Kan en længerevarende ubehandlet

50 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 16. årgang nr. 2 maj 2002 KLINISK SYGEPLEJE Af Anni M. Nielsen DIABETESSYGEPLEJE Kan frygt for blindhed hos diabetetikere afhjælpes med Empowerment? En spørgeskemaundersøgelse på Steno Diabetes Center viste, at 37% (44 ud af 119) af en gruppe patienter med IDDM (insulin dependent diabetes melitus) frygtede blindhed. Frygten faldt med patientens stigende alder (r = -0,21 og p < 0.01). En randomiseret undersøgelse blandt 40 ud af de 119 patienter, der frygtede blindhed mest, viste, at 80% (32 ud af 40) ingen forandringer havde på øjets nethinde, og at alle (n = 40) havde et gennemsnitsblodsukker over tre måneder på under 7,5% ± 0,69%, hvilket indikerer et stabilt, velreguleret blodsukker. Der var en tendens til, at patienternes frygt kunne reduceres med empowermentintervention foretaget ved en sygeplejerske i øjenklinikken. Forskellen mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen var ikke signifikant (p = 0.06). Kan en længerevarende ubehandlet frygt for blindhed betyde dårligere metabolisk kontrol? Der er endnu ingen evidens på dette område, men forskere i USA er ved at undersøge sammenhængen mellem metabolisk kontrol og livskvalitet. Forskerne mener, at der er en sammenhæng mellem dårlig livskvalitet og skiftende metabolisk kontrol. Der skal yderligere forskning til, hvis man skal forstå samspillet mellem livskvalitet, den langsigtede indflydelse af stressende oplevelser, fx frygt for udvikling af diabetisk retinopati, og metabolisk kontrol (1). Hvad viser litteraturen? En svensk undersøgelse fra 1990 viste, at der blandt 192 voksne IDDM-patienter ikke var signifikant forskel på frygt for blindhed, uanset om patienten havde en god eller dårlig metabolisk kontrol. Ud af de 192 patienter var ca. 45% meget urolige. Den yngre diabetiker havde større frygt for blindhed end den ældre (r = 0.18, P < 0.05) (2). I 1990 blev bekymringen for mild henholdsvis svær hypoglykæmi undersøgt blandt 411 danske IDDM-patienter i behandling på en specialafdeling. Patienterne blev bedt om at indtegne deres bekymring for mild og svær hypoglykæmi samt for senkomplikationer i øjne og nyrer på en visuel analog skala. Undersøgelsen viste, at patienterne mest frygtede blindhed. Mænd var generelt mindre bekymrede end kvinder (p < 0.001-0.05) (3). Risikoen for blindhed på grund af diabetisk retinopati er reduceret gennem de sidste ti år. Rutinemæssige screening, rettidig behandling med laser og en bedre mulighed for god metabolisk kontrol er væsentlige årsager til denne risikoreduktion. Der er ikke nøjagtige danske opgørelser, men ud fra en undersøgelse i USA har Sundhedsstyrelsen beregnet en risiko for blindhed på 5-10% i løbet af 30 diabetesår (4-5). I denne artikel beskrives en empowermentintervention med henblik på at re-

ducere frygt for blindhed hos IDDM-patienter ved besøg hos sygeplejersken i øjenklinikken. Empowerment Ifølge ordbogen betyder ordet empower at bemyndige, at sætte i stand til, at give evne til oversættelser, der ikke favner alle facetter. Mange teoretikere har givet forskellige bud på, hvordan man kan definere empowerment. Rappaport, Gibson, Hobson, Scally og Wallerstein ser på empowerment som en proces, hvor målet er at give folk mulighed for at kontrollere deres eget liv. Det betyder en proces, hvor det enkelte individ får styrke til at tage ansvaret for sig selv og sit liv, fx ved at få kontrol over faktorer, der påvirker helbred og sundhed (6-12). En empowermentproces kan ændre sundhedsadfærd og styrke selvværd, hvis patienterne er interesseret i at deltage (6). En randomiseret undersøgelse på 64 IDDM-patienter viste en statistisk signifikant bedre reduktion i HbA1c og statistisk signifikant forbedring i tilfredshed, i at sætte mål, i at løse problemer, i mestring af følelser, i at klare stress, i at modtage støtte, at motivere sig selv og tage beslutninger i en gruppe, der fik en dags empowermentintervention over seks uger i forhold til en kontrolgruppe, der ikke fik empowermentintervention. Anderson og Feste ser empowerment som en filosofi baseret på et holistisk menneskesyn. Mennesket bliver i stand til at virkeliggøre de fysiske, intellektuelle, følelsesmæssige, sociale og åndelige bestanddele i deres liv og bliver derved sundt (13-15). Empowerment bygger på en holdning og et menneskesyn, hvor udgangspunktet er, at alle mennesker har ressourcer og kapacitet til at definere egne problemer. Alle mennesker kan udvikle egne problemløsende handlingsstrategier. Det betyder imidlertid ikke, at den enkelte skal overlades til sig selv, og at den professionelle kan fralægge sig et medansvar (16). Funell ser empowerment som en personcentreret model, hvor patienten ses som problemløser og omsorgsyder for sig selv. Det vil sige, at behandleren fungerer som ressource, og patient og behandler deler ansvaret for behandling og resultat. Målet er at sætte patienten i stand til at ændre adfærd efter eget valg. Manglende målopfyldelse bruges som feedback til justering af mål og strategier. Magtforholdet defineres ved, at patient og behandler begge er stærke (15). Et af de få eksempler på empowerment i praksis i Danmark stammer fra Sæby i 1996. Elleve sundhedsplejersker, psykologer, socialrådgivere og socialpædagoger blev uddannet i empowerment og samlede nogle konfliktramte familier 20 forældre til 42 børn i små grupper for at få dem til at sætte ord på deres utilfredshed og støtte dem i ændringer. En vigtig pointe var, at møderne skulle foregå i byen og ikke på Sæby Rådhus. Men det tog lang tids kaffedrikning, inden den gensidige tillid var til stede. Det var svært for medarbejderne ikke at sætte dagsordenen og at finde ud af at placere deres loyalitet hos de udsatte. Men ved at forholde sig personligt, respektfuldt og omsorgsfuldt til hinanden fik parterne i en konstruktiv dialog et nyt og mere positivt billede af hinanden. De marginaliserede blev mindre afhængige af de professionelle og begyndte at stille krav til det offentlige på egne og deres børns vegne (17). I Holland, Sverige og USA er der indført systematiske uddannelseprogrammer i empowermentprocessen for forskellige faggrupper, og det norske folkesundhedsprogram er baseret på empowermentstrategien. Empowermentinterventionen i det projekt, som beskrives i artiklen, var at give patienten en mulighed for en systematisk udforskning af problemområdet og derved en udforskning af de barrierer, der forhindrer ham i at få løst problemet eller i at få det bedre. Senere i programmet vil- 51 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 2 maj 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

52 le patienten være i stand til at identificere problemet og sætte både kort- og langsigtede mål for løsning af problemet inden for en realistisk tidsperiode. Han ville blive bedre til at mestre de ting, der kan eller ikke kan ændres, og derved mestre den stress, som en livslang sygdom kan give (6). Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 16. årgang nr. 2 maj 2002 KLINISK SYGEPLEJE Projektet på Steno Diabetes Center I perioden marts 1997-marts 1998 blev der gennemført et mindre projekt på øjenklinikken på Steno Diabetes Center. Projektets formål var at opspore frygt for blindhed hos IDDM-patienter med ingen eller næsten ingen forandringer af øjets nethinde og ved hjælp af empowermentintervention at reducere frygten for blindhed hos de IDDM-patienter, der frygtede blindhed. Design Første fase af projektet bestod i at opspore de IDDM-patienter, der frygtede blindhed. Opsporingen skete ved en spørgeskemaundersøgelse. Anden fase var en intervention over for halvdelen af de IDDM-patienter, der i spørgeskemaet havde givet udtryk for moderat til stærk frygt for blindhed. Fordeling i interventionsgruppe og kontrolgruppe skete efter tilfældighedsprincippet (randomisering). Den ene gruppe modtog interventionen, der bestod af den empowermentproces, som beskrives senere i artiklen. Den anden gruppe kontrolgruppen modtog ingen empowermentintervention, men besvarede det samme spørgeskema som interventionsgruppen, bortset fra spørgsmålene vedrørende tilfredshed med empowermentinterventionen. Opsporing af diabetespatienter, der frygtede blindhed, startede i april 1997 med udsendelse af første spørgeskema. Empowermentinterventionen blev afsluttet i december 1997 med udsendelse af andet spørgeskema, hvorudfra man kunne foretage endnu en vurdering af patienternes frygtscore. Målet var at undersøge, om der var sket en statistisk signifikant reduktion i frygten for blindhed hos interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Tidslinje for projektet December Maj August 1997 1997 1997 September Januar April 1997 1998 1997 Rykker sendes ud/svarprocent 68% 2. spørgeskema Empowermentintervention Spørgeskemaudsendelse til 176 Udvælgelse efter inklusionskriterier til empowermentintervention Rykker for 2. spørgeskema/ Randomisering af 40 deltagere svarprocent på 100

Materiale Efter inklusionskriterier udvalgte man patienter, der var kommet i øjenklinikken på Steno Diabetes Center i hele 1996. De fik tilsendt spørgeskema sammen med en samtykkeerklæring om at ville deltage i projektet. I alt kunne 176 IDDM-patienter indgå med følgende inklusionskriterier: IDDM i 3 år og højst i 30 år Alder mindst 20 år og højst 60 år HbA1c under 8% i mindst fire prøver over de sidste to år (142 patienter) HbA1c under 9% i mindst fire prøver over de sidste to år (34 patienter) Få eller ingen forandringer på nethinden på mindst et øje Patienten skal mindst to gange havde været til fotoscreening og information i øjenklinikken Diagnosen retinopati stillet for mindst et år siden Ingen graviditet Patienten skal kunne samarbejde omkring spørgeskemaundersøgelsen Patienten må ikke have andre øjensygdomme. I alt valgte 119 af de 176 patienter at deltage i projektet, hvilket giver en svarprocent på 68%. Der var således et bortfald på 32% (n = 57). Der er ikke oplysninger om graden af frygt blandt de patienter, der valgte ikke at deltage. Men der Figur 1. var ikke signifikant forskel på undersøgelses- og bortfaldsgruppen med hensyn til køn, alder, varighed af diabetes og forandringer på nethinden. Blandt de 119 undersøgte patienter var der lidt flere mænd end kvinder, halvdelen af de 119 var under 37 år, og gennemsnitsalderen var 38 år (20-60 år). Patienterne havde i gennemsnit haft diabetes i 16 år (5-30 år) og var meget velregulerede (HbA1c: 7,48% ± 0,73%). Godt en fjerdedel havde ingen forandringer på nethinden (se fig. 1). Af de 119 patienter blev 40 randomiseret til henholdsvis en kontrolgruppe og en interventionsgruppe. Disse 40 patienter angav i spørgeskemaundersøgelsen, at de meget ofte var bange for skader på øjnene. Der var ingen signifikant forskel mellem kontrolgruppen og interventionsgruppen vedrørende køn, alder, diabetesvarighed, fordeling af forandringer på nethinden og grad af frygt. Interventionsgruppen kom hos sygeplejersken i øjenklinikken til empowermentintervention, mens kontrolgruppen ikke kom til nogen intervention. I februar 1998 besvarede begge grupper igen et spørgeskema (se diagram A). Halvdelen af de 40 patienter var mænd, og halvdelen af mændene havde en frygtscore under 64 mm og en gennemsnitlig frygtscore på 65 mm. Halvdelen af kvinderne havde en frygtscore un- Den procentvise fordeling af forandringer på nethinden i gruppen af velbehandlede diabetikere (n = 119) Meget få forandringer Få forandringer 6% 17% 77% Ingen forandringer 53 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 2 maj 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

54 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 16. årgang nr. 2 maj 2002 KLINISK SYGEPLEJE Spørgeskema 2 Spørgeskema 1 N = 19 Interventionsgruppen N = 19 Diagram A. Patientudvælgelse og randomisering. der 68 mm og en gennemsnitlig frygtscore på 67 mm. Halvdelen af de 40 deltagere var under 33 år og havde en gennemsnitsalder på 35 år (22-58 år). Patienterne havde i gennemsnit haft diabetes i 15 år og var meget velregulerede (HbA1c: 7,52%± 0,69%). Præcis som i den store undersøgelsespopulation havde lidt mere end en fjerdedel ingen forandringer på nethinden (se fig. 2). På grund af personlige problemer udgik en af patienterne efter randomiseringen. Figur 2. Udvælgelse af 176 patienter i 1996 på Steno Diabetes Center N = 119 N = 40 En patient udgik Metode Bortfald n = 57 N = 20 Kontrolgruppen N = 20 Opsporingen af patienter med IDDM, der frygter blindhed, foregik ved hjælp af et struktureret spørgeskema, der indeholdt 23 spørgsmål vedrørende alder, køn og sociale forhold samt spørgsmål vedrørende holdninger til øjenundersøgelsen. Desuden var der spørgsmål vedrørende patienternes viden om diabetisk øjensygdom i forhold til frygten for blindhed. Der var en visuel analog skala, hvor patienterne kunne indtegne deres selvoplevede frygt. Den procentvise fordeling af forandringer på nethinden i gruppen af IDDM patienter med moderat til stor frygt (n = 40) 15% Meget få forandringer 5% 80% Få forandringer Ingen retinopat

Eksempel på visuel analog skala Sæt et kryds på linien for hvert emne, hvor du synes din erfaring passer bedst. Er du bange for skader på øjnene? Meget ofte Er du bange for insulinføling? Meget ofte Der var spørgsmål vedrørende patienternes følelsesmæssige oplevelse gennem de sidste seks uger forud for besvarelsen af spørgeskemaet. Endelig var der spørgsmål vedrørende, hvilke ydre faktorer der kunne påvirke frygt. Spørgeskemaet blev i sin helhed afprøvet i en gruppe på ti diabetespatienter i den lokale diabetesforening på Steno Diabetes Center. Patienterne blev interviewet med henblik på kommentarer til spørgeskemaet. Spørgeskemaet blev derefter igen afprøvet på ti nye patienter. Derpå blev spørgeskemaet med vedlagt svarkuvert sendt privat til alle 176 patienter. Der blev sendt en rykkerskrivelse med nyt spørgeskema en måned efter første spørgeskemaudsendelse. Gennemførelse af projektet Pilotprojektgruppen i Steno Diabetes Centers øjenklinik bestod af tre sygeplejersker, der havde mange års klinisk erfaring inden for diabetespleje og -behandling. Projektgruppen var igennem et kursusforløb for at lære empowermentprocessen og forstå filosofien bag den. Kurset bestod i en workshop over to dage ledet af en psykolog. Den empowermentintervention, der blev anvendt i projektet indeholdt følgende kommunikationsredskaber: Sjældent Sjældent Udforskning af problemet Her hjælpes patienten i en systematisk udforskning i sit problem, hvor sygeplejersken stiller åbne og uddybende spørgsmål. Vurdering og klarhed omkring følelser Her hjælpes patienten med konfronterende og åbne spørgsmål fra sygeplejersken til at vurdere og få klarhed over sit problem. (Her har sygeplejersken et modeløje og en mappe med billeder af nethinden med og uden forandringer til rådighed.) Fastlæggelse af kort- og langsigtede mål Her sætter patienten i samarbejde med sygeplejersken mål for den nærmeste fremtid. Planlægning og aftaler skrives ned i fællesskab. Samlet forløb empowermentinterventionen over fem måneder (se diagram B). Empowermentinterventionen for hver patient forløb over en måned. Til hver patient blev der afsat 30 minutter til empowermentintervention med en enkelt opfølgning på 15 minutter. Kun få benyttede sig af denne opfølgning. Etiske overvejelser (100 mm) (100 mm) Projektet var godkendt af Videnskabsetiske Komité og Registertilsynet. Endvidere gav både kontrolgruppen og 55 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 2 maj 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

56 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 16. årgang nr. 2 maj 2002 KLINISK SYGEPLEJE interventionsgruppen deres samtykke til at deltage i anden fase af projektet. Statistik Empowermentintervention Opfølgning ved behov Diagram B: Flowcart intervention. Gangræn AMI Insulinføling Figur 3. Nefropati Rentinopati Spørgeskema 2 Data blev indlæst og analyseret i SPSS 7.5-statistikprogram. Der blev anvendt deskriptiv statistik (frekvenstabeller) til beskrivelse af materialet samt simpel liniær regression og Spearman s correlation. Der er anvendt t-test til sammenligning af kontrolgruppen og interventionsgruppen inden interventionen. Wilcoxon s Rangsum-test blev anvendt i undersøgelsen af frygtreduktion i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppens frygtreduktion. Der er anvendt et 5% signifikansniveau. Resultater Frygt for diabetisk komplikation (n = 119) 1 måned mellem intervention og opfølgning (15 min. efter behov) 1 måned mellem opfølgning og spørgeskema 2 Der var 37% (44 ud af 119), der havde mere end moderat frygt for blindhed. Sammenlignet med frygt for andre diabetiske komplikationer var forandringer af øjets nethinde det, de frygtede mest (se fig. 3). 0 10 20 30 40 50 Median frygt for blindhed (VAS 1-100 mm)

Frygten falder med stigende alder (p = 0.01, r = -0.22), og der er en ikke-signifikant tendens til, at frygten falder med diabetessygdommens varighed (p = 0.07, r = 0.14). Blandt de patienter, der havde mere end moderat frygt, havde 80% af dem ingen forandringer af øjets nethinde og en HbA1c under 9%. Patienter, der ofte tænker på blindhed, har en større grad af frygt (p = 0.000, r = 0.68). I alt 21% (47 ud af 119) havde en negativ oplevelse af fotoscreeningen og skrev under andet, at de har været bange for udfaldet af undersøgelsen, eller at der var for lang ventetid. Disse 47 patienter havde en høj grad af frygt (frygtscore 56 mm). I øvrigt sagde 45% (54 ud af 119), at deres frygt for blindhed kom til udtryk som nervøsitet (frygtscore 53 mm). Hvis patienten kender en blind eller svagtseende person, giver det en højere grad af frygt, end hvis patienten ingen kender. Der er en højere grad af frygt hos patienter med ægtefælle/samlever uden børn og en mellemlang videregående uddannelse. Jo dårligere netværk patienterne har, jo større frygt har de (frygtscore 81 mm). Der er desuden en sammenhæng mellem generel angst og frygt for blindhed (p = 0.05, r = 0.15) hos de 119 patienter. efter før efter før Figur 4. Frygten stiger, jo mere angst patienten er i forvejen. Der ses en reduktion i frygten for blindhed i den gruppe, der modtog empowermentinterventionen (figur 4). Interventionsgruppen har en større reduktion end kontrolgruppen, men forskellen er ikke signifikant (p = 0.06). Patienterne var meget tilfredse med samtalerne og syntes, at samtalerne tog udgangspunkt i deres problemer og behov (5,4 i score, hvor maksimumscoren er 6). De følte, at samtalen havde den effekt, de forventede. De syntes endvidere, at de havde fået større forståelse af diabetisk øjensygdom og ville anbefale samtalen til andre patienter med diabetes (5,6 i score, hvor maksimumscoren er 6). Validitetsovervejelser Frygtreduktion i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen 0 20 40 60 80 100 Median frygt for blindhed (VAS scala 1-100 mm) n = 39 Der er et relativt stort bortfald på 32% (57 ud af 176), men der er ikke forskel i de målte parametre (nethindeforandringer i øjet, diabetesvarighed, køn og alder) hos undersøgelsesgruppen og bortfaldsgruppen. Det ville være interessant at vide, om patienterne i bortfaldsgruppen afslog at svare, fordi de ikke var bange, fordi de fortrængte deres frygt, eller fordi de var meget bange. Man kunne have spurgt kontrolgruppen interventionsgruppen 57 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 2 maj 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

58 disse patienter, hvorfor de ikke ville besvare spørgeskemaet. Interventionsgruppen er lille, og det kan gøre det vanskeligt at påvise statistisk signifikante forskelle. Imidlertid var der en klar tendens til en større reduktion af frygt hos interventionsgruppen end hos kontrolgruppen. Årsagen til, at der ikke var signifikant forskel, kan være det fokus, som blev sat på frygten for blindhed i begge grupper. Så snart der er fokus på et område, vil en række patienter blive motiveret til at foretage en eller anden handling for at få det bedre. På grund af projektets begrænsede antal deltagere kan projektets resultater ikke umiddelbart vise, om empowermentintervention som metode giver bedre resultater end vanlig sygepleje og vejledning og dermed kan anvendes til at udvikle og forbedre sygeplejen. Dertil kræves større studier. Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 16. årgang nr. 2 maj 2002 KLINISK SYGEPLEJE Diskussion Ud fra tidligere undersøgelser er det vist, at ved en god metabolisk kontrol er risikoen for blindhed meget lav. Alligevel er der mange metabolisk velregulerede IDDM-patienter, der har en høj grad af frygt. Patienternes store frygt svarer ikke til deres konkrete risiko. Projektets formål var at reducere frygt for blindhed hos en meget velbehandlet gruppe IDDM-patienter. De, der valgte at deltage, var formentlig motiverede for at gøre noget ved deres frygt. Det viste sig, at der for nogle patienter er stor variation i forekomsten af frygt, afhængigt af fx forestående undersøgelser og dårlig metabolisk kontrol. En af de fysiske faktorer, der spiller ind, når blodsukkeret svinger uden for referenceområdet, er, at synet bliver uklart, da øjets linse påvirkes. Det kan fremkalde frygt for blindhed hos nogle diabetespatienter, og det er en situation, hvor empowerment skal anvendes. Patienter, der i forvejen er meget bevidste om eget ansvar for sygdomsudviklingen, og som har et højt selvværd, synes at tage bedst imod empowermentintervention. Mere problematiske interventionsforløb ses hos patienter med kraftige følelsesmæssige forsvarsmekanismer og med lavt selvværd. Disse patienter skubber ansvaret for egen adfærd over på personalet, der udfører empowermentinterventionen. I disse tilfælde burde man måske have anvendt en anden interventionsform end empowermentintervention. Det kan imidlertid være, at personalet ikke var tilstrækkeligt trænet i at udføre empowermentintervention. Et længere kursusforløb for projektgruppen end to dage med øvelser, og som favner mere bredt, ville formentlig have styrket interventionen betydeligt. Mange i interventionsgruppen syntes ikke, at det var nødvendigt med en opfølgning på empowermentinterventionen. Det er imidlertid nok svært for en patient umiddelbart efter interventionen at vurdere sit behov for en opfølgning. En opfølgning på 15 minutter efter empowermentinterventionen burde derfor ikke kun have været et systematisk tilbud om opfølgning, men man skulle have aftalt en systematisk opfølgning til alle efter interventionen. Perspektiv Empowermentinterventionen lægger vægt på patientens potentialer frem for hans mangler og åbenbare svagheder. Empowermentbegrebet er et idemæssigt grundlag for at gengive patienten kontrollen over sit eget liv og introducere den professionelles konsulentrolle i forebyggelsen. Det er nok en svær rolle for mange faggrupper i sundhedsvæsenet også for sygeplejersker. Sygeplejersker spiller imidlertid en vigtig rolle inden for forebyggelse og sundhedsfremme og bør måske give empowermentbegrebet opmærksomhed. Pilotprojektet på Steno Diabetes Center, Sæby-projektet og enkelte andre pro-

jekter (16) viser, at der er et potentiale i at anvende empowerment, som det formentlig kan være en stor udfordring at tage op i sygeplejen. Empowerment drejer sig ikke om at fralægge sig det sygeplejefaglige ansvar, men om at være katalysator for en proces, der kan bære længere frem end de kortsigtede løsninger på sygeplejefaglige problemer. Denne proces kan føre til løsning af forskellige patientsituationer, der er uden for sygeplejerskens kontrol. Måske ligger der her en vanskelighed for sygeplejersken i ikke at optræde som ekspert, men som konsulent over for patienten. Men det kan måske blive en styrke for patienten, fordi det er hans personlige erfaringer og ikke det etablerede systems rådgivning, der bliver det vigtige led i de løsninger, han vælger. Motivationen bliver måske mere vedvarende, og patienten bliver måske bedre til at udnytte sygeplejerskens faglige ekspertise. For mennesker med kronisk sygdom skal der være fokus på de erfaringer, kundskaber og handlemåder, som kan være med til at skabe livskvalitet og livsmod. Derved kan fokus flyttes fra patientens sygdom til patientens sundhed. Sygeplejerske Anni M. Nielsen Øjenklinikken afsnit 2061 Rigshospitalet 2200 København Ø LITTERATUR 01. Jacobsen AM. Psychologic stress and glycemic control. A comparison of patients with and without proliferativ diabetic retinopathy. Psychosomatic Medicine 1985; 47 (4): 372-81. 02. Lundman B. Living with Diabetes: Perceptions of wellbeing. Res Nurs Health 1990; 13: 255-62. 03. Bendtson I. Symptomatic Hypoglycaemia in 411 Type 1 Diabetic patients. Diabet Med 1991; 8: 217-22. 04. Sundhedsstyrelsen. Diabetesbehandling i Danmark fremtidig organisering. København: Sundhedsstyrelsen, 1994. 05. Moss SE. Ten-year insidence of visual loss in a diabetic population. Ophthalmology 1994; 101 (6): 1061-70. 06. Anderson RM. Patient empowerment Results of a randomized controlled trial. Diabetes Care 1995; 7 (18): 943-9. 07. Rissel C. Empowerment: The Holy Grail of health promotion? Health Promot Internation 1994; 9 (1): 40-1 + 45. 08. Robberts SJ, Chandler G. Empowerment of graduate nursing students: A dialog toward change. Prof Nurs 1996; 12 (4): 233-9. 09. Gibson CH. A concept analysis of empowerment. J Adv Nurs 1991; 16: 354-61. 10. Anderson J. Health skills: The power to chose. Health Educ J 1986; 45: 19-24. 11. Wallerstein N. Empowerment education: Freire s ideas adapted to health education. Health Educ Q 1988; 15 (4): 379-94. 12. Hobson B. Lifeskills teaching programmes. Lifeskills Associates 1986; 3. 13. Anderson R, Funell MM. Learning to empower patients Result of professional education program for Diabetes educators. Diabetes Care 1991; 14 (7): 584-90. 14. Feste C. A practical look at patient empowerment. Diabetes Care 1992; 15 (7): 922-5. 15. Anderson RM, Funell MM. Empowerment: An idea whose time has come in Diabetes education. Diabetes Educ 1991; 17 (1): 37-41. 16. Vinther-Jensen K. Empowerment i praksis et sundhedsfremmeprojekt for arbejdsfrie. Rapport fra Forebyggelsesrådet Århus Amt; 1997. 17. Vital. 2. juli 2000: 30-2. 59 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 2 maj 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark