KUNSTEN AT SEPONERE MIKKEL CHRISTENSEN ANETTE KOBBERØ JENSEN JANNE UNKERSKOV

KUNSTEN AT SEPONERE MIKKEL CHRISTENSEN ANETTE KOBBERØ JENSEN JANNE UNKERSKOV

DSAM 2012: Den ældre patient

HJÆLPEREDSKABER Basislisten

Seponering af medicin

Polyfarmaci - Kunsten at seponere Mikkel Christensen Overlæge, Ph.d. Klinisk Farmakologisk Afdeling Bispebjerg Hospital

Problemerne - Lægemidler og ældre Beskeden videnskabelig dokumentation for mange lægemidlers effekt i ældre Af RCTs (n=109) publiceret 2007: 20% udelukkede pt. over en vis alder 50% af eksklusionskriterierne kunne skævt udelukke ældre 50% af subgruppeanalyserne var der ikke nogen effekt i ældre Zulman et al. J Gen Intern Med 2011 Lægemidler påvirker ældre anderledes PK/PD Polyfarmaci selvstændig risikofaktor Død, indlæggelser, bivirkninger, interaktioner, nedsat compliance etc.

Individualiseret behandling vs. guidelines Guidelines (disease-driven model) Isoleret sygdom Yngre patienter Ekstrapoleres til (patient-driven model) Effekten komorbiditet polymedicinerede, kort restlevetid Risiko for bivirkninger ved den (livs)lange behandling Patientens mål/præference Australske, multimorbide amb. pt. (N=100), medianalder 72 år, lægemidler 10 60% synes de fik for meget medicin 92% ville gerne stoppe med 1 eller flere lægemidler Reeve E et al. J Am Geriatr Soc 2013 Hughes et al. Guidelines for people not for diseases. Age and Ageing. 2013

Økonomi - individ og samfund

Kausalitet? Zed et al. CMAJ 2008;178:1563-1569

Medicingennemgang mhp. seponering Formål: Fjerne upassende (inappropriate) medicin Tilføje passende medicin Enighed med patienten Metode: Rationel farmakoterapi (sund fornuft) Kriteriebaseret (MAI, Beers Criteria, START/STOPP) Seponeringslister mm.

START/STOPP version 2 Screening Tool of Older Persons Prescriptions Screening Tool To Alert To Right Treatment Konsensusliste med 114 potentielle fejl og udeladelser ordnet efter organsystem O'Mahony et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people - version 2. Age Ageing. 2014

START/STOPP version 2 Screening Tool of Older Persons Prescriptions Screening Tool To Alert To Right Treatment http://danskselskabforgeriatri.dk/www/dok/start_stopp/start_stopp_dansk.pdf

START/STOPP version 2 http://danskselskabforgeriatri.dk/www/dok/start_stopp/start_stopp_dansk.pdf

PRISCUS listen i Tyskland - Potenziell inada quater Medikation fu r a ltere Menschen Potentially Inappropriate Medications for the Elderly in Germany (n=804.400) Amann et al. Dtsch Arztebl Int 2012

Cases Præsentation af cases Kort diskussion med sidemanden Diskussion i plenum

Epikrise 3. Juli: 90-årig mand indlagt i Akutmodtagelsen med alkoholforgiftning efter at have drukket 1 flaske snaps. Pt. drikker vanligvis ikke, men har fået fat på en enkelt flaske. Målt Ethanol 73 sv.t. promille 3,3. Pt. indlagt til observation natten over. ABC-stabil under hele forløbet. Ved stuegang: Temp. 37.5. Leukcoytter 15,5, CRP 16. Pt. ellers velbefindende og ej indlæggelseskrævende. Pt. udskrives derfor til vanlige omgivelser (plejehjem) med: Tabl. Pondocillin 700 mg x 3 i 1 uge. Opfølgning af infektionstal hos e.l. Ingen videre opfølgning i sygehusregi. MEDICIN Depottabl. Toviaz 8 mg kl. 8 Tabl. Paroxetin 40 mg Tabl. Donepezil 10 mg kl. 20 Tabl. Pinex 1000 mg kl. 8, 12, 16 og 20 Depottabl. Contalgin 5 mg kl. 8 og 20 Tabl. kodein 25 mg kl. 8, 12 og 20 Tabl. quetiapin 50 mg kl 20 Patienten kommer med sønnen i din praksis. Overvej eventuelle problemer i medicineringen inden de kommer?

Kommentarer til case nr. 1 Præparatnavn og styrke Indikation Kommentar Depottabl. Toviaz 8 mg kl. 8 Startet 6 måneder tidligere i urologisk amb.: ikke de store vandladningsgener, men er lidt generet af urge inkontinens og efterdryp. Mange bivirkninger hos ældre. Har der været effekt? Obs. Antikolinerg effekt. Tabl. Paroxetin 40 mg Depression Høj dosis. Effekt hos demente og ældre? Obs. Antikolinerg effekt. Bør evt. forsøges seponeret, medmindre pt. fremstår depressiv. Tabl. Donepezil 10 mg kl. 20 Tabl. quetiapin 50 mg kl 20 Tabl. kodein 25 mg kl. 8, 12 og 20 Depottabl. Contalgin 5 mg kl. 8 og 20 Tabl. Pinex 1000 mg kl. 8, 12, 16 og 20 Demens Psykomotorisk uro Smerter Smerter Smerter Effekt? Seponeringsforsøg ved bivirkninger eller tvivl om effekt. Ved accelereret progression (4 uger) med faldende ADL niveau eller forværret demens kan behandlingen genoptages.. Obs. overdødelighed. Obs. Antikolinerg effekt. Bør forsøges seponeret. Dublikeret morfika Dublikeret morfika, seponer den ene (eller begge) Ok, kort interval ml doser.

Ekstra opmærksomhed Analgetika Ukritisk opioidbehandling Dobbeltbehandling (to ligeværdige samtidigt) STOPP-kriterie: Any duplicate drug class prescription e.g. two concurrent NSAIDs, SSRIs, loop diuretics, ACE inhibitors, anticoagulants (optimisation of monotherapy within a single drug class should be observed prior to considering a new agent) Varighed? NSAID begræns mest muligt O'Mahony et al. Age Ageing. 2014

Ekstra opmærksomhed 2 CNS-aktive stoffer Benzodiazpiner med lang halveringstid SSRI præparater Morfika Antipsykotika Antikolinergika Antihistaminer Metoklopramid (Primperan) Atrovent og Spiriva Tricycliske antidepressiva Blærespasmolytika

Antimuscarinic/anticholinergic drug burden Risiko øges for kognitive forstyrrelser (konfusion, demens) STOPP-kriterie: samtidig anvendelse af to eller flere stoffer med antikolinerge egenskaber (risiko for øget antikolinerg toksicitet) blæreantispasmolytika tarmantispasmolytika tricykliske antidepressiva førstegenerations antihistaminer) O'Mahony et al. Age Ageing. 2014; Boustani M et al. Aging health. 2008

Demens og antipsykotika 17 RCT (median 10 ugers varighed) med ældre med demensrelateret psykose behandlet med atypiske antipsykotika 4.5% døde i behandlingsgruppen 2.6% i placebogruppen Dvs. NNH på 52 pt. for ekstra 1 dødsfald på 10 uger! Behandlingen medførte øget risiko for apopleksi, pneumoni, DVT Kuehn B. JAMA. 2005; Gareri P et al. Clin Interv Aging. 2014

Demens og antipsykotika - er det stadig et problem? 2013, medication lists of 214 randomly selected elderly citizens receiving residential care (N=122) and home care (N=92) in Frederiksberg Municipality, Denmark. Futtrup TB, Helnæs AK, Schultz H, Jensen M, Reuther LØ. Psychotropic medication in a randomly selected group of citizens receiving residential or home care. Dan Med J. 2014 Dec

Seponering af antipsykotika 9 RCT med 606 ældre demente patienter randomiseret til seponering eller fortsat behandling many older people with Alzheimer s dementia and NPS can be withdrawn from chronic antipsychotic medication without detrimental effects on their behaviour. discontinuation programmes could be incorporated into routine practice Declercq T et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013

Generel effekt af antidepressiva - afhængighed af initial sværhedsgrad Kirsch I et al. PLoS Med. 2008

Antidepressiva - og ældre Yderst ringe evidens for effekt i ældre over 70(-80) år I demente evidens for ingen effekt HTA-SADD studiet. Alzh. og depression. 326 pt. randomiseret 1:1:1 til sertralin, mirtazapin, placebo Cornell scale for depression in dementia (CSDD) ved 13 og 39 uger Ingen forskel (!), men flere bivirkninger blandt aktivt beh. Evidens for hyppigere bivirkninger i ældre sedation, ortostatisme Langtidsrisici øget mortalitet osteoporose Banerjee S et al. Lancet 2011 Wilkinson & Izmeth. Cochrane Database Syst Rev. 2012; RADS baggrundsnotat for unipolær depression 2015

Antidepressiva - og ældre Hvornår bør antidepressiva seponeres Hvis pt. har uacceptable bivirkninger Hvis der er remission efter 6 mdr. Når pt. ikke har responderet på behandlingen, og depressionsdiagnosen ved revision hviler på et usikkert grundlag Seponeringsforsøg i Sverige, 2 studier, plejehjemsbeboere (N=189), uden aktuel klinisk depression randomiseret til seponering eller fortsat beh. 75% elderly patients were on treatment with SSRIs for >1 year, most without obvious indication for long-term treatment Withdrawal of SSRI treatment was successful in the majority of cases, especially 88% with low MADRS score <20 = mild depression Ulfvarson J et al. Eur J Clin Pharmacol. 2003; Lindstrom et al. Scand J Prim Health Care. 2007 RADS baggrundsnotat for unipolær depression 2015

Case 2 Primærjournal 77-årig mand indlagt pga. åndenød. Kendt med iskæmisk hjertesygdom, stemi 08 og non-stemi 2011, LVEF på 40%, fulgt i Hjertesvigtsklinikken, desuden kendt T2DM, nefropati (kreatinin 237, e-gfr 23) og hyperkolesterolæmi. Tidligere 2008, STEMI med primær PCI af RCA1. 2011, non-stemi med PCI af LAD2 med ophævelse af 905 stenose og POBA på D1 med 70% reststenose. Kendt med type 2 diabetes og hjerteinsufficiens EF 35%. Medicin Fast Tabl. Kinin 100 mg kl. 8 og 17 Enterotabl. Pantoprazol 40 mg kl. 8 Tabl. Glimepirid 4 mg kl. 8 Tabl. Diural 40 mg kl. 8 Tabl. Hjertemagnyl 75 mg kl. 8 Tabl. Simvastatin 40 mg kl. 17 Tabl. Brilique 90 mg kl. 8 Tabl. Unikalk Forte (400mg + 19mikrog), 1 tabl. kl. 8 og 17 PN Spray Glytrin (0,4 mg/ds), 1 pust anvendes sjældent Kommentarer?

Case 2 Gennemgang: Kommer nu egentlig meldt dyspnø. Beskriver dog overfor UT, at hans tendens til åndenød ved gang er fuldstændig uændret og gennem lang tid. Hovedproblemer er derimod, at han gennem de sidste 10 dage har haft 4-5 tilfælde, hvor han bliver utilpas og svimmel og måler ledsagende lave BS på 2-3, en enkelt gang har han haft fornemmelse af, at han var ved at besvime. Kendt med hjerteinsufficiens EF 40% og følges i Hjertesvigtsklinikken senest for 3 dage siden, hvor man har pauseret Ramipril pga. lavt BT. Man har her fundet pt. tydeligt funktionsdyspnøisk. Har ny tid om tre uger, til evt. optitrering i Carvedilol. Medicin Fast Tabl. Kinin 100 mg kl. 8 og 17 Enterotabl. Pantoprazol 40 mg kl. 8 Tabl. Glimepirid 4 mg kl. 8 Tabl. Diural 40 mg kl. 8 Tabl. Hjertemagnyl 75 mg kl. 8 Tabl. Simvastatin 40 mg kl. 17 Tabl. Brilique 90 mg kl. 8 Tabl. Unikalk Forte (400mg + 19mikrog), 1 tabl. kl. 8 og 17 PN Spray Glytrin (0,4 mg/ds), 1 pust anvendes sjældent Kommentarer nu?

Case 2 Epikrise den 2 dg. senere Pt. kendt med type 2 diabetes, kronisk nefropati og hjerteinsufficiens - Tidligere stentbeh. Indl. pga. dyspnø og som dog remitterer fuldstændig under indl. Under indl. seponeres Glimepirid pga. flere hyperglykæmi-tilfælde. Ved UDSKRIVELSEN angiver pt. at være velbefindende og vurderes at være helt i sin habitualtilstand. Han vil gerne udskrives. Videre diabetes kontrol foregår via egen læge. Diagnose: DE11.6 Type 2 diabetes med komplikationer DE16.2 hyperglykæmi Medicin Fast Tabl. Kinin 100 mg kl. 8 og 17 Enterotabl. Pantoprazol 40 mg kl. 8 Tabl. Glimepirid 4 mg kl. 8, Tabl Tradjenta, 5 mg, 1 tablet daglig Tabl. Diural 40 mg kl. 8 Tabl. Hjertemagnyl 75 mg kl. 8 Tabl. Simvastatin 40 mg kl. 17 Tabl. Brilique 90 mg kl. 8 Tabl. Unikalk Forte (400mg + 19mikrog), 1 tabl. kl. 8 og 17 Carvedilol "PCD", tabletter, 12,5 mg, 0,5 tablet morgen PN Spray Glytrin (0,4 mg/ds), 1 pust anvendes sjældent Kommentarer nu?

Kommentarer til case nr. 2 Præparatnavn og styrke Indikation Kommentar Tabl. Kinin 100 mg kl. 8 og 17 Uro og smerter i benene? Ringe evidens for effekt. Er der effekt, hvis usikker, så seponeringsforsøg? Enterotabl. Pantoprazol 40 mg kl. 8 Dyspepsi Seponering? Tabl Tradjenta, 5 mg, 1 tablet daglig Type 2 diabetes Dyrt valg, men OK. Hvis overhovedet behov. Tabl. Diural 40 mg kl. 8 Hjertesvigt Effekt af lille dosis hos pt. med nefropati? Tabl. Hjertemagnyl 75 mg kl. 8 Tidl. AMI Ok Tabl. Simvastatin 40 mg kl. 17 Type 2 diabetes Ok Tabl. Brilique 90 mg kl. 8 Stent 2011 Kun indiceret i 1 år efter stent. Seponering. Tabl. Unikalk Forte (400mg + 19mikrog), 1 tabl. kl. 8 og 17 Carvedilol "PCD", tabletter, 12,5 mg, 0,5 tablet morgen Spray Glytrin (0,4 mg/ds), 1 pust anvendes sjældent Kalk og D-vitaminmangel Hjertesvigt Angina pectoris D-vitamin? Hjertesvigt, Ok Ok

Ekstra opmærksomhed 3 Protonpumpeinhibitorer Langtidsbehandling uden klar indikation Mulige bivirkninger Cl. diff. infektion og pneumoni Malabsorption (jern, B12, magnesium) Øget frakturrisiko Reimer et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013

Ekstra opmærksomhed 4 Trombocythæmmende lægemidler Iskæmisk hjertesygdom Acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dagligt livslangt Patienter med NSTEMI/UAP/STEMI, som PCI behandles Acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dagligt livslangt + Ticagrelor x 2 dagligt eller Prasugrel eller Clopidogrel dagligt i 12 måneder (evt. forlænget, hvis veltolereret og uden stor blødningsrisiko) Patienter med apopleksi Clopidogrel 75 mg livslangt eller Acetylsalicylsyre + Dipyridamol retard 200 mg x 2 livslangt http://www.regioner.dk/sundhed/medicin/rads/behandlingsvejledninger

NOAK/AK og trombocythæmmer Samtidig behandling med AK behandling og én trombocythæmmer (acetylsalicylsyre ELLER clopidogrel) er kun indiceret ved samtidig atrieflimmer og mekanisk hjerteklap i mitralposition (specialistbehandling) nylig AKS (inden for 6-12 mdr) cerebrovaskulære stents Patienter med atrieflimmer og stabil iskæmisk hjertesygdom af ældre dato (> 1 år) skal alene behandles med AK behandling www.irf.dk./dk/udfordringer-og-muligheder-ved-ak-behandling-8232ved-atrieflimmer-anno-2014

Case 3 Køn (M/K): K Alder(år): 83 år Vægt(kg): 100 kg (juni 2013) kreatinin: 67, ALAT: 15 BT: 130/80 Kendt med C.mammae, opereret feb. 2014., Kendt med diabetes type 2, Hypertension, Atrieflimmer, Myxødem, Rygsmerter/slidgigt, Overvægt, Hørehæmmet, svimmelhed Præparatnavn og styrke Dosis Startet Indikation Tidligere afprøvede lægemidler (angiv præparatnavn og styrke) Metformin 500 mg 1 g x 2 2003 Mod sukkersyge Amaryl 4 mg x 1 Centyl m. KCl 2,5 +573 1 dgl. 2013 Mod forhøjet BT Furix 40 mg 0,5 tabl. Dgl 2007 vanddrivende Simvastatin 20 mg 1 tabl. X 1 2008 Mod forhøjet kolesterol Pravastatin 40 mg Kodein 25 mg 2 tabl. Til natten 2005 Mod smerter Tramadol 50 mg, op til x 5 dgl. Oxycontin Pinex 500 mg 2 tabl. PN, max x 4 2012 Mod smerter Pinex Retard gav ifgl. Pt. Kvalme, men tåler ellers pinex. Ramipril 10 mg 1 stk dgl 2012 Mod forhøjet BT Irbesartan 300 mg Trandolapril 1 mg x 1 Amlodipin 10 1 stk dgl 2012 Mod forhøjet BT Pradaxa 110 mg 1 x 2 2013 Til forebyggelse af blodprop marevan Hjertemagnyl 75 mg 1 dagl. 2008 Til forebyggelse af blodprop Eltroxin 50 mikrogram 2 stk dgl 2010 Mod nedsat stofskifte Pantoloc 40 mg 1 tabl dgl Novomix 30 Flexpen 40+10 IE 2009 Mod sukkersyge Insulatard Sifrol 0,088 mg X 1 dgl. 2014 Mod RLS Kinin 100 mg x 1 Betolvex 1 mg X 1 dgl. 2014 Mod B12-vitaminmangel Kommentarer?

Case 3 Køn (M/K): K Alder(år): 83 år Vægt(kg): 100 kg (juni 2013) kreatinin: 67, ALAT: 15 BT: 130/80 Kendt med C.mammae, opereret feb. 2014., Kendt med diabetes type 2, Hypertension, Atrieflimmer, Myxødem, Rygsmerter/slidgigt, Overvægt, Hørehæmmet, svimmelhed Præparatnavn og styrke Dosis Startet Indikation kommentarer Metformin 500 mg 1 g x 2 2003 Mod sukkersyge OK Centyl m. KCl 2,5 +573 1 dgl. 2013 Mod forhøjet BT Svimmelhed? Furix 40 mg 0,5 tabl. Dgl 2007 vanddrivende Lille dosis, effekt? Simvastatin 20 mg 1 tabl. X 1 2008 Mod forhøjet kolesterol Ok Kodein 25 mg 2 tabl. Til natten 2005 Mod smerter Evt. ok, er pamol nok? Pinex 500 mg 2 tabl. PN, max x 2012 Mod smerter 4 Ramipril 10 mg 1 stk dgl 2012 Mod forhøjet BT Svimmelhed? Amlodipin 10 1 stk dgl 2012 Mod forhøjet BT Svimmelhed? Pradaxa 110 mg 1 x 2 2013 Til forebyggelse af blodprop Atrieflimmer ok, obs nyrefkt. Hjertemagnyl 75 mg 1 dagl. 2008 Til forebyggelse af blodprop Får NOAK. Ikke umiddelbart indikation. Eltroxin 50 mikrogram 2 stk dgl 2010 Mod nedsat stofskifte Pantoloc 40 mg 1 tabl dgl Dyspepsi? Novomix 30 Flexpen 40+10 IE 2009 Mod sukkersyge Risiko for hypoglykæmi. Hvor velreguleret? Sifrol 0,088 mg X 1 dgl. 2014 Mod RLS Effekt? Betolvex 1 mg X 1 dgl. 2014 Mod B12-vitaminmangel

Ekstra opmærksomhed 5 Antihypertensiva til ældre En metaanalyse af hypertensionsstudier hos gamle konkluderer, behandlingen: reducerer apopleksier og risiko for hjertesvigt er uden effekt på samlet overlevelse. I et RCT med 886 ældre kunne BT-medicin ofte udtrappes uden det medførte hypertension (>150/80) eller øget risiko for CV events Bejan-Angoulvant T et al. Hypertens. 2010; Kostis JB et al. Am J Cardiol. 1998

BT-behandling over 80 årige - HYVET Target BT: <150 systolic (standing) AND <80 diastolic As in most trials, the patients in HYVET were generally healthier than those in the general population it would be premature to extrapolate the results from HYVET to patients in this age group who are more frail. N Engl J Med 2008;358:1887-98.

Rationel tilgang til De-prescribing 1 kunsten at seponere Medicinlisten - hvad tager patienten (fmk-online) Patienten Sygdomme (indikationer) Nyre/leversygdom Hvad synes patienten Bivirkninger, for mange piller, økonomi etc. http://www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2007/kunsten_at_se ponere_laegemidler.htm

Rationel tilgang til De-prescribing 2 kunsten at seponere Kritisk gennemgang Er Indikationen (fortsat) til stede Er præparatvalg hensigtsmæssigt Inkl dosering ift. alder, nyre- leverfkt. Interaktioner økonomi bivirkninger adhærens (compliance) Behandlingsmål nået? Evt. prioritering http://www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2007/kunsten_at_seponere_laegemidler.htm

Rationel tilgang til De-prescribing 3 kunsten at seponere Husk Det er Ok, at seponere de lægemidler, der forårsager betydende bivirkninger (og ok at seponerede lægemidler genordineres) Prøv evt. i første omgang blot reduktion af dosis udtrapning er generelt ofte at foretrække Lav en plan og en klar aftale med patienten De lægemidler, der kan kræve aftrapning eller behov ekstra patientinformation, fx Betablokkere, benzodiazepiner, SSRI, syrepumpehæmmere, opioider, antiepileptika, antipsykotika, prednisolon http://www.irf.dk/download/medicingennemgang_mpl.pdf

Seponeringstudie 70 ældre boende I eget hjem 83 år i gnm.snit 8 lægemidler i gnm.snit Protokolleret seponering 58% af lægemidler Resultater 2% af lægemidler genstartet 81 % succesful seponering 88% rapporterede: global improvement in health Garfinkel D et al. Arch Intern Med. 2010

Take Home message Den medicinske behandling af den ældre komorbide, polymedicinerede patient er ofte ikke solidt funderet på evidens dare to deprescribe

DYNAMISK HENVISNING til Klinisk Farmakologisk Afdeling

Indsats om medicingennemgang 2014-2015 De besøgte læger var tilfredse med besøget og syntes besøget var det, der bidrog mest til implementering af medicingennemgang De fik øget deres fokus på fx mindre aggressiv diabetesbehandling og besøget øgede deres kompetencer Besøget har hos flere motiveret til at få ændret deres organisering af medicingennemgang i deres praksis Fokus på medicingennemgang har haft en afsmittende effekt på de øvrige patienters medicinering Indsatsen har bidraget til en fortsat positiv udvikling i forhold til de polymedicinerede patienter

Tilbud til Almen praksis Besøg om medicingennemgang med udgangspunkt i egne indsendte patientcases Oplæg i DGE- gruppe eller kommunale PLOgruppe om medicingennemgang evt. cases Skriv til medicinfunktionen@regionh.dk MedicinInfo: 35 31 51 17 Dynamisk henvisning medicininfo@regionh.dk