, Praktiserende læge, professor, dr. med Forskningsenheden for Almen Praksis Aarhus Universitet Fo@alm.au.dk Den praktiserende læges kerneopgaver Diagnosticere og behandle klassisk sygdom - absolutte indikationer fx kræft Asymmetri: mød eksperten Rådgiver og fortolker af oplevelser og symptomer -fx ondt i maven Håndtere ubehag og lidelse de relative indikationer fx overgangsalder og slidgigt Mødet mellem eksperter den forhandlede indikation Indsatsen mod kroniske sygdomme og lidelser Forsikringstanken dialog og undersøgelse af (den oplevede) risiko Undersøgelse for risikofaktorer fx forhøjet cholesterol eller blodtryk Screening fx for livmoderhalskræft - folkeundersøgelser Forebyggelse børn, gravide osv. Myndighedsperson fx sygemeldinger patientens læge/samfundets læge Men vil du ikke hellere flyve med en dygtig pilot end en flink? En sætning som truer kernen i god lægegerning Mange behandlinger kræver, at piloten er både flink og dygtig for at den lykkes Og det er ikke bare fordi lykkes i dag er = går godt og er tilfreds Pointen: piloten skal være både flink og dygtig for at det går godt. 1
Den praktiserende læges kerneopgaver - mødet mellem dygtighed og tillid Diagnosticere og behandle klassisk sygdom - absolutte indikationer fx kræft Asymmetri: mød eksperten (..og hellere en dygtig pilot end en flink ) Rådgiver og fortolker af oplevelser og symptomer -fx ondt i maven. Fortolkning kræver tillid Håndtere ubehag og lidelse de relative indikationer fx overgangsalder og slidgigt Mødet mellem eksperter den forhandlede indikation. Forhandling kræver tillid. Indsatsen mod kroniske sygdomme og lidelser Kan jeg tro på lægens råd skal jeg efterleve dem. Tillid skaber compliance. Forsikringstanken dialog og undersøgelse af (den oplevede) risiko. Dialog kræver tillid Undersøgelse for risikofaktorer fx forhøjet cholesterol eller blodtryk Screening fx for livmoderhalskræft - folkeundersøgelser Forebyggelse børn, gravide osv. Tillid giver tryghed, compliance og mindre gråd Myndighedsperson fx sygemeldinger patientens læge/samfundets læge. Tillid skaber forståelse Kernekompetencer Bio-psyko-social referenceramme Kulturel forståelse inkl. subkulturer i lokalsamf. Finde få syge blandt mange raske lavprævalensdiagnostik Kvalificeret ekspektance som diagnosehjælp tiden som hjælp Håndtere multimorbiditet flere samtidige sygdomme Pragmatisk Patientcentreret/dialog/patientinvolverende Ansvar for en population de tilmeldte Almen praksis -og al anden klinisk gerning Symptomer Biomedicinsk tolkning Kontekstuel situationel tolkning Ekeland T. Ti No Lægefor. 2000;120: 3017-20 Gannik DE. Ufl 2002: 164:5209-5344 2
Skadestue London Kings-College-Hosp. Bema nding : Senior Yngre læge Prakt. læge Inklusion : Patienter med "Primary care" problemer (41%) Metode : Kontrolleret intervention m. follow up (interview + spsk til pt & prakt. læger) Resultat Tilfredshed : ingen forskel (ca. 80%) (n = 4641pt) Brug af praksis < 10 dage efter : ingen forskel Omkostning incl. afledte : excl. henv. incl. henv. Relativ Relativ Senior : 19,30 100 68,25 100 Yngre : 17,97 93 44,68 77 Prakt : 11,70 61 32,30 55 Dalet & al. BMJ 1996;312:1340-4. bs/fo c:\...\skadestu.prs Sygdoms-rejsen Støtte til efterladte Døende Terminal Recidivdiagnostik Rehabilitering Behandling Endelig diagnostik Primær diagnostik, ventetid på undersøgelser Symptompræsentation, hvilke sympt.prædikterer hvad? Krise Symptomoplevelse, iatrogene tærskel Screene Behov for praksis Livsstil, sundhedsfremme, primær forebyggelse 3
Almen praksis Lægeroller Patientens læge Samfundsmediciner/ Første led i kæden De samarbejdende parter Kommunen evt. i samarbejde med region Region og sygehuse Almen praksis Praksis Sundhedscentre i kommuner - i sammenhæng med praksis og sygehuse Sundhedscenter evt uden mursten Det generelle Det specielle Det specielle Det specielle Sygdom 1 Sygdom 2 Sygdom 3 Sygehuse 4
Lægesøgning 1000 personer i en måned 750 har symptomer 500 tager medicin 250 søger læge 10 sendes t. hosp. 1 på uni-hosp. Kamper Jørgensen, SIF, N Engl J. Med.2001 2021-24 Dynamikken - Ydelser i væsnet BEFOLKNING (total) 51.024.716 (100%) ALMEN PRAKSIS (inkl. vagt) Kons: 21.161.492 Besøg: 3.727.566 TK+mail:14.754.775 Forebyggelse: 2.584.139 Total: 42.227.972 (83%) SYGEHUS (udskrivninger) 1.179.122 (2%) AMBULATORIUM (besøg) 2.841.393 (6%) SPECIALLÆGE (henvist) 2.822.108 (6%) Kommuner soc. sundhed -børn arbejde (????) SPECIALLÆGE (uden henvisning) 1.954.121 (4%) Kilde: P. Vedsted & Sundhedsstyrelsen, Danmarks statistik, Danske Regioner 2006/2007 Den diagnostiske tragt Danmark 5,5 mill indbyggere >15% af voksne har i løbet af et år alarmsymptom Symptomhav 40 mio. kontakter til almen praksis! Ca. 3% af kontakter til almen praksis fører til henvisning til billeddiagnostik og 0,5% til endoskopi Lægeundersøges Henvises til udredning For 7-10% af konsultationerne overvejer lægen kræft -ca 2-3 gange/dag tænker læge eller pt. på kræft 33.000 Kræft diagnoser 8-10 gange om året stilles diagnosen/læge 5
Det danske sundhedsvæsen < 10 onkologiske afdelinger < 100 sygehuse 2200 driftsenheder i almen praksis 3500 praktiserende læger > 40 mill. ydelser per år (<50% er tlf. ydelser) hver voksen dansker kontakter AP 6-8 gange/år > 85 % er i kontakt mindst 1 gang per år De vigtigste organisationsspørgsmål Visionen om det totale sundhedsvæsen Fungerer hele forløbskæden? Er der kapacitet til det hele? Ser vi indefra og ud? Eller udefra og ind? Hvordan kan man støtte første led? Rolleafklaring Den faglige perfektion i bio-psyko-social-kontekstuel sammenhæng 6
7
Fig. 2: Proportion of adult population consulting any doctor, general practitioner (GP) or specialist in 19 OECD countries within the previous 12 months van Doorslaer, E. et al. CMAJ 2006;174:177-183 (www.cmaj.ca) Copyright 2006 CMA Media Inc. or its licensors United States $7,290 The Cost of Care Dollar figures reflect all public and private spending on care, from doctor visits to hospital infrastructure. Data are from 2007 or the most recent year available. Source: http://blogs.ngm.com/.a/6a00e0098226918833012876674340970c-800wi (accessed January 4, 2010). Graphic by Oliver Liberti, National Geographic staff. Data from OECD Health Data 2009. Starfield 01/10 IC 7251 n 8
Borgere i væsnet i et år Tærskel for lægekontakt Uden om almen praksis 2% Gatekeeper 14% SYGEHUS 666.990 BEFOLKNING 5 427 459 88% ALMEN PRAKSIS 4.760.941 19% 17% 78% AMBULATORIUM 892.670 45% SPECIALLÆGE 826.489 38%?%?%?% KOMMUNALE SUNDHEDSVÆSEN Sundhedsstyrelsen 2007 og Peter Vedsted Kontakter til sundhedsvæsnet i løbet af et år POPULATION (total) 51.024.716 9.4/PERSON/ÅR ALMEN PRAKSIS DAGTID: KONS. + BESØG: 22.847.386 TELEFON: 14.754.775 E-MAIL: 800.805 VAGTLÆGE TELEFON: 1.573.468 I KONS.: 961.813 BESØG: 344.259 TOTAL/ÅR: 42.227.972 7.8/PERSON/ÅR INDLAGT-HOSPITAL 1.179.122 AMBULATORÍER 2.841.393 HENVIST TIL SPECIALIST 2.822.108 SELVHENVISTE T. SPECIALIST 1.954.121 Total specialbeh: 8.796.744 1.6/person/år Kilde: Sundhedsstyrelsen, Danmarks statistik, Danske Regioner 2006/2007 Peter Vedsted Borgere i væsnet i 2010 13% 97% Somatisk indlæggelse 589.063 80% 30% 42% 84% 32% 96% Somatisk ambulatorium 1.547.380 44% 41% BEFOLKNING 5.435.429 86% ALMEN PRAKSIS Dagtid 4.574.531 35% 96% 14% 92% 2% 96% Speciallæge 1.669.493 Skadestue 698.391 Psykiatrisk hospital 85.356 15% 27% 27% 94% 16% 96% Psykol, fysio, kiropr 758.892 24% ALMEN PRAKSIS Lægevagt 1.311.974 Kilde: P. Vedsted. CAPS-databasen, Forskningsenheden 9
Dynamikken - Ydelser i væsnet BEFOLKNING (total) 51.024.716 (100%) ALMEN PRAKSIS (inkl. vagt) Kons: 21.161.492 Besøg: 3.727.566 TK+mail:14.754.775 Forebyggelse: 2.584.139 Total: 42.227.972 (83%) SYGEHUS (udskrivninger) 1.179.122 (2%) AMBULATORIUM (besøg) 2.841.393 (6%) SPECIALLÆGE (henvist) 2.822.108 (6%) SPECIALLÆGE (uden henvisning) 1.954.121 (4%) Kilde: P. Vedsted & Sundhedsstyrelsen, Danmarks statistik, Danske Regioner 2006/2007 Grænser og aktivitetsvariation 11 Sygehus 0,81 10 10 Almen praksis 9 Egenomsorg 90 91 Det klassiske tonsilektomieksempel England J Alison Glover 1938 Ca 1930 Am. Child Health Ass. For mange underbehandles. Random 1000 skolebørn i New York 60% var tonsilektomeret ved inklusion 1. undersøgelse af residual næsten 50% havde behov.. 2. undersøgelse af nye residual: 40% havde behov 3. runde: 44% af nye residual Resultat: kun 65 af de 1000 skulle ikke tonsilektomeres Vermont ca 1965: Et skoledistrikt 20% tonilektomeret i en alder af 15 En anden skole få hundrede meter derfra: over 60% 10
Praksisvariationen i konsultationer i dagtiden pr. 100 patienter i 268 praksis i Århus Amt i 2003. Praksis er rangstillet ud ad x-aksen. 90%-variation: 1,7 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Kilde: Vedsted et al. Almen lægepraksis i Danmark, 2005 Variation i indl. og amb. forbrug i danske amter for børn med astma Moth G &al. UFL 2006;168:56-61 Referral rates to physiotherapy % of all GPs 11
NIP data, Poul Bartels 2008 Hysterektomi Variceoperation Galdestensoperation Diskusprolapsoperation Prostectomi Diagnostiske undersøgelser Etc. Etc. Mange sygehuseksempler Evidens og behandlingstilbud i sundhedsvæsnet Effektiv behandling (effective care): Fordele overstiger langt behandlingsrisiko Alle der opfylder guideline betingelser bør behandles Variation = underforbrug Preference følsom behandling (preference-sensitive care): Flere behandlinger er ligeværdige (eks: operation/medicin/ekspektans) Drøftelse, informeret patient samtykke og patientpræference er i centrum Variation pga forskelle hos behandlerne (og patienter) Udbudsfølsom behandling (supply-sensitive care) : Forbruget er kun begrænset af udbud kun af tilgængelighed Variation pga forskelle i behandlingstilbud (eks: konsultationer hos egen læge) Efter J Weenberg, BMJ 2011 12
Sundhedsvæsnets 1. linje Medicinsk uforklarede symptomer Kroniske tilstande Akutte nye tilstande --trivielle -- de praksissjældne Forebyggende arbejde 19 dage kan gøre stor forskel Diagnostic scan Treatment planning scan A patient with 19 days between scans. Note the bone destruction AR Jensen et al. Radiother Oncol 2007 Om kræftdiagnosen i et sundhedsvæsens 1. linje - de 10 skal findes blandt mere end 10.000 kontakter/år heraf mere end 5000 konsultationer/år Omkring 85% af kræftpatienter ses i almen praksis 90% præsenterer symptomer (5-8% ved screening) Næsten 90% af befolkningen har kontakt til egen læge/år Gennemsnit ca. 8 gange/år For 7-10% af konsultationerne er kræft med i lægens overvejelser Henviser han for mange? For få? De rigtige? Moth G et al. Kontakt- og Sygdomsmønsterundersøgelsen. Forskningsenheden for almen Praksis i Århus 13
Den diagnostiske fase er lang og af stigende betydning - moderne mennesker vil ikke vente på svaret syg eller rask! - diagnostisk service til en befolkning og deres almen praksis agent - diagnostisk service til behandlende afdelinger Patientdelay Lægedelay Systemdelay Delay i primær sektor Delay i sekundær sektor Udredningsdelay Behandlingsdelay Første symptom Første kontakt med prakt. læge Henvisning til sekundær sektor Første besøg i sekundær sektor Diagnose/ Henvisning til behandling Start på udredning af cancerrelaterede symptomer Behandlingsstart Marianne Bjerager og Rikke Pilegaard Hansen, 2006 Hvor hyppigt er et symptom ved lægebesøg tegn på - patienter over 15 år prædiktive værdier Mænd Kvinder N Cancer PPV 3 år Cancer PPV 3 år Blod i urin 11.108 472 7,4% 162 3,4% Synkebesvær 5.999 150 5,7% 81 2,4% Blodigt opspyt 4.812 220 7,5% 81 4,3% Blod i afføring 15.289 184 2,4% 154 2,0% Jones et al. BMJ, doi 10.1136 (10 maj 2007) FO@alm.au.dk System-related delay - or does the system react appropriately? Delay in days 0 100 200 300 400 25% percentil: 32 days Median: 55 days 75% percentil: 93 days 0 500 1000 1500 Delay > 1 year = 365 days Patients Rikke Pilegaard Hansen. PhD. 2008; Aarhus University 14
Fordeling af patient, læge og system delay Total delay (mean) 0 50 100 150 200 Hvilke symptomer havde over 2000 kræftpatienter? Hvordan var forløbet? Alarm 49.7% Almen 23.9% Ukarakteristisk 26.4% Lægens svar vedr. symptomtolkning Patientdelay Systemdelay Prim Lægedelay Systemdelay Sec Pilegaard Hansen, Vedsted & Olesen 2007 To find one lung cancer Primary care Secondary care Front line healthcare Serious or not? (90-99% not serious) Final diagnostic work up Treatment x in GP 200 chest x-rays 4 with suspicion 1 cancer Personal communication Torben Palshof The healthcare system only sees the tip of the iceberg Cancer from symptom to diagnosis Brian R. McAvoy. MJA.2007;187:115-117 15
Det diagnostiske center Et års dødelighed cancer i udvalgte lande Møller H et al. British Journal of Cancer. 2009;101, S110 4 Adverse effects of the gatekeeper system? Relative one-year survival (%) Countries Median (%) p-value Gatekeeper No 7 73.4 Yes 12 67.8 List system No 9 73.4 Yes 10 66.3 0.004 0.004 First point of contact Always 10 66.3 Depends 7 73.4 No 2 73.4 0.001 Vedsted P; Olesen Fl. Are the serious problems in cancer survival partly rooted in gatekeeper principles?bjgp, Accepted 16
Sundhedsvæsnets 1. linje Medicinsk uforklarede symptomer Kroniske tilstande Akutte nye tilstande --trivielle -- de praksissjældne Forebyggende arbejde Gastroskopifund i en uselekteret dyspepsipopulation i almen praksis Normal Hernia diagphragmatica Esophagitis Ulcus ventriculi Ulcus duodeni C. esophagus Hans Chr. Kjeldsen 2003 Sygerollen Sygerollen legitimer fritagelse for en række forpligtigelser. Den syge er ikke skyld i sin tilstand Den syge har et socialt ansvar for at få det bedre og følge lægens råd. Det forventes at den syge søger hjælp fra en kompetent læge Talgott Parsn, sociolog.(fra Heidi Bøgelund Frederiksen phd 2009 afsn 1.4.2) 17
Symptomer hos unge og gamle - oplevede selvrapport. seneste 14 dg. (%) Hovedpine 16 24 år 30,2 25 44 år 45 64 år 30,6 65 + 20,4 10,3 Meget generende symptomer 43,8 38,2 40,7 38,9 SIF-survey Sundhedsvæsnets 1. linje Medicinsk uforklarede symptomer Kroniske tilstande Akutte nye tilstande --trivielle -- de praksissjældne Forebyggende arbejde Kroniske folke sygdomme -de store tal De 8 folkesygdomme udgør vigtigste henvendelsesårsag i mere end 50% af alle konsultationer i almen praksis. 58% af mænd og 51% af kvinder. 68% hos 65+ årige 50% mere end en lidelse! 60 80 % af omkostninger i SUV 5-7% står for 50% af indlæggelser 18
Hvad er en diagnose? Diagnoser og tilstande En trussel mod aktuel fysisk, psykisk og social funktion Aktuel?? Tilstande med fremtidsrisiko At screene At diagnosticere fremtidsrisiko At intervenere skal lægen eller patienten bestemme Definition af kroniske lidelser - livskvalitet afhænger af varig indsats fra SUV og SOC væsen - varig, flere invalideår, kortere liv 56 Funktionsniveau Kronikerindsatsen Danmark Levetid Integration: -to opgaver for almen praksis -balance i det omvendte T Vertikal op mod sygehuset Horisontal - primærteamet Sygehus Familie mv. almen praksis Social forv. mv. 19
Sundhedsvæsnets 1. linje Medicinsk uforklarede symptomer Kroniske tilstande Akutte nye tilstande --trivielle -- de praksissjældne Forebyggende arbejde Forebyggelse Ingen konsultation uden forebyggelse Reaktiv, når de kommer og spørger? Proaktiv? Kronikeromsorg Livsstilssamtaler usystematisk - systematisk Være aktør for samfundets ønsker? Screening Risikofaktorforvalter Veldefinerede programmer: fx gravide og børn 20
Rehabilitering hvad er praksis rolle? Fase 1 Primær kontakt Fase 2 Fase 3 Tidlig opfølgning Vedligehold Sygehus tid Almen praksis Kommune Efter hjerterehab.prg. 21