Institutioners betydning for omkostningsbegrænsning i sundhedssektoren

Institutioners betydning for omkostningsbegrænsning i sundhedssektoren - Et case studie af institutionelle ændringers betydning for offentlige myndigheders adfærd i forbindelse med omkostningsbegrænsning af den vederlagsfri fysioterapi Mads Teilmann Rasmussen 20041891 Vejleder: Mads Leth Jakobsen August 2010 Antal ord: 35984 1

1. INDLEDNING...4 2. TEORI...7 2.1 PRINCIPAL-AGENT TEORI...9 2.2 DEN STRATEGISKE ADFÆRD...12 2.2.1 KLASSIFIKATION AF ADFÆRD...13 2.3 ÆNDRINGEN AF DE INSTITUTIONELLE INCITAMENTSSTRUKTURER...14 2.3.1 ORGANISATIONENS PRÆFERENCER...15 2.3.2 INSTITUTIONELLE INCITAMENTER...16 2.4 FORVALTNINGENS HANDLEMULIGHEDER...17 2.4.1 OPLEVEDE MULIGHEDER OG BEGRÆNSNINGER I FORVALTNINGENS ARBEJDE...18 2.5 OPSUMMERING...18 3. METODE OG CASEUDVÆLGELSE...19 3.1 FORSKNINGSDESIGN...19 3.2 CASESTUDIE MED KVALITATIV METODE...20 3.3 CASEUDVÆLGELSEN...22 3.4 DATA, INTERVIEWGUIDE OG INTERVIEWPERSONER...25 3.4.1 VALG AF INTERVIEWPERSON...26 3.4.2 INTERVIEWGUIDEN... 27 3.4.3 BEARBEJDNING AF DATA...29 4. ANALYSEN...30 4.1 ANALYSE AF DEN AFHÆNGIGE VARIABEL: MYNDIGHEDERNES ADFÆRD...31 4. 2 ANALYSE AF REGION MIDTJYLLANDS ADFÆRD I FORHOLD TIL VEDERLAGSFRI FYSIOTERAPI...32 4.2.1 HIERARKISKE TILTAG...32 4.2.2 MARKEDSØKONOMISKE TILTAG...35 4.2.3 PROFESSIONS-RELATEREDE TILTAG...37 4.3 ANALYSE AF STRUER KOMMUNES ADFÆRD I FORHOLD TIL VEDERLAGSFRI FYSIOTERAPI...39 4.3.1 HIERARKISKE TILTAG...39 4.3.2 MARKEDSØKONOMISKE TILTAG...42 4.3.3 PROFESSIONS-RELATEREDE TILTAG...45 4.4 ANALYSE AF SILKEBORG KOMMUNES ADFÆRD I FORHOLD TIL VEDERLAGSFRI FYSIOTERAPI...48 4.4.1 HIERARKISKE TILTAG...48 4.4.2 MARKEDSØKONOMISKE TILTAG...50 4.4.3 PROFESSIONS-RELATEREDE TILTAG...52 4.5 ANALYSE AF HEDENSTED KOMMUNES ADFÆRD I FORHOLD TIL VEDERLAGSFRI FYSIOTERAPI...54 4.5.1 HIERARKISKE TILTAG...55 4.5.2 MARKEDSØKONOMISKE TILTAG...56 4.5.3 PROFESSIONS-RELATEREDE TILTAG...58 4.6 OPSUMMERING AF DEN OBSERVEREDE ADFÆRD...61 4.7 ANALYSE AF DE INSTITUTIONELLE EFFEKTER: MYNDIGHEDERNES BEVÆGGRUNDE...64 4.8.1 REGION MIDTJYLLANDS PRÆFERENCER... 65 4.7.2 REGION MIDTJYLLANDS OPLEVEDE INCITAMENTER...67 4.7.3 REGION MIDTJYLLANDS OPLEVEDE INSTITUTIONELLE BEGRÆNSNINGER...69 4.8 ANALYSE AF STRUER KOMMUNES BEVÆGGRUNDE... 70 4.8.1 STRUER KOMMUNES PRÆFERENCER...71 2

4.8.2 STRUER KOMMUNES OPLEVEDE INCITAMENTER...73 4.8.3 STRUER KOMMUNES OPLEVEDE INSTITUTIONELLE BEGRÆNSNINGER...74 4.9 ANALYSE AF BEVÆGGRUNDE FOR SILKEBORG KOMMUNES ADFÆRD...76 4.9.1 SILKEBORG KOMMUNES PRÆFERENCER...76 4.9.2 SILKEBORG KOMMUNES OPLEVEDE INCITAMENTER...79 4.9.3 SILKEBORG KOMMUNES OPLEVEDE INSTITUTIONELLE BEGRÆNSNINGER... 80 4.10 ANALYSE AF BEVÆGGRUNDE FOR HEDENSTED KOMMUNES ADFÆRD...82 4.10.1 HEDENSTED KOMMUNES PRÆFERENCER...82 4.10.2 HEDENSTED KOMMUNES OPLEVEDE INCITAMENTER...84 4.10.3 HEDENSTED KOMMUNES OPLEVEDE INSTITUTIONELLE BEGRÆNSNINGER... 85 4.11 OPSUMMERING AF ANALYSE AF BEVÆGGRUNDE...87 4.11.1 PRÆFERENCER...88 4.11.2 INCITAMENTER...90 4.11.3 BEGRÆNSNINGER...91 4.12 ANALYSENS RESULTATER...92 5. KONKLUSION...95 5.1 ANALYSENS KONKLUSIONER...96 5.2 ANALYSERESULTATERNES GYLDIGHED OG GENERALISERINGSPOTENTIALE...98 6. PERSPEKTIVERING...100 6.1 SAMFUNDSMÆSSIGE IMPLIKATIONER...100 7. ENGLISH ABSTRACT...102 8. LITTERATURLISTE...103 9. APPENDIKS...107 9.1 KODELISTE...107 3

1. Indledning Den danske offentlige forvaltning har siden 1990'erne været igennem omfattende forandringer og reformer. Kommunalreformen har været den mest gennemgribende, men også på andre områder er der gennemført radikale forandringer (Christensen, 2006: 5). Amternes opløsning så en fordeling af opgaveporteføljen mellem de tre offentlige myndigheder, stat, region og kommune. Langt de fleste af kommunernes opgaver har længe været kommunale, men nogle af opgaverne er nye (Ibid. 114). Et af disse områder er overflytningen af myndigheds- og finansieringsansvaret for den vederlagsfri fysioterapi fra de regionale myndigheder til de kommunale. Ordningen om vederlagsfri fysioterapi til personer med svært fysisk handicap blev indført i 1989. Den er siden ændret flere gange, senest i 2008, hvor Folketinget vedtog en ændring i Sundhedsloven, så myndighedsansvaret for vederlagsfri fysioterapi overgik til kommunerne. Herved samledes myndighedsansvaret i kommunerne for størstedelen af fysioterapi, træning og genoptræning til personer med varigt nedsat funktionsevne. Kommunerne overtog fra den 1. august 2008 både myndigheds- og finansieringsansvaret for den vederlagsfri fysioterapi til borgere med svære fysiske handicap. Ordningen blev udvidet til også at omfatte borgere med progressive sygdomme. Samtidig med overdragelsen af myndighedsansvaret fik kommunerne mulighed for - men ikke pligt til at oprette tilbud om vederlagsfri fysioterapi ved egne institutioner eller ved private institutioner, som kommunen har indgået aftale med. Personer, der henvises til vederlagsfri fysioterapi, har frit valg mellem at modtage vederlagsfri fysioterapi hos praktiserende fysioterapeut eller i et eventuelt kommunalt tilbud (Christensen, 2010: 6). Myndighedsansvaret for den vederlagsfri fysioterapi har altså siden dens undfangelse i 1989 vandret mellem forskellige offentlige instanser. Sammen med et hensyn til et mere sammenhængende behandlingstilbud er en mere effektiv udnyttelse af de økonomiske ressourcer en af målsætningerne for myndighedsoverflytningen (Nielsen, 2008). Det synes derfor samfundsmæssigt interessant at undersøge, hvorvidt overførslen af myndigheds- og finansieringsansvaret fra én myndighed til en anden, har haft en betydning for varetagelsen af opgaven. Specialets problemstilling er, hvorvidt overflytningen af myndigheds- og finansieringsansvaret for den vederlagsfri fysioterapi fra de regionale myndigheder til de kommunale, har haft en betydning for adfærden i forbindelse med omkostningsbegrænsning. Specialets problemstilling ligger i forlængelse af et mere overordnet spørgsmål om, hvorvidt de institutionelle rammer påvirker den strategiske adfærd blandt offentlige myndigheder i deres 4

samarbejde med private serviceydere. Forvaltningsforskningen har længe diskuteret, hvorvidt institutioner eller aktørerne i disse institutioner har størst betydning for adfærd (Nielsen, Ikke publiceret). På den ene side vægter repræsentativ bureaukratiteori personlige karakteristika højest (Meier, 2001), mens den nyinstitutionelle teori tillægger institutionerne den største betydning (March & Olsen, 1989). Analysens resultater og refleksionerne over undersøgelsesdesignet vil kvalificere debatten omkring institutionalismen med et empirisk bidrag. Specialet vil benytte et intensivt komparativt forskningsdesign baseret på et kvalitativt interviewmateriale og dokumentariske kilder - primært lovtekster og overenskomster. Specialet undersøger udviklingen over tid, men også mellem enheder. Det er specialets hensigt at afdække både den faktiske adfærd i forhold til den vederlagsfri fysioterapi, men også, om muligt, hensigten bag denne adfærd. Det er specialets teoretiske argument, at præferencerne for kontrol og begrænsede økonomiske omkostninger og de institutionelle begrænsninger af disse ambitioner har en betydning for den ønskede adfærd og den faktisk observerede adfærd. Til denne analyse har jeg valgt den kvalitative metode som forskningsstrategi. Fordelen ved den kvalitative metode er, at den giver en omfangsrig og detaljeret analyse, som er i stand til at indfange mange relationer og forklaringsfaktorer (Bryman, 2004: 320, Hellevik, 2002: 95ff). Den høje detaljegrad i den kvalitative metode kommer i nogen grad på bekostning af den eksterne generaliserbarhed, der kunne have været opnået med et kvantitativt design. På baggrund af områdets karakter og problemstillingen finder jeg imidlertid, at det er mere hensigtsmæssigt med en detaljeret forklaring end en høj generaliseringsmulighed. Området er ikke tidligere blevet undersøgt i forhold til effekten af de institutionelle rammer, hvorfor en afdækning af de kausale sammenhænge er at foretrække initialt. Analysen viser, at de kommunale myndigheder oplever et større incitament til at begrænse udgifterne forbundet med den vederlagsfri fysioterapi og en stærkere præference for øgede styringsog kontrolmuligheder i forbindelse med myndighedsudøvelsen. Der findes dog en meget begrænset variation i den faktisk observerede adfærd, som følge af de stærke lovgivningsmæssige begrænsninger på området. Specialet afgrænses empirisk til at se på den vederlagsfri fysioterapi og de omkostningsbegrænsende tiltag, der træffes i forhold til denne ydelse. Den vederlagsfri fysioterapi er en del af genoptræningsområdet, der også dækker over den almindelige fysioterapi og 5

genoptræning efter Servicelovens bestemmelser. Disse vil dog kun blive inddraget i kraft af deres relation til omkostningsbegrænsende tiltag vedrørende den vederlagsfri fysioterapi. Den vederlagsfri fysioterapi giver adgang til behandling som hold- eller individuel træning ved en fysioterapeut eller ridefysioterapi. Specialet forholder sig dog ikke til adfærden omkring ridefysioterapi. Dette valg sker på baggrund af et ønske om at holde et forholdsvist snævert fokus på et relativt kompliceret område. Ved at åbne for den vederlagsfri ridefysioterapi inkluderes en række geografisk og kapacitetrelaterede problematikker, der knytter sig særligt til ridefysioterapien. Her tænkes eksempelvis på den forholdsvis uensartede fordeling af klinikker med ridefysioterapeutisk kapacitet. Den øgede kompleksitet i problemstillingen finder jeg ikke hensigtsmæssig. Specialet ser ligeledes kun på den vederlagsfri fysioterapi, som den bliver behandlet under regional og kommunal myndighed. Som nævnt tidligere har der været en række varierende institutionelle rammer for den vederlagsfri fysioterapi siden dens oprettelse. Det er imidlertid for specialets problemstilling kun nødvendigt at undersøge forskelle og ligheder mellem den regionale og kommunale myndighedsudøvelse, hvorfor denne tidsmæssige afgrænsning synes hensigtsmæssig. Det teoretiske udgangspunkt tages i en rational choice institutionalisme med konkret afsæt i principal-agent teorien. På baggrund af specialets fokus på adfærden omkring de økonomisk omkostningsbegrænsende tiltag, synes det hensigtsmæssigt at vælge denne approach. Ved at undersøge adfærden omkring de omkostningsbegrænsende tiltag vil der være et fokus på kontrol og styringsrelationerne indenfor området. Principal-agent teorien beskæftiger sig netop med det forhold, der opstår mellem to parter, når den ene (principalen) er nødt til at uddelegere en opgave til en anden part (agenten) (Broadbent m.fl., 1996:226). Specialet er opbygget over seks kapitler. Indledningsvist redegør kapitel to for det teoretiske udgangspunkt, hvor principal-agent teorien introduceres og specialets teoretiske model opstilles. Herefter præsenteres kategoriseringen af specialets afhængige variabel: Den observerede adfærd omkring de omkostningsbegrænsende tiltag. Dette tager udgangspunkt i Lotte Bøgh Andersens klassifikation (Andersen, 2008). Denne kategorisering opsummeres i tabel 2.1, hvorefter der redegøres for specialets uafhængige variable. Kapitel tre præsenterer specialets forskningsdesign. Der redegøres for valg og fravalg i forbindelse med opbygningen af designet. Den kvalitative metode diskuteres og begrundes, hvorefter den empiriske operationalisering bearbejdes. Der redegøres for valg af cases og tankerne i denne forbindelse. Kapitlet afrundes med en forklaring af interviewenes gennemførsel, herunder 6

interviewguide og den efterfølgende bearbejdning af data. Det søges gennemgående at holde de metodiske overvejelser så eksplicitte som muligt. I kapitel fire analyseres datamaterialet på baggrund af det teoretiske udgangspunkt og i overensstemmelse med kapitel tres forskrifter. Analysen forløber i to led. Først en undersøgelse af den faktisk observerede adfærd hos de regionale og kommunale myndigheder og herefter en analyse af de bagvedliggende bevæggrunde for denne adfærd. Analysens resultater præsenteres i to displays, der har til hensigt at overskueliggøre et komplekst datamateriale, hvorfor de er søgt holdt i en kondenseret form. Afslutningsvist opsummeres analysens resultater. Kapitel fem og seks præsenterer specialets konklusioner og en perspektivering heraf. Der tages udgangspunkt i den i indledningen præsenterede problemstilling, og hvilke svar specialets analyse gav herpå. Der reflekteres over de metodiske valg og disses indflydelse på undersøgelsens forløb. Perspektiveringen bringer analysens resultater op i en samfundsmæssig kontekst, og der reflekteres over specialets resultatmæssige anvendelsesmuligheder. 2. Teori Dette speciale tager udgangspunkt i den empiriske problemstilling, der er blevet illustreret gennem det foregående afsnit. Den vederlagsfri fysioterapi er en ganske konkret og udfordrende problemstilling for den ansvarshavende forvaltning, og jeg ser derfor en praktisk værdi i en undersøgelse af forholdende omkring den. En empirisk undersøgelse må dog stadig forankres på et teoretisk grundlag for at lade teorien styre analysen. Jeg vil med udgangspunkt i principalagentteorien se nærmere på den strategiske adfærd hos de respektive forvaltninger. Denne adfærd vil jeg kategorisere på baggrund af Lotte Bøgh Andersens paper "State and profession. Three logics of health care cost containtment" (Andersen, 2008). Afsnittet vil først gennemgå den overordnede teoretisk model for specialet for derefter at dykke ned i den principal-agentteori, der vil ligge bag forventningerne til de offentlige myndigheders strategisk adfærd. Jeg vil herefter opstille en kategorisering af de mulige udgiftsbegrænsende tiltag de offentlige myndigheder kan benytte. Efter at have set på denne palette af muligheder vil jeg se på specialets primære institutionelle variabel og hvordan de institutionelle incitamenter forventes at influere på den strategiske adfærd de offentlige myndigheder vælger i forhold til den vederlagsfri fysioterapi. Afslutningsvist vil jeg se nærmere på hvordan de institutionelle forhold både begrænser og udvider de offentlige myndigheders handlemuligheder i forbindelse med myndighedsskiftet. 7

Specialet vil undersøge de institutionelle rammers betydning for den strategiske adfærd forvaltningen vælger, i forhold til en løsning af de problemstillinger den vederlagsfri fysioterapi stiller forvaltningen overfor. Det er ikke hensigten at vurdere effekten af adfærden eller nødvendigvis komme med forslag, der kunne tænkes at afstedkomme en bedre opgaveløsning. Det er hensigten at undersøge, hvorvidt de institutionelle rammer og ændringen af denne påvirker, hvilken adfærd, der vælges - altså påvirker en lovhjemlet institutionel ændring de løsningsmuligheder forvaltningen vælger. Opgavens centrale problemstilling er opsummeret i figur 2.1 nedenfor. Figur 2.1. Den teoretiske kausalmodel Institutionel incitamentsstruktur Strategisk adfærd Handlemuligheder og begrænsninger I forbindelse med den centrale empiriske problemstilling, hvor den vederlagsfri fysioterapi overflyttes fra regionalt til kommunalt regi optræder der flere institutionelle ændringer samtidig. Det er ikke opgavens hensigt at isolere disse effekter, men at søge en vurdering af de samlede effekter de institutionelle rammer bidrager med i modellen. De institutionelle ændringer kan grupperes i to primære påvirkningsretninger. Dels en institutionel ændring, der forventes at påvirke den forvaltningsmæssige incitamenter omkring den vederlagsfri fysioterapi; dels en institutionel ændring, der påvirker de forvaltningsmæssige handlemuligheder i forhold til den vederlagsfri fysioterapi. For at kunne arbejde med problemstillingen, der blev skitseret i figur 2.1 er det nødvendigt at indfange de mere konkrete kausalrelationer. Dette er gjort i figur 2.2. Kort sagt er de to institutionelle ændringer henholdsvis de ændrede præferencer og incitamenter som følge af overflytningen af myndighedsansvaret for den vederlagsfri fysioterapi fra regionalt til kommunalt regi og de administrative og finansielle ændringer dette medfører, samt de nye handlemuligheder den offentlige forvaltning får i forhold til det vederlagsfri fysioterapi område. 8

Figur 2.2. Den empiriske kausalmodel. Administrativ og økonomisk institutionel ramme. Forvaltningens strategiske adfærd i forhold til omkostningsbegrænsning. Forvaltningsmæssige handlemuligheder. For at kunne forklare de offentlige myndigheders adfærd i forhold til den vederlagsfri fysioterapi er det nødvendigt med en forståelsesramme for denne adfærd. I dette speciale vælger jeg at benytte principal-agentteorien, da denne indarbejder nogle ganske centrale karakteristika for problematikken omkring den vederlagsfri fysioterapi og sundhedsområdet som helhed. Forvaltningen med dennes besætning af generalister overfor sundhedssektorens specialiserede og professionelle faggrupper, og de incitamenter disse respektive grupperinger udsættes for. Jeg vil kort redegøre for min forståelse af teorien. 2.1 Principal-agent teori Principal-agentteori (P/A) beskæftiger sig med det forhold, der opstår mellem to parter, når den ene (principalen) er nødt til at uddelegere en opgave til en anden part (agenten) (Broadbent m.fl. 1996:226). Både principal og agent anses for at være nyttemaksimerende og forventes at handle opportunistisk. Et sådant forhold er karakteriseret ved, at agenten har det primære kendskab til opgaveløsningen og kan skjule information for principalen. Dette er baggrunden for, at principalen er nød til at benytte sig at styrings og/eller kontrolredskaber, for dermed at påvirke agentens handlinger. Den strategiske adfærd de forvaltende myndigheder udviser i forbindelse med administrationen af den vederlagsfri fysioterapi er redskaber, der skal forsøge at kontrollere eller styre agenten (her fysioterapeuterne). Dette vil typisk give sig udslag som incitamenter i forskellig afskygninger, der vil tilskynde agenten til at arbejde for principalens formål (Broadbent m.fl. 1996). 9

Der er tre grundlæggende forhold, der gør sig gældende i en P/A-relation, og som jeg vil komme ind på senere, er disse også tilstede i forbindelse den vederlagsfri fysioterapi. 1. Agenten og principalen har forskellig risikostruktur (Busch, 2001: 79) 2. Agenten og principalen har forskellige mål 3. Forholdet er præget af informationsasymmetri Jeg vil i de følgende afsnit komme nærmere ind på de tre forhold. Det er særligt de to sidste forhold, der er afgørende for opgavens problemstilling. Det første forhold, der gør sig gældende i en P/A-relation er, at principalen og agenten har forskellig risikostruktur (Busch, 2001: 80). Dette kommer til udtryk igennem indretningen finansieringssystemet, hvor principal og agent er interesseret i en struktur, der minimerer deres respektive risiko. Principalen er interesseret i et finansieringssystem, der maksimerer produktionen i forhold til omkostningerne og vil formentlig ønske at knytte produktivitet sammen med indkomst - eksempelvis ved at aflønne gennem et beløb pr. patient. I dette setup bærer agenten risikoen for udsving i efterspørgsel og omkostninger pr. enhed produceret - eks. ved problematiske og ressourcekrævende patienter. Agenten er givetvis interesseret i en struktur, der minimerer risikoen for disse udsving og vil derfor søge en løsning, der ikke i samme grad er bundet op på produktionen (Jegers, 2001). I forhold til specialets problemstilling kan hverken principal eller agent påvirke risikostrukturen, hvor den anses som konstant. Principalen og agenten har ofte forskellige mål for institutionens arbejde. Principalen kan eksempelvis lægge vægt på effektivitet og produktivitet, mens agenten kan lægge vægt på kvalitet i arbejdet eller det at have en så behagelig arbejdssituation som muligt (Busch, 2001: 79). Forskellige målstrukturer er ikke i sig selv et problem. Problem opstår, når agenten bruger sin frihed i opgaveløsningen til i det skjulte at arbejde for mål, der ikke er afklaret med principalen. Agenten har mulighed for at handle opportunistisk og fremme sine egne mål i stedet for principalens (Ibid., 2001: 80). I forhold til specialets problemstilling er udgiftsniveauet et af de vigtigste mål for både agent og principal. Den enkelte agent har her en egeninteresse i at maksimere omkostningerne, da dette dels medfører en jobsikkerhed og en dels en forventning om et højt indkomstniveau. Modsat forventes 10

det at være principalens ønske at få en så billig løsning som muligt, så længe denne overholder de lovmæssige forpligtigelser principalen som myndighed er underlagt. Der er altså to divergerende målsætninger for henholdsvis agent og principal på dette område. Kvantiteten og kvaliteten af de producerede ydelser er et andet område med forskellige mål for agent og principal - om end relateret til omkostningerne. Principalen vil have et ønske om en netop tilstrækkelig produktion både med hensyn til kvantiteten og kvaliteten af de producerede ydelser. Afhængigt af aflønningssystemet vil agentens interesse i forhold til kvantiteten varierer. Er honorering afhængig af antallet af producerede enheder vil agenten søge at maksimere sin produktion. Er honoreringen uafhængig af produktionen vil det være nyttemaksimerende for den enkelte agent, at minimere sin produktion, da denne derved minimere egne omkostninger og stadig beholder maksimalt udbytte (Jegers, 2001). Agentens målsætning i forhold til kvaliteten af behandlingen kan ligeledes varierer afhængigt af, hvilken forudsætning man ligger til grund for agentens motivation. Er der en faglig stolthed eller interesse kan det forventes, at agenten vil søge at producere ydelser af en høj, og i tilfælde også for høj kvalitet. Er der en stram økonomisk rationel anskuelsen som grundlag kan det forventes, at agenten vil minimere sine omkostninger og herved minimere kvaliteten af produktionen (Andersen, 2009). Disse målforskelle kan udgøre en styringsmæssig udfordring for principalen. Hvad der understreger denne udfordring er det forhold, at den enkelte agent besidder en større viden om den konkrete opgaveløsning end principalen. Informationsasymmetri dækker over det forhold, at den part, der udfører opgaven (agenten), er i besiddelse af en række informationer omkring opgaveløsningen, som stiller denne gunstigt i forhandlingen med den anden part (principalen). Man kan tale om, at der er et slags bilateralt informationsmonopol (Salaníe, 1997: 5), hvor agenten har naturlig adgang til en række informationer, der er skjult for principalen. Informationsasymmetrien hindrer, at principalen kan få fuld indsigt i agentens handlinger - principalen har altså et overvågningsproblem i forhold til agenten. Netop fordi denne ikke har fuld indsigt i agentens opgaveløsning, kan denne heller ikke være sikker på, at agenten arbejder i fuld overensstemmelse med de udstukne mål (Salaníe, 1997: 11). Dette gør sig i særdeleshed gældende på sundhedsområdet, hvor stærke professioner med en specialiseret viden står overfor en forvaltning bevæbnet med generalisttilgang til området. 11

Principalen er grundet sin manglende information ikke altid i stand til at vurdere, hvorvidt produktionen af ydelser stemmer overens med målsætninger, der er til kvalitet og omkostninger. Det er altså muligt for agenten at udføre en overproduktion eller producerer andre ydelser end de nødvendige for at opnå principalens mål. Dette kan medføre øgede omkostninger, der overstiger det hensigtsmæssige eller at de lovgivningsmæssige rammer for området ikke overholdes. Sidstnævnte kan både skyldes, at agenten fravælger besværlige og risikofyldte sager, eller udfører et unødvendigt stykke arbejde og dermed opnår en højere kompensation for sin indsats (Hindmoor, 2006). Hvis et eller flere af ovenstående forhold gør sig gældende, bliver asymmetrien et styringsmæssigt problem, der betyder, at agenten ikke arbejder i overensstemmelse med de målsætninger, som principalen har opstillet for arbejdet. I relation til de offentlige myndigheders strategiske adfærd omkring den vederlagsfri fysioterapi stiller principalagent teorien skarpt på et muligt problem i forhold til omkostningsbegrænsende tiltag på området. Sammen med specialets kategoriseringer af mulige tiltag i forhold til en økonomisk begrænsning af områdets udgifter giver P/A-teorien et godt udgangspunkt for analysen af den strategiske adfærd. I de følgende afsnit vil jeg se nærmere på specialets enkelte variable. 2.2 Den strategiske adfærd Specialet afhængige variabel kan antage en lang række værdier, da den strategiske adfærd i sagens natur ikke er begrænset af andet end lovgivningen og den offentlige forvaltnings kreativitet. Jeg vil dog søge, at inddele mine forventninger til adfærden i en række overordnede kategorier, der gør det muligt at sammenligne den observerede adfærd på tværs af myndighedstyper og variationer i konkrete adfærd. Til dette formål vil jeg tage udgangspunkt i Lotte Bøgh Andersens paper "State and profession. Three logics of health care cost containtment", hvor hun udarbejder en klassifikation på baggrund af den underlæggende logik for de udgiftsbegrænsede tiltag frem for en mere klassisk udbuds og efterspørgsels distinktion. Bøgh Andersens klassifikation tager højde for skellet mellem privat og offentlig produktion i forhold til de omkostningsbegrænsende tiltag. På denne baggrund finder jeg, at denne teoretiske kategorisering harmonerer godt med specialets empiriske problemstilling. 12

2.2.1 Klassifikation af adfærd Lotte Bøgh Andersen opstiller i sin artikel et alternativ til den klassiske skelnen mellem udbud og efterspørgselsrelaterede kontrol og styringsmekanismer i forhold til sundhedsydelser. Hvor tidligere teoretiske bidrag til området har fokuseret på, hvorvidt en mekanisme arbejder med enten at begrænse udbuddet eller efterspørgslen af en given ydelse, ser Bøgh Andersen yderligere på, hvilken underliggende logik, der bærer argumentet. Hun skelner her tre forskellige arrangementer af de økonomiske udgiftsbegrænsende tiltag. Det bør understreges, at der ikke er tale om gensidigt udelukkende metoder, hvor principalen må forlade sig på det ene, andet eller tredje alternativ, men hvor det ofte vil være et samspil af de forskellige mekanismer, der skaber det forventede forhold mellem princip og agent. Det første af disse er tilfældet, hvor formelle regler regulerer principal-agentforholdet mellem den myndighed, der afholder udgifterne til ydelsen og den eller de ydelsesproducerende agenter. Eksempler på disse tiltag kunne være begrænsning af brugergruppen, begrænsninger af hvem, hvad og hvor meget, der må produceres og hvor mange ydelser den enkelte bruger må modtage. Endvidere er et udgiftsloft på de samlede udgifter også inkluderet her. Bøgh Andersen benævner dette som hierarkiske omkostningsbegrænsende tiltag. I kontrast hertil står de markedsøkonomiske tiltag, hvor principalen forsøger at regulere omkostningerne gennem en markedsmekanisme. Egenbetaling hos modtagergruppen, regulering af ydelseshonorar og en generel priskonkurrence på området er her mulige tiltag. Hvor de hierarkiske tiltag pålægges gennem formelle regler begrænses omkostninger ved de markedsøkonomiske tiltag primært gennem producenterne og modtagergruppens vilje til at producere og betale for ydelserne til de fastsatte priser. Et lavere honorar vil givetvis mindske udbuddet af producerede sundhedsydelser ligesom et højere niveau af egenbetaling vil begrænse efterspørgslen af ydelsen (Pindyck, 2005). Bøgh Andersens tredje aspekt er producenternes egenkontrol baseret på graden af faglig status. Her er tesen, at et højt niveau af faglig status, som eksempelvis læger og tandlæger nyder vil resultere i en intern selvjustits, hvor man regulerer sig selv for derigennem at beholde et højt niveau af autonomi. Det er forventningen, at faggrupper med en lavere status, som eksempelvis fysioterapeuter, vil være underlagt en form for kontrol af en faggruppe med højere status. Dette kunne eksempelvis være gennem et krav om henvisning fra en praktiserende læge før en fysioterapeut kan udrede patientens behov for fysioterapeutisk behandling (Andersen, 2008). 13

Tabel 2.1 Omkostningsbegrænsende tiltag i forhold til den vederlagsfri fysioterapi Hierarkiske Markedsøkonomiske Professionsbaserede - Begrænsning af brugergruppen - Begrænsning af antal ydelser pr. patient - Begrænsning af antallet af producenter - Brugerbetaling - Taksregulering - Konkurrence - Faglige normer - Henvisning fra egen faggruppe - Henvisning fra anden faggruppe - Aftalt maksimal produktion - Kontrol med, hvilke ydelser, der tilbydes - Kun subsidiere nogle ydelser - Udgiftsloft Med inspiration fra Andersen, 2008 Som det fremgår af tabel 2.1 er principalen stillet overfor en række mulige tiltag. Der er dog ofte en begrænsning på, hvilke tiltag der er mulige på det enkelte område. Disse begrænsninger kan typisk stamme fra lovgivningen på området, men også politiske, økonomiske og praktiske hensyn kan spærre for tiltaget. Der kan ved en institutionel ændring åbne sig nye muligheder for principalens handlinger. Disse begrænsninger og muligheder vil jeg vende tilbage til i afsnit 2.4, men først vil jeg se nærmere på den motivation, der driver valget af tiltag. 2.3 Ændringen af de institutionelle incitamentsstrukturer I det foregående afsnit så jeg på den række af tiltag en offentlig myndighed kan arbejde med i forbindelse med en kontrol og eventuel begrænsning af udgifterne ved et ansvarsområde. Spørgsmålet er så, hvad der påvirker principalen i valget af tiltag; hvad afgør hvilken strategisk adfærd vil myndigheden udvise. Dette afsnit vil se nærmere på, hvilke bevæggrunde, der er i spil i forhold til myndighedsoverflytningen. Der vil givetvis være en række aspekter, der spiller ind overfor den endelige beslutning om, hvordan ansvarsområdet skal tages under behandling, men for dette speciale er det nødvendigt at fokusere på de variable, der ændrer sig i forbindelse med myndighedsoverflytningen. Ændringen af de økonomiske og administrative rammer har en række implikationer. I dette afsnit vil jeg se nærmere på den ændrede incitamentsstruktur. Indledningsvist vil jeg dog afdække, hvilke præferencer jeg antager den offentlige myndighed besidder og hvilke incitamenter den udsættes for. 14

2.3.1 Organisationens præferencer I forhold til en undersøgelse af, hvorvidt overflytningen af myndigheds- og finansieringsansvaret for den vederlagsfri fysioterapi fra de regionale myndigheder til de kommunale, har haft en betydning for adfærden i forbindelse med omkostningsbegrænsning, er det nødvendigt at eksplicitere en række antagelse om forvaltningens præferencer, for at kunne sige noget om de ændrede institutionelle rammers forventede effekt. I forhold til udgifterne er det den overordnede antagelse, at det er den offentlige myndigheds præference, at få afviklet sine myndighedsansvar så billigt som muligt til den bedste kvalitet - og inden for lovens rammer (Winter, 1994: 13). De offentlige myndigheder kan dog ikke forventes at besidde detaljeret information om samtlige facetter ved deres myndighedsudøvelse eller have tid og viden til at træffe rationelle beslutninger på alle områder (Jørgensen, 2005: 56). Denne rationelle tilgang om end med begrænsninger af beslutningskapaciteten tenderer mod en inkrementalistisk tilgang til udgifterne (Lindblom, 1956; 1979). Kompleksiteten og usikkerheden håndteres ved at sætte fokus på en mindre vifte af alternativer, der måske ikke indfanger den optimale løsning, men giver en overskuelig beslutningsramme. Den politisk ledede organisation vil ifølge Downs søge mod den løsning, der giver det største stemmeafkast i forhold til de økonomiske omkostninger (Downs, 1957). Kristensen finder derimod ikke, at dette kan støttes i en dansk kontekst (Kristensen, 1982) dels pga. uklare majoritetsforhold i det politiske, mens dels også pga. inkonsistente præferencer hos vælgerne, der søger både lavere skatter og bedre offentlige service. Den bagvedliggende tanke om, at søge en maksimering af det politiske udbytte kan dog benyttes i en lidt forandret form. Målsætningen for budgetoptimeringen vil for den offentlige myndighed være, at allokerer den størst mulige andel af budgettet til områder, der viser sig saliente for størstedelen af borgerne. Dette vil ikke blot ud fra en snæver nyttemaksimeringskalkule give et politisk afkast, men også maksimerer den samlede nytte ved den offentlige myndigheds dispositioner. Ved at begrænse udgifterne til mindre interessante budgetområder er det muligt at omdirigere dem til politisk mere konstruktive formål. Som Wilson viser søger organisationer ikke ubetinget at øge deres budget, men nærmere at øge deres autonomi eller det budget, hvorover de har en forholdsvis autonom råderet (Wilson, 1989: 179ff). Det er derfor min forventning, at den offentlige myndighed vil arbejde imod overtagelsen af et myndighedsområde, hvorover de har en begrænset kontrol, mens de vil arbejde for udvidelser med en høj grad af kontrol. I og med overdragelsen af myndighedsområdet ikke er dette speciales 15

fokus, men en af de institutionelle variable der arbejdes med vil forventningen være, at de offentlige myndigheder søger at øge deres kontrol med deres myndighedsområder. Det er altså min antagelse, at der ligger både økonomiske og politisk rationelle præferencer bag de kalkuler, der ligger til grund for den offentlige myndigheds adfærd. Jeg vil nu vende blikket fra de indlejrede præferencer hos den offentlige myndighed, der styrer målsætningen for adfærden, mod de institutionelle motivationer, der ligger til grund for forventningerne til en adfærdsmæssig ændring på baggrund af de institutionelle forandringer. 2.3.2 Institutionelle incitamenter I et rational-choice perspektiv er økonomiske incitamenter ganske centrale redskaber for forklaring og eventuelt ændring af adfærd, både på individ og organisationsniveau (Hindmoor, 2009). Hvis antagelsen om individets egennyttemaksimering holder vil ændringer til de vægte, hvormed egennytten kalkuleres ændre udfaldet af adfærden. Til grund for denne opfattelse af, at adfærden i den danske offentlige forvaltning påvirkes af økonomiske incitamenter, ligger den enkle forestilling, at de økonomiske incitamenter virker således, at aktørerne handler, som incitamenterne tilskynder dem til (Davison, 1958), og at det også gælder i den offentlige sektor (Burgess & Ratto, 2003). Hvorvidt denne forestilling er korrekt, hviler på en række forudsætninger (Andersen, 2006). Uanset om økonomiske incitamenter er afgørende også for offentlige organisationer, så kan det ikke tages for givet, at de virker som tiltænkt. De offentlige forvaltninger og institutioner er i sidste instans hierarkisk underordnet en politisk ledelse, der egenhændigt kan ændre de spilleregler, der gælder for forvaltningerne og institutionerne. Det er der andre gode grunde til, men det skaber et problem med troværdigheden af incitamenterne, hvilket potentielt kan reducere deres betydning (Miller, 1992). Med dette in mente vil jeg dog se på de vigtigste incitamenter for de offentlige myndigheders adfærd i forbindelse med specialets problemstilling. Den erkendte relative risiko forbundet med området Et helt centralt økonomisk incitament afhænger af finansieringssystemet på det gældende udgiftsområde (Knudsen, 2008). Neoklassisk incitamentsteori tilskynder, at der skal være en sammenhæng mellem beslutningskompetence og økonomisk ansvar. Den myndighed, der tildeler en offentlig ydelse skal også finansiere den. Er der ikke sammenhæng mellem myndighedsansvar og finansieringsansvaret er der i litteraturen en forventning om at dette kan have en udgiftsdrivende 16

effekt på adfærden (Oates, 1999). Ved overførsel af en forvaltningsopgave fra en myndighed til en anden vil størrelsen af opgaven relativt den ansvarshavende myndighed ofte varierer. En opgave kan flyttes fra en mindre organisation til en større, hvor opgavens andel omkostningsmæssigt bliver mindre. Ligeledes kan en opgave flyttes fra en større organisation til en mindre, hvor opgavens andel af organisationens budget vil blive større. En offentlig administration har traditionelt en række opgaver i den portefølje. Opgaverne kan indholdsmæssigt være ganske varierede og omkostningerne forbundet med afviklingen af dem ligeså. Den enkelte rationelt handlende og personligt nyttemaksimerende bureaukrat vil søge mod det for ham mest prestigefyldte og fagligt interessant arbejde, men ifølge teorien er dette ikke nødvendigvis identisk med det mest omkostningsfulde område (Niskanen, 1971). For organisationen som helhed vil udsving i de enkelt forvaltningsopgavers omkostninger samlet set være afhængig af både den procentvise størrelse af disse udsving, men også af forvaltningsopgavens omkostninger relativt myndighedens samlede budget. Forventes der en inkrementiel stigning på alle poster og en ligelig fordeling over budgettet (Skok, 1980) kan et afvigende område skabe uro i en atmosfære præget af relative stabile normer, forventninger og relationer (Jørgensen, 2005: 58). En mindre budgetpost kan lave forholdsvis markante udsving i omkostningerne og stadig berøre det samlede budget marginalt. Samtidig kan en betydningsfuld post med ganske små afvigelser medføre betydelige problemer på bundlinjen. En rationelt handlende organisation kan på den baggrund forventes, at tildele relativt set større udgiftsposter en mere intens behandling. Modsat forventes mindre poster at modtage en andel af de forvaltningsmæssige ressourcer. Det er altså specialets forventning, at den vederlagsfri fysioterapis andel af sundhedsbudgettet vil have en betydning for den offentlige myndigheds adfærd omkring udgiftsbegrænsende tiltag. 2.4 Forvaltningens handlemuligheder Den offentlige forvaltning er begrænset af de lovgivningsmæssige muligheder, der foreligger for dens virke (Winter, 1994). En lovændring medfører dermed mulige forandringer i forhold til mulige tiltag, men også potentielle nye begrænsninger for administrationen. 17

2.4.1 Oplevede muligheder og begrænsninger i forvaltningens arbejde I forbindelse med en offentlig organisations udøvelse af myndighed på et område er der en række mulige institutionelle begrænsninger for perspektivet af dennes virke. Juridisk og politisk kan der være forhindringer for, at den enkelte myndighed kan agere i overensstemmelse med dennes præferencer. I dette afsnit vil jeg indledningsvist fokusere på institutioner som formelle regler i forhold til begrænsninger og muligheder for den offentlige myndigheds adfærd og beslutninger. De offentlige myndigheder er begrænset ved lov i deres adfærd (Winter, 1994). I og med den gældende lovgivning for et område rejser de gældende formelle institutionelle muligheder og begrænsninger for den ansvarshavende myndigheds ageren, vil en lovændring eller reform af området kunne medføre en ændring af netop disse institutionelle begrænsninger. Denne institutionelle begrænsning ved formelle regler er et aspekt af de samlede institutioner, der påvirker myndighedens adfærd og beslutninger (Clingermayer, 2001). Det er imidlertid ikke altid, at disse institutionelle muligheder og begrænsninger opleves som sådan. Den ansvarshavende myndighed kan søge at løse opgaverne på forskellig vis, hvor de institutionelle rammer udnyttes i varierende grad (Ibid.). Det er derfor interessant at undersøge de konkrete institutionelle ændringer, som de fremgår af lovteksten til et område, men også om disse institutionelle rammer opleves som muligheder eller begrænsninger (Ibid.). For specialets problemstilling om effekten af en reform af en offentlig sundhedsydelse er disse institutionelle begrænsninger interessante. Det er imidlertid også værd at bemærke, hvorvidt disse institutionelt ændrede begrænsninger og muligheder opleves som sådan af de offentlige ansvarshavende myndigheder. Jeg vil i kapitel tre vende tilbage til endnu en begrænsning - en intern politisk begrænsning på baggrund af ideologi. Denne begrænsning kan dog ikke indarbejdes i forhold til specialets forståelse af de kommunale myndigheder som enhedsaktør. 2.5 Opsummering Denne teoretiske ramme for specialet har afdækket, hvilke bagvedliggende bevæggrunde den offentlige myndighed forventes at være drevet af ud fra et økonomisk rationelt perspektiv. De indlejrede problemstillinger i et principal-agentforhold er blevet opridset og på baggrund af disse er den offentlige organisations præferencer og incitamenter blevet beskrevet. De tilgængelige tiltag blev kategoriseret og de institutionelle muligheder og begrænsninger i forhold til disse beskrevet. Det interessante for denne opgaves problemstilling er dog ikke i så høj grad hvad forvaltningen foretager sig, men om der er en forskel mellem på de regionale og kommunale myndigheders adfærd. Har reformen af den vederlagsfri fysioterapi medført en ændring i de offentlige 18

myndigheders adfærd - og kan denne ændring sandsynliggøres at være påvirket af de institutionelle ændringer. 3. Metode og caseudvælgelse Det følgende afsnit vil indeholde en beskrivelse og begrundelse for valget af tilgang, forskningsdesign og metode til undersøgelse af opgavens problemstilling. Formålet er at klarlægge fremgangsmåden og sandsynliggøre, at undersøgelsens konklusioner kan drages på et validt og reliabelt grundlag. Målsætningen med den konkrete metodiske tilgang er at underbygge et undersøgelsesdesign, som bedst muligt sikrer et datagrundlag, der kan efterprøve specialets teoretiske forventninger og understøtte reliable, valide og generaliserbare resultater (Hellevik, 2003: 182). Om end specialets fokus i højere grad er på en undersøgelse af den empiriske case end den teoretiske baggrund, er det vigtigt at opretholde de videnskabelige retningslinier og lade teorien styre analysen (Nørgaard, 2007). Troværdigheden af de valgte metoder er for det første afgørende for, at man kan sikre reliable resultater i analysen. Der er derfor lagt vægt på, at dataindsamlingen har været struktureret og ensartet således, at undersøgelsen kan gentages af andre med de samme resultater til følge. Jeg har søgt, at være opmærksom på, at forholde mig så objektivt som muligt således, at mine egne forventninger ikke farver konklusionerne (Ibid.: 53f). Høj reliabilitet sikrer dog ikke automatisk høj validitet, hvorfor det for det andet er afgørende, at der ligger en solid teoretisk forståelse til grund for dataindsamlingen og analysen af data, så de empiriske resultater med stor sikkerhed også afspejler de forhold, som jeg reelt set ønsker at belyse. Validitet er således relateret til dokumentation og fortolkning af data, der foretages på baggrund af den teoretiske ramme, som blev præsenteret i kapitel to. Endelig forudsætter høj validitet reliable målinger, da konklusioner, der bygger på tilfældige målefejl, nødvendigvis må være en fejlfortolkning af den sandfærdige udgave af virkeligheden (Ibid.: 51f). 3.1 Forskningsdesign Mine teoretiske forventninger til den empiriske case undersøges ved hjælp af et komparativt studie. Det kan defineres som sammenligningen af et begrænset antal cases, hvor det centrale er at forklare ligheder og forskelle (Andersen, 2007: 256). For et succesfuldt komparativt studie er det vigtigt, at sørge for en omhyggelig a priori caseudvælgelse - dette kan gøres ud fra to forskellige 19

forskningsdesigns. Den første mulighed er et most similar systems design, hvor variation på den uafhængige variabel har primat i forhold til caseudvælgelsen, mens man søger at holde alle andre variable konstant. Logikken er, at udefrakommende varians er blevet håndteret gennem caseudvælgelsen, således af en eventuel sammenhæng mellem undersøgelsens uafhængige og afhængige variabler ikke skyldes tredjevariable (Peters, 1998b: 36-38). Hensigten med et sådant undersøgelsesdesign er at undersøge kausalsammenhænge i en given kontekst (Andersen, 2007: 262). Alternativt kan man benytte et most different systems design. I dette tilfælde søger man at holde den uafhængige variabel konstant, men med maksimal variation på flest mulige variable herudover. Dette design anvendes ofte til at fastlægge generaliserbarheden af en given sammenhæng (Peters, 1998b: 40). Problemstillingen i forhold til dette speciale er at undersøge konsekvensen af reformen af den vederlagsfri fysioterapi. Hvorledes påvirker den institutionelle ændring aktørernes adfærd i forhold til opgaveløsningen. Et most similar systems design er derfor det mest hensigtsmæssige valg, da det netop er sammenhængen mellem den institutionelle ændring og de offentlige myndigheders adfærd i forhold til opgaveløsningen, der i fokus. I praksis er det svært at finde cases, hvor idealet om variation på den eller de uafhængige og ingen variation på de resterende variable opfyldes. Lijphardt påpeger, at mange variable og få cases ofte udgør et problem for komparative studier (Lijphardt, 1971: 685). Endvidere inkluderer specialets problemstilling to uafhængige variable: de institutionelle muligheder og begrænsning samt de ændrede præferencer og incitamenter. Dette ville i princippet være ønskværdigt, hvis disse blev undersøgt i to forskellige designs, hvor hver især blev holdt konstant. Dette er givet opgavens empiriske problemstilling ikke muligt, men den begrænsede præcision i forhold til kausalsammenhængen holdes in mente, når der skal drages konklusioner af studiet. Det er ikke muligt med det valgte forskningsdesign, at adskille de to institutionelle variables effekt fra hinanden (King, Keohane og Verba, 1994: 118-124). Det er imidlertid muligt, at afgøre om der har været en effekt af de institutionelle ændringer - men ikke at præcisere den relative styrke af de uafhængige variable. 3.2 Casestudie med kvalitativ metode Specialet vil benytte et intensivt forskningsdesign baseret på et kvalitativt interviewmateriale og dokumentariske kilder - primært lovtekster, rapporter og overenskomster. Det er specialets hensigt at afdække både den faktiske adfærd i forhold til den vederlagsfri fysioterapi, men også hensigten bag denne adfærd. For at opnå dette mål har jeg valgt den kvalitative metode som 20

forskningsstrategi. Dette er gjort, da den kommunale og regionale adfærd ikke kan beskrives tilstrækkeligt uafhængigt af aktørernes egne oplevelser. Dette gælder særligt for den observerede adfærd, men også i forhold til bevæggrundene bag denne. Det er derfor vigtigt at afdække de prioriteringer, som aktørerne ligger til grund for deres beslutninger og inddrage de beretninger og refleksioner, der bliver bragt på banen i forbindelse med den vederlagsfri fysioterapi. Fordelen ved den kvalitative metode er, at den giver en omfangsrig og detaljeret analyse, som er i stand til at indfange mange relationer og forklaringsfaktorer (Bryman, 2004: 320, Hellevik, 2002: 95ff). Den vederlagsfri fysioterapi har eksisteret siden 1989 og har været genstand for en del undersøgelser (Danske Regioner, 2008). Ingen har imidlertid arbejdet med de forskellige myndigheders behandling af området. Den kvalitative metode kan bidrage til forståelsen af et felt, der generelt er underbelyst, hvilket netop den regionale og kommunale håndtering af området må siges at være. Dertil har den kvalitative metode en række fordele i forhold til at indfange de bagvedliggende mekanismer og kontekster bag de forskellige sammenhænge, hvorved der både kan opnås dybde og en helhedsorienteret tilgang. I forhold til dette speciale er den kvalitative metode valgt for at sikre, at det er muligt at måle på det detaljerede niveau, som er nødvendigt for en tilbundsgående undersøgelse. Dette sigter også mod en opfyldelse af kravet om validitet, som nævnt i indledningen til dette kapitel. Den kvalitative metode har imidlertid også en række begrænsninger i forhold til de alternative muligheder. I forhold til en kvantitativ undersøgelse arbejdes der med et meget begrænset antal cases og det lille n giver en svag ekstern validitet. Det er altså ikke nødvendigvis muligt at applicere de fundne resultater til andre empiriske sammenhænge. I forhold til et single-case study har den komparative tilgang imidlertid en større mulighed for generalisering. I forhold til specialets første analyse af den faktisk observerede adfærd ville en spørgeskemaundersøgelse havde styrket generaliserbarheden - man ville have en større sikkerhed for at denne adfærd ikke blot var særegen for Region Midtjylland og kommuner heri. Specialets anden analyse af bevæggrundene for adfærden ville ikke i samme grad kunne nyde godt af en sådan spørgeskemaundersøgelse. Man kunne imidlertid forestille sig et spørgeskema udarbejdet på baggrund af dette speciales resultater og dermed arbejder videre med allerede afdækkede motivationer - en sådan mulighed foreligger til fremtidige undersøgelser. Dette speciale prioriterer den åbne og eksplorative tilgang, der kan give undersøgelsen et nuanceret billede af forholdende omkring den vederlagsfri fysioterapi og dermed gøre resultaterne empirisk brugbare. På denne baggrund prioriteres dybdeforståelse af begreber og 21

teori med henblik på analytisk inferens frem for det ekstensive designs generaliserbarhed ved statistisk inferens (King et al.,1994: 7f). 3.3 Caseudvælgelsen Specialets forskningsdesign søger at indfange konsekvenserne af den institutionelle ændring, der skete i forbindelse med reformen af den vederlagsfri fysioterapi (Nielsen, 2008). Som tidligere nævnt sker der en overflytning af myndighedsansvaret fra de regionale til de kommunale myndigheder og en samling af finansieringsansvaret hos de kommunale myndigheder. Der sker endvidere en udvidelse af den ansvarshavende myndigheds beføjelser, da de kommunale myndigheder får mulighed for at oprette egne kommunale fysioterapeutiske tilbud under den vederlagsfri fysioterapi. Der sker altså en ændring i myndighed og en ændring i de muligheder den myndighed er stillet overfor i forbindelse med administrationen af den vederlagsfri fysioterapi. Der er dermed to institutionelle ændringer at tage højde for i forbindelse med udvælgelsen af casene. Figur 3. 1 Vederlagsfri fysioterapis andel af de regionale sundhedsbudgetter 0,9 0,8 0,7 0,6 Procent 0,5 0,4 2008 0,3 0,2 0,1 0 Region Hovedstaden Region Sjælland Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland Regioner Data er fra Danmarks Statistik. Udgifter til speciale 62's andel af de samlede udgifter på konto 1 ved Region Midtjylland, Region Sjælland, Region Syddanmark, Region Hovedstaden og Region Nordjylland for 2008. Udsving i andelen er ikke nødvendigvis relateret til udsving i udgifterne til vederlagsfri fysioterapi, men kan skyldes udsving i de samlede omkostninger på sundhedsområdet.. 22