Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015
Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje årsrapport for arbejdet med utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune. Den 1. september 2010 blev det lovpligtigt at rapportere utilsigtede hændelser i forbindelse med kommunernes levering af sundhedsindsatser (jf. sundhedslovens 198). Baggrunden for patientsikkerhedsarbejdet på sundhedsområdet er blandt andet, at sundhedsområdet er under konstant forandring. I takt med at nye og mere præcise behandlingsmuligheder kommer til, er kompleksiteten og tværfagligheden tilsvarende steget. Borgeren møder mange sundhedsaktører, som overdrager informationer og ansvar til hinanden. Det stiller krav til større fokus omkring sikkerhed og tryghed for patienter og borgere. Det er afgørende at handle hurtigt og forebygge de utilsigtede hændelser, som kan opstå både i forbindelse med sektorskift, men også internt i kommunen. Sygeplejersker, læger og andet sundhedspersonale har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser. Indenfor syv dage skal medarbejderne rapportere, hvis de har været vidne til en utilsigtet hændelse. Dernæst skal hændelsen sagsbehandles indenfor 90 dage. Hvad er en utilsigtet hændelse? Det er en utilsigtet hændelse, hvis en borger får en skade, eller risiko for en skade, som følge af en sundhedsfaglig behandling. En utilsigtet hændelse kan for eksempel være at en borger: får forkert medicin får tryksår ( liggesår ) Arbejdet med utilsigtede hændelser er med til at udvikle Frederiksberg Kommunes praksis, så ledelse, medarbejdere, borgere og pårørende sammen bliver opmærksomme på, hvordan kommunen kan forebygge skader, øge sikkerheden og styrke kvaliteten af den behandling og hjælp, der gives. I hospitalsregi har det været lovpligtigt at rapportere siden 2004 og her arbejdes der bl.a. på at reducere antallet af hospitalsinfektioner, forekomsten af tryksår og forebygge medicineringsfejl. Af Frederiksberg Kommunes årsrapport for 2012 og 2013 fremgik det, at patientsikkerhedsarbejdet i kommunerne endnu ikke har nået et punkt, hvor vi kan forvente at antallet af de rapporterede utilsigtede hændelser falder. Det samme vil være tilfældet for 2014, ikke fordi der sker flere hændelser, men fordi flere af de utilsigtede hændelser, der sker, rapporteres. Dette skyldes en større åbenhed og viden om patientsikkerhedsarbejdet. 1
Udviklingen i rapporteringen fra 2012 til 2014 i Frederiksberg Kommune. 160 140 120 100 80 60 40 20 56 43 72 55 63 3645 39 27 58 55 64 41 38 5153 74 78 63 102 82 70 100 86 92 73 90 97 130 147 130 113 138 110 141 135 0 Grafen viser udviklingen af rapporterede hændelser fra 1/1 2012 til 31/12 2014 Af grafen fremgår det, at kommunen i 2012 har rapporteret 613 utilsigtede hændelser, i 2013 838 hændelser og i 2014 1396 hændelser. Antallet af rapporterede hændelser kan fremover stadig forventes at stige yderligere, efterhånden som flere områder i højere grad tager rapporteringsværktøjet til sig. Denne stigning skal på sigt gerne modvirkes af, at antallet af rapporterede utilsigtede hændelser vil falde, der hvor der sættes ind med forandringer, der skaber forbedringer. Erfaringer fra hospitalerne viser, at det har taget lang tid at skabe en kultur, hvor rapportering af utilsigtede hændelser bliver en naturlig del af fagligheden og forvaltningen er i en fortløbende proces med at udbrede dels viden om pligten til at rapportere, dels om fordelen ved have et læringsredskab, som rapporteringsværktøjet er. Arbejdet med at tænke sikkerhed i leveringen af sundhedsydelserne forgår på flere niveauer. Hele tankegangen med at lære fra utilsigtede hændelser skal både hindre at en lignende hændelse sker igen, men samtidig også stimulere medarbejdernes kompetencer i at være opmærksomme på risici, der potentielt kan skade borgerne. Når der indføres en ny arbejdsgang, er det f.eks. vigtigt at tage højde for, hvilke variationer, der kan være i, hvordan tingene udføres, afhængig af om det f.eks. er hverdag, weekend, dag eller nat. Succeskriteriet for sikkerhedsarbejdet er at motivere alle medarbejdere til at tænke sikkerhed ind i leveringen af sundhedsydelser hver dag. Vi skal fremme en kultur, hvor medarbejderne i virkeligheden har 2 jobs, når de kommer på arbejde: At udføre deres arbejde og at forbedre deres arbejde. Det er således ikke muligt at anvende data fra de utilsigtede hændelser, som et selvstændigt mål for kvaliteten i indsatserne. Ikke desto mindre kan arbejdet med utilsigtede hændelser, og særligt de mest risikofyldte af dem, både bruges til at generere viden i organisationen om, hvor der kan og skal sættes ind med kvalitetsforbedrende tiltag og styrke medarbejdernes kompetencer ud i at tænke sikkerhed ind i arbejdet. 2
De rapporterede utilsigtede hændelser i 2014, fordelt på de kommunale lokationer 1200 1088 1000 800 600 400 200 0 16 1 61 102 58 2 41 5 Ovenstående graf viser de rapporterede utilsigtede hændelser, som vi selv skal lære af i kommunen. Utilsigtede hændelser, som rapporteres af medarbejdere i Frederiksberg Kommune og som de mener, at medarbejdere på hospitaler, apoteker eller i praksissektoren skal lære af, sendes automatisk til de respektive parter og fremgår ikke af ovenstående graf. Af grafen kan det læses, at der rapporteres langt flere fejl fra plejeboligerne end fra de øvrige områder. Dette kan ikke udelukkende ses som et udtryk for, at der sker flere fejl i plejeboliger end andre steder, men skal også ses som et udtryk for, at der er forskel på, hvor langt de respektive lokationer er med implementeringen af rapporteringspligten og at der måske også samlet set leveres flere sundhedsindsatser i plejeboligerne. En anden og mere praktisk forklaring kan være, at medarbejderne i hjemmeplejen arbejder alene og at spredningen af rapporteringspraksis, derfor ikke spredes så hurtigt, som ved teamsamarbejde. Rapporter fra borgere og pårørende Der er ingen borgere, der har rapporteret utilsigtede hændelser i 2014. Til gengæld har kommunen modtaget og behandlet 11 rapporter fra pårørende i 2014. Heraf er der nogle af rapportørerne som er gengangere. Det, der rapporteres om, er oplevede svigt ved medicinhåndtering, pleje og kommunikation. Disse rapporter er værdifulde for vores forståelse af, hvordan borgere og pårørende oplever vores leverancer og indgår i høj grad i vores læring fra hændelserne. 3
Hvilke hændelser rapporteres? 700 680 600 500 472 400 300 200 100 0 52 45 5 68 1 10 25 3 2 Prøver, undersøgelser og prøvesvar Medicinering herunder væsker Infektioner Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister Medicinsk udstyr, hjælpemidler, røntgen mv. Selvskade og selvmord Anden utilsigtet hændelse IT, telefoni, infrastruktur, bygni nger mv. Behandling og Pleje Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader Overlevering af information, ansvar, dokument ation Graf over DPSD hovedklassifikationerne i 2014 Af ovenstående graf fremgår det, at medicineringsfejl er hyppigst forekommende og herefter kommer patientuheld, som dækker over faldhændelser. Hvad gemmer sig bag medicinfejlene? 114 5 2 11 Administration (Udlevering, indgift og indtagelse) Andet 3 10 Bestilling, rekvisition Dispensering (Dosering, optælling, blandin g) 534 Instruktion og rådgivning 4
Af grafen herover fremgår det, at de to største hovedgrupper indenfor medicinfejl, sker i dispenseringen, 114 ( ophældningen af medicin) og administrationen 534 ( udleveringen af medicin) Alvorligheden af hændelserne i 2014 1200 1000 1047 800 600 400 200 0 248 73 3 Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Af ovenstående graf fremgår det, at de hændelser, som borgerne udsættes for, heldigvis ikke medfører nogen form for skade i 76,4 % af tilfældene. Dette skyldes, at langt de fleste hændelser opdages inden, de har medført gener for borgeren. Dette viser at medarbejderne følger Sundhedsstyrelsens krav om kontrol før udførelse. I 18,1 % af tilfældene medfører det mild skade, som typisk dækker over blå mærker og hudafskrabninger efter fald. I 5,3 % af tilfældene kategoriseres skaden som værende moderat, der dækker over forbigående skade, som kræver behandling hos praktiserende læge, eller øget plejeindsats eller indlæggelse på hospital. Disse skader er som oftest skader efter fald, hvor behandling eller indlæggelse bliver nødvendig pga. en flænge eller mistanke om knoglebrud. I 0,2 % af tilfældene klassificeres skaden, som værende alvorlig og her drejer det sig om hoftebrud efter fald og hvor borgeren er højt oppe i årene. Metoder til at minimere de utilsigtede hændelser I Frederiksberg Kommune får ledere og risikokoordinatorer for de respektive områder automatisk tilsendt en samlet liste over sidste måneds rapporterede utilsigtede hændelser. På baggrund heraf, kan hændelserne drøftes på faglige møder, hvorefter der kan aftales afprøvning af kvalitetsforbedrende tiltag, der øger patientsikkerheden. 5
Fra ledere og lokalt udpegede risikokoordinatorer forlyder det, at de rapporterede hændelser bruges aktivt mhp læring, idet de drøftes med ledelse og medarbejdere, hvorefter der aftales handleplaner til minimering af hændelserne. Plejehjemmene oplyser, at netop antallet af medicinhændelser medfører ekstraordinært stort fokus på medicinhåndteringen i dagligdagen, mhp at undersøge, hvorfor der opstår fejl. Her vises en oversigt over eksempler på tiltag, der er foregået i 2014 i de forskellige områder for at nedbringe antallet af utilsigtede hændelser indenfor de to hovedområder Medicinfejl og Fald. Medicinfejl Kvalitetskontrol hvert halve år af medicinskemaer, udløbsdato på medicin, korrekt opbevaring etc., hvor afdelingerne kontrollerer hinanden Medicinen håndteres på færre hænder for at sikre kontinuitet og erfaring Undervisning i medicin til den ældre medicinske beboer af farmaceut fra apotek Opstart af planlægning af 10 ugers medicinundervisningsprogram, der afsluttes med eksamen for nyansatte social- og sundhedsassistenter Nye retningslinjer og instrukser inden for medicinområdet Faldhændelser Ressourcerne er kommet tæt på beboerne, dvs. terapeuter træner nu også de mest svækkede borgere. Mere fokus på brug og tilpasning af hjælpemidler, via ergoterapeuter, der kommer på alle afdelinger. Fokus på bedre belysning i elevatorer, opgange samt længere gelænder før trappen. Sikre træningsrum ved at samle ledningscyklerne op mod væggen, så man ikke kan falde over ledningerne. Overordnet forebyggelse På personalemøder bliver alle utilsigtede hændelser fra sidste måned gennemgået mhp læring Når flere af kommunens aktører har del i en hændelse, der enten reelt eller potentielt har udgjort en fare for en borger, inviterer risikomanageren de involverede aktører til en hændelsesanalyse af ca. en times varighed. Formålet er at afklare om eksisterende samarbejdsaftaler mellem interne aktører i kommunen (hjemmesygeplejen, plejeboliger, rehabiliteringsenheden, visitationen) er sikre og sammenhængende. Her bliver spørgsmålene 1) Hvad skete der? 2) Hvordan kunne det ske? 3) Hvilken læring er der kommet ud af det? og 4) Hvad skal der ændres på? besvaret. 6
En sådan hændelsesanalyse har i 2014 bl.a. medført handleplaner, der indeholder Case baserede møder hver anden måned mellem visitationen og hjemmeplejen, hvor arbejdsgange i forbindelse med reelle borgerforløb bliver løbende evalueret og tilpasset til den udvikling, der hele tiden pågår. Herved kan aktuelle uhensigtsmæssige forløb drøftes og forebygges fremadrettet. Proaktiv tilgang Den proaktive tilgang til patientsikkerhedsarbejdet har fyldt meget via Frederiksberg Kommunes deltagelse i projekt I sikre hænder, som løber fra 2013 til 2016. I korte træk er formålet med projektet at den rigtige borger, får den rigtige pleje/ behandling, på det rigtige tidspunkt hver gang. I sikre hænder projektet omhandler disse pakker Tryksår Medicin Fald Infektioner Patient og pårørende involvering Forbedringsledelse 2013 2016 Frederiksberg kommune er sammen med Lolland, Sønderborg, Viborg og Thisted kommuner udvalgt til at deltage i det 3-årige projekt, KL, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse står bag. Projektet er en kommunal pendant til patientsikkert sygehus og har fokus på forebyggelse af tryksår, forbedre sikkerheden ved medicinhåndtering, forebygge fald og infektioner. Der bliver i projektet lagt stor vægt på inddragelse af borgere og pårørende. Foruden de 3 teams fra Sundhed og Omsorg: team Flintholm, team hjemmehjælp og team Kastanjehaven har to teams fra botilbuddene deltaget i 2014 i projektet for at forbedre medicinhåndteringen på deres område. Det drejer sig om Bakkegården og Soltoppen, der gennem deltagelse har tilkendegivet, at de har fået øget viden og fokus på korrekt medicinhåndtering, samt fået testet og indført enkle rutiner og arbejdsgange i dagligdagen, som mindsker risikoen for medicinfejl. De 3 teams i Sundhed og Omsorg skal igennem de 4 pakkeforløb, som er skitseret herunder. Tryksårs pakken Mål Elementer i pakken Hvor langt er vi? Eliminere tryksår. Tryksårsrisiko-screening ved behov Opsætte barrierer for forværring Alle 3 teams i Sundhed og Omsorg arbejder med elementerne i pakken. Et team, Flintholm, har opnået 7
Observation (HUSK*) dagligt 2?? dage mellem tryksår. Tryksårspakken skal i foråret 2015 tilpasses arbejdsgangene på Østervang Medicin pakken Øge antallet af borgere, der får den rigtige medicin hver gang Medicinafstemning inden for 24 timer ved udskrivelse Screene medicinlisten jf. Rationel Farmakoterapi ( IRF)** Alle 3 teams i Sundhed og Omsorg arbejder med at teste og indpasse elementerne fra pakken i deres arbejdsgange Brug af Tjekliste ved ophældning ag medicin Brug af Tjekliste ved udlevering af medicin Begge tjeklister sikrer korrekt håndtering af medicinen Fald pakken Infektion spakken At reduceres antallet af skader efter fald Præsenteres på Læringsseminar 4, der foregår 5. og 6. maj 2015 Faldregistrering ( straks) Faldrisikovurdering ( inden 2 dage) Faldudredning (senest 4 uger efter faldet) *Husk : observation af Hud, Underlag, Stillingsændring og Kost **Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre Team Flintholm og team Kastanjehaven arbejder med at teste og indpasse elementerne i Faldpakken i deres arbejdsgange. Ligeså samarbejder en hjemmehjælpsgruppe på Howitzvej og medarbejdere, der varetager nødkald om aftenen, om at teste og indpasse elementerne. Hvornår skal patientsikkerhed tænkes ind? Det er især vigtigt at tænke sikkerhedsperspektivet ind ved ændringer af vante arbejdsgange og ibrugtagning af nye systemer og arbejdsredskaber. Sikkerhedstænkning og risikostyring skal endvidere tænkes ind i alle de eksisterende fora, der i forvejen arbejder med kvalitetsudvikling og effektivisering af kommunens leverancer. Således er den proaktive sikkerhedstænkning tænkt ind i kommunens deltagelse i projekt Virker hverdagen, som fra 2013 er foregået i samarbejde med region hovedstaden. Projektets formål er at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser gennem kompetenceudvikling af frontmedarbejderne via E-learningscases, med relevante problemstillinger fra hverdagen. Projektet har primo 2015 fokus på at klæde nøglemedarbejdere på til at facilitere kompetenceudviklingen af medarbejdere under arbejdet med E- learningscases http://elearning.hosp.dk/virkerhverdagen/afproevning/ 8
og Hjulet. Hjulet, er et konkret værktøj, som er udarbejdet af Roskilde Kommune og Roskilde sygehus, som Frederiksberg kommune har fået tilladelse til at genoptrykke og bruge. Hjulet understøtter systematisering af hverdagsobservationer. Tværsektorielt samarbejde Jævnfør den vedtagne Ramme for samarbejde om tværsektorielle utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden iht. den administrative styregruppe for sundhedsaftale 2011-2014, er der nedsat patientsikkerhedsfora under samordningsudvalgene. Frederiksberg Kommune er repræsenteret i forum under samordningsudvalget for Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler, samt i forum under Rigshospitalet. Der har her været fokus på sikker medicinhåndtering og elektronisk kommunikation over sektorgrænser. Patientombuddet Patientombuddet, der driver databasen, hvori de elektroniske rapporteringer håndteres, indførte i 2014 en ny og bedre klassifikation af utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Kategorierne i den nye klassifikation er lidt anderledes end tidligere års og det er derfor ikke muligt at sammenligne data fra 2014 med tidligere år. 9