Løft kompetencerne i patientinddragelse Hvordan patienters ressourcer kan bidrage til udvikling af kvalitet og bedre arbejdsgange Af Lene Pedersen, Katrine Kirk, Joann Sønder og Mikala Ritzau Ledere og medarbejdere i sundhedssektoren er under konstant pres for at gøre deres afdelinger mere effektive. Der er et krydspres af forventninger om at gennemføre kvalitetsløft 1, forbedre produktiviteten 2, sikre god trivsel og skabe bedre rammer for inddragelse af patienter og pårørende. Det er en rivende udvikling, hvor opgaver og ydelser nytænkes, og her er patienter og pårørende vigtige drivkræfter og samarbejdspartnere. Inddragelse af patienter og pårørendes viden og ressourcer kan være omdrejningspunkt for udvikling af klinisk kvalitet. Det kan samtidig åbne for bedre brug af patienters og pårørendes ressourcer i patientforløb og dermed skabe mere effektive forløb og nytænke arbejdsgange og behandling. Denne artikel er rettet mod ledere og medarbejdere i sundhedssektoren, som ønsker at styrke kvaliteten i behandlingen gennem systematiske forbedringer af samarbejdet med patienter og pårørende. Det sætter fokus på sammenhængen mellem klinisk kvalitet, produktivitet og patientinddragelse og på særlige områder, hvor øget inddragelse af patienters viden og ressourcer kan bidrage til såvel øget patienttilfredshed som øget kvalitet og produktivitet. Det skal give inspiration til at bryde vanetænkningen og se med nye øjne på løsningen af opgaven. Udvikling af feedbackkultur Dygtige private virksomheder er kendetegnet ved en kultur, hvor de systematisk har dialog med kunderne om deres oplevelser med virksomhedens ydelser og produkter. Fundamentet for disse virksomheders konkurrencedygtighed er en dyb indsigt i kundernes behov og ønsker. Det kan vi lære meget af i sundhedssektoren. Tankegangen er, at indsatser og forbedringer igangsættes som led i et systematisk udviklingsarbejde, hvor der skabes mulighed for at patienter og pårørende kan give feedback som omsættes til forbedringer. En forudsætning for at lykkes med det er, at alle medarbejdere som berøres inddrages og høres. Feedback, forskningsbaseret viden samt erfaringer fra andre enheder kan udgøre en motor for læring og kontinuert udvikling bestående af små fortløbende forbedringer, som evalueres og danner grundlag for videre forbedringer. Oplægget baserer sig på antagelser om at: - patienter og pårørende har viden, som kan bidrage til bedre og mere effektive behandlingsforløb. - patienter der betragtes som samarbejdspartnere (og er trygge) bedre kan tage ansvar for egen behandling - personalets viden, engagement og deltagelse i udvikling af patientsamarbejdet er afgørende for at lykkes. 1 Danske Regioner, 2011, 2. Udgave, Kvalitet i Sundhed. 2 Indenrigs- og Sundhedsministeriet, maj 2011, Øget fokus på gode resultater og bedste praksis på sygehusene. www.par3.dk 1
- tværfagligt samarbejde, koordinering og delegering af opgaver er en nøglefaktor for udvikling af mere effektive arbejdsgange. En styrket indsats for patientinddragelse tager nødvendigvis afsæt i de konkrete forhold på afdelingen, i hvilke problemstillinger der er centrale for høj kvalitet i behandlingen, i hvordan man allerede er lykkes med at inddrage patienter, samt hvilke indsatsområder, der identificeres. Der kan derfor ikke gives et one-fits-all redskab, men der findes en lang række redskaber, som har vist sig nyttige. Formålet er at give inspiration og redskaber til at: - Løfte kompetencerne i patientinddragelse - Sætte fokus på sammenhængene mellem patientinddragelse, kvalitet og produktivitet og på hvilke indsatser, som kan skabe synergi mellem dem. - Systematisk udvikling og implementering af skridtvise forbedringer. - Øge patienter og pårørendes empowerment og mulighed for at tage ansvar i egen behandling. Gentænke samarbejdet med patienter og pårørende Patienter og pårørende banker på for at blive inddraget i eget patientforløb og for selv spille en mere aktiv rolle. Men for at det kan ske, er der er brug for gode (nok) rammer for deltagelse, og at der sker en forventningsafstemning mellem patienter og personale i varetagelsen af ansvaret for behandlingen. Det kan være ganske enkle indsatser, som giver patienterne redskaber, men det handler ikke mindst om at målrette patientkommunikation og behandling til patienters individuelle behov. Nedenfor ses en forenklet oversigt over forskelle mellem den traditionelle tanketang, hvor patienten ses som modtager, som aktiv deltager i eget forløb og til sidst rollen som innovativ aktør, hvor patienten deltager i udvikling af bedre forløb, kvalitet og arbejdsgange. Hvorfor? Hvordan bidrager brugerne? Kommunikation Hvem deltager? Patienten som modtager Ret til at blive hørt/give udtryk for behov. Bliver informeret og hørt om beslutninger. Ensartet til alle, fx kontrolbesøg med faste intervaller. Styret af tjeklister. Den enkelte patient (og evt. pårørende) Patienten som deltager Samarbejde Bidrager med viden og ressourcer om symptomer, behov, værdier og strategier Individualiseret ud fra den enkeltes behov og ønsker. Forventningsafstemning Patienten og hans/hendes pårørende og netværk. Patienten som innovativ aktør Patienter og pårørendes ressourcer og viden er værdifulde. Innovation. Kreativt samspil. Patienter og pårørende bidrager til udvikling af behandling. Dialog, udforskning og idéudvikling. Patienter og pårørende. Dem, der brænder for sagen. Hot teams www.par3.dk 2
Redskaber i inddragelse/deltagelse i eget forløb Forventningsafstemning At have dialog om forventningerne mellem patienter og personale er en nøgleparameter for at skabe tryghed for patienten. At opbygge tryghed er vigtigt både for at skabe god patientoplevet kvalitet, men også for at skabe mere effektive forløb. Utrygge patienter giver flere henvendelser og tager mere tid. Patienter som er trygge 3 og som ved, hvad der skal ske og hvad de selv kan gøre, er derimod mere selvhjulpne og mindre tidskrævende 4. Patientens forberedelse Det er ikke ligegyldigt hvornår forventningsafstemningen finder sted. En samtale tidligt i et behandlingsforløb kan forvandle en belastende ventetid til en mulighed for, at patienten kan forberede sig 5, spille en aktiv rolle og blive bedre rustet til en behandlingen. Patientens forberedelse kan stimuleres ved udvikling af konkrete redskaber fx i form af guidelines til, hvad man selv kan gøre, hvor man kan søge viden, hvor man kan få kontakt med andre patienter med tilsvarende diagnoser osv. En tidlig samtale er en mulighed for at komme unødig bekymring og uvished i forkøbet. Det kan spare tid og skabe fundamentet for et samarbejde, hvor der er talt om, hvad patienten kan forvente af personalet og om, hvordan ansvar og rollefordeling deles i behandlingsforløbet. Hvis fx patienten ved hvem han/hun kan ringe til, kan kontroller og konsultationer undgås eller omlægges. Individuel plan Dialog om forventninger mellem patient og personale kan bidrage til at målrette behandlingen til patientens individuelle behov og ressourcer. Udarbejdelse af en individuel plan 6 kan udgøre et redskab for samarbejde med patienten, som giver mulighed for at bruge ressourcerne mest hensigtsmæssigt i forhold til patienter med størst behov. Individuel tilpasning af behandling kan styrke inddragelse af patientens ressourcer og udgøre et potentiale for at skabe mere effektive forløb. Patienten som samarbejdspartner Måden som konsultationer, kontrolbesøg og stuegang tilrettelægges på kan med fordel nytænkes med henblik på et bedre samarbejde, hvor patienternes ressourcer ses som et aktiv, der skal inddrages mest muligt. Hvem siger at alle patienter behøver de samme intervaller i kontrolbesøg? Hvor kunne man med fordel erstatte en konsultation med en telefonsamtale, en videokonsultation, en kontakt på nettet eller andet? Og hvordan kunne man nytænke den traditionelle stuegang, så den i højere grad afspejler, at patienten hurtigt er oppegående, at den finder sted, når der er noget at tale om (ikke nødvendigvis hver dag), på et aftalt tidspunkt (med respekt for patientens tid) og med deltagelse af alle de fagpersoner, som er involveret i behandlingen samt med patientens pårørende. 3 Jørgen Tholstrup, Kliniske Mikrosystemer, Danske Regioner, 2010, 2. udgave. 4 Jørgen Tholstrup, interview d. 01.08.2011 5 Erik Rasmussen: Den dag du får kræft, Aschehaug, 2003. 6 Nationalt Kunnskapssenter for Helsetjenesten: Jeg har en plan, 2009. www.helsedirektoratet.no www.par3.dk 3
Tid og rum Tid kan bruges mere effektivt og til gavn for patienten, hvis den flyttes fra konferencer, hvor man taler om patienten til tværfaglige konsultationer, hvor man taler med patient og pårørende som deltagere 7. Det giver samtidig en bedre mulighed for udvikling af det tværfaglige samarbejde i et samspil med patienten og kan spare en del af den koordinering, som udspringer af, at mange fagpersoner taler med patienten enkeltvis. De fysiske rum udgør et stort og ofte undervurderet aspekt af den patientoplevede kvalitet 8. Der er et uudnyttet potentiale i at bruge indretningen som et aktiv i inddragelsen af patienter og pårørende. Det kan tage afsæt i ændret brug af de eksisterende kvadratmeter og behøver ikke at afvente om- eller nybygning. Fx kan man tænke I, hvordan man sikrer tilpas intime rum til samtaler med patienter, hvordan man kan indrette fællesarealer og venterum på måder, der imødekommer patienternes behov, og hvordan man giver patienter muligheder for at bruge ventetiden aktivt. Elektronisk kommunikation Øget brug af elektronisk kommunikation med patienter og pårørende udgør et stort potentiale og kan spare mange ressourcer. Patienter og pårørende bruger i forvejen nettet, og det kan udnyttes til at give information, til online booking af tider, til at give patienten adgang til egen behandlingsplan osv. Faser og redskaber i brugerdrevet innovation Kontekst og formål Gennemførelse af forbedringer af kvalitet og produktivitet ved inddragelse af patienter starter med at skabe et fælles billede af, hvad formål og succeskriterier for inddragelsesprocessen er. Hvad vil vi gerne opnå? Hvordan skal man kunne se og måle, at vi er lykkes med indsatsen? Det er en ledelsesopgave at sætte et klart formål, fortælle historien og skabe mening i indsatsen, så ledere og medarbejdere kan se sig selv i den. Ved at inddrage viden og ønsker hos medarbejdere som påvirkes af forbedringerne skabes engagement og ejerskab fra starten. Tematisere og rammesætte brugerinddragelsen Der er brug for at identificere på hvilke områder, der er brug for at inddrage brugerne mhp forbedringer inden man går i gang. Det kan ske ved både at se på udfordringerne i at skabe sammenhængende patientforløb samt de krav til forbedring af kvalitet og effektivitet, som skal nås. Som forberedelse kan man fx tage en dialog om spørgsmål som: 7 Tone Høydalsvik: Åbne samtaler, - patienter og pårørende bliver set, hørt og inddraget tidligt i forløbet. Region Syddanmark: Bruger- og patientinddragelse, 2011 8 Program for Det Gode Hospice i Danmark, Realdania, 2009. www.par3.dk 4
Hvor kan vi med fordel forbedre arbejdsgange? Hvor kan vi forbedre koordineringen både internt og i forhold til de afdelinger vi samarbejder med? Hvor kan vi med fordel delegere opgaver mellem faggrupperne med henblik på mere effektiv kommunikation og behandling? Hvor kan vi forkorte eller nytænke ventetider? Kan vi give patienter redskaber til selv at forberede sig inden de møder afdelingen? Hvordan lykkes vi allerede med at inddrage patienter og pårørende? Hvor ser vi potentiale for at skabe forbedringer? På hvilke områder ser vi et behov for at styrke inddragelsen af patienter? Hvordan bruger vi allerede patienters viden og ressourcer til at skabe kontinuerte forbedringer af kvaliteten? På hvilke områder kan inddragelse af patienter og pårørendes viden bidrage til udvikling af kvaliteten? Hvor kan patienter og pårørendes ressourcer bruges bedre? Hvordan kan patienter og pårørende få bedre rammer for aktiv deltagelse? Kan vi nytænke måden vi udnytter de fysiske rum? Afgrænsning af et eller flere temaer for inddragelsen af brugerne er afgørende for at skabe klar forventningsafstemning og rammer for en god dialog med brugerne. God forberedelse er afgørende for at brugerinddragelsen bliver udbytterig for alle parter. Der skal gøres overvejelser over, hvad man vil opnå med hvert enkelt møde, og hvordan det skal opnås. Rekruttere patienter og pårørende Klarhed om temaet for brugerinddragelsen kan lette rekrutteringen af brugere. Det er ikke altid, at de står i kø for at deltage i et dialogmøde eller en workshop, men på grundlag af et klart formål og tema kan forskellige målgrupper blandt patienter og pårørende udvælges. Ønsker man at inddrage de aktive videnssøgende patienter de såkaldte Lead users 9, som er karakteriseret ved at opleve markedsbehov tidligere end andre? Ønsker man at få de patienter, som forholder sig mere afventende i tale? Eller vil man blive klogere på behovene hos de sårbare patienter uden netværk? Der skal tænkes i, hvordan brugerne opsøges, og hvordan det gøres attraktivt at deltage. Brugerne skal have nytte af at deltage, og det er vigtigt at gøre sig forestillinger om deres udbytte. Afkodning af forskellige målgruppers motivation for at deltage gør det lettere at inddrage dem og sikre udbytte af inddragelsesprocessen. Eksempler på brugernes udbytte kan være, at de selv får ny viden, at de får mulighed for at bruge egen viden, får nye kontakter til andre patienter og mulighed for at være med til at påvirke og forbedre behandlingsforløb. God forberedelse og en klar kontekst for inddragelsesprocessen er med til at skabe betingelser for, at brugerne kan bidrage maksimalt med deres oplevelser og viden, - det gør brugerne gode. 9 Ann Louring Roldan og Ana Maria D Auchamp: Sygehus Syd i Region Sjælland i spidsen for et produktudviklingsprojekt. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen, nr. 6, okt. 2011 www.par3.dk 5
Undersøge erfaringer Patienter og pårørendes egne oplevelser og behov i forbindelse med behandling udgør en kilde til viden, som kan bidrage til udvikling af nye og bedre behandlingsforløb 10. En nysgerrig og udforskende tilgang er en forudsætning for, at patienter og pårørendes historier kan træde frem, - ligesom det er smart at parkere opfattelsen af, vi jo allerede ved, hvad patienter har behov for. Det forudsætter, at man er opsøgende og nysgerrig overfor patienters særlige perspektiv, deres tankegang og strategier i forhold til sygdommen. Eksempler på metoder til at undersøge patienter og pårørendes erfaringer: Feedback postkort 11 Dialog- og feedbackmøder 12 Patientfortællinger, live eller på video Fokusgrupper Følge i patientens fodspor Observationer Foto- og patientdagbøger Udfordre og kvalificere Patienternes viden skal udfordres og kvalificeres med de involverede fagpersoners viden. Ikke alle ideer kan og skal gennemføres og refleksion, udvælgelse, og kvalificering af patienternes ideer med fagprofessionel viden er afgørende for at skabe ejerskab og lykkes med implementering. Patienter og pårørendes perspektiver kan bidrage til nytænkning, men det er vigtigt at udfordre og kvalificere deres idéer og tænke dem ind i den organisatoriske kontekst, som kan indebære nye arbejdsgange, koordinering og kommunikation imellem faggrupper. Samtidig er det vigtigt at anerkende, at der er forskellige såvel faglige, økonomiske som organisatoriske perspektiver, som hver har en legitimitet og som konkurrerer om ledelsens opmærksomhed. Eksempler på metoder til at udfordre og kvalificere patienters erfaringer: Kortlægning af erfaringer Kortlægning af værdi fra patient- og fagprofessionelt perspektiv Idé-kvalificering og udfordring Prioritering og udvælgelse Udvikle og forbedre Prototyper er modeller for løsninger, som kan omsættes i praksis og løbende gøres til genstand for læring, justering og forbedring. Det er i praksis, det viser sig, hvad der fungerer, og hvad der skal til i form af kommunikation, kompetenceudvikling eller koordinering for, at de nye løsninger fungerer effektivt. Ledelsesmæssig støtte er 10 Katrine Kirk: Sammenstød eller samarbejde mellem læger og Googlere, Ugeskrift for Læger, 2011; 173(34)2072 11 http://www.sikkerpatient.dk/professionelle/redskaber/patientinvolvering/feedback- postkort.aspx 12 Jeanett Struck-Møller: Feedbackmøder til kvalitetsudvikling og patientforløb, Region Syddanmark: Bruger- og patientinddragelse, 2011 www.par3.dk 6
afgørende for at skabe rum for tværfagligt refleksion og læring, hvor prototyperne kan justeres og forbedres. Eksempler på metoder til udvikling af prototyper: Workshops med deltagelse af patienter og fagpersoner Patienter i arbejdsgrupper om kvalitetsudvikling Tværfaglige innovationsworkshops Tværorganisatorisk udfordring og forankring Måle og fastholde For løbende at skabe forbedringer i kvalitet og effektivitet er der brug for at skabe en kultur, som inviterer til, at patienter og pårørende bidrager med viden og feedback. Det kan fx ske ved at samle patienter og pårørende forbindelse med, at de alligevel skal møde til en opfølgende konsultation eller efterbehandling. Der er gode erfaringer med systematisk at gennemføre patientmøder for patienter, som i forvejen kender hinanden fra et behandlingsforløb, at lade patienter og pårørende være i overtal, og invitere til en åben dialog om patienternes oplevelser. Eksempler på metoder til at måle og fastholde: Debriefing systematiske patientmøder 13 Systematisk læring af patientklager og utilsigtede hændelser Patientpaneler, Lead-user grupper Tavlemøde til løbende evaluering og forbedring Storytelling internt og eksternt. Kontinuert udvikling At skabe sammenhængende og effektive patientforløb med høj kvalitet er ikke et onetime-shot, men kræver en kontinuert indsats. Vilkår, demografi og forventninger fra patienter ændrer sig, og teknologien åbner hele tiden nye muligheder. Man kan ikke gøre det hele. Men man kan nå resultater, hvis man arbejder systematisk og udviklingsorienteret med at inddrage patienter og pårørendes mange ressourcer, som presser på for at blive brugt. Litteratur og links Lene Pedersen: Patientinddragelse, refleksion, læring, innovation og ledelse. Hans Reitzels Forlag, 2011. Lilly Jensen og Svend Erik Jensen, Samarbejde og værdighed, Munksgaard, 2007. Christian Bason: Velfærdsinnovation, ledelse og nytænkning i den offentlige sektor, Børsen, 2007. 13 Arne Borgwardt, Ortopædkierurgisk Afdeling, Frederiksberg Hospital www.par3.dk 7
Annemette Digmann et al: Offentlig innovation i balancen mellem idé og systematik, Børsen, 2006. Danske Regioner, 2011, 2. Udgave, Kvalitet i Sundhed. Indenrigs- og Sundhedsministeriet, maj 2011, Øget fokus på gode resultater og bedste praksis på sygehusene. Jørgen Tholstrup, Kliniske Mikrosystemer, Danske Regioner, 2010, 2. udgave. Nationalt Kunnskapssenter for Helsetjenesten: Jeg har en plan, 2009. www.helsedirektoratet.no Tone Høydalsvik: Åbne samtaler, - patienter og pårørende bliver set, hørt og inddraget tidligt i forløbet. Region Syddanmark: Bruger- og patientinddragelse, 2011 Erik Rasmussen: Den dag du får kræft, Aschehaug, 2003. Ann Louring Roldan og Ana Maria D Auchamp: Sygehus Syd i Region Sjælland i spidsen for et produktudviklingsprojekt. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen, nr. 6, okt. 2011. Katrine Kirk: Sammenstød eller samarbejde mellem læger og Googlere, Ugeskrift for Læger, 2011; 173(34)2072. http://www.sikkerpatient.dk/professionelle/redskaber/patientinvolvering/feedback- postkort.aspx Jeanett Struck-Møller: Feedbackmøder til kvalitetsudvikling og patientforløb, Region Syddanmark: Bruger- og patientinddragelse, 2011. Program for Det Gode Hospice i Danmark, Realdania, 2009. November 2011. www.par3.dk 8