1 Af Rikke Kjær Jensen. Sundhedsfaglig supervision i tværfaglige teams - med fortællingen om det rådne æg Sundhedsfaglige supervisorer, som går i gang med at supervisere tværfaglige teams, kan hente relevante metodiske redskaber i systemisk-narrativ supervision koblet med teamteori. Det viser resultaterne fra undersøgelsen i et diplom-afgangsprojekt (1). Koblingen af teorierne hjælper supervisor til at finde et fokus for supervisionen, som er relevant for hele teamet og gør det tydeligt, hvilke strukturer og tendenser i et team, som supervisionen kan rette sig mod. Supervisor får konkrete metodiske redskaber til at udforske og udfordre fastlåste problemer i et team. Supervision giver bedre kvalitet i arbejdet Arbejdet med neurorehabilitering af patienter med erhvervet hjerneskade er en kompleks opgave, som kræver omfattende koordinering og prioritering faggrupperne imellem i et tæt samarbejde med patient og pårørende. Der er påvist effekt af neurorehabilitering, som løses af specialiserede tværfaglige teams (2). Teamets interne og eksterne samarbejde forløber ikke altid uproblematisk og kan indimellem være både udfordrende og vanskeligt. Teamsamarbejde kræver en særlig indsats for at fungere optimalt (3), og her anses supervision for at være et relevant og ressourceeffektivt tiltag, som giver en bedre løsning af opgaven (2,4) Hjælp til svære patientsager er efterspurgt af personalet Regionshospitalet Hammel Neurocenter har i flere år tilbudt klassiske supervisionsforløb til grupper af medarbejdere på tværs af afsnittene. I evalueringer af disse forløb, ytrede mange medarbejdere ønske om at få hjælp til de mest udfordrende patientforløb, når de
2 stod i dem og sammen med det team, de samarbejder med i det daglige. Derfor valgte vi i efteråret 2010 at tilbyde teamsupervision. Supervisor må tænke i nye baner Skiftet fra klassiske supervisionsforløb i blandede grupper til supervision af tværfaglige teams kræver metodisk nytænkning af de sundhedsfaglige supervisorer. Den klassiske form med en enkelt supervisand og brug af reflekterende team, hvor man fokuserer på én medarbejders udfordring og perspektiv, giver sjældent mening i en kollegagruppe. Metoden tager ikke højde for den samarbejdskontekst, der er i et team, som varetager fælles patientforløb (5). Teamsupervision kræver at supervisor finder et relevant gruppefokus Deltagerne i teamsupervision på Regionshospitalet Hammel Neurocenter er det såkaldt nære team, som kan bestå af sygeplejersker, fysioterapeuter, social- og sundhedsassistenter, pædagoger og ergoterapeuter. Teamets medlemmer arbejder sammen om og med patienten, men har forskellige opgaver i det daglige og hver deres faglige perspektiv på arbejdet. I teamsupervision har alle deltagerne derfor egne holdninger til og udfordringer i forhold til den sag, der snakkes om (5, 6). Patientopgaven er et gensidigt anliggende, hvor der skal skabes fælles retning. Så til forskel fra de klassiske supervisionsforløb, er deltagerne afhængige af at lære noget, som hele teamet har glæde af. Derfor er en af supervisors udfordringer at finde et fokus, der er relevant for teamet som helhed, og anvende metoder, der kan rumme og arbejde med deltagernes mangfoldige perspektiver.
3 Fortællingen om det rådne æg For at illustrere, hvordan den sundhedsfaglige supervisor kan anvende systemiske og narrative metoder i et team, følger her et konkret eksempel på en teamsupervision fulgt af teoretiske refleksioner. Tre personer fra et team møder til teamsupervision; en fysioterapeut, en socialog sundhedsassistent og en sygeplejerske. Ergoterapeuten har ferie, og afsnitslederen kan ikke deltage. Den sundhedsfaglige supervisor starter en runde, hvor alle kan fortælle, hvad de ser som udfordringen i deres fælles patientforløb. Supervisor skriver nøgleord fra hver deltagers fortælling på en stor tavle. Det bliver tydeligt, at alle oplever problemer med at samarbejde med en patient, som udover sin nytilkomne hjerneskade har flere psykiatriske og somatiske diagnoser. Teamet fortæller, at patienten har nedsat indsigt i sine vanskeligheder og reagerer negativt, når de taler med hende om de kognitive problemer, hun har pådraget sig. Patienten bliver for eksempel vred, når personalet konfronterer hende med, at hun propper maden i sig og spilder meget, når hun drikker kaffe med de andre patienter i afsnittet. Teamet beskriver patienten som generelt vred, mistroisk og kritisk overfor teamets tiltag. Deltagerne fortæller om mange forskellige situationer, hvor de har oplevet det vanskeligt at samarbejde med patienten, uden at det lykkes os at finde et klart fokus at arbejde med.
4 Teamet i et systemisk perspektiv I systemisk tænkning kan intet fænomen forstås uafhængigt af de kontekster, det indgår i (7). En grundantagelse er, at alting er forbundet i komplekse sammenhænge, hvor stadige forandringer i et system forplanter sig som ringe i vandet ud i andre systemer. Supervisor kan derfor arbejde for at ændre teamets opfattelse og beskrivelse af, at samarbejdet er dårligt eller at patienten generelt er vred ved at belyse hvornår, hvordan og i hvilke sammenhænge. Hvis det lykkes at finde en mere konstruktiv forståelse, vil det også have effekt på relationen mellem patient og team. Hver deltager i et system, for eksempel i et team, har deres særlige udsigtspunkt i forhold til verden og dermed et eget perspektiv på, hvordan et problem skal forstås. De mange forskellige perspektiver danner et multivers af forståelser, hvor virkeligheden hele tiden er til forhandling via team-medlemmernes kommunikation (8). Det er i dette kommunikative forhandlings-felt, den sundhedsfaglige supervisor skal intervenere og skabe forandring. Metoder til at synliggøre teamets multivers Ifølge Dahl og Juhl (9) kan et struktureret interview i form af runder og supervisors brug af tavle gøre de forskellige perspektiver i teamet synlige. Når teammedlemmerne på skift fortæller deres udlægning af den fælles sag, vil det skabe refleksion hos de, der imens er stille og lytter til historien (9). Der er dog ingen garanti for, at metoden vil føre til et fælles fokus for supervisionen, da tavlen let kan blive et kaos uden sammenhæng. Som i fortællingen om det rådne æg er det endnu ikke lykkedes supervisor at hjælpe teamet til at finde et fælles fokus at arbejde videre med. Da supervisor sætter ord på, at der er mange historier i spil og spørger teamet, om de kan se en måde at samle fokus på, er der stille en stund. Så siger en deltager, at det simpelthen er så svært at få en god kontakt til patienten. Jeg behandler hende lidt som et råddent æg!, siger deltageren.
5 Supervisors brug af spørgsmål Supervisors spørgsmål til teamet om mulige veje til at samle fokus er et procesafbrydende, refleksivt spørgsmål. Ifølge Mortensen (10) er bevidst brug af spørgsmål den systemiske supervisors mest konkrete metodiske redskab. Måden, spørgsmålene stilles på, er afgørende for, om teamet får mulighed for at lære noget nyt. Terapeuten Karl Tomm har beskrevet fire typer spørgsmål, hvoraf de refleksive er metakommunikerende og velegnede til at sætte gang i nye refleksioner hos de interviewede (8, 9). I den konkrete supervision flytter spørgsmålet for et øjeblik fokus fra selve sagen til måden, der bliver arbejdet med sagen på. Efter den stilhed, der opstår, kommer billedet det rådne æg frem. Supervisor spørger nu de andre deltagere, om billedet det rådne æg vækker genklang i deres oplevelse af samarbejdet med patienten, hvilket alle nikker til. Hun forhandler derefter med teamet om, hvorvidt billedet kan danne fælles udgangspunkt for arbejdet i supervisionen. Det ser ud til, at dette valg både samler fokus for supervisionen og åbner for nye perspektiver i hvert fald kan teamet nu f.eks. tale om, hvordan man som personale har det, når man står med et råddent æg. Om man er bange for, at det skal gå i stykker. Og om hvordan det mon er for patienten at blive behandlet som et råddent æg. Teamet kommer også frem til, at deres insisteren på, at patienten skal indse sine kognitive vanskeligheder, måske laver revner i æggeskallen. Teamet producerer fortællinger Det narrative perspektiv har sit fundament i den grundidé, at sproget skaber virkeligheden (9). Når teamet taler sammen i det daglige arbejde, opstår der historier om den måde, teamet samarbejder med hinanden, patienten og de pårørende på. Karakteren af disse
6 fortællinger har betydning for, hvordan teamet agerer i praksis (3). Så når supervisor udfordrer billedet det rådne æg, som beskriver et dårligt samarbejde med patienten, kan teamet lære nyt og finde mere konstruktive fremgangsmåder. At holde problemet ude i strakt arm Eksternalisering er et metodisk nøglebegreb i narrativ supervision og foregår overordnet ved, at man sprogligt adskiller person og problem (11, 12). Det er altså det dårlige samarbejde, der er problemet, og ikke patienten eller teammedlemmerne. Metaforen det rådne æg skaber en gunstig distance til det problem, teamet bokser med. De kan nu betragte problemet og de sammenhænge, det opstår i, fra nye vinkler. En legende form, som skaber plads til nytænkning. Supervisor spørger nu ind til situationer, hvor deltagerne oplever, at patienten opfører sig mere hensigtsmæssigt sammen med de andre patienter, og der derfor er færre konfrontationer. Det viser sig, at patienten til de faste måltider, hvor personalet har forberedt hende på, hvad det kræver at spise sammen med de andre, klarer sig langt bedre. Supervisor lægger derefter op til, at teamet kommer med forskellige bud på, hvad der kan være af ligheder og forskelle på de to scenarier, hvilket munder ud i, at teamet kommer med flere forslag til nye tiltag. At pille fortællingen fra hinanden og samle den på ny Dekonstruktion af fortællinger er et andet metodisk fænomen i narrativ supervision. Dekonstruktion af teamets fortælling kommer i stand ved, at supervisor spørger ind til unikke hændelser; små sprækker i problemhistorien, hvor problemet ikke er til stede. Det handler om at hente historiens ufortalte og ressourcefyldte elementer frem for at skabe en ny og bedre fortælling om samarbejdet (12). Ved at tale om og analysere de situationer, hvor patienten optræder hensigtsmæssigt og samarbejdet fungerer, får teamet øje på patientens sårbarhed og behov for forberedelse.
7 Teamet forstår problemet på en ny måde og kan agere anderledes ved næste møde med patienten. I evalueringen af supervisionen fortæller den deltager, der introducerede æggebilledet, at hun nu har en bedre følelse i maven og kan se patienten som et skrøbeligt æg frem for et råddent. Teamet giver samlet udtryk for, at de nu igen har energi til at møde patienten på en konstruktiv måde og vil prøve de nye tiltag af. Systemisk-narrativ teamsupervision har effekter på flere fronter Teamet lærte noget nyt i løbet af supervisionen. De har med supervisors hjælp forandret en streng i deres fortælling om den måde, de løser neurorehabiliteringsopgaven på. Det negativt ladede billede det rådne æg er blevet til det skrøbelige æg, hvilket har en positiv betydning for deres arbejde på flere niveauer: Den enkelte medarbejder går fra supervisionen med en bedre følelse i maven. Teamet som helhed giver udtryk for at have mere energi. De har nye ideer til, hvordan de kan samarbejde bedre med patienten. Systemisk-narrativ teamsupervision giver bedre opgaveløsning Der er evidens for, at en stærk alliance mellem team og patient i neurorehabiliteringsforløbet øger chancen for et godt resultat for patienten (2). Så når supervisor sætter fokus på samarbejdet mellem teamet og patienten, har teamsupervisionen potentiale til at forbedre kvaliteten i patientens rehabilitering. Når supervisor bruger systemiske og narrative metoder til at ændre fortællinger, som har en negativ indflydelse på teamets arbejde, går teamet tilbage til arbejdet med nye kræfter og mulighed for at løse opgaven på en mere tilfredsstillende måde.
8 Referencer 1. Jensen, RK (2011) Teamkonsultation nye veje i supervision, afgangsprojekt fra fleksibel diplomuddannelse med fokus på supervision og vejledning, vejleder Eva Just, VIA University College 2. Sundhedsstyrelsen (2011) Sundhedsdokumentation, Hjerneskaderehabilitering en medicinsk teknologivurdering, København: Sundhedsstyrelsen, Serienavn 2011; 13(1) Findes lettest på nettet: http://www.sst.dk/publ/publ2011/mtv/hjerneskaderehabilitering/hjerneskaderehabilit ering.pdf 3. Stelter, R. (2005) Teamudvikling gennem fælles praksis og narrativer, Kap 1, s. 21-58 I: Stelter, R., Bertelsen, M. (Red.) Team udvikling og læring, 1. udgave, Psykologisk Forlag A/S 4. Nordentoft, H.M. (2008) Changes in Emotion Work at Interdisciplinary Conferences Following Clinical Supervision in a Palliative Outpatient Ward, Qualitative Health Research Vol. 18, nr. 7, s. 913-927, Sage Publications 5. Mortensen, A. (2008) Dirty supervision forbudte trin? Om supervision (og konsultation) i komplekse kontekster, s. 159-195 I: Pedersen, J.H. (Red.) Perspektiver på supervision. En erhvervspsykologisk antologi, 1. udgave, 1. oplag, Dansk Psykologisk Forlag 6. Pedersen, J.H. og Lykke, T.F. (2007) Kollegafællesskabets velsignelser og forbandelser i supervision, Erhvervspsykologi, vol. 5, nr. 1, marts 2007, s. 16-31 7. Haslebo, G. (2004) Relationer i organisationer en verden til forskel, 1. udgave 1. oplag, Psykologisk Forlag A/S 8. Pedersen, J.H. (2008) Systemisk supervision refleksion og sprog som grundlag for udvikling i arbejdet, s. 23-74 I: Pedersen, J.H. (Red.) Perspektiver på supervision. En
9 erhvervspsykologisk antologi, 1. udgave, 1. oplag, Dansk Psykologisk Forlag 9. Dahl, K. og Juhl A.G. (2009) Den professionelle proceskonsulent, 1. udgave, 1. oplag, Hans Reitzels Forlag, København 10. Mortensen, A. (2003) Opgiv at reformere!: konsulentens anerkendende, udfordrende og kontekstændrende interview, Erhvervspsykologi, Vol. 1, nr. 2 11. Lund-Jacobsen, D. (2008) Narrativ bevidning som refleksionsform, Kap. 4, s. 71-97 I: Juutilainen, A. (Red.) Supervision i sundhedsprofessioner, 1. udgave, 1. oplag, Hans Reitzels forlag 12. Nielsen, K.S. (2008) Narrativ supervision at udfolde fortællingerne, s. 75-126 I: Pedersen, J.H. (Red.) Perspektiver på supervision. En erhvervspsykologisk antologi, 1. udgave, 1. oplag, Dansk Psykologisk Forlag Information om forfatteren og baggrund for artiklen Rikke Kjær Jensen er specialeansvarlig ergoterapeut og sundhedsfaglig supervisor på Regionshospitalet Hammel Neurocenter. Mail: rikkjens@rm.dk Artiklen er skrevet i februar 2014 på baggrund af et afgangsprojekt fra 2011 med titlen Teamkonsultation nye veje i supervision fra fleksibel diplomuddannelse med fokus på supervision og vejledning.