Skånsk primärvårds case-mix system hvordan kan det fungere i Danmark?

Transkript

1 Skånsk primärvårds case-mix system hvordan kan det fungere i Danmark? Prof. Anders Halling a og Docent Troels Kristensen a,b Institut for sundhedstjenesteforskning (IST): a: Forskningsenheden for Almen Praksis & b: Center for Sundhedsøkonomisk Forskning (COHERE) ved det sundhedsvidenskabelige fakultet Syddansk Universitet 1 maj 2014

2 Dagsorden: 1. Casemix system i dansk almen praksis? 2. Honoreringsmodeller og incitamenter Aktivitetsbaseret honorering (FFS),Basishonorar(capitation) Fast løn (fixed salary), Blandede systemer (blended/mixed systems) 3. Honoreringsprincipper i Danmark 4. Honoreringsprincipper i Sverige/Region Skåne 5. Skånsk primärvårds case-mix system hvordan kan det fungere i Danmark? (forudsætninger og vurderinger) 2 maj 2014

3 3 maj 2014

4 85- år år år år år år år år år år år år år år år år 5-9 år 0-4 år Population of Denmark , men mean of male mean women of female

5 85- år år år år år år år år år år år år år år år år 5-9 år 0-4 år Population of Denmark , men women

6 6 maj 2014

7

8 8 maj 2014

9 Från diagnos koder till ACG grupper Diagnosis Codes Adjusted Diagnosis Groups (ADGs) Age, Gender (ACGs)-Adjusted Clinical Groups

10 Basen för ACG Systemet Duration Svårighetsgrad Diagnostisk Säkerhet Etiologi Specialicerad sjukvård

11 Komorbiditet hos diabetiker i dansk almen praksis Health Policy, Volume 113, Issues 1 2, November 2013, Pages maj 2014

12 Komorbiditet hos diabetiker i dansk almen praksis Health Policy, Volume 113, Issues 1 2, November 2013, Pages maj 2014

13 Fördelning ACG medelvärde i Skåne på vårdcentrals nivå Percent Ystad C4 ACG medelvärde februari maj 2014

14 Fördelning ACG medelvärde i Blekinge 2006 på vårdcentrals nivå ACG medelvärde var Kalundborg var Öster Blekinge var5 var7 Väster 14 maj 2014

15 Fördelning ACG medelvärde på Själland 2013 på praksis nivå >100 patienter Percent acg_mean ACG medelvärde 15 maj 2014

16 Fördelning ACG medelvärde på Själland 2013 på kommune nivå ACG medelvärde acg_mean kommune 16 maj 2014

17 Percent avg_acg Praksis (sentinel) Percent avg_acg Praksis (alla) 17 maj 2014

18 Percent avg_acg Kommuner sentinel Percent avg_acg Kommuner alla 18 maj 2014

19 Honoreringsmodeller og incitamenter Aktivitetsbaseret honorering (FFS): Fordele: Giver et incitament til at være produktiv i form af mængden af ydelser Ulemper: Kan øge de samlede omkostninger (især, hvis der er mange læger) svarende til et overudbud og i tilfælde af udbyder-inducering. Kan være incitament til at henvise mindre (internalisere opgaver) Praktiserende lægers rolle har ændret sig således at FFS ikke længere er så passende. Lægerne fungerer i dag mere som patient-manager (overvågning af kroniske sygdomme, diagnosticering, udskrivning af recepter og henvisninger) frem for leverandører af behandling af akut sygdom mv. 19 maj 2014

20 Honoreringsmodeller og incitamenter Honorering via basishonorar (capitation): Fordele: Kan hjælpe med at dæmpe omkostningerne (cost containment) Giver incitament til at skrive mange på listen (dvs. incitament til at tage ansvar for mange patienter). Incitament til at holde patienterne så raske som muligt (så de ikke behøver at blive set så ofte) Ulemper: Kan være komplekst at indføre/gennemføre ved justering for alder, køn mv. Risiko for underforsyning af serviceydelser, hvis man søger at undgå de tungeste patienter (cream-skimming). Henviser mere. Risiko: For mange indskrives så nogle ikke vil få de nødvendige ydelser 20 maj 2014

21 Honoreringsmodeller og incitamenter Honorering via basishonorar (capitation): Fremtiden: mulighed for sammenkædning af basishonoraret med casemix (alder, køn, sygdomsbyrde) og/eller omkostninger til henvisninger, recepter mv. i hospitalssektoren Et casemix-justeret basishonorar vil evt. give et incitament til at opspore og diagnosticere kroniske patienter 21 maj 2014

22 Honoreringsmodeller og incitamenter Honorering via et mix (blended models): Fordele: Ifølge litteraturen er et mix af honoreringssystemer at foretrække (frem for unblended ). Dvs. unblended systemer jf. foranstående skaber flere uhensigtsmæssige adfærdsforskydninger. Ulemper: Kan være mere kompleks og administrativt tungt. 22 maj 2014

23 Honoreringsprincipper Danmark I Danmark benyttes et kombineret honorerings-system i almen praksis. Alment praktiserende læger honoreres gennem en kombination af basishonorar (30%) og aktivitetsbaseret afløning (70%). Hidtil, har der ikke været tale om risikojustering af honoreringen (kun via tillægsydelser/takster). Taksterne er politisk fastsatte/bruges politisk. 23 maj 2014

24 Honoreringsprincipper Danmark Tidligere leverede dansk almen praktiserende læger selv de fleste behandlinger og medicin. Idag er en stor del af aktiviteten skiftet fra at være akut behandling til monitorering og behandling af kroniske patienter. DVS. MAN KAN MENE, AT AKTIVITETSBASERET HONORERING ER BLEVET MINDRE PASSENDE SOM AFLØNNINGSMETODE. 24 maj 2014

25 Honoreringsprincipper Sverige Der er stor forskel på principperne for honorering af almen praktiserende læger i de 21 landsting. Hovedvægt på basishonorar (dvs. fast aflønning per listet individ) Aktivitetsbaseret honorering efter handling Performance honorering som søger at justere for kvalitet/effektivitet 25 maj 2014

26 Honoreringsprincipper Sverige Justering af basishonorar via casemix system (2012) Basishonorar udgør typisk ca. 80% af honoreringen Justering: Alder: 13 landsting (ud fra forventede gennemsnitlige omkostninger) ACG: 8 landsting. Heraf kombinere 5 landsting ACG og alder. Socio-økonomi (5-30%): 16 landsting justere for Care Need Index (CNI) Undtagelser: Östergötland: Gennemsnitlig indkomst i lokalområde Sörmland: efter kommunens bedømmelse. Placering/lokalisering af almen praksisenheden (omfang varierer) Afstand til nærmeste sygehus/andre faktorer for befolkningstæthed. Dækningsgrad andel af ambulante besøg i primærsektoren (højere med længere afstand) 26 maj 2014

27 Honoreringsprincipper Region Skåne Honorering i Region Skåne (tidligere 3 landsting) Ca. 97% basishonorar (vægt 1 = 2700 kr/år) Patienttyngde: ACG (80%), alder, socioøkonomi(cni 20%), lokalisering, dækningsgrad (58%) X% Aktivitetsbaseret honorering efter handling Svarende til brugerbetalingen på SEK kr.?? Aktivitetshonorering for Ikke listede patienter Ca. 1-5% Performance honorering som søger at justere for kvalitet/effektivitet Eksempelvis: 1. Gennemførte evidensbaserede aktiviteter 2. Registrering i NDR. 10. Tilgængelighed på telefon. 27 maj 2014

28 Forudsætning: Kan skånsk primärvårds case-mix system fungerer i Danmark? Enighed mellem Praktiserende Lægers Organisation (PLO ) og Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) om at afprøve nye casemix-systemer og honoreringsmodeller Enighed om hvem der skal stå for driften af et evt. ACG-system (makro-niveau: SSI=top-down versus mikro-niveau: regioner/plo via DAK-E = bottom up) Danske praktiserende læger diagnosekoder i tilstrækkeligt omfang 28 maj 2014

29 Kan skånsk primärvårds case-mix system fungerer i Danmark? Forudsætning: Kvaliteten af diagnosekoden er tilstrækkelig god til ACG-anvendelser Enighed om anvendelser til andre formål end honorering Kulturforskelle (stort er godt/småt er godt) 29 maj 2014

30 Kan skånsk primärvårds case-mix system fungerer i Danmark? Vurdering: Honoreringsmodellen blev ikke ændret i den nye overenskomst (marts2014). Den kommende formand for RLTN (1/6) har udtalt, at man ikke nåede at se på honoreringsmodellen (Dagens Medicin April 2014). 30 maj 2014

31 Kan skånsk primärvårds case-mix system fungerer i Danmark? Vurdering: Det lader ikke til at være afklaret, hvem der evt. kommer til at stå for driften af et evt. dansk casemix system (makro-niveau: Statens Serum Institut (SSI) versus mikro-niveau: regioner/plo via DAK-E) Af den nationale strategi for sundheds-it fremgår at SSI, som også står for DRGsystemet på sygehusområder, arbejder med implementering af ACG. 31 maj 2014

32 Kan skånsk primärvårds case-mix system fungerer i Danmark? Vurdering: Danske praktiserende læger er begyndt at bruge det internationale klassifikations-system til diagnosekodning i primærsektoren (ICPC-2), obligatorisk fra den 1. april 2013 (Kroniske sygdomme). Dvs. man diagnosekoder i tilstrækkeligt omfang til, at det giver mening at overveje et casemix system. Kvaliteten af diagnosekoden er tilstrækkeligt god til ACG-anvendelser Der er ikke nødvendigvis enighed om anvendelser af DAK-E data til andre formål end kvalitetsudvikling og forskning. Der er kulturelle og institutionelle forskelle mellem Sverige og Danmark, som kan medvirke til at det skånske system ikke umiddelbart kan indføres i Danmark. 32 maj 2014

33 Formidling - referencer 1. Kristensen T, Halling A, Thomsen JL, Soendergaard J, Schroll H. Kronik: Datafangst fra nyt system kan anvendes både administrativt og sundhedspolitisk. Et nyt datasystem - ACG - er ved at blive pilottestet. Det vil give et ændret grundlag for Datafangst. Der er både fordele og ulemper ved systemet, blandt ulemperne er, at praktiserende læger kan føle sig overvåget. Ugeskr Laeger 2014; 176/4(4): Olsen KR, Kristensen T, Thomsen JL, Vedsted P. Patientkarakteristika og honoreringsmodeller for almen praksis. Bør patienternes helbred og socioøkonomi tænkes ind i honoreringsmodeller for almen praksis. Månedsskrift for almen praksis 2014; 92(4): maj 2014

34 Tak for opmærksomheden! & Institut for sundhedstjenesteforskning (IST): a: Forskningsenheden for Almen Praksis & b: Center for Sundhedsøkonomisk Forskning (COHERE) ved det sundhedsvidenskabelige fakultet Syddansk Universitet t 34 maj 2014

35 Akademiske referencer Kristensen, T, Rose Olsen, K, Schroll, H, Thomsen, JL & Halling, A Association between fee-for-service expenditures and morbidity burden in primary care. European Journal of Health Economics (epub ahead of print) 2. maj

36 Akademiske referencer Article title:resource allocation and health care needs in diabetes care in Danish GP clinics Journal title: Health policy Final version published online: 9-NOV-2013 Full bibliographic details: Health policy 113 (2013), pp DOI information: /j.healthpol maj

37 Metode Casemix-mål for multimorbiditet (ressourceforbrug): Praksis besøg Diagnose(r) ACG-groupering - diagnoser - alder, køn RUBs ACG: Ambulatory Care Groups (casemix-mål sandsynlighed for vedvarende ) RUB: Ressource-forbrugsbånd (morbiditetskategorier kategorier - RUB0- RUB5) 2. maj

38 38 maj 2014

39 39 maj 2014

40 table 3 Alle praksis i kommuner som har sentinelstatus i Region Sjaelland N mean sd cv min p5 p50 p95 max Alle ,000 1,047 1,085 1,037 0,027 0,055 0,594 3,270 7,286 Greve ,000 1,085 1,083 0,998 0,055 0,055 0,786 3,270 7,286 Kge ,000 1,050 1,066 1,016 0,027 0,055 0,621 3,270 7,286 Roskilde ,000 0,965 1,018 1,055 0,055 0,055 0,582 3,270 7,286 Solroed ,000 1,049 1,074 1,024 0,027 0,055 0,594 3,270 7,286 Oddersherred ,000 1,045 1,057 1,011 0,055 0,055 0,583 3,270 7,286 Holdbaek ,000 0,986 1,067 1,083 0,055 0,055 0,582 3,270 7,286 Faxe ,000 0,984 1,048 1,066 0,055 0,055 0,582 3,270 7,286 Kalundborg ,000 1,040 1,099 1,057 0,027 0,055 0,582 3,270 7,286 Ringsted ,000 1,042 1,086 1,043 0,055 0,055 0,594 3,270 7,286 Slagelse ,000 1,003 1,052 1,050 0,027 0,055 0,582 3,270 7,286 Stevns ,000 1,121 1,151 1,026 0,055 0,055 0,786 3,270 7,286 Soroe ,000 0,818 0,923 1,128 0,055 0,055 0,504 2,797 7,286 Lejre ,000 1,078 1,119 1,038 0,027 0,055 0,621 3,270 7,286 Lolland ,000 1,078 1,072 0,995 0,027 0,055 0,621 3,270 7,286 Naestved ,000 1,200 1,188 0,990 0,027 0,055 0,948 3,335 7,286 Guldborgsund ,000 1,109 1,121 1,011 0,027 0,055 0,786 3,270 7,286 Vordingborg ,000 1,145 1,137 0,993 0,027 0,055 0,890 3,270 7,286 Kalundborg 3.598,000 0,762 0,808 1,060 0,055 0,055 0,504 2,056 4, maj 2014

41 table 2 Alle praksis som ikke har sentinelstatus i kommuner i Region Sjaelland N mean min p5 p50 p95 max Alle ,000 0,503 0,027 0,055 0,055 1,904 7,286 Greve ,000 0,267 0,055 0,055 0,055 1,145 4,892 Kge ,000 0,470 0,027 0,055 0,055 1,904 6,669 Roskilde ,000 0,621 0,027 0,055 0,165 1,904 7,286 Solroed ,000 0,577 0,055 0,055 0,055 1,904 4,892 Oddersherred ,000 0,550 0,027 0,055 0,055 1,904 6,669 Holdbaek ,000 0,656 0,027 0,055 0,504 1,916 7,286 Faxe ,000 0,445 0,055 0,055 0,055 1,904 6,915 Kalundborg ,000 0,515 0,027 0,055 0,055 1,904 4,892 Ringsted ,000 0,188 0,055 0,055 0,055 1,145 4,892 Slagelse ,000 0,428 0,027 0,055 0,055 1,904 6,669 Stevns ,000 0,727 0,055 0,055 0,504 2,743 6,915 Soroe ,000 0,382 0,055 0,055 0,055 1,904 6,669 Lejre ,000 0,641 0,027 0,055 0,459 1,904 7,286 Lolland ,000 0,474 0,027 0,055 0,055 1,904 5,137 Naestved ,000 0,609 0,027 0,055 0,165 1,904 7,114 Guldborgsund ,000 0,611 0,055 0,055 0,055 1,904 7,286 Vordingborg ,000 0,305 0,027 0,055 0,055 1,682 7, maj 2014