Mesenkymale tumorer TS kursus i gastropatologi 2019 Louise Klarskov
Fibroblaster Fedtvæv Glatmuskulatur Skeletmuskulatur Kar Nervevæv Mesenkym
MV
MV
MV
ASMA MV
DES MV
CD117 MV
Gastrointestinale stromale tumorer 2% af alle GI tumorer GIST Hyppigste gastrointestinale mesenkymale tumor Udgør 95% af de mesenkymale tumorer i ventriklen Incidens 10-15/mill/år ~ 70/år i DK Median alder 55-65 år; M~F Hyppigt maligne Kan være familiære /syndrome (MV)
GIST fordeling Colon/rectum 6% Andet 6% Tyndtarm/duodenum 32% Ventrikel 56% Frit efter Søreide et al Cancer Epidemiology 2016
Gastrointestinale stromale tumorer Repræsentative biopsier??? MV
Gastrointestinale stromale tumorer Tumor Gastrisk mucosa MV
Gastrointestinale stromale tumorer MV
Gastrointestinale stromale tumorer MV
Gastrointestinale stromale tumorer Celletyper Spindle cell ~70 % Epitheloid - Mixed MV
Skeinoide fibre Virchows Arch (2001) 438:1 12 Markku Miettinen Jerzy Lasota
Gastrointestinale stromale tumorer Vækstmønster Storiform (~ Mal fibrøst histiocytom) Pallisaderende (~ Schwannom) Organoid (~ NET) MV
Gastrointestinale stromale tumorer Tidligere fejl -klassificeret som: Epiteloidt/bizart leiomyom Leiomyoblastom Leiomyosarkom Schwannom Fibromatose Udifferentieret sarkom Lymfom Malignt melanom NET Karcinomer (MV) M.fl.
Gastrointestinale stromale tumorer 70% af tumorerne var CD34+ Ingen var CD31+ Leiomyom og schwannom er CD34- Kaposis sarkom er CD34+ og CD31+ Fibroblastære og endotheliale tumorer er dog også CD34+ CD34 1995 Miettinen et al. (AJSP): Gastrointestinal stromal tumors value of CD34 in their identification and separation from true leiomyomas and schwannomas. MV
Gastrointestinale stromale tumorer CD117 farver et tyrosin kinase receptor protein 85% af GIST tumorer var CD117+, både epiteloide og spindlecelle varianter Også CD117+ i CD34- negative tumorer CD117+ ses også i hæmatopoietiske stamceller, mastceller og melanocytter 1998 Sarlomo-Rikala et al. (Mod.Pathol.): CD117: a sensitive marker for gastrointestinal stromal tumors more specific than CD34 MV
Gastrointestinale stromale tumorer Cajal celler Pacemaker celler i tarmen Associeret med enterale neurale plexus Indskudt mellem intramurale neuroner og glatte muskelceller Genererer elektriske slow waves CD117 1998 Kindblom et al. (AJP) Gastrointestinal pacemaker cell tumor (GIPACT): gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal MV
Gastrointestinale stromale tumorer CD34: 50 70 % CD117: 95 % ASMA: 50 % DES: 5 %? MV
Gastrointestinale stromale tumorer S-100 protein: 10 20 % (MV)
DOG1: Discovered On GIST 1 2009 Miettinen et al. Am J Surg Pathol: DOG1 antibody in the differential diagnosis of GIST
GIST CD117+ ca. 95% DOG1+ ca. 95% CD117+/DOG1+ ca. 92% 2-3 % af GIST er neg for begge
CD117 (KIT) mutationer i GIST Science 279:577-580, 1998 5/6 GIST havde mutationer i KIT-genet (koder for CD117 proteinet) Mutant former af KIT er konstitutivt aktive øget proliferation og nedsat apoptose
PDGFRA mutationer i GIST CD117 negative GIST har ofte mutationer i PDGFRA i stedet for KIT Findes stort set kun i ventrikel GIST Særligt i en undertype af GIST med myxoid epitheloid morfologi 2004 Sakurai et al (Hum pathol) : Myxoid Epitheloid GIST with mast cell infiltrations: A subtype of GIST with mutations of platelet-derived growth factor receptor alpha gene. (MV)
GIST, paragangliom GIST, ekstra adrenal paragangliom, pulmonalt chondrom
GIST malignitetskriterier Absolutte Peritonealt udsæd Infiltration i andre organer Fjernmetastaser (lever, oment, lunger, knogle, retroperitoneum) Sjældent LN mets Relative Mitoser Tumorstørrelse? mucosainfiltration? skenoide fibre; epiteloid vækst? nekrose; pleomorfi? neural differentiering? mib1 positivitet > 10% Demaetto, Hum. Pathol. 2002 MV
Recurrence-free survival Recurrence-free survival GIST malignitetskriterier Recurrence-free survival is predicted by tumor size and mitotic index 1.0 1.0 3 mitoses/30 HPF 0.75 <5 cm 5-10 cm 0.75 >3 to 15 mitoses/30 HPF 0.50 >10 cm 0.50 0.25 0 P=0.03 0 20 40 60 80 Months 0.25 0 0 P=0.0001 >15 mitoses/30 HPF 20 40 60 80 Months Singer et al. J Clin Oncol. 2002;20:3898. MV
Ruptur = højrisiko, uanset øvrige parametre Evt tælles mitoser / 5 mm 2 OBS! Objektiv-diameter
Alternativ WHO 2010
Imatinib hæmning i GIST 344, 14:1052, 2001 MV
Imatinib hæmning i GIST T = 0 1 mo. 8 mo. MV
Imatinib hæmning i GIST T = 0 3 weeks Ki67 MV
Metastaserende GIST overall survival 100% 80% 60% Imatinib 40% 20% Chemotherapy (historical data) 0% 0 1 2 3 4 5 Years After Registration År efter registrering MV
IMATINIB C-kit og PDGFRA wt Imatinib uden effekt Specifik mut i exon 18 (D842V) Imatinib uden effekt Exon 9 mut kræver en højere dosis end exon 11 mut, til gengæld en bedre prognose
GIST mimics Case: 75-årig kvinde med ventrikel-tumor
CD117 Schwannom S100 Actin
GIST mimics CASE 60-årig kvinde med subileus tilfælde. Ved ultralyd findes tumor i tyndtarmskrøset.
CD117 Mesenteriel fibromatose S100 Actin CD34 Nukleær ekspression af B-cat
Mesenteriel fibromatose Syndrom-relateret, FAP-relateret, traumerelateret, sporadisk Oftest i tyndtarmskrøset, men også i gastrokoliske ligament, retroperitonealt og i oment Makroskopisk velafgrænset, men infiltrativt voksende obstruktion Små snoede kar med småblødning Mindre cellulære og mere kollagene end GIST
Case 54-årig kvinde, for 12 år siden strålebehandling for cervixcancer. Opereres for tyndtarmsileus. Der udtages initielt tilfældige snit.
Tidligere strålet for cervix cancer
Supplerende udskæring
Angiosarkom CD31
Supplerende læsning SAGE-Hindawi Access to Research Pathology Research International Volume 2011, Article ID 952569, 10 pages doi:10.4061/2011/952569 Review Article GastrointestinalMesenchymal Neoplasms other than Gastrointestinal Stromal Tumors: Focusing on Their Molecular Aspects Thomas P. Plesec
Kursus case 12 63-årig kvinde, kendt med malignt melanom. Nu biopsi fra proces i leveren lille obs for ventrikel cancer, nylig biopsi fra ventrikel var normal men relativt superficiel. Hvilke supplerende undersøgelser vil du foretage? Diagnoseforslag?
CKA
Vimentin
Kursist svar case 12 13: Malignt melanom (S100, MelanA, Sox10, HMB45, evt PDL1) 2: Neuroendokrin tumor /småcellet karcinom (Synaptofysin, ChromograninA) 4: GIST (CD117, DOG1, CD34, desmin, SMA) 1: Ventrikelbiopsi repræsentativ?
Supplerende immuner Negative: CK7, CK20, Cdx2, MUC2, MUC5, TTF-1, PAX8, Gata3, ER, CD10, S100, MelanA, Sox10, MDM2, ERG Positive: DOG1, CD117, WT1, delvist i actin og P53. Ki67 30% i hotspot
Konklusion på case 12 GIST metastase Supplerende molekylær: KIT mut i exon 11 Dybere rebiopsi af proces i ventriklen anbefales Verficerende biopsi og efterfølgende ventrikelresektat med fund af primærtumor og oment metastase
Immuner Hjemme-bix!! Tumor CD117 DOG1 CKA S100 CD34 CD31 Act Des VimentAndet GIST +++ +++ + + ++ - + (+) + -Bcat MesFib (+ svag) - - - + + + + +Bcat Leiomyom - + (+) + +++ + + Schwannom - - +++ + - - + Karcinom (+) (+) +++ (+) MalMel + (+) +++ + +MelanA, Sox10, HMB45 Angiosarkom + (+) + ++ +++ + - + +ERG, faktor8
Take Home Mistænk enhver abdominal mesenkymal tumor for GIST Identifikation af GIST er vigtig for korrekt behandling Glem ikke at der er andre diagnostiske muligheder Brug altid immunhistokemi En CD117-positiv tumor er ikke nødvendigvis en GIST En CD117-negativ tumor kan være en GIST Tak til Mogens Vyberg for udlån af materiale