Projekt for udvikling af kommunal kronikerrehabilitering ifølge

Projekt for udvikling af kommunal kronikerrehabilitering ifølge forløbsprogrammerne for KOL, T2DM og AKS i Silkeborgklyngen

Indholdsfortegnelse 1 Baggrund...3 2 De kommunale opgaver i forløbsprogrammerne for AKS, KOL og T2DM...4 2.1 Formål og Mål...4 2.2 Overordnet pædagogisk tilgang...5 2.2.1 Sundhedspædagogisk indsats...6 2.2.2 Inddragelse af pårørende...6 2.3 Målgruppe og stratificering...6 2.3.1 KOL...7 2.3.2 T2DM...7 2.3.3 AKS...7 2.4 Henvisning...7 2.5 Det tværfaglige rehabiliteringsteam...8 2.6 Kompetenceudvikling af rehabiliteringsteamet...8 2.7 Samarbejde...9 3 Beskrivelse af det kommunale rehabiliteringsforløb...10 3.1 Kontaktpersonfunktion...11 3.2 Standardforløb...11 3.3 Udvidet forløb...13 3.4 Supplerende tilbud...13 3.5 Indhold i undervisningen...13 3.6 Den fysiske træning...14 4 Rammer...15 4.1 Fysiske rammer...15 4.2 Udstyr...15 4.2.1 AV...15 4.2.2 Administration...15 4.2.3 Testudstyr...16 4.2.4 Træningsudstyr...16 4.2.5 Genoplivningsudstyr...16 5 Geografisk placering...16 6 Dimensionering...17 6.1 Favrskov Kommune...17 6.2 Skanderborg Kommune...17 6.3 Silkeborg Kommune...18 7 Dokumentation, kvalitetssikring og evaluering...18 7.1 Dokumentation...18 7.2 Kvalitetssikring...18 7.3 Effektevaluering...19 7.4 Erfaringer fra SundhedsCenter Århus...19 8 Implementering...19 9 Økonomi...20 9.1 Anslået budget for etableringsudgifter/kommune...20 9.2 Anslået driftsbudget /kommune/år...20 10 Referencer...21 2

1 Baggrund Med baggrund i Sundhedsstyrelsens generiske model for forløbsprogrammer for kronisk sygdom, har tre tværfaglige arbejdsgrupper i Region Midtjylland med repræsentation fra praksissektoren, hospitaler og kommuner, udformet forløbsprogrammer for patienter/borgere med tre af de store kroniske folkesygdomme. Henholdsvis: Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) = rygerlunger Type 2 diabetes mellitus (T2DM) = aldersdiabetes Akut koronart syndrom (AKS) = blodprop i hjertet og/eller svær hjertekrampe Forløbsprogrammerne indeholder anbefalinger for den samlede, koordinerede og sammenhængende indsats i forhold til tidlig opsporing, behandling og rehabilitering af patienter/borgere med disse diagnoser. Formålet med forløbsprogrammerne er overordnet at sikre: Anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats Inddragelse af den kronisk syge patient/borgers egne ressourcer En fælles forståelse for opgavefordelingen Koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter Princippet om den rette patient/borger i den rigtige sektor på det rette tidspunkt Målet for anvendelse af forløbsprogrammer er opnåelse af: Øget patienttilfredshed Øget patientcompliance forstået som patientens positive medvirken Øget sygdomskontrol I det efterfølgende beskrives et projekt for udvikling af varetagelse af de kommunale opgaver i forløbsprogrammerne. Hvor intet andet er nævnt, refererer indholdet til og følger anbefalingerne i de tre forløbsprogrammer, som er baseret på den tilgængelige evidens og best practice på de tre områder. Projektet er udarbejdet af repræsentanter fra Skanderborg, Silkeborg og Favrskov kommuner og tager udgangspunkt i faktuelle forhold for disse, men projektet kan udmærket ses som en generel model. 3

2 De kommunale opgaver i forløbsprogrammerne for AKS, KOL og T2DM Kommunens opgaver i forhold til borgere med de tre diagnoser omfatter: At tilbyde og tilrettelægge individuelt tilpassede opfølgende/supplerende rehabiliterings forløb. Individuelt samt på hold, der kan sammensættes på tværs af diagnoserne. Samarbejde med kommunens praktiserende læger og specialafdelinger/centre på hospital, for at sikre sammenhæng og kontinuitet i rehabiliteringen Kontaktpersonfunktion for borgerne under det kommunale rehabiliteringsforløb Dokumentation, evaluering og kvalitetssikring af forløbene Samarbejde med kommunens praktiserende læger o.a. om aktiviteter i forhold til tidlig opsporing I den kommunale rehabilitering til borgere med KOL, T2DM og AKS ligger vægten på en generel sundhedsfremmende tilgang. Det overordnede formål er at følge op på den rehabiliterende diagnosespecifikke undervisning og træning, som borgerne har modtaget på hospital og / eller hos praktiserende læge, ved at tilbyde fysisk træning og undervisning i emner af relevans for den kronisk syge borgers tilbagevenden til et tilfredsstillende hverdagsliv fysisk, psykisk og socialt. Målet med den kommunale rehabilitering er således, at borgeren gennem forløbet opnår størst mulig livskvalitet og handlekompetence i forhold til at mestre hverdagslivet med kronisk sygdom. 2.1 Formål og Mål De overordnede formål med den kommunale rehabiliteringsindsats er at give henviste borgere med kronisk sygdom og evt. pårørende mulighed for opnåelse af: størst mulig kvalitet i hverdagslivet med kronisk sygdom størst mulig handlekompetence forstået som kapacitet, vilje og evne til at træffe sunde valg og tage ansvaret for eget liv Herunder mulighed for opnåelse af: et styrket socialt netværk og kendskab til lokale patientforeningers tilbud samt andre muligheder generel støtte og netværksdannelse i form af f.eks. selvhjælpsgrupper og muligheder for frivilligt socialt arbejde kendskab til lokale træningstilbud og - muligheder 4

viden om rettigheder og relevante regler at kende til som borger med kronisk sygdom i forhold til kommunen forbedrede fysiske testresultater oplevelsen af at sund kost; fysisk træning og evt. rygestop har positiv effekt på det fysiske og psykiske velbefindende redskaber til fortsat at arbejde på at fastholde egne mål for en sund(ere) livsstil For kommunen er de overordnede mål med rehabiliteringsindsatsen: at færre borgere udvikler kronisk sygdom at borgere med kronisk sygdom oplever sig sundere og mere handlekompetente færre akutte genindlæggelser et kommunalt videnscenter for kronisk sygdom og rehabilitering til borgere med kronisk sygdom et styrket samarbejde på tværs af sektorer 2.2 Overordnet pædagogisk tilgang Det at blive ramt af kronisk sygdom medfører ofte behov for, at både borgeren og de pårørende tilegner sig viden, holdninger og færdigheder for at kunne håndtere den nye livssituation med de udfordringer, der følger med fysisk, psykisk og socialt. Pædagogiske aktiviteter i form af information, undervisning og vejledning er derfor centrale gennem hele behandlings- og rehabiliteringsforløbet i begge sektorer. Der er imidlertid ikke en lige forbindelse mellem undervisning og læring. Det betyder, at borgeren med kronisk sygdom og de pårørende ikke uvilkårligt lærer noget af at blive undervist, men at de har mulighed for det. De sundhedsprofessionelle har dermed ansvar for at tilrettelægge og udføre de pædagogiske aktiviteter i samarbejde med borger og pårørende, så disse i størst muligt omfang forstår og medvirker i aktiviteterne i rehabiliteringen. Dette indebærer behov for didaktiske overvejelser. Herunder bl.a. afdækning af borgerens / holdets forudsætninger samt en aktiv inddragelse af borgeren / holdet i de løbende prioriteringer af indhold i undervisningen. 5

2.2.1 Sundhedspædagogisk indsats Borgere med nydiagnosticeret KOL, T2DM og AKS tilrådes typisk at forandre dele af deres livsstil som led i forbedring af deres fysiske tilstand og prognose. I den forbindelse er der udover overvejelser i forhold til den overordnede pædagogiske tilgang også behov for en specifik sundhedspædagogisk indsats med det formål at fremme borgerens handlekompetence. I denne sammenhæng skal handlekompetence forstås som viljen og evnen til at træffe sunde valg og til at tage ansvaret for eget liv. Handlekompetence kan fremmes gennem dialogbaseret individuel vejledning og holdundervisning med udgangspunkt i borgerens egne mål. Dette indebærer, at det sundhedsfaglige personale på den ene side formidler og fastholder den evidensbaserede viden om sund livsstil, og på den anden side fastholder fokus på respekten for den enkeltes autonomi. Livsstilsforandringer viser sig ofte vanskelige for patienterne at fastholde på længere sigt i deres hjemlige rammer, da hverdagslivets vaner, valg og handlinger er forankret både i krop, biografi og i sociale relationer. I den kommunale rehabilitering må den sundhedspædagogiske indsats derfor rettes mod at støtte borgeren i dels at foretage og ikke mindst at fastholde de livsstilsforandringer han/hun ønsker. I dette arbejde anvendes anerkendte teorier om motivation, adfærdsforandring og sundhedsfremme. 2.2.2 Inddragelse af pårørende Det er et væsentligt udgangspunkt for det kommunale rehabiliterende arbejde, at kronisk sygdom berører hele familien og ikke bare patienten. Det er derfor en selvfølge, at pårørende opfordres til at deltage i udvalgte dele af rehabiliteringsforløbet. 2.3 Målgruppe og stratificering Målgruppen i dette projekt er borgere med diagnoserne KOL; T2DM og AKS stratificeret og henvist til kommunal rehabilitering samt borgere med risikofaktorer for at udvikle én eller flere af de nævnte diagnoser. Der er forskel på stratificeringen til kommunal rehabilitering i de tre forløbsprogrammer, og borgerne vil derfor blive henvist i forskellige faser af deres sygdomsforløb afhængigt af diagnosen. 6

2.3.1 KOL I forløbsprogrammet for KOL gælder det, at borgere med moderat KOL, i forlængelse af primær diagnosespecifik undervisning hos praktiserende læge, tilbydes et rehabiliteringsforløb i kommunalt regi. Borgere med svær til meget svær KOL tilbydes, i forlængelse af et diagnosespecifikt rehabiliteringsforløb i hospitalsregi, opfølgning i form af, vedligeholdelsestræning tæt på borgerens bopæl. 2.3.2 T2DM I forløbsprogrammet for T2DM gælder det, at borgere med prædiabetes, i forlængelse af primær diagnosespecifik undervisning hos praktiserende læge, tilbydes et rehabiliteringsforløb i kommunalt regi. Borgere med T2DM tilbydes et rehabiliteringsforløb i kommunalt regi som opfølgning på et diagnosespecifikt rehabiliteringsforløb på diabetesskole i hospitalsregi. 2.3.3 AKS I forløbsprogrammet for AKS gælder det, at borgere med akut koronart syndrom kan tilbydes et rehabiliterende forløb i kommunalt regi efter et diagnosespecifikt rehabiliteringsforløb i hospitalsregi. 2.4 Henvisning Borgere henvises elektronisk til et kommunalt rehabiliteringsforløb fra hospital eller praktiserende læge. Henvisningen følges af et udskrivningsbrev, hvori borgerens behandlings- og rehabiliteringsforløb resumeres, hvoraf borgerens medicinliste og borgerens egne mål for rehabiliteringen fremgår. Derudover skal seneste relevante målinger og blodprøvesvar fremgå: BT Vægt Lungefunktionsresultater. FEV1, FEV1/FVC, MRC (ved KOL) Fasteglucose og HBA1C (ved prædiabetes og T2DM) Lipidprofil, Triglycerid, LDL, HDL, totalkolesterol 7

2.5 Det tværfaglige rehabiliteringsteam Den kommunale rehabilitering i følge forløbsprogrammerne varetages af et tværfagligt team bestående af: Sygeplejerske Fysioterapeut Diætist Derudover kan ad hoc tilknyttes: Socialrådgiver til generel vejledning om de rettigheder og pligter vedrørende arbejdsmarkeds- og sociale forhold som er relevante for borgere med kronisk sygdom. Herunder information om, hvor man kan henvende sig med individuelle spørgsmål og problemer. Farmakonom på de diagnosespecifikke indledende moduler til at give råd og vejledning om administration og virkning af relevante lægemidler og besvare konkrete spørgsmål om administration og virkninger/bivirkninger. Administrativ hjælp til indtastning af spørgeskemaer, udsendelse af breve, telefonpasning m.m. For at kunne løse de opgaver der er inkluderet i rehabilitering til borgere med kronisk sygdom, må de sundhedsprofessionelle medlemmer af rehabiliteringsteamet have opdaterede kompetencer på følgende områder: Diagnosespecifik specialviden indenfor de tre diagnoser og kendskab til behandling og forløb i de øvrige sektorer indenfor alle de tre diagnoser Basal genoplivning Rehabilitering til mennesker med kronisk sygdom Pædagogik, sundhedspædagogik, forandrings- og læringsprocesser 2.6 Kompetenceudvikling af rehabiliteringsteamet Den organisatoriske, faglige og pædagogiske kompetenceudvikling af de tværfaglige rehabiliteringsteams inkluderer: Kurser / følgedage på de respektive hospitalsafdelinger. Evt. sammen med praksispersonale Supervision v. psykolog Teambuilding 8

Introduktion til: o kommunens sundhedspolitik og sundhedsaftaler o kommunens andre sundhedsrelaterede afdelinger og organisation o foreningslivets tilbud til borgere med kronisk sygdom Undervisning i dokumentations-, kvalitetssikrings- og evalueringsredskaber Uddannelse til rygestoprådgivere både gruppe og individuel Der kan med fordel organiseres fælles skolebænk for klyngens kommunale rehabiliteringsteams, praksispersonale og hospitalsansat rehabiliteringspersonale indenfor følgende områder: Pædagogik. Lærings- og didaktisk teori Sundhedspædagogik. Herunder f.eks.: o Den motiverende samtale (Miller og Rollnick 2004) o Diffusion of innovation, Health Belief teorien, Social læringsteori (Dalum et al. 2000) o Salutogenese(Antonovsky 2000) Rehabilitering til mennesker med kronisk sygdom Metoder. Herunder f.eks.: o Stages of Change (Prochachka et al.1994) o SMART (Prescott og Børteveit 2005) 2.7 Samarbejde Kommunens Sundheds- og rehabiliteringsteam skal indgå i et tæt samarbejde med praktiserende læger, praksispersonale og personale fra involverede hospitalsafdelinger om borgernes forløb. Samarbejdet med kommunens praktiserende læger og relevante hospitalers specialafdelinger foregår på det overordnede plan med kommunens praksiskonsulenter samt afdelingsledelserne. Dette samarbejde vedrører den løbende kvalitetssikring af procedurer i forhold til henvisninger fra praksis/specialafdelinger til kommunens sundheds- og rehabiliteringsteam og i forhold til statusmeddelelser fra kommunen retur til almen praksis/specialafdelinger. I forhold til almen praksis skal der også samarbejdes om planlægning og organisering af punktindsatser i forhold til tidlig opsporing. I forhold til både almen praksis og specialafdelinger skal der løbende samarbejdes om videndeling indenfor behandling og rehabilitering i form af fælles skolebænk. Erfaringer fra andre steder, hvor der er iværksat kronikerrehabiliteringsforløb i 9

kommunalt regi, viser, at det er af afgørende betydning for antallet af henviste, at de relevante læger holdes godt og tæt informeret om kommunens tilbud. Samtidig er det dog forventeligt med en indkøringsperiode indtil der er skabt en stabil bevidsthed om tilbuddet hos majoriteten af henvisende læger. Således viser midtvejsevalueringen af SundhedsCenter Århus efter to år, at 40 % af kommunens praktiserende læger, der havde henvist til et forløb på centret. (Svarprocenten var 41%). Begrundelsen for ikke at henvise blev angivet til primært at være manglende kendskab til centrets tilbud (Center for Kvalitetsudvikling 2008). Derudover kan teamet fungere som ressource for andre relevante afdelinger og fagområder i kommunen med specialviden og -kompetencer i forhold til rehabilitering til de tre diagnosegrupper. Herunder: Hjemmeplejen Det kommunale træningsområde Misbrugskonsulenter Jobcenter og socialforvaltning Socialpsykiatrien Desuden også eksterne samarbejdspartnere som: Patientforeninger, aftenskoler, private trænings- og fitnesscentre, idrætsforeninger og selvhjælpsgrupper om løbende opdatering vedr. deres lokale tilbud til borgerne. 3 Beskrivelse af det kommunale rehabiliteringsforløb Henviste borgere tilbydes en tilknytning til rehabiliteringsteamet, der strækker sig over 1 år. Tilknytningen består først af et intensivt undervisningsforløb og dernæst af et opfølgende forløb bestående af en opfølgningsgang samt et antal opfølgningssamtaler. Derefter tilbydes borgere ubegrænset adgang til at deltage i vedligeholdelseseftermiddage, der løbende arrangeres af rehabiliteringsteamet. Holdmoduler og samtaler afholdes fortrinsvist mellem kl. 8 og 16 med holdmoduler kl. 10-12.30 og kl. 13-15.30. De individuelle samtaler afholdes jævnt fordelt i tidsrummet. Ved behov kan holdforløb og samtaler placeres sidst på eftermiddagen og om aftenen. 10

Holdene sammensættes på tværs af diagnoser. Dels på baggrund af positive erfaringer fra Sundheds- og Patientskolen i Grenaa og Sundhedscenter Århus, dels af hensyn til volumen, så der kan startes hold løbende. 3.1 Kontaktpersonfunktion Borgeren tildeles en primær kontaktperson i rehabiliteringsteamet. Den primære kontaktperson tager den første kontakt til borgeren efter henvisning og forestår så vidt muligt de individuelle samtaler. 3.2 Standardforløb Når henvisningen er modtaget i det kommunale rehabiliteringsteam, tages der telefonisk kontakt til borgeren indenfor max. 1 uge. Sommerferieperioden fra 1.-31. juli undtaget. Borgerens forløb indledes med en individuel samtale gerne sammen med en pårørende af ~ 1½ times varighed med borgerens primære kontaktperson i teamet. I løbet af denne samtale samles op på behandlings- og rehabiliteringsforløbet forud for henvisningen; forløbet tilrettelægges; borgeren formulerer egne mål for forløbet og de indledende tests foretages: Lungefunktionsundersøgelse (KOL) BT (AKS, T2DM) Bioimpedansmåling (Herunder vægt, BMI, FFM, muskelmasse) Højde BMI Taljemål Kondition og udholdenhed o Et punkts test på kondicykel (Åstrands test) En submaksimal testtype har den fordel, at personen, der skal testes, ikke behøver at anstrenge sig meget. Dertil er testen nem og hurtig at gennemføre. Testens bestemmelse af den maximale iltoptagelse er behæftet med nogen usikkerhed (som ved alle andre submaksimale tests), men som et instrument til at måle ændringer i konditionen over tid er den god. Testen kan derfor kun bruges til en grov vurdering af konditallet, men er som sagt meget velegnet til at vurdere ændringer i konditionen over tid for den enkelte person (Åstrand & Rodahl (1986). 11

o 6 minutters gangtest på 10 meter bane Seks minutters gangtest (6MWT) bruges som et mål for den almene funktionstilstand. Testens resultat vurderer både kredsløbsfunktionen og bevægeapparatets tilstand som helhed. Den er specielt egnet til svage personer, som f.eks. patienter eller gamle. Basalt set går 6MWT ud på, at testpersonen skal gå så langt som muligt på 6 minutter. I modsætning til mange andre test, beregnes der ikke kondital, men den tilbagelagte distance holdes op imod normalværdier for en tilsvarende rask aldersklasse (Watson, M. 2002) Borgeren støttes desuden i ajourføring af sin vandrejournal (f.eks. Hjertebogen). Dernæst deltager borgeren gerne sammen med en pårørende i et diagnosespecifikt modul med sygeplejersken, hvor der gives mulighed for afklaring af evt. forståelsesproblemer i forhold til det forudgående behandlings- og rehabiliteringsforløb, håndtering af symptomer, korrekt medicinadministration, osv. Derefter starter borgeren på et holdforløb over 6 uger med 2 moduler / uge. Hvert modul består af 1 times undervisning og 1½ times fysisk træning. Som udgangspunkt bliver hver deltager derudover tilbudt en individuel samtale med diætisten. Efter holdforløbet afholdes en afsluttende individuel samtale af ~ 1½ times varighed, hvor kontaktperson, borger samt gerne en pårørende evaluerer forløbet. Under samtalen fastlægger borgeren langsigtede mål og kontakt til andre tilbud i kommunen aftales. Borgeren støttes igen i ajourføring af sin vandrerjournal. Der sendes elektronisk epikrise med afsluttende testresultater samt borgerens egne langsigtede mål til praktiserende læge. 3 mdr. efter kursusstart afholdes en opfølgende gang på holdet, hvor der samles op på de langsigtede handlingsplaner. Der afholdes opfølgende individuelle samtaler mellem borgeren og kontaktpersonen 6 og 12 mdr. efter kursusstart. Som udgangspunkt arrangeres der en gang om måneden en vedligeholdelseseftermiddag, hvor borgere kan få genopfrisket viden, tale med andre tidligere deltagere og få støtte til fastholdelse af livsstilsændringer. 12

Borgeren kontakt pr. tlf. Indledende samtale + tests Diagnose Specifikt modul Rehabiliteringsforløb (standard) Henvist fra sygehus Sundheds- og rehabiliterings team Henvist fra AP Holdforløb på tværs af diagnoser 6 uger á 2 moduler Afsluttende individuel Samtale + tests Opfølgnings modul på hold Opfølgende individuel samtale + tests Opfølgende individuelle samtaler og afslutning + tests Epikrise til AP Opfølgningseftermiddage 0 1½ 3 6 9 12 Måneder 3.3 Udvidet forløb Borgere som, grundet sociale eller andre omstændigheder, har deltaget i et udvidet rehabiliteringsforløb på hospital, eller som af praktiserende læge eller kommunens rehabiliteringsteam, skønnes at have brug for ekstra støtte, tilbydes supplerende individuelle samtaler. 3.4 Supplerende tilbud Som supplement til et kommunalt rehabiliteringsforløb kan borgere ved behov tilbydes: et selvhjælpskursus efter Stanfordmodellen: Lær at leve med kronisk sygdom et rygestopkursus på hold eller som individuelle samtaler 3.5 Indhold i undervisningen Velkomst og introduktion til kurset og de anvendte redskaber. Motivation og livsstilsforandringer. Herunder introduktion til løbende anvendelse af S.M.A.R.T -metoden Sund mad ifølge Sundhedsstyrelsens anbefalinger o Undervisningen i sund mad er generel, og tager afsæt i borgerens hverdagsliv. Formålet er at hjælpe deltagerne til at omsætte teoretisk viden om kostprincipperne til handling. Der tages udgangspunkt i konkrete og praktiske problemstillinger. 13

o Læs og forstå varedeklarationer og indkøb (på halve hold) o Praktisk madlavning Undervisning om fysisk aktivitet (på halve hold) o Undervisning og vejledning om fysisk aktivitet skal følge op på deltagerens viden om fysisk aktivitet som middel til behandling og forebyggelse af komplikationer ved KOL, T2DM og AKS, samt at støtte deltageren i at integrere fysisk aktivitet som en en naturlig del af hverdagen. Balance mellem aktivitet og hvile At fokusere på det positive. Krop, følelser og tanker Fastholdelse og udvikling af vaner i hverdagen Oplysning om og udslusning til andre tilbud / muligheder i kommunen Afrunding og langsigtede mål og handleplaner Det konkrete faglige indhold og undervisningsmateriale til modulerne udvikles og koordineres i et samarbejde mellem kommunernes koordinatorer for patientrettet forebyggelse; repræsentanter for de kommunale rehabiliteringsteams; kommunernes praksiskonsulenter; repræsentanter fra de kommunale genoptræningsafdelinger samt de respektive hospitalsafdelinger. I forlængelse af udarbejdelsen af forløbsprogrammet for AKS, bliver der udarbejdet et fælles regionalt undervisningsmateriale til hjerterehabilitering, som forventes indarbejdet. 3.6 Den fysiske træning I den fysiske træning, der følger efter den teoretiske del af hvert modul, gives deltagerne mulighed for i praksis at: opleve glæden ved fysisk aktivitet opleve betydningen af at være fysisk aktiv sammen med andre lære at turde presse sig selv kunne finde balancen mellem aktivitet og hvile mærke, at øget fysisk aktivitet / træning virker og gør en forskel i dagligdagen få viden om muligheder for at træne / være fysisk aktiv i lokalområdet finde motivation til at fortsætte træningen efter endt kursus få sygdomsspecifik vejledning i f t træning lære at bruge en træningsdagbog 14

lære at sætte mål for egen træning 4 Rammer 4.1 Fysiske rammer De fysiske rammer for rehabiliteringsforløbene indbefatter: Træningssal med plads til 12 personer Omklædningsfaciliteter Træningskøkken med plads til 6 personer Kontor til administrative opgaver og møder 3 lokaler til individuelle samtaler Undervisningslokale med plads til ~ 18 personer Garderobe Frokoststue Depotrum Ankomstrum / venteværelse 4.2 Udstyr 4.2.1 AV Projektor Tavle Flipover CD afspiller OH projektor 4.2.2 Administration 1 bærbar PC / medarbejder 1 mobiltelefon / medarbejder Printer / kopimaskine 15

4.2.3 Testudstyr Spirometer Kuliltemåler Bioimpedansvægt Højdemåler Cm mål BT-apparat Motionscykel 4.2.4 Træningsudstyr Motionscykler 10 måtter, 10 bolde, 10 træningselastikker 4.2.5 Genoplivningsudstyr Defibrillator 5 Geografisk placering På baggrund af erfaringer fra Sundheds- og patientskolen i Grenå, Sundhedscenter Århus og Livsstilscentret i Brædstrup anbefales det, at rehabiliteringsforløbene foregår i en geografisk samlet enhed, så sammenhængen tydeligt fremgår for deltagerne, og så det tværfaglige samarbejde i teamet fremmes. I Silkeborg Kommune kan den kommunale rehabilitering i første omgang placeres i kommunens center for genoptræning i Kjellerup. I Skanderborg Kommune kan den kommunale rehabilitering placeres i Det kommunale Sundhedscenter på 1. sal i RSC med fysisk træning i regionens træningssal i stueetagen. Den praktiske madlavning kan evt. foregå i distriktspsykiatriens træningskøkken på 2. sal. I Favrskov Kommune kan den kommunale rehabilitering placeres i Sundhedscenter Kernehuset i Hadsten. 16

6 Dimensionering I det følgende nævnes prævalensen af borgere med de tre diagnoser i de tre kommuner, som den fremgår af sundhedsprofilen for Region Midt, Hvordan har du det?, samt den skønnede incidens. Det kan umiddelbart forekomme at være store tal, men de er ikke nødvendigvis udtryk for, hvor mange borgere der vil blive henvist til et kommunalt rehabiliteringsforløb. I Horsens Kommune (78.000 indb.) har man et tilsvarende rehabiliteringstilbud til borgere med de tre diagnoser. Teamet består her af 3 fuldtidsansatte og der afvikles 15 holdforløb årligt (~ 120 borgere) hvilket synes at modsvare behovet. I nærværende projekt planlægges som udgangspunkt med rehabiliteringsteams på 3 medarbejdere ansat 16 t/uge. Med dette personale vil der kunne afvikles 7 holdforløb årligt med 8-10 deltagere/hold. Denne dimensionering vil formentlig, jf. erfaringerne fra Horsens, ca. svare til behovet i Favrskov Kommune (45.000 indb.) og Skanderborg Kommune (55.000 indb.) men være for lille til behovet i Silkeborg Kommune (86.000 indb.). Opgørelser fra Århus og Horsens kommuner samt fra Østerbro i København (Region Midtjylland 2009) viser at der har været meget forskelliget deltagerantal i rehabiliteringsforløbene, hvilket bl.a. skyldes, at aktiviteterne har været i gang i forskellig længde. Århus kommune ligger lavest med et tal svarende til 4 holdforløb pr. år. i kommuner af Favrskov og Skanderborg størrelse Der anføres i notatet at tallet i begyndelsen før henvisningsprocedurerne mv. falder på plads vurderes lavt, og at man efter en kort periode må forvente en øget deltagelse. Vores dimensionering tager udgangspunkt i vores bedste skøn over den forventede deltagelse, når man samtidig ser på den implementeringsplan pkt. 8, vi i vore kommuner forestiller os at gennemføre. Når rehabiliteringstilbuddet er fuldt implementeret, vil det vise sig, hvilken kapacitet der skal til for at dække det faktiske behov for kommunal rehabilitering i de tre kommuner. 6.1 Favrskov Kommune KOL: Prævalens 1.000 / Incidens ca. 100 T2DM: Prævalens 1.100 / Incidens ca. 150 AKS: Prævalens 560 / Incidens ca. 100 6.2 Skanderborg Kommune KOL: Prævalens 1.600 / Incidens ca.150 T2DM: Prævalens 1.100 / Incidens ca. 150 17

AKS: Prævalens 600 / Incidens ca. 100 6.3 Silkeborg Kommune KOL: Prævalens 2.200 / Incidens ca. 200 T2DM: Prævalens 2.200 / Incidens ca. 300 AKS: Prævalens 1.400 / Incidens ca. 200 7 Dokumentation, kvalitetssikring og evaluering I forbindelse med dokumentation, kvalitetssikring og evaluering skal der anvendes redskaber, der: kan fungere sammen med kommunernes omsorgssystemer muliggør benchmarking i forhold til andre patientskoleindsatser i Region Midt muliggør anvendelse af data i forbindelse med kommunernes og regionens sundhedsprofil Det forventes at der i forlængelse af forløbsprogramgruppernes arbejde dels bliver udformet kvalitetsindikatorer til brug i forbindelse med opfyldelse af kommende krav i DDM dels fælles evalueringsredskaber. 7.1 Dokumentation Til brug for den løbende administration og journalføring anvendes et elektronisk caseflowprogram. Hertil skal der bl.a. udvikles stamkort; basisevalueringsskemaer og opfølgningsskemaer. Alle borgere registreres i den elektroniske journal i forbindelse med henvisning, og der søges samtykke dels til samarbejde med praktiserende læge og hospitalsafdeling, dels til udveksling af oplysninger med praktiserende læge, hospitalsafdeling og evalueringsafdeling. Borgerens egne mål, testresultater og prøvesvar indføres løbende i journalen. 7.2 Kvalitetssikring Der skal foretages en løbende kvalitetssikring af rehabiliteringsforløbene i forhold til bl.a. tilfredshed, oplevet relevans og fastholdelse. Derudover skal kvaliteten monitoreres i forhold til de kvalitetsindikatorer, der forventes udformet i forløbsprogramgrupperne. 18

7.3 Effektevaluering Til brug for effektevaluering kunne borgerne anmodes om, at udfylde spørgeskemaer ved forløbets start og i forbindelse med de opfølgende samtaler. Spørgeskemaerne indeholder bl.a. helbredsrelateret adfærd og selvvurderet helbred. Det endelige evalueringsdesign planlægges i samarbejde med Region Midt og implementeringsgruppen. 7.4 Erfaringer fra SundhedsCenter Århus SundhedsCenter Århus har siden efteråret 2006 afholdt kursusforløb af 12 ugers varighed på tværs af de kroniske diagnoser KOL, T2DM og hjertekarsygdom. På kurset har der været fokus på kost, motion, rygning og alkohol. Personalet har vejledt og støttet kursisterne i at ændre vaner, og kursisterne har trænet i motionslokalet. Det overordnede fokus på forløbene er, som i nærværende projektbeskrivelse, at flytte fokus fra sygdom til sundhed. Midtvejsevalueringen fra SundhedsCenter Århus på baggrund af 82 kursisters resultater viser 3 mdr. efter endt kursusforløb en positiv effekt på indtag af frugt og grønt, dagligrygning, alkoholindtag, fysisk aktivitetsniveau, gangdistance og selvvurderet fysisk form og sundhedsrelateret livskvalitet. Desuden har kursisterne en øget bevidsthed om sundhed, og de har fået flyttet deres fokus fra sygdom til sundhed (Center for Kvalitetsudvikling 2008). 8 Implementering Der er truffet en foreløbig aftale med hospitalsledelsen på RSI om en tidlig implementering i første omgang af hjerteforløbsprogrammet foreløbigt i Silkeborg og Skanderborg Kommune. Favrskov Kommune forventes at blive inviteret med også, så den tidlige implementering inkluderer hele Silkeborgklyngen. Implementeringen forventes planlagt af et udvalg bestående af praksiskonsulenter; kommunale koordinatorer; evt. repræsentanter fra de kommunale træningsafdelinger; repræsentanter fra hospitalsledelsen samt de berørte hospitalsafdelinger samt repræsentation fra afdelingen for regionalt sundhedssamarbejde i Region Midt. Implementeringsprocessen indbefatter information og PR for tilbuddet, bestående af: Udformning af foldere og plakater Hjemmesider Info til samarbejdspartnere Pressemeddelelser 19

Klinisk info / Praksis.dk 9 Økonomi Nedenstående oversigt giver et samlet overblik over budget pr. kommune ved 7 forløb, idet man skal være opmærksom på, at en række udgifter ikke ændres med et øget antal deltagere (husleje, træningsudstyr mv.) og andre er afhængige af deltagerantal (lønninger mv.) 9.1 Anslået budget for etableringsudgifter/kommune Indkøb af testudstyr Indkøb af træningsudstyr Indkøb af administrationsudstyr (PC er + telefoner) Indkøb af genoplivningsudstyr PR materiale Informationsmøde almen praksis (incl. honorar) Kompetenceudvikling (fællesskolebænk, sundhedspædagogik) Beklædning I alt 30.000 kr. 32.000 kr. 20.000 kr. 20.000 kr. 20.000 kr. 20.000 kr. 35.000 kr. 3.000 kr. 180.000 kr. Det forudsættes, at alle tre lokaliteter rummer møblerede lokaler, AV udstyr, printer, m.m. 9.2 Anslået driftsbudget /kommune/år Løn: Team: 160.000 x 3 1 Supervision v/ psykolog 2 Ad hoc tilknyttede undervisere 3 + adm. hjælp 4 480.000 kr. 12.000 kr. 7.000 kr. 1 Diætist 16 t / uge. Sygeplejerske 16 t / uge. Fysioterapeut 16 t / uge. Alle med min. 4 års anciennitet 2 4 gange/år x ~ 3000 kr. 3 Socialrådgiver og farmakonom 4 I alt 4t./holdforløb x 250 kr. 20