og optælling af visiterede timer i den kommunale sundhedspleje. De personer som indgår i (den dybdegående) kortlægning af KOL er udvalgt ud fra et eller flere af følgende kriterier: Høj behandlingsfrekvens (flere end 20 ambulante besøg i 2013) Multimorbiditet (flere end 6 aktionsdiagnoser) Høje behandlingsudgifter i sygehusregi (mere end kr. årligt) Genindlæggelser Behandling i ambulant sygehusregi Udvælgelseskriterierne er besluttet af projektgruppen og erstatter ønsket om at undersøge patienter med mange ambulante besøg. Udvælgelseskriterierne medfører, at der er en selektionsskævhed i udvælgelsen af personer med KOL, fordi journalgennemgangen er baseret på særligt udgiftstunge patienter, som typisk har flere akutte indlæggelser, mange ambulante besøg eller mange aktionsdiagnoser. Udsnittet er ikke repræsentativt, hverken i forhold til udgifter eller antallet af kontakter, men heller ikke i forhold til forventet kontakt og opmærksomhed fra de sundhedsfaglige aktører det må således forventes, at personerne har tættere kontakt til de involverede sundhedsaktører end andre patienter, enten på grund af frekvensen af kontakter eller omfanget af udgifter og ressourceindsats. 14

17 Tabel 10: Kortlægning på tværs af sygehus, praksis og kommunalt sundhedsvæsen Stationær Ambulant Kommunal FEV 1 MRC Akut DRG Amb. DAGS Praksis KOLhandleplan Alder værdi skala indl. værdi besøg værdi afregning Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Gennemgangen af de enkelte personers kontakt med de tre sektorer er gengivet i tabel 10 og fremgår endvidere for alle involverede personer af bilag 1. For hver person er kontakten med sygehuset beskrevet kronologisk med angivelse af, hvilke ydelser personen har modtaget. KOL-skolen er et af de initiativer, som ser ud til at have en betydning for patienternes indlæggelsesmønster og forbrug af ambulante sygehusydelser. De personer, som har fulgt et KOL-skole-forløb, har efterfølgende et reduceret sygehusforbrug. KOL kompetencecentret vurderer, at dette skyldes, at patienterne får undervisning og redskaber til at håndtere sygdommen i dagligdagen. Det er et omkostningseffektivt tilbud, fordi det baserer sig på holdundervisning, hvor deltagernes eget engagement er en del af indsatsen. Det er endvidere baseret på dialog og undervisning om bl.a. medicinhåndtering, angst og på test af patientens fysik ved start og afslutning af forløbet. Der er flere eksempler i undersøgelsen på, at KOL skolen er medvirkende til at styrke patienternes egenomsorgsevne og reducere sygehusforbruget. Kommunerne tilbyder ligeledes undervisning af borgere med KOL. I praksis er aktiviteterne optalt og kortfattet kommenteret. Det er ikke på basis af sygesikringsdata muligt entydigt at identificere, hvilke ydelser personen modtager. Det er heller ikke muligt at adskille, hvilke kontakter til praktiserende læge, som har med KOL at gøre og hvilke der skyldes andre årsager. Opgørelsen angiver således samtlige kontakter og udgifter. 15

18 I det kommunale sundhedsvæsen er antallet af visiterede timer pr. måned indsamlet for hjemmepleje, hjemmesygepleje og træning. Samtidig er der for hver person foretaget en markering af, om vedkommende har en kommunal KOL handleplan, som er et redskab til at sikre en sammenhængende udvikling og indsats for borgere med KOL, hvor der opstilles individuelle mål for forløbet. Opgørelsen af kommunale ydelser er foretaget ved en manuel optælling. Gennemgangen viser, at KOL patienter, som er i ambulant behandling i sygehusregi, også har kontakt til praksis. Det er positiv sammenhæng mellem sygehusforbrug og forbrug i praksissektor de patienter, som har mange kontakter eller høje sygehusudgifter, har også højere udgifter hos praktiserende læge. Indsatsen i praksissektor er fordelt på ydelser hos egen læge (leveret ved fremmødekonsultation eller /telefonkonsultation), i vagtlægeregi eller speciallægehjælp. Generelt benytter KOL patienter alle tre aktører i praksissektoren. De fleste patienter har løbende kontakt med egen læge og benytter såvel fremmødekonsultation og konsultation via og telefon. Kontakten til vagtlæge er typisk koncentreret over kortere perioder. Det er sjældent, at borgerne har løbende kontakt til vagtlæge, hvilke peger på, at det kun er i særligt akutte situationer, at vagtlæge anvendes. Der er ikke umiddelbar sammenhæng mellem kontakt til vagtlæge og akut indlæggelse på sygehus grundet forværring af KOL. Der indgår en deltager, som har haft mere end 330 kontakter til vagtlæge henover hele året. For de øvrige personer i undersøgelsen er kontakten til praksis mere begrænset, hvilket også afspejler sig i, at udgifterne til praksis gennemsnitligt udgør kr. årligt. Det er således et relativ omkostningslavt tilbud i forhold til behandling og kontrol i sygehusregi. Datagrundlaget for kommuner er begrænset og dækker kun indsamlede informationer om visiteret hjemmepleje/hjemmesygepleje og træning samt en markering af, om patienten har en kommunal KOL-handleplan. Grundlaget har således ikke været til stede til at lave en egentlig gennemgang af de kommunale tilbud. Det vigtigste fund i denne del af gennemgangen er, at der kun i meget begrænset omfang er registreret KOL handleplaner på de borgere, som modtager behandling i sygehusregi. I undersøgelsen er der kun tre borgere som har en kommunal KOL handleplan. Det til trods for, at der er tale om patienter, som i sygehusregi tilhører den tungeste gruppe af KOL patienter. 8. Forslag til nye eller forstærkede indsatser Kortlægningen af de generelle og dybdegående observationer om personer med KOL i Region Sjælland er præsenteret på to workshops i september og oktober 2014, hvor sundhedsfaglige og administrative medarbejdere fra de tre sektorer deltog. Grundlaget indgik i en udviklingsorienteret drøftelse af perspektiverne for at forebygge og substituere sygehuskontakter og eventuelt kontakter i praksis med mere passende indsatser i fx kommunalt regi. Forslagene til potentielle forbedringer er dokumenteret i et katalog, som samler indsatserne på tværs af de tre sektorer med henblik på at udvælge og pilotteste initiativerne. Initiativerne fremgår at figur 7. og kan overordnet grupperes i initiativer, der er rettet mod: Tidligere indsats over for borgere med KOL Styrkelse af det tværsektorielle samarbejde 16

19 KRAM indsats Øget egenmonitorering og -omsorg Tilgængelig rådgivning og vejledning Styrket information om kroniske sygdomme Figur 7: Forslag til nye eller forstærkede indsatser Tidlig tværfaglig vurdering Udgående KOL skole Case-manager Fokus på KOL-skole henvisning fra hospital og hjemmepleje Helbredsprofilen Kommunal KOL specialist Åbne ambulante besøg (i stedet for planlagte besøg) Forløbskoordinator Behandlingsplan (i lighed med palliativt team ) Opfølgende vedholdende træning Plan følger patienten Tværfagligt KOL team på sygehuset Personen er ikke sin diagnose Visiteret KOL-støtte hos hjemmesygepleje ved behov Angsthåndtering Opsporende KOL-skole (borgercenter) KOL skole til patienter som ikke kan (fx i eget hjem) KOL-café Ud af eget hjem Fælles henvisning Åndenød og angst Hjemmemåling initieret af egenbehandling (telemedicin) Lyt til borgeren Behandlingsplan fra egen læge Udveksling og praktik Ud i luft og lys bare i 5 min. Ernæringsplan Lære at bearbejde angst v. åndenød God tid v. borgerkontakt Afstigmatisering af lungesygdomme Hvad er det, der gør, at antallet af kontakter falder efter KOL-skole? Tværsektoriel uddannelse God tid ved borgerkontakt Ro på indlæggelse varm velkomst hjemme KOL ven (borger til borger) KOL-plejecenter m. relevante kompetencer hele døgnet Tilgængelighed team-strukturer Samarbejde mellem sektorer Pårørendegrupper evt. m. moderator/supervision KOL hotline (døgnåben) Bedre kommunikation sektorerne i mellem KOL-netværkskoordinator Borgere skal lære at lave symptom kontrol Psykologkontakt Rygestop tilbud på tværs af sektorer (efter workshop 1) Brainstorm fra workshop 1 Uddybende beskrivelse fra workshop 1 Tilføjet efter workshop 1 I bilag 2 er flere af indsatserne konceptuelt beskrevet med udgangspunkt i at identificere de primære målgrupper, hvilke forventede gevinster indsatsen vil medvirke til at sikre, og hvilke barrierer der er for at implementere indsatsen. 17

20 9. Bilag 9.1 Bilag 1: Dybdegående kortlægning af KOL patienter 18

21 19

22 20

23 21

24 22

25 23

26 24

27 25

28 26

29 27

30 28

31 29

32 30

33 9.2 Bilag 2: Forslag til nye indsatser for KOL patienter 31

34 32

35 33

36 34

37 35

38 36

39 37