Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0
P A T I E N T S I K K E R H E D, U T I L S I G T E D E H Æ N D E L S E R. Indhold FORORD... 2 INDLEDNING... 3 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014... 5 1.1 Antal rapporterede utilsigtede hændelser... 6 1.2 Utilsigtede hændelser og alvorlighedsgrader... 6 1.3 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsestyper (WHO-klassifikationer)... 7 1.4 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted.... 8 1.5 Eksempler på utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange.... 9 1.6 Eksempler på utilsigtede hændelser i 2014.... 10 2. AFHOLDTE OG PLANLAGTE AKTIVITETER INDENFOR PATIENTSIKKERHED.... 12 2.1 Afholdte aktiviteter i 2014.... 12 2.2 Planlagte aktiviteter i 2015.... 133 3. AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER.... 13 1
FORORD Denne årsrapport er udarbejdet af Norddjurs Kommune i januar 2015. Den har 2 formål; dels at dokumentere rapporteringer af utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune i perioden 1.1.2014-31.12.2014. Dels et bidrag til deling af viden omkring typerne af utilsigtede hændelser og arbejdet med disse. Det er væsentligt at være bevidst om, at antal rapporterede sager ikke siger noget om, hvor lidt eller hvor meget der arbejdes med patient sikkerhed det enkelte sted. Det siger heller ikke noget om, det faktiske antal af utilsigtede hændelser der finder sted. Det er alene et tal, der kan sige noget om rapporteringskulturen. Omvendt kan rapporteringerne pege på mønstre og tendenser for utilsigtede hændelser og dermed være med til, at pege på væsentlige indsatsområder lokalt og organisatorisk til fremadrettet kvalitetsudvikling og læring. Årsrapporten er inddelt i tre kapitler med følgende indhold: Kapitel 1 præsenterer dataudtræk fra den landsdækkende database DPSD2 i perioden 1.1.2014-31.12.2014. I kapitel 2 præsenteres afholdte og planlagte aktiviteter indenfor området patientsikkerhed i Norddjurs Kommune 2014/2015. Kapitel 3 indeholder afsluttende bemærkninger. Kontaktperson for denne rapport er risikomanager Line M.M. Kristensen, sundhed og omsorg. 2
INDLEDNING Norddjurs Kommune er, som følge af sundhedsloven (L82, lov nr. 288 af 15. april 2009), forpligtede til at arbejde med utilsigtede hændelser. Det betyder, at der er rapporteringspligt for alle utilsigtede hændelser 1, der sker i forbindelse med: Tværsektorielle hændelser/hændelser i sektorovergange: utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers overgange fra en sektor til en anden fx ved udskrivning fra behandlingspsykiatrien til eget hjem Medicinering: utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin Infektioner: alle infektioner, der opstår ved kontakt med sundhedsvæsnet Borgeruheld: fx fald og ulykker Andre hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Borgeren dør Borgeren får varige funktionstab Der skal foregå lægetilkald, indlæggelse eller betydelig udrednings- eller behandlingsintensivitet Der for flere borgere er øget plejebyrde eller lettere øget udrednings- eller behandlingsintensivitet Det er dog væsentligt, at alle hændelser kan rapporteres. Definitionen på en utilsigtet hændelse (UTH) beskrives i sundhedsloven som: en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. (Sundhedsloven, 198, stk. 4) Sagt med andre ord er en utilsigtet hændelse, når der sker en hændelse med en patient/borger der ikke ønskes gentaget. Det handler derfor om, at lære af hændelserne og opbygge barrierer så hændelsen ikke gentager sig. Der er altså tale om hændelser og fejl, der: Ikke skyldes patientens sygdom Er skadevoldende eller kunne have været det Forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig virksomhed 1 Fordeling af hændelsestyper efter WHO s Internationale Klassifikation for Patient Sikkerhed (ICPS) 3
Forekommer i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler (primært med henblik på apotekerne). Ifølge sundhedsloven er der indenfor følgende kommunale sundhedsopgaver rapporteringspligt: Forebyggelse og sundhedsfremme Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Kommunal tandpleje Hjemmesygepleje Genoptræning Misbrugsbehandling (alkoholbehandling) Formålet med indrapportering af utilsigtede hændelser er, at skabe læring og kvalitetsudvikling og dermed opbygge et mere sikkert sundhedsvæsen for borgerne. Det er vigtigt at være opmærksom på, at arbejde ud fra et værdigrundlag ved rapportering af utilsigtede hændelser. Menneskelige fejl er uundgåelige og hvor mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer og varetager komplicerede funktioner, er det ikke muligt, at sikre fejlfri adfærd. Menneskelige fejl er symptomer på dybere liggende problemer i systemet, hvorfor det er altafgørende at arbejdsprocesser, teknik og apparater sikres så godt som muligt, så risiko for fejl mindskes. Med ovenstående perspektiv tages udgangspunkt i, at fokus skal være på læring og dermed finde frem til barrierer og sikkerhedsforanstaltninger, der fremover kan minimere risikoen for fejl. Fokus er og må derfor ikke være på den enkelte borger, der er involveret i den utilsigtede hændelse. Norddjurs Kommune lever op til krav om rapportering af utilsigtede hændelser. Der er således i 2014 rapporteret i alt 694 utilsigtede hændelser. Set i forhold til rapporterede hændelser i 2013, hvor antallet var 985 er der sket et fald. Et sådant fald i antallet af rapporter kan ikke tages, som et udtryk for, at der forekommer færre utilsigtede hændelser. Det er alene et tal for rapporteringskulturen. 4
1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014. Indledningsvist beskrives kort organiseringen af arbejdet med patientsikkerhed og håndteringen af utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Selve indrapporteringen kan foretages af personale og borgere via den åbne internettilgang til databasen; Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD2) https://dpsd.cscscandihealth.com/form/publicsubmission.aspx?form=dpsd_public Efter indrapportering, modtager, gennemlæser og fordeler risikomanager(= initialmodtager i DPSD2) sagerne via den lukkede del af databasen til lokale borgersikkerhedskoordinatorer(bsk) (= sagsbehandlere i DPSD2) ude i områderne. BSK analyserer hændelserne i samarbejde med kollegaer og ledelse og udarbejder handleplaner. Handleplanerne skal efterfølgende dokumenteres, anonymiseres og indtastes i databasen DPSD2. Oprettede brugere i databasen kan derefter udtrække data via søge- og rapportmoduler. Der er med databasen således skabt basis for læring og deling af viden både nationalt, kommunalt og lokalt på hændelsesstedet Nedenfor fremgår, hvor i Norddjurs Kommune der er en borgersikkerhedskoordinator tilknyttet. Sted Plejecenter Violskrænten Plejecenter Fuglsanggården Plejecenter Bakkely Plejecenter Glesborg Træning og hjemmepleje øst, pleje Træning og hjemmepleje vest, pleje Team 16-25/30, Ravnholtskolen, STU kollegium Team 16-25/30, Kløvervang Område Ørum Norddjurs Børnecenter Tandplejen Psykiatriområde Grenå Område Ørsted Ålunden Sted Plejecenter Farsøhthus Plejecenter Møllehjemmet Plejecenter Digterparken Træning og hjemmepleje Øst, træning Træning og hjemmepleje vest, træning Visitation og hjælpemidler Team 16-25/30, Centervej 18/20 Ung Norddjurs Rusmiddelcentret Sundhedsplejen Psykiatriområde Auning/Glesborg Skovstjernen Rougsøcentret Myndighedsafdelingen 5
1.1 Antal rapporterede utilsigtede hændelser Med følgende dokumenteres, at der i 2014 er rapporteret utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. I 2014 er der i alt rapporteret 694 utilsigtede hændelser, hvoraf 208 er indrapporteret i 4.kvartal. Tallet 694 omfatter alle rapporterede sager. Det vil sige sager der i databasen er accepteret af risikomanager som utilsigtet hændelse og videresendt til lokal sagsbehandling hos BSK (dvs. åbne sager) og sager der er færdigbehandlet lokalt af BSK(lukkede/færdigbehandlede sager). Ifølge lovgrundlag skal sagsbehandling være afsluttet inden 90 dage, fra den dag lokal sagsbehandler modtager sagen elektronisk fra risikomanager. Ud af de 694 hændelser er 542 rapporterede hændelser færdigbehandlet og lukket i DPSD2 ved udgangen af 2014. 1.2 Utilsigtede hændelser og alvorlighedsgrader De lokale sagsbehandlere vurderer graden af alvorlighed for den enkelte utilsigtede hændelse. Personalet skal rapportere hændelser, hvor konsekvensen for borgerne er indlæggelse, øget behandling eller død. Det kan med et sådant dataudtræk undersøges, hvordan alvorlighedsgraderne på de utilsigtede hændelser fordeler sig. Værdi Ingen Skade Mild Moderat Beskrivelse Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge/sygehus eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling 6
Alvorlig Dødelig Permanente skader der kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge/sygehus eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader som kræver akut liv reddende behandling Dødelig Af ovenstående fremgår, at der er rapporteret utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraderne; ingen skade, mild og moderat. Der har været to alvorlige, men ingen dødelige hændelser. De to alvorlige hændelser omhandlede infektion og patientuheld. Det bemærkes, at der aktuelt figurerer 24 sager af moderat grad, som har medført øget behandling/pleje og deraf også menneskelige omkostninger for borgerne. Det er dog vigtigt, at være bevidst om, at rapportør har tendens til at indplacere sagerne på en højere alvorlighedsgrad end den faktuelt er, hvorfor det reelle tal med moderate hændelser kan være lavere. Dette rettes af de lokale sagsbehandlere, når sagerne afsluttes endeligt i DPSD2. Endelig bemærkes at total antal sager, fordelt på alvorlighed, er 689 og altså ikke svarende til 694 antal rapporterede sager. Denne difference skyldes, at alle sager endnu ikke er tildelt alvorlighedsgrad (ikke afsluttet i DPSD2). 1.3 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsestyper (WHOklassifikationer) Personalet i kommunen var i 2014 forpligtede til at rapportere ved hændelsestyperne; Medicinering, infektion, patientuheld og tværsektorielle hændelser. 7
Som det ses af ovenstående, fordeler de utilsigtede hændelser sig overvejende på medicinering og patientuheld (faldulykker). 1.4 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted. Dataudtrækket kan bidrage til at identificere, hvor i kommunen utilsigtede hændelser rapporteres fra/forekommer. Ovenstående viser at indrapportering i 2014 har fundet sted fra plejecentre, hjemmepleje, sociale botilbud, misbrugsbehandling og den kommunale tandpleje. 8
1.5 Eksempler på utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. Da der stadig er udfordringer med at definere og klassificere en hændelse som værende tværsektoriel eller en hændelse i forbindelse med sektorovergange, kan de udtræk der genereres fra DPSD2 ikke anvendes. Definition på en tværsektoriel hændelse; En tværsektoriel hændelse er en hændelse, der nødvendigvis vil skulle analyseres og konkluderes i fællesskab, da ingen af parterne selv vil have det samlede billede af hændelsen, dens konsekvens og især af mulige effektive tiltag til forebyggelse (Jørgen Hansen: Det tværsektorielle netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange, Årsrapport 2012, Region Midtjylland, s.11) Der har været rapporteret en tværsektoriel hændelse (jf. definition), hvor det har været nødvendigt, at mødes med anden sektor eksempelvis sygehus, praktiserende læge eller anden kommune, for at analysere hændelsen. I dette tilfælde blev analysen og dialogen dog gennemført via mail. I stedet har der været en del hændelser, hvor opdagelsesstedet har været Norddjurs Kommune, men hvor rapporten er videresendt til det egentlige hændelsessted. På baggrund af dialog med risikomanager på Regionshospitalet Randers, kan det nævnes, at der er rapporteret 22 hændelser, hvor opdagelsesstedet har været Norddjurs Kommune, men hændelsesstedet hospitalet. Eksempler på disse ofte komplekse hændelser er; Medicin/MILD: Hændelse: Hjemmesygeplejerske rapporterer, at der i korrespondancebrevet under medicinliste står Tbl. Pinex Retard 2 mg x 2 dagligt, men denne dosis passer ikke til dosis på tbl. som er 500 mg. Ved gennemgang i EPJ medicinmodul står der Tbl.Pinex Retard a 500 mg dosis 2 g x 2 dagligt - dette informeres hjemmesygeplejersken om og fejl er meldt til IT-afd. samt EPJ ansvarlig. Konsekvens og læring som følge af hændelsen: Der handles på den rapporterede hændelse fra afdelingens side, da det er vigtigt med korrekt smertebehandling. Konkret handling fra afdelingen var, at sende fejlsøgning til IT-afd. samt skærpet opmærksomhed på gennemlæsning af korrespondancebrev inden udlevering. Medicin/MODERAT: Hændelse: Borger udskrives fra sygehuset til fortsat iv-behandling på aflastningsafdeling i Norddjurs Kommune. Sygehuset er stadig den behandlingsansvarlige i forhold til ordination af iv antibiotika og blodprøver. Egen læge får ikke en udskrivningsadvis. Borger bliver tiltagende dårlig med opkast og diarre, men det er ikke muligt for egen læge, at få fat i behandlingsansvarlig læge på sygehus. Konsekvensen blev, at borgeren måtte indlægges igen, da egen læge ikke havde den fornødne information fra tidligere indlæggelse. Læring som følge af hændelsen: Sygehuset vil fremover sikre, at egen læge får et udskrivningsbrev eller resume, når en borger udskrives med I.V antibiotika. Der kunne i så fald være et delt behandlingsansvar i forhold til borgeren. Tryksår/MODERAT: Hændelse: Bariatrisk borger indlægges på Regionshospitalet Randers og får først en vibrationsmadras efter flere dage, da manden insisterer på, at hun skal have det (ligger på en hjemme). Konsekvens: Borger udskrives med decubitus flere steder på ballerne. Har også fået svampeinfektion i mange hudfolder under bryst og mave. Læring som følge af hændelsen: Fra sygehusets side, vil man fremover 9
se på den information der gives fra plejepersonale i Norddjurs Kommune, samt lytte til borger/pårørende for at forebygge at en sådan hændelse sker igen. Infektion/MILD: Hændelse: Ved 4. kontakt i hjemmet oplyser barnets mor, at hun er rask smittebærer af MRSA. Er/har været i behandling og skal podes 1 mdr. efter behandlingens afslutning. Dvs når barnet er godt 1 mdr. Var isoleret på hospitalet. Det er ikke sikkert, at hun(moder) har været opmærksom på, at sundhedsplejen er end del af sundhedsvæsenet og at hun skulle give sundhedsplejersken besked. Konsekvens: Ingen for denne familie, men det kunne de få for de familier, der er besøgt bagefter. Læring som følge af hændelsen: 1. hospitalet ved udskrivelse efter fødsel, sikrer sig, at familien er klar over, at de selv skal give besked til sundhedsplejen. 2. at familien forstår vigtigheden af det forebyggende aspekt. 3. at der tages hensyn til sprogbarrierer, dvs. brug af tolk for at budskabet formidles. Der er fra lokale sagsbehandlere i Norddjurs Kommune tilkendegivet, at sagsbehandlere fra eksterne steder, er gode til at give tilbagemeldinger i forhold til analyseresultater og læringspunkter. Der er ikke rapporteret hændelser fra Regionshospitalet i Randers eller andre eksterne samarbejdspartnere til Norddjurs Kommune. Norddjurs Kommune indgår fortsat i et forpligtende samarbejde omkring patientsikkerhed med øvrige kommuner og Region Midtjylland, som anført i Sundhedsaftalen. Således deltager risikomanager bl.a. i netværk, ligesom lokal ledelse vil blive inddraget ved analyse af egentlige tværsektorielle hændelser (jf. Sundhedsaftalen). 1.6 Eksempler på utilsigtede hændelser i 2014. Som beskrevet indledningsvist har der i 2014 været rapporteret 694 utilsigtede hændelser. Eksempler på utilsigtede hændelser forekommet i Norddjurs Kommune; Medicin/MILD: Hændelse: Der var under dosering byttet om på 2 præparater, dvs. at citalopram der gives aften var doseret til morgen og Amlodipin som sædvanlig gives til morgen var doseret til aften. Konsekvens: Da Citalopram ved denne borger, har den bedste virkning til aften er konsekvensen, at det ikke har haft den optimale virkning. Læring som følge af hændelsen: Opmærksomhed under dosering og administration af medicin. Personalet vil gennemgå vejledning for medicinhåndtering. Patientulykke/MILD: Hændelse: Beboer ville gå mod vinduet i stuen men gled på gulvet og faldt ind i sofa og skammel. Konsekvens: Beboer slog højre hofte og albue i faldet. Chok og forvirring lige efter faldet, men efter lidt tid og snak dog fattet. Mente først hovedet var slået, men sagde nej til efterfølgende spørgsmål om smerter i hovedet. Ingen tegn på buler. Beboeren havde ondt i højre hofte, men der blev afprøvet funktion i benet, så evt. brud kunne udelukkes. Albue øm, men ingen synlige mærker efter slag. Læring som følge af hændelsen: Mere skridsikkert fodtøj, evt. gulvet kan gøres mere skridsikkert, ommøblere med mere luft mellem møblerne. 10
Medicin/MODERAT: Hændelse: Der er 2 skemaer ved en beboer med diabetes. Af det ene skema fremgår novorapid i forhold til blodsukker kl. 18.00 og af andet skema er afkrydsningsskema for novomix kl 18. Personale læser forkert og giver 14 IE novorapid i stedet for novomix. Konsekvens: Beboerens blodsukker faldt kortvarigt og hans blodsukker skulle, efter aftale med praktiserende læge, måles hver 2 time natten over. Læring som følge af hændelsen: Skemaer er i samarbejde med personale ændret, så der ikke sker samme misforståelse igen. Dokumentation/MODERAT: Hændelse: Borger ankommer til midlertidig bolig d.11.6.2014 og har tidligere været tilknyttet hjemmeplejen. Ved ankomst, faxes medicinskema (der kommer fra hjemmeplejen) til egen læge til gennemgang. Lægen kommer på tilsyn hvor han sep. noget medicin og ordinerer andet. Men ellers godkender han skemaet. Konsekvens: D. 17.6.2014 kommer borgers datter og fortæller, at hendes mor er vant til dagligt at få dryppet øjne for grøn stær og at øjendråberne står i køleskabet på stuen. Øjendråber figurerer ikke på medicinskemaet, så borger har ikke fået dryppet øjne fra d. 11.6.2014-17.6.2014. Læring som følge af hændelsen: Det er vigtigt at personale på midlertidig bolig samarbejder med borger og pårørende, da der på nuværende tidspunkt ikke er et samlet overblik på medicinliste i kommunens dokumentationssystem. Der ses frem til, at FMK (Fælles medicinkort), kan samle alle medicinoplysninger fra både egen læge, sygehus og speciallæger, så personale kan få et samlet overblik. Desuden drøftes det internt af personale på midlertidig bolig, hvordan definitionen af en sundhedsfaglig ydelse defineres forskelligt internt i kommunen og den konsekvens det kan medføre i forhold til, hvad der påføres kommunens dokumentationssystem. Medicin/ MODERAT Hændelse: Morgenvagten på bostedet opdager, at aftenvagten har glemt at give beboeren natmedicin. Lægevagten kontaktes og han siger, at denne ene pille bare skal springes over. Konsekvens: Ingen for borger, men da læge skal inddrages i forhold til hvordan medicinen håndteres, klassificeres hændelsen som moderat. Læring som følge af hændelse: Mere opmærksomhed fra personalet på medicinhåndtering. Medicin/MILD Hændelse: Beboer på bosted skulle have målt blodsukker af hjemmesygeplejerske, en bestilt ydelse. - men af en eller anden grund kom de ikke som aftalt. Konsekvens: Det er yderst vigtigt, at der foretages måling af blodsukkeret - i dette tilfælde, var der heldigvis en kvik medarbejder på arbejde, som var opmærksom på den manglende måling. Læring som følge af hændelsen: Ved ikke, det er jo en bestilt ydelse. Evt. kontakte hjemmesygeplejen, og gøre dem opmærksom på, at de ikke er kommet som aftalt. 11
2. AFHOLDTE OG PLANLAGTE AKTIVITETER INDENFOR PATIENTSIKKERHED. 2.1 Afholdte aktiviteter i 2014. Aktivitet Rapportering og sagsbehandling i DPSD2 Afholdelse af ERFA-møder d. 18.3.2014 og d.19. og 20. november 2014 Opdatering af procedurebog i henhold til opdateringer i DPSD2 og DDKM Udarbejdelse af vision og strategi for arbejdet med patientsikkerhed i 2015-2016 Udsendelse af kvartalsrapporter og nyhedsbrev i tilknytning dertil (politisk niveau og organisatorisk niveau) Kontinuerlig videndeling og læring lokalt Kontinuerlig videndeling og læring organisatorisk Deltagelse i patientsikkerhedskonference for Primærsektor i november 2014 Deltagelse i Klyngesamarbejde og tværsektorielt netværk og efterfølgende videndeling organisatorisk Information omkring arbejdet med patientsikkerhed på www.norddjurs.dk er opdateret. Der er indsat link til kampagne fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed; Godt du spø r. Der er ansat en farmakonom indenfor Sundhed og omsorg, der skal bidrage til et kvalitetsløft på medicineringsområdet. Der har været ansat en projektmedarbejder indenfor Sundhed og omsorg, der har undersøgt muligheder for fremtidige indsatser i forhold til faldforebyggelse. Ansvarlig /deltagere BSK/øvrige medarbejdere. Risikomanager/BSK/ledelse Risikomanager Risikomanager. Godkendt på chef- og områdelederniveau. Risikomanager BSK/Ledelse Risikomanager/BSK/Ledelse Risikomanager, farmakonom og sundhedsfaglig konsulent. Risikomanager og farmakonom ad hoc. Risikomanager Chef for Sundhed og omsorg, områdeledergruppen, risikomanager. Chef for Sundhed og omsorg, områdeledergruppen 12
2.2 Planlagte aktiviteter i 2015. Aktivitet Rapportering og sagsbehandling i DPSD2 Temaaften for borgere og pårørende og øvrigt informationsmateriale Afholdelse af ERFA-møder for BSK forår og efterår 2015 Opdatering af procedurebog i henhold til opdateringer i DPSD2 og DDKM Implementering af vision og strategi for arbejdet med patientsikkerhed i 2015-2016 Udsendelse af kvartalsrapporter og nyhedsbrev i tilknytning dertil (politisk niveau og organisatorisk niveau) Kontinuerlig videndeling og læring lokalt Kontinuerlig videndeling og læring organisatorisk Deltagelse i patientsikkerhedskonference for Primærsektor(1 gang årligt) Deltagelse i Klyngesamarbejde(3 gange årligt) og tværsektorielt netværk(2 gange årligt) og efterfølgende videndeling organisatorisk Ansvarlig /deltagere BSK/øvrige medarbejdere. Risikomanager/BSK/Borgere/pårørende Risikomanager/BSK/Ledelse Risikomanager Risikomanager/BSK/Ledelse. Risikomanager BSK/Ledelse Risikomanager/BSK/Ledelse Risikomanager og farmakonom Risikomanager og farmakonom ad hoc. 3. AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER. Ovenstående tyder på, at der fortsat arbejdes målrettet og relevant med at forebygge utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Væsentligt bliver det, at ledelse og personale medtænker patientsikkerheden ved nye pleje- og behandlingsformer samt ved omorganisering og iværksættelse af eventuelle projekter mv. Der handles på den vis både proaktivt (fremadrettet) og reaktivt ved fortsat sagsbehandling af allerede forekomne hændelser. Der er planlagt mange tiltag, der har relevans for patientsikkerhed; såsom planlægning af kompetenceudvikling og faldforebyggende tiltag indenfor sundhed og omsorg. Endvidere optimering af den sundhedsfaglige dokumentation og implementering af FMK (Fælles medicinkort). Implementering af PPS (praktiske procedurer for sygepleje), der er evidensbaserede procedurer, for grundlæggende sygepleje til gavn for personale i både sundhed og omsorg og senere også socialområdet. Derudover er der kommende projekter indenfor velfærdsteknologi, der kan få betydning for patientsikkerheden. Norddjurs Kommune lever således ikke blot op til kravet om rapportering. Det tyder på, at der også sker læring og udvikling i organisationen. 13