Forbedret diagnostik og behandling af urinvejsinfektioner i almen praksis Svarrapport 39 praksis 1
Kolofon: Forbedret diagnostik og behandling af urinvejsinfektioner i almen praksis Udgivet af: Audit Projekt Odense (APO) Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense J.B. Winsløws Vej 9A 5 Odense C Forfattere: Gloria Cordoba, læge, Ph.d. studerende Anne Holm, læge, Ph.d. studerende Lars Bjerrum, Praktiserende læge - Professor Anders Munck, Praktiserende læge - leder af APO Lay-out: Susanne Døssing Berntsen Print: Print & Sign SDU Oplag: 12 2
Forbedret diagnostik og behandling af urinvejsinfektioner i almen praksis Indholdsfortegnelse: Indledning...................................................................... 4 Samlede resultater i tabelform - første konsultation.................................... 6 Samlede resultater i tabelform - dyrkning og resistensbestemmelse...................... 7 Samlede resultater - første konsultation.............................................. 8 Samlede resultater - dyrkning og resistenbestemmelse................................. 14 Variationsdiagrammer............................................................ 18 Registreringsskemaer............................................................. 22 Registreringsvejledning............................................................ 24 Referenceliste.................................................................... 26 3
Baggrund Uhensigtsmæssigt overforbrug af antibiotika er den væsentligste årsag til udviklingen af antibiotikaresistens(1,2), derfor er der brug for en effektiv indsats for at reducere antibiotikaforbruget. Patienter med symptomer på urinvejsinfektion (UVI) udgør 3-5 % af alle kontakter i almen praksis (3). Hvis man beslutter sig for at give antibiotika på baggrund af symptomerne alene (empirisk behandling), vil en del patienter blive overbehandlet, idet kun omkring halvdelen har signifikant bakteriuri (4-7). Ved at anvende en mere præcis og sikker urinvejsdiagnostik kan man bedre identificere hvilke patienter der har behov for antibiotisk behandling. I Danmark er der en bred vifte af diagnostiske metoder til rådighed til at diagnosticere patienter med urinvejssymptomer (f.eks. urinstiks, mikroskopi, dyrkning og resistensbestemmelse), men der savnes viden om kvalitet og brug af de forskellige metoder, der udføres i praksis, og der mangler dokumentation for de behandlingsmæssige konsekvenser ved brug af de forskellige tests. For eksempel er en af de hyppigt anvendte metoder i almen praksis ved mistanke om UVI urinmikroskopi, men undersøgelsen har vist stor variation både i sensitivitet (6- %) og specificitet (49- %) (8-11). Som led i indsatsen for at kontrollere udviklingen af antibiotikaresistens er der brug at igangsætte initiativer med henblik på at øge kvalitet af brug og tolkning af de diagnostiske urinundersøgeler, der udføres i almen praksis. Formål Projektet har til hovedformål at øge kvaliteten af diagnostik og behandling af urinvejsinfektioner i almen praksis. Som led i projektet vil vi i aktuelle audit 1. Undersøge hvilke diagnostisk metoder der anvendes hos patienter med symptomer på UVI 2. Kortlægge aktuelle undersøgelsesstrategier 3. Kortlægge aktuelle behandlingspraksis 4. Kvalitetsforbedre området via ovennævnte Materiale og metode Praksis fra Region Hovedstaden deltog i projektet. I løbet af en periode på ét år, registrerede de involverede praksis information om diagnostik og behandling af patienter med UVI, der opfyldte følgende kriterier: Inklusionskriterier: patienter > 18 år som henvendte sig i almen praksis i dagarbejdstiden pga. akut opståede vandladningsgener i form af dysuri (svie ved vandladningen) og eller pollakisuri (hyppig vandladning). Eksklusionskriterier: Patienter der allerede var sat i behandling med antibiotika, patienter med svære mentale eller intellektuelle handikaps, patienter der ikke forstod dansk samt patienter med blærekateter. 4
Kvaliteten af den udførte diagnostik blev vurderet ved at indsende parallelle urinprøver til dyrkning og resistensbestemmelse på Statens Serum Institut (SSI) som guld-standard. Efter konsultationen blev patienterne bedt om at udfylde en symptomdagbog, hvor de anførte symptomer hver dag samt hvilken dag, de følte sig helt raske igen. For at kontrollere den mikrobiologiske effekt af behandlingen blev patienterne bedt om at indsende en kontrol urinprøve til dyrkning 14 dage efter den første konsultation. Målgruppe For at forbedre kvaliteten af behandling af UVI i almen praksis er der brug for at involvere alt praksispersonale, som står for diagnostik og behandling af patienter med UVI. Beskrivelse af nødvendige tilladelser Projektet anvendte personfølsomme data (CPR nummer) og urinprøver med resistente bakterier blev opbevaret. Vi fik tilladelse fra Den Nationale Videnskab etiske komité (DNVK- H-4-214-97 ) og datatilsynet (213-41-2214). Evaluering Evaluering af projektet sker via herværende auditrapport samt i form af referat fra workshoppen. Perspektivering Resultaterne fra studiet planlægges at danne baggrund for vurdering af kvalitetsproblemer med hensyn til rationel brug af diagnostiske redskaber og brug af antibiotika hos patienter ved mistanke om UVI. Plan for formidling af resultater Resultaterne af projektet vil blive formidlet til praksis personale og på faglige konferencer Deltagerkreds og samarbejdspartnere Gloria Cordoba, læge - Ph.d. studerende, Afdeling for Almen Medicin, Københavns Universitet. Anne Holm, kommende praktiserende læge - Ph.d. studerende, Afdeling for Almen Medicin, Københavns Universitet. Lars Bjerrum, Praktiserende læge - Professor, Afdeling for Almen Medicin, Københavns Universitet. Susanne Døssing Berntsen, data manager, APO. Anders Munck, Praktiserende læge - leder af APO. Robert Skov, Overlæge - Områdechef for Bakteriologisk Overvågning og Infektionshygiejne, Statens Serum Institut. Jesper Lundh, Praktiserende læger - Faglig koordinator i KAP-H, Kvalitet i almen praksis - Region Hovedstaden. 5
Samlede resultater i tabelform - Første konsultation SAMLET RESULTAT- FØRSTE KONSULTATION Alle 59 registreringer 6 De 453 dyrkede De 56 ikke dyrkede Antal Procent Antal Procent Antal Procent ANAMNESE Dysuri 359 7,5% 316 69,8% 43 76,8% Pollakisuri 343 67,4% 36 67,5% 37 66,1% Øget vandladning 261 51,3% 238 52,5% 23 41,1% Suprapubisk smerte 151 29,7% 134 29,6% 17 3,4% Flankesmerte 77 15,1% 72 15,9% 5 8,9% Genitale symptomer 54,6% 5 11,% 4 7,1% Feber 38 7,5% 37 8,2% 1 1,8% Ildelugtende urin 93 18,3% 87 19,2% 6,7% Synligt blod i urin 52,2% 48,6% 4 7,1% UVI if de sidste 4 uger 34 6,7% 34 7,5%,% Andet 51,% 45 9,9% 6,7% I alt 59 297,2% 453 31,8% 56 26,7% STIX Nitrit positiv 2 2,% 84 18,5% 18 32,1% Nitrit negativ 398 78,2% 364 8,4% 34 6,7% Leukocytter positiv 423 83,1% 38 83,9% 43 76,8% Leukocytter negativ 77 15,1% 68 15,% 9 16,1% Blod positiv 352 69,2% 316 69,8% 36 64,3% Blod negativ 148 29,1% 132 29,1% 16 28,6% Stix ikke foretaget 9 1,8% 5 1,1% 4 7,1% I alt 59 296,5% 453 297,8% 56 285,7% MIKROSKOPI Ingen bakterier 23 4,5% 19 4,2% 4 7,1% Mere end 1 bakterie pr synsfelt 6 2,8% 77 17,% 29 51,8% Mere end 1 leukocyt pr synsfelt 71 13,9% 49,8% 22 39,3% Stave 5 9,8% 35 7,7% 15 26,8% Kokker i hobe 13 2,6% 12 2,6% 1 1,8% Kokker i kæder 9 1,8% 8 1,8% 1 1,8% Blandingsflora 6 1,2% 5 1,1% 1 1,8% Ikke foretaget 324 63,7% 3 68,4% 14 25,% Uoplyst 24 4,7% 24 5,3%,% I alt 59 123,% 453 119,% 56 155,4% DYRKNING Dyrkning foretaget i praksis 338 66,4% 338 74,6%,% Dyrkning sendt til mikr.bio.afd. 15 29,5% 15 33,1%,% Dyrkning ikke foretaget 56 11,%,% 56,% I alt 59 6,9% 453 7,7% 56,% MEST SANDSYNLIGE Akut ukompliceret cystitis 45 79,6% 357 78,8% 48 85,7% DIAGNOSE Akut kompliceret cystitis 44 8,6% 42 9,3% 2 3,6% DAG 1 Akut pyelonefritis 2,4% 1,2% 1 1,8% Ingen urinvejsinfektion 55,8% 5 11,% 5 8,9% Uoplyst 3,6% 3,7%,% I alt 59,% 453,% 56,% BEHANDLING DAG 1 Sulfametizol 92 18,1% 78 17,2% 14 25,% Pivmecillinam 149 29,3% 114 25,2% 35 62,5% Nitrofurantoin 3,6% 3,7%,% Trimethoprim 5 1,% 4,9% 1 1,8% Ampicillin 4,8% 4,9%,% Amoxicillin,%,%,% Ciprofloxacin 3,6% 3,7%,% Andet antibiotikum 1,2% 1,2%,% Intet antibiotikum 249 48,9% 244 53,9% 5 8,9% Uoplyst 3,6% 2,4% 1 1,8% I alt 59,% 453,% 56,% ANDRE Penicillinallergi 16 3,1% 2,2% 6,7% Pt. forlanger antibiotika 12 2,4% 9 2,% 3 5,4% Henvist akut til sygehus,%,%,% Ingen af ovenstående 426 83,7% 384 84,8% 42 75,% Uoplyst 55,8% 5 11,% 5 8,9% I alt 59,% 453,% 56,%
Samlede resultater i tabelform - efter dyrkning og resistentbestemmelse SAMLET RESULTAT - RESULTAT EFTER DYRKNING OG RESISTENSBESTEMMELSE Antal Procent RESULTAT FRA Resultat fra praksis 329 64,6% Resultat fra Mikrob.afd. 121 23,8% Dyrkning ikke foretaget 56 11,% Uoplyst 3,6% I alt 59,% RESULTAT AF DYRKNING Negativ 137 3,2% Positiv 315 69,5% Uoplyst 1,2% I alt 453,% VÆKST Signifikant vækst af 1 uropatogen bak. 173 54,7% Vækst af flere uropatogene bakterier 43 13,6% Ved ikke 69 21,8% Andre 25 7,9% Uoplyst 6 1,9% I alt 316,% RESISTENT FOR Sulfonamid - hvis ej foretaget 112 35,4% Trimethoprim 88 27,8% Ampicillin 92 29,1% Mecillinam 82 25,9% Nitrofurantoin 52 16,5% Kinolon 15 4,7% Amoxicillin 3,2% Andet 6 1,9% Ingen resistens 5 33,2% Ikke foretaget 17 5,4% Uoplyst 3,9% I alt 316 184,2% BESLUTNING EFTER DYRKNING Uændret 259 57,2% Start antibiotikum 136 3,% Stop antibiotikum 18 4,% Skift antibiotikum 38 8,4% Uoplyst 2,4% I alt 453,% VIDERE BEHANDLING Sulfametizol 96 21,2% Pivmecillinam 157 34,7% Nitrofurantoin 25 5,5% Trimethoprim 18 4,% Ampicillin 14 3,1% Amoxicillin 1,2% Ciprofloxacin 2,2% Andet antibiotikum,% Intet antibiotikum 131 28,9% Uoplyst 1,2% I alt 453,% ENDELIG DIAGNOSE Akut ukompliceret cystitis 282 62,3% Akut kompliceret cystitis 29 6,4% Akut pyelonefritis 2,4% Ingen urinvejsinfektion 138 3,5% Uoplyst 2,4% I alt 453,% 7
Samlede resultater Både hos yngre og ældre var patienterne langt overvejende kvinder. Der var stor variation i, hvor mange registreringer de 39 deltagende praksis havde foretaget (fra 1 til 2). 8 % af alle registreringer (n=59) Alder og køn 7 67,8 6 5 4 3 24,9 2 3,3 3,9 18 64 år >= 65 år Aldersgrupper mænd kvinder Antal registreringer per ydernummer 25 Antal registreringer 2 15 11 11 12 13 13 14 14 14 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 17 18 19 19 2 2 2 2 2 5 3 4 4 4 4 5 6 6 1 18112 2466 1678 2984 15156 27987 1535 7676 15393 1433 19437 94 2941 2224 675 16292 86 4227 5533 481 4448 16888 752 1619 1953 19232 289 3778 15474 16896 18228 3883 817 74 825 841 186 18821 19119 Ydernummer 8
Samlede resultater - første konsultation 68% henvendte sig indenfor 3 dage deraf 35% det første døgn. I 44% af tilfældene var der ikke oplysning om symptomvarighed. De hyppigste symptomer, der var til stede hos mere end 2/3, var dysuri og pollaksuri. Antal dage siden første symptom startede 8, % af oplyste (n=291) 7, 68, 6, 5, 4, 3, 2, 2,6, 11,3, 3 dage 4 7 dage >= 8 dage Anamnese 8 % af alle registreringer (n=59) 7 7,2 67,3 6 5 51 4 3 3 2 15,4 18,3,6 7,5,2 6,7 dysuri pollakisuri øget suprapubisk vandladning smerte flankesmerte genitale symptomer feber ildelugtende urin synlig blod i urin UVI if de sidste 4 uger andet 9
Samlede resultater - første konsultation Ved stix var godt 8% positive for leukocytter, knapt 7% positive for blod, mens 2% var positive for nitrit. 9 8 % af alle registreringer (n=59) 83,1 Stix 7 69,2 6 5 4 3 2 2 Nitrit positiv Leukocytter positiv Blod positiv Stix ikke foretaget 1,8
Samlede resultater - første konsultation Ca. 1/3 fik lavet mikroskopi. Den procentvise fordelingen af fund ved mikroskopi ses i nederste figur. 7 6 % af alle registreringer (n=59) Mikroskopi foretaget 63,7 5 4 3 31,6 2 4,7 Ja Nej Uoplyst 7 % af registreringer mikroskoperede (n=185) Mikroskopifund 6 57,3 5 4 38,4 3 27 2 12,4 13 7 4 3,2 ingen bakterier mere end 1 bakterie pr synsfelt mere end 1 leukocyt pr synsfelt stave kokker i hobe kokker i kæder blandingsflora Uoplyst 11
Samlede resultater - første konsultation I 2/3 af tilfældene blev der dyrket i praksis, ca. 3% blev sendt til mikrobiologisk afdeling medens godt 11% ikke blev dyrket. Den mest sandsynlige diagnose inden evt. dyrkning var akut, ukompliceret cystit (knapt 8%). I 11 % af tilfældene blev det vurderet, at der ikke forelå UVI. 7 % af alle registreringer (n=59) 66,4 Dyrkning 6 5 4 3 29,5 2 11 dyrkning foretaget i praksis dyrkning sendt til mikr.bio.afd. dyrkning ikke foretaget 9 8 % af alle registreringer (n=59) 79,6 Mest sandsynlige diagnose 7 6 5 4 3 2 8,6,8 Akut ukompliceret cystitis Akut kompliceret cystitis Akut pyelonefritis Ingen urinvejsinfektion Uoplyst,4,6 12
Samlede resultater - første konsultation Før der forelå dyrkningssvar blev ca. 5% sat i behandling - hyppigst med pivampicillin. Hos 3% blev det registreret, at der forelå penicillinallergi, godt 2% forlangte at få antibiotika. 6 % af alle registreringer (n=59) Behandling dag 1 5 48,9 4 3 29,3 2 18,1 Sulfametizol,6 1,8,6,2 Pivmecillinam Nitrofurantoin Trimethoprim Ampicillin Amoxicillin Ciprofloxacin Andet antibiotikum Intet antibiotikum,6 Uoplyst Andet 9 % af alle registreringer (n=59) 83,7 8 7 6 5 4 3 2,8 3,1 2,4 Penicillinallergi Pt. forlanger antibiotika Henvist akut til sygehus Ingen af ovenstående Uoplyst 13
Samlede resultater - dyrkning og resistensbestemmelse Der forelå dyrkningssvar stort set svarende til oplysningerne om, hvorvidt der blev fortaget dyrkning. 69% af de foretagne dyrkninger var positive. 7 % af alle registreringer (n=59) 64,6 Dyrkningsresultat fra 6 5 4 3 2 23,8 11 praksis mikrobiologisk afdeling dyrkning ikke foretaget Uoplyst,6 8 % af dyrkninger (n=453) Resultat af dyrkning 7 69,5 6 5 4 3 3,2 2 Negativ Positiv Uoplyst,2 14
Samlede resultater - dyrkning og resistensbestemmelse Ved positiv vækst var der signifikant vækst af mindst en uropatogen bakterie i 69% af tilfældene, usikkert fund i 29% af tilfældene. I kun godt halvdelen af tilfældene forelå et specifikt bakteriefund. 6 % af positive dyrkninger (n=316) 54,7 Hvis positiv vækst 5 4 3 2 21,8 13,6 7,9 1,9 Signifikant vækst af 1 uropatogen bak. Vækst af flere uropatogene bakterier Ved ikke Andre Uoplyst 6 5 % af positive dyrkninger (n=316) 52,8 Specifikt bakteriefund 46,2 4 3 2 Ja Nej Uoplyst,9 15
Samlede resultater - dyrkning og resistensbestemmelse Den øverste figur afbilder det fundne resistens mønster. I 33% af tilfældene forelå ingen resistens. Resistensbestemmelsen medførte uændret behandling hos knapt 6%, påbegyndelse af antibiotikum hos 3%, seponering af antibiotikum hos 4% og skift af antibiotikum hos 8%. Resistent for 4 35 % af positive dyrkninger (n=316) 35,4 33,2 3 25 27,8 29,1 25,9 2 15 16,2 5 sulfonamid trimethoprim ampicillin mecillinam nitrofurantoin 4,7 3,2 1,9 kinolon amoxicillin andet ingen resistens 5,4 Ikke foretaget,9 Uoplyst 7 % af dyrkede (n=453) Beslutning 6 57,2 5 4 3 3 2 8,4 4,4 Uændret Start antibiotikum Stop antibiotikum Skift antibiotikum Uoplyst 16
Samlede resultater - dyrkning og resistensbestemmelse De to figurer nedenfor illustrerer, hvorledes behandling og diagnose ændrer sig fra før til efter dykning hos de 453 patienter, der fik foretaget dyrkning samt mønstret hos 56 patienter, der ikke fik foretaget dyrkning. % af registreringer Behandling 9 89,3 8 7 7,9 6 53,9 5 45,7 4 3 28,9 2 8,9,4,2 Antibiotisk behandling Intet antibiotikum Uoplyst 1,8 før dyrkning (n=453) efter dyrkning (n=453) Ikke dyrket (n=56) 9 8 % af registreringer 85,7 78,8 Diagnose 7 6 62,3 5 4 3 3,5 2 11 9,3 8,9 6,4 3,6,2,4 1,8,7,4 Akut ukompliceret cystitis Akut kompliceret cystitis Akut pyelonefritis Ingen urinvejsinfektion Uoplyst før dyrkning (n=453) efter dyrkning (n=453) Ikke dyrket (n=56) 17
Variationsdiagrammer Figurerne på denne side og den følgende 3 sider viser den procentvise variation på udvalgte variable mellem de deltagende praksis. Deltagerne kan finde deres praksis ved det angivne ydernummer. Har man få registreringer vil det oftest være tilfældigt hvor man ligger. Procent af registreringer Stix 9 8 7 6 5 4 3 2 289 15393 15474 86 94 752 817 825 841 74 1619 1678 1953 2224 2941 2984 3778 3883 481 4227 4448 5533 675 7676 1433 15156 1535 16292 16888 16896 18228 186 18821 19119 19232 19437 2466 27987 Ydernummer Procent af registreringer Mikroskopi 9 8 7 6 5 4 3 2 86 94 752 817 825 841 74 1678 1953 2224 2984 3883 4448 15156 1535 15474 16292 18821 19119 19232 19437 7676 186 675 4227 3778 2466 16888 1619 15393 16896 289 2941 481 5533 1433 18228 27987 Ydernummer 18
Variationsdiagrammer Procent af registreringer Dyrkning foretaget i praksis 9 8 7 6 5 4 3 2 817 289 2224 2984 4227 5533 7676 1535 15393 2466 675 16896 27987 3778 481 18228 1678 15156 16292 4448 16888 94 2941 3883 186 1953 18821 86 1619 752 825 841 74 1433 15474 19119 19232 19437 Ydernummer Procent af registreringer Dyrkning sendt til mikrobiologisk afdeling 9 8 7 6 5 4 3 2 752 825 841 1619 2984 15474 18228 19119 2466 27987 19232 94 1433 18821 19437 86 16292 74 2941 186 5533 1678 15156 4448 3778 481 16888 1535 15393 289 16896 3883 1953 675 817 2224 4227 7676 Ydernummer 19
2 2 3 4 5 6 7 8 9 675 15393 817 4448 1433 2224 4227 289 3778 16896 3883 19119 86 94 752 825 841 74 1619 1678 1953 2941 2984 481 5533 7676 15156 1535 15474 16292 16888 18228 186 18821 19232 19437 2466 27987 Procent af registreringer Ydernummer Dyrkning resistensbestemt Variationsdiagrammer 2 3 4 5 6 7 8 9 481 4227 7676 15156 1535 15393 16292 16888 19437 27987 5533 18228 841 19119 3883 15474 19232 2224 752 825 1619 18821 74 86 3778 675 817 16896 289 2941 4448 1433 1953 94 186 1678 Procent af registreringer Ydernummer Behandling efter dyrkning Sulfametizol
Variationsdiagrammer Behandling efter dyrkning Pivmecillinam (Selexid) Procent af registreringer 9 8 7 6 5 4 3 2 15156 3778 675 186 825 74 3883 94 1953 1433 817 1678 2224 18228 1619 2941 4448 5533 15474 19232 18821 481 752 289 86 4227 19437 27987 16888 16292 19119 16896 841 7676 1535 15393 Ydernummer Behandling efter dyrkning Intet antibiotikum Procent af registreringer 9 8 7 6 5 4 3 2 1678 1535 15393 16896 27987 186 94 2941 752 1619 7676 4448 19437 86 289 15474 841 18821 19119 1433 19232 74 1953 3883 481 18228 825 16292 4227 16888 817 2224 675 3778 5533 15156 Ydernummer 21
Registreringsskema Registreringsskema Første konsultation Ydernummer: XXXX Inkluderet: ja nej Hvis nej, årsag: pt. ønsker ikke at deltage Anden årsag Køn: M K dato: (dd mm åååå) CPR nr. Antal dage siden første symptom startede? 1. Anamnese: min. 1 kryds Dysuri (svie eller smerter ved vandladning) Pollakisuri (hyppig vandladning) Øget vandladningstrang Suprapubisk smerte Flankesmerter Genitale symptomer Feber Ildelugtende urin Synligt blod i urin UVI indenfor de sidste 4 uger Andre:,,, 4. Dyrkning: min. 1 kryds Foretaget i praksis Sendt til mikrobiologisk afdeling Ikke foretaget 5. Mest sandsynlige diagnose: kun 1 kryds Akut ukompliceret cystitis Akut kompliceret cystitis Akut pyelonefritis Ingen urinvejsinfektion 2. Stix: min. 1 kryds max.3 kryds Nitrit Positiv Negativ Leukocytter Positiv Negativ Blod Positiv Negativ Ikke foretaget 3. Mikroskopi: min. 1 kryds max.3 kryds Ingen bakterier > 1 bakterie pr. synsfelt > 1 leukocyt pr. synsfelt Stave Kokker i hobe Kokker i kæder Blandingsflora Ikke foretaget 6. Behandling: kun 1 kryds Sulfametizol Pivmecillinam (Selexid) Nitrofurantoin Trimethoprim Ampicillin Amoxicillin Ciprofloxacin Andet antibiotikum Intet antibiotikum 7. Andre: Penicillinallergi Patienten forlanger antibiotika Henvist akut til sygehus Ingen af overstående VEND (hvis der er lavet dyrkning og resistensbestemmelse) 22
Registreringsskema Registreringsskema Resultat af dyrkning og resistensbestemmelse 1. Resultat fra: kun 1 kryds Praksis 2. Vækst: kun 1 kryds Negativ, gå til spørgsmål 6 Positiv 3. Vækst: kun 1 kryds Mikrobiologisk afdeling dato: (dd mm åååå) 6. Beslutning: kun 1 kryds Uændret Start antibiotikum Stop antibiotikum Skift antibiotikum Signifikant vækst af 1 uropatogen bakterie Vækst af flere uropatogene bakterier Ved ikke Andre: 4. Bakteriefund: mindst 1 kryds Navn Coli Stafylokok Enterokok Klebsiella Proteus Pseudomonas Anden Ved ikke 5. Resistent for: min. 1 kryds * Sulfonamid Trimethoprim Ampicillin Mecillinam Nitrofurantoin Kinolon (ciprofloxacin/ofloxacin) Amoxicillin Andet Ingen resistens Ikke foretaget Mægde cfu/ml i 7. Videre behandling: kun 1 kryds Sulfametizol Pivmecillinam (Selexid) Nitrofurantoin Trimethoprim Ampicillin Amoxicillin Ciprofloxacin Andet antibiotikum Intet antibiotikum 8.Endelig diagnose kun 1 kryds Akut ukompliceret cystitis Akut kompliceret cystitis Akut pyelonefritis Ingen urinvejsinfektion i CFU: koloni formende enheder( f. eks. < 3, 3, 4, 5, > 5 ) *Hvis der er flere bakterier, så kryds af, alt, der er resistente for. 23
Ideelt skal samtykkeerklæringen sendes så hurtigt som muligt, men hvis I har travlt, det være ok hvis I sender samtykkeerklæringerne 2 gange om ugen. Registreringsvejledning De kan sendes via fax: 35 32 79 46, eller scan og send til: gloriac@sund.ku.dk Spørgsmål om registreringsskemaet Hvilke patienter registrer vi på registreringsskemaet? Alle patienter, der opfylder inklusionskriterierne uanset om patienten deltager i projektet eller ej. Hvad laver vi, hvis patienten opfylder inklusionskriterierne, men ikke er med i studiet? Patienten registreres. Se nedstående eksempel: Hvor registrerer vi vigtig information om samtale med patienten, der påvirker vores beslutning for at stille diagnose? Se nedstående eksempel: 24
Vejledning om den praktiske håndtering af projektet Registreringsvejledning Bedre diagnostisk af urinvejsinfektioner i almen praksis Hvad gør vi, hvis patienten henvender sig med urinvejssymptomer, men efter undersøgelse ender med at få diagnosen på en gynækologisk tilstand (f.eks. vaginitis) Patienten kan inkluderes. Se nedestående eksempel: Hvornår er vi færdige med at udfylde registreringsskemaet? Hvis I ikke laver eller bestiller dyrkning/resistensbestemmelse, er I færdige med registreringen. Hvis I laver eller bestiller dyrkning/resistensbestemmelse, er I færdige, når I har udfyldt information om resultatet og nye beslutninger 2 3 dage efter konsultationen. Hvad skal vi gøre med de udfyldte registrering skemaer? I kan arkivere registreringsskemaerne i den UC CARE mappe, vi har givet til jer. Når I er færdige med de første 2 patienter, kan I sende registreringsskemaerne via posten til universitet. Frankeret svarkuvert medfølger. Vi anbefaler jer, at I kopier registreringsskemaerne før I sender dem via posten. Hvis registreringsskemaerne bliver væk, kan vi ikke betale jer. Spørgsmål om urinprøverne Skal vi sende en urinprøve til Statens Serum Instituttet (SSI), hvis vi laver dyrkning/resistensbestemmelse i vores praksis? Ja. I skal sende en borsyreglass til SSI fra alle patienterne, der bliver inkluderet i studiet uanset hvad I selv foretager af diagnostiske procedurer. Har alle patienterne brug for en kontrol urinprøve 14 dage efter konsultationen? Ja. Ideelt skal alle patienterne have foretaget en kontrol urinprøve. Det er op til jer om I sender urinprøverne til Herlev eller Hvidovre, eller foretager dyrkning i praksis. 25
Referencer 1. Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D, Hay AD. Effect of antibiotic prescribing in pri mary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2;34:c296. 2. Goossens H. Antibiotic consumption and link to resistance. Clin Microbiol Infect 29 Apr;15 Suppl 3:12-5. 3. Christensen B, Østergaard I AJ, Witt K, Damsbo N, Lauritzen T. Almen Medicin. Third ed. København: Munskgaard; 212. 4. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 22 May 22;287(2):271-. 5. Heytens S, De SA, De BD, Verschraegen G, Christiaens T. Cystitis: symptomatology in women with suspected uncomplicated urinary tract infection. J Womens Health (Larchmt ) 211 Jul;2(7):1117-21. 6. McIsaac WJ, Moineddin R, Ross S. Validation of a decision aid to assist physicians in reducing unnecessary antibiotic drug use for acute cystitis. Arch Intern Med 27 Nov 12;167(2):221-6. 7. Richards D, Toop L, Chambers S, Fletcher L. Response to antibiotics of women with symptoms of urinary tract infection but negative dipstick urine test results: double blind randomised controlled trial. 25 Jul 16;331(759):143. 8. Bjerrum L, Grinsted P, Sogaard P. [Can we rely on the results of urine microscopy and culture when tests are performed in general practice?]. Ugeskr Laeger 22 Apr 1;164(14):1927-3. 9. Blum RN, Wright RA. Detection of pyuria and bacteriuria in symptomatic ambulatory women. J Gen Intern Med 1992 Mar;7(2):14-4.. Jenkins RD, Fenn JP, Matsen JM. Review of urine microscopy for bacteriuria. JAMA 1986 Jun 27;255(24):3397-43. 11. Sogaard P, Knudsen AF, Hojbjerg T, Paulsen K, Prag J, Nielsen HM, et al. [The quality of susceptibility examinations of urine in general practice is generally good]. Ugeskr Laeger 212 Feb 27;174(9):575-7. 26
27
28