Årsrapport 2018 - Utilsigtede hændelser Januar 2019
Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2018 Indhold Baggrund...3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)...3 Formål med rapportering...3 Hvad sker der med de indberettede UTH er...3 Beskrivelse af udtræksmetode...4 Antal rapporterede utilsigtede hændelser...4 Fordeling på hændelsessteder...4 Fordeling af hændelsestyper...5 Anden utilsigtede hændelse...6 Hyppigste hændelsestyper...6 Medicinering...6 Patientuheld...8 Alvorligheden af rapporterede sager...9 Nyt fra Styrelsen for Patientsikkerhed...10 Netværk...10 Undervisning...11 Privatleverandører...11 VAR...11 Fokusområder i 2019...11 2
Baggrund Ifølge Sundhedsloven skal personer, der varetager sundhedsfaglig virksomhed, rapportere utilsigtede hændelser. Loven blev 1. september 2010 udvidet til at omfatte regioner, kommuner og private sygehuse. Siden 01.09.2012 har patienter og pårørende også kunnet indrapportere utilsigtede hændelser, som borgeren/patienten har været udsat for. I denne årsrapport er et overblik over hændelsessteder og de mest rapporterede hændelsestyper, årsager og alvorlighed. Årsberetningen fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase, som beskriver udviklingen i antallet af hændelser på nationalt plan, offentliggøres først senere på året, hvorfor den ikke er medtaget i denne årsrapport. Hvad er en utilsigtet hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, og i kommunalt regi i forbindelse med sundhedsfaglige ydelser. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes borgerens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende. Formål med rapportering Formålet med at indrapportere utilsigtede hændelser er at skabe læring og derved forebygge lignende hændelser samt sikre en øget kvalitet og sikkerhed i sundhedsvæsenet til gavn for patienter og borgere. Rapporteringssystemet til utilsigtede hændelser skal understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring dels af utilsigtede hændelser, der sker inden for sundhedsvæsenets sektorer, dels af utilsigtede hændelser, der sker i overgangen mellem sektorerne. Hvad sker der med de indberettede UTH er Når en utilsigtet hændelse bliver indberettet på www.stps.dk, dannes en rapport, som bliver sendt til risikomanageren der hvor hændelsen har fundet sted, fx i kommunen eller på hospitalet. Risikomanageren i IBK modtager alle rapporterede hændelser i kommunen og videresender rapporten til decentral sagsbehandling hos den lokale sagsbehandler på det pågældende sted. Læring og evt. handleplaner skal udføres der, hvor den utilsigtede hændelse er opstået. Kun de ansvarlige for rapporteringssystemet kan se rapporten. Når rapporten er færdigbehandlet lokalt, bliver den anonymiseret og sendt videre til Styrelsen for Patientsikkerhed, som arbejder nationalt med hændelserne. Styrelsens rolle er bl.a. at bidrage til at formidle viden til sundhedsvæsenet om mønstre i utilsigtede hændelser, fx gennem løbende publikationer, læringsmateriale m.m. 3
Utilsigtede hændelser, som opdages i kommunen men er sket i sygehusregi, præhospitalt, på apotek, privathospital eller hos praktiserende læger, bliver sendt direkte til hændelsesstedet og er ikke medtaget i rapporten her. Beskrivelse af udtræksmetode Data for antal utilsigtede hændelser trækkes fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase, som hører under Styrelsen for Patientsikkerhed. Udtrækkene er defineret ud fra oprettelsesdato, hvilket betyder, at tallene viser antallet af hændelser, som er blevet indberettet i 2018. Afgrænsningsmetoden er den samme som tidligere anvendt, hvilket betyder, at hændelser kun vil fremgå i én årsrapport, selvom de har fundet sted omkring årsskiftet. Antal rapporterede utilsigtede hændelser Der er i alt rapporteret 1072 hændelser i 2018 i Ikast-Brande Kommune, hvilket er en stigning på 9 % siden 2017. 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Ændring 2017-2018 Antal hændelser 222 329 492 482 792 990 987 1072 9% Fordeling på hændelsessteder I grafen nedenunder er vist de overordnede steder i kommunen, der har indrapporteret utilsigtede hændelser i 2018. De fem steder, hvor der er indberettet flest utilsigtede hændelser, er sociale botilbud (583), plejeboliger (191), hjemmeplejen (181), sundheds og sygeplejecentre (64) og hjemmesygeplejen (35). 4
Nedenstående tabel viser antallet af indberettede UTH er fordelt på type hændelsessted samt den procentuelle ændring siden 2017. Der ses en stigning på rehabiliteringscenteret samt i hjemmeplejen og en mindre stigning på sociale botilbud. På plejecentrene og i hjemmesygeplejen ses et fald. Da der flere steder er tale om meget små tal, skal den procentuelle ændring fortolkes varsomt. Antal indrapporterede UTH er de sidste fem år og procentuel ændring fra 2017 til 2018. Hændelsessted 2014 2015 2016 2017 2018 Ændring 2017-2018 Plejeboliger 205 366 359 236 191-19% Sociale botilbud 161 252 413 542 583 8% Hjemmepleje 57 81 115 120 181 51% Hjemmesygepleje 8 58 59 40 35-13% Sundheds- og sygeplejecenter (Rehabiliteringscentret) Øvrige tilbud til borgere med handicap 38 20 26 26 64 146% 9 10 8 10 10 0% Misbrugsbehandling 1 5 5 5 3-40% Træning 1 2 2 2 1-50% Kommunal tandpleje 2 3 1-67% Andet 2 1 3 3 0% Total 480 792 990 987 1072 9% Fordeling af hændelsestyper Nedenstående graf viser antallet af UTH er fordelt på overordnet hændelsestype. Medicineringsfejl (856) er den hyppigst indrapporterede UTH efterfulgt at patientuheld i form af fald (121). 5
Anden utilsigtede hændelse Blandt de utilsigtede hændelser, der er kategoriseret som Anden utilsigtede hændelse er nogle af dem fejlklassificeret, da 2 hændelser omhandler patientuheld, og 2 hændelser omhandler medicin. Derudover omhandler hændelserne mangelfuld mundhygiejne hos plejehjemsbeboer, manglende handling fra nattevagt som besøger en borger der har været faldet, en borger hvis leverede mad til en uge falder på gulvet og ikke erstattes, og en løs sprøjtespids hos tandlægen som bevirkede at borgeren fik for meget etchgel i munden. Derudover er der fra hjemmeplejen indrapporteret 13 hændelser, klassificeret som anden UTH, som vedrører manglende besøg hos borgere, fordi borgerens besøg er forsvundet fra kørelisten i Cura. Disse hændelser har blandt andet haft den konsekvens, at de pågældende borgere ikke har fået hjælp til fx medicingivning, mad, toiletbesøg m.m. Hyppigste hændelsestyper I det følgende beskrives de hændelsestyper, hvor der er indrapporteret flest UTH er; medicinering og patientuheld. Medicinering Ud af de 855 medicinhændelser omhandler langt de fleste administrationsprocessen (741) efterfuldt af hændelser vedrørende medicindispensering (84). 6
Medicinadministration Nedenstående graf viser, at ud af de 741 hændelser, som vedrører medicinadministration, omhandler 490 medicin, som ikke er givet til borgeren. 104 omhandler manglende dokumentation for, at medicinen er blevet givet, og 53 omhandler medicin, som borgeren ikke har indtaget, fx hvis borgeren har glemt at tage sin medicin eller bevidst har fravalgt den. 7
Medicindispensering Nedenstående graf viser, at ud af de 84 hændelser, som vedrører medicindispensering, så omhandler de 31 forkert/manglende antal/mængde, 19 omhandler manglende dosering/blanding, 13 omhandler forkert dosis, og 10 omhandler fejl eller mangler i medicinlisten. Medicinhændelser er den type UTH er, som der også indberettes flest af på landsplan. I Ikast-Brande Kommune har UTH-styregruppen et vedvarende fokus på denne udfordring. I 2017 blev der afholdt en temauge med fokus på sikker medicinhåndtering, hvor forskellige redskaber blev anvendt og udbredt på de lokale enheder, som valgte at deltage i medicinugen. Disse redskaber anvendes stadigvæk flere steder både på Sundheds- og Ældreområdet og inden for Psykiatri og Handicap, og redskaberne er tilgængelige hos kommunens risikomanager, hvis andre enheder også ønsker at anvende dem. Det gælder eksempelvis tjeklister til medicinadministration og medicindispensering, doseringsmåtter til medicindispensering (en version målrettet personale og en version målrettet borgere) samt farvede poser til strukturering og opbevaring af medicin. I 2018 har risikomanageren haft sparring med flere lokale enheder i kommunen, som har haft et ønske om at sætte fokus på sikker medicinhåndtering. 8
Patientuheld Nedenstående figur viser fordelingen af utilsigtede hændelser som vedrører patientuheld. Blandt fald skyldes 77 af hændelserne borgerens vurdering af egen fysiske formåen. Ikast-Brande Kommune arbejder med et faldforebyggelseskoncept rettet mod kendte borgere inden for Sundheds- og Ældreområdet, som falder første gang eller er faldet tidligere. Der anvendes følgende vejledning til indberetning af fald som UTH samt lokal indsats: Hvis det er den samme årsag til gentagne fald hos samme borger, er det nok at indberette hændelsen første gang. Er det en borger, der falder af forskellige årsager, så indberettes de enkelte fald. Der bør laves en handleplan, der kan forebygge fald hos borgeren. Forebyggelse af hændelsen bør være omdrejningspunktet for indberetning. 9
Alvorligheden af rapporterede sager Nedenstående tabel viser antallet af utilsigtede hændelser i forhold til alvorlighedsgraden samt beskrivelse af de enkelte alvorlighedsgrader. Det er vigtigt at pointere, at utilsigtede hændelser klassificeres efter, hvilken reel skade der er sket og ikke den potentielle skade, som hændelsen kunne have forårsaget. Det skal ligeledes bemærkes, at der kan være gråzoner, som vanskeliggør den rette klassificering af alvorlighedsgrad, da de beskrevne kategorier er meget brede. Klassifikation Beskrivelse af alvorlighedsgrad Antal Ingen skade Ingen skade 590 Mild Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats 441 Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling 33 Alvorlig Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader som kræver akut livreddende behandling 6 Dødelig Dødelig 1 Den dødelige hændelse omhandler et tragisk men hændeligt uheld, hvor en dement borger falder og slår hovedet med døden til følge. De alvorlige hændelser omhandler, en borger, som falder og pådrager sig et svært brud, en indlæggelse som muligvis skyldes fejlagtig overdosering, en indlæggelse pga. stivkrampeinfektion, en indlæggelse hvor borger har fået sepsis ved en intravenøs adgang muligvis grundet kommunens pleje heraf, samt en hændelse hvor en borger ved en fejl får morfin intravenøst og derfor indlægges. Den sidste hændelse er fejl kategoriseret, da den ikke havde konsekvens for borgeren. Nyt fra Styrelsen for Patientsikkerhed OBS-meddelelser OBS-meddelelser udgives i det omfang, Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der er behov for at gøre sundhedspersoner opmærksom på et generelt problem vedrørende patientsikkerhed. I 2018 har der bl.a. været en OBS-meddelelse vedrørende Xarelto startpakke (blodfortyndende medicin), hvor der er risiko for doseringsfejl i opstartsfasen, grundet forskellige styrker på præparatet. Tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed har i 2018 i Ikast-Brande Kommune afholdt risikobaseret tilsyn hos Servicecentret Frisenborgparken (træningsområdet) og Hjemmesygeplejen Team Syd. 10
Derudover har Styrelsen afholdt det nye social og plejefaglige tilsyn på Rolighedsparken. Dette er et nyt tilsyn med ældreområdet, som vil køre i en fire-årig forsøgsperiode (2018-2021) som supplement til det risikobaserede tilsyn og kommunens eget tilsyn på ældreområdet. Patientsikkerhedsrapporten 2017 Patientsikkerhedsrapporten Bidrag fra sundhedsvæsenet 2017 opsummerer de nyeste patientsikkerhedstendenser og -initiativer fra hele sundhedsvæsenet baseret på viden og erfaringer fra regioner og kommuner i hele landet. Rapporten kan ses her: https://stps.dk/da/udgivelser/2018/patientsikkerhedsrapporten-bidrag-frasundhedsvaesenet-2017/~/media/9c7865b6f3334854a3e77d71306e3a72.ashx Netværk Der er følgende netværk og mødefora på patientsikkerhedsområdet: Det tværsektorielle netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange (TSN), bestående af repræsentanter fra sygehuse og kommunale klynger. På nuværende tidspunkt er risikomanageren fra Hospitalsenhed Vest repræsentant for Vestklyngen. Netværksgruppen Samarbejde for patientsikkerhed i Sektorovergange i Vestklyngen for sygehuse, praksisområdet, apotek og kommune, hvor sager på tværs af sektorer drøftes. I dette forum deltager Ikast-Brande Kommune både med risikomanager og teamleder fra Hjemmesygeplejen. Netværksgruppe for de kommunale risikomanagere i Vestklyngens kommuner. Medicineringsrådet i Hospitalsenhed Vest, bestående af repræsentanter fra Herning og Holstebro sygehuse, hospitalsapotek, praksiskoordinator samt én repræsentant fra kommunerne i Vestklyngen. Intern UTH-styregruppe i Ikast-Brande Kommune, bestående af risikomanageren samt en ledelsesrepræsentant fra henholdsvis Sundheds- og Ældreområdet, Psykiatri og Handicap samt Børneområdet. Relevante problemstillinger der behandles i de nævnte fora viderebringes til relevante parter i Ikast-Brande Kommune for at sikre læring. Desuden viderebringes relevante problemstillinger, oplevet i Ikast-Brande Kommune, af risikomanageren i de nævnte regionale fora. Undervisning Når der i kommunen kommer nye lokale sagsbehandlere (oftest en lokalleder eller teamleder), introducerer risikomanageren til UTH-området, sagsbehandling i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) og en patientsikkerhedskultur med fokus på læring samt brugen af hændelsesanalyse som redskab. I 2018 har risikomanageren derudover holdt oplæg omkring UTH i Hjemmeplejen Distrikt Nord. I 2019-2020 vil risikomanageren kommer rundt og besøge de enkelte enheder, der er underlagt rapporteringspligt, med henblik på at drøfte lokale behov, udfordringer m.m. vedrørende patientsikkerhed. Privatleverandører Private leverandører er underlagt rapporteringspligt, mens kommunen er ansvarlig for at sagsbehandle på hændelser inden for kommunegrænsen og dermed også på de hændelser, der opstår hos privatleverandører. Derfor er der på Sundheds- og Ældreområdet etableret et samarbejde, og risikomanageren har været på besøg 11
hos privatleverandøren Privat Pleje og Omsorg. Indberetninger herfra indgår i opgørelsen fra hjemmeplejen. På Psykiatri- og Handicapområdet indgår privatleverandører i opgørelsen for botilbud. Privatleverandører inviteres til og orienteres om relevante patientsikkerhedsaktiviteter. VAR Ikast-Brande Kommune har købt adgang til VAR, som er et elektronisk opslagsværk med evidensbaserede sygeplejefaglige procedurer. VAR indeholder mere end 350 procedurer for sygepleje og er praksisanvendeligt med både viden, illustrationer, videoer, tests, kalkulatorer m.m. Formålet med at anvende VAR i Ikast-Brande Kommune er at sikre sygepleje af høj kvalitet og ensartet udførelse. Der er udvalgt VAR-ambassadører for hver enkelt af de organisatoriske enheder på tværs af Sundheds- og Ældreområdet og Psykiatri- og Handicapområdet, som udfører sygeplejefaglige opgaver. Der afholdes årligt et netværksmøde for alle VAR-ambassadører i kommunen. Fokusområder i 2019 For fortsat at leve op til lovgivningen på området og sikre et vedvarende fokus på patientsikkerhed er der behov for, at de enkelte enheder i kommunen arbejder med og sætter fokus på utilsigtede hændelser og læring heraf. Rapporteringen er meget afhængig af det fokus, der er på de forskellige enheder. Dette understøttes af månedlige oversigter over indberettede UTH er fra de enkelte steder, som udsendes fra DPSD-systemet. Med henblik på at sikre lokal og også national læring af UTH-indrapporteringerne er der behov for gode beskrivelser af hændelsesforløbet samt forslag til forebyggelse, da det giver større mulighed for forståelse og læring i forhold til årsagssammenhænge og potentielle forbedringsmuligheder. I 2019 har Ikast-Brande Kommunes UTH-styregruppe besluttet at sætte fokus på tilsyn og læring, hvilket bl.a gøres på en temaeftermiddag i foråret, hvor der også vil være rig mulighed for videns- og erfaringsudveksling på tværs af kommunens enheder. 12