Helbredsundersøgelse ved psykisk sygdom

Psykiatri Helbredsundersøgelse ved psykisk sygdom Af Julie Damgaard Nielsen, Berit Killerich Andersen og Helle Buch Møller Biografi Julie Damgaard Nielsen er ph.d. og praktiserende læge i en lægepraksis i Skanderborg, hvor Berit Killerich Andersen arbejder som sekretær og Helle Buch Møller som praksis-sygeplejerske. Julie Damgaard Nielsens adresse Lægerne Vestergade 2, 8600 Skanderborg. j.damgaard@dadlnet.dk I denne artikel præsenteres erfaringer med at sætte fokus på patienterne med psykisk sygdom i almen praksis. Julie Damgaard Nielsen og kolleger i praksis har via Datafangst fundet alle deres patienter i antipsykotisk medicinsk behandling og systematisk indkaldt dem til årskontrol. Læs artiklen og bliv inspireret til, hvordan det kan gribes an i praksis. Den megen omtale af overdødelighed blandt psykisk syge patienter har gjort, at vi i vores praksis er begyndt systematisk at lave årskontrol af patienter i behandling med psykofarmaka. I denne artikel vil vi beskrive nogle af de erfaringer, som vi har opnået. Vi håber, at artiklen kan være med til at sætte fokus på denne patientgruppe og håndtering heraf i almen praksis. I et review, der belyser patienter med skizofreni, ser man, at forventet levetid er reduceret med 10-25 år sammenlignet med den generelle befolkning. I reviewet beskrives fire formodede sammenhænge. For det første en livsstil med usund kost, rygning, alkoholmisbrug og for lidt motion. For det andet bivirkninger fra den antipsykotiske medicin. For det tredje ses ofte komorbiditet med somatisk sygdom, der diagnosticeres senere og behandles insufficient hos patienter med skizofreni. For det fjerde er der observeret højere risiko for selvmord og ulykker hos patienter med skizofreni sammenlignet med baggrundsbefolkningen (1). Hvad var formålet? Vi satte os det mål at få overblik over, hvilke patienter der var i antipsykotisk behandling i vores praksis, og om der evt. skulle ske ændringer i medicinforbruget. Derudover ville vi gerne have et overblik over patien- 219

Det er vigtigt at skabe overblik over hvem, der går til kontrol hos psykiater og hvem, der har konkurrerende somatisk sygdom. Foto: Colourbox. Månedsskrift for almen praksis marts 2013 220 ternes livsstil: Hvordan var forbruget af alkohol og tobak, og hvilke kost- og motionsvaner var der? Kunne vi støtte patientgruppen med evt. livsstilsændringer. Vi ville også gerne skabe et overblik over, hvem der går til kontrol hos psykiater, om de har konkurrerende somatisk sygdom, herunder hjerterytmeforstyrrelser og metabolisk syndrom. Endelig ville vi gerne melde os på banen over for denne patientgruppe, så de kunne se, at almen praksis også er der for dem. Hvordan gjorde vi? Til personalemøder diskuterede og gennemgik vi de enkelte arbejdsopgaver. Via Sentinel Datafangst printede sekretæren en liste ud over de patienter, der var i behandling med antipsykotika. Vi fik en liste med i alt 40 patienter ud af 3.367 mulige, svarende til 1,2%.

Nedenfor er beskrevet, hvordan vi rent praktisk fik implementeret en årskontrol for disse patienter i vores praksis. Modellen inkluderer fire elementer: 1. Brev til patienten 2. Konsultation ved sygeplejerske 3. Konsultation i laboratoriet ved praksispersonale 4. Konsultation ved læge 1. Patienterne blev via brev indkaldt til årskontrol Nedenstående er et eksempel på det brev, der blev udsendt til patienterne forud for årskontrollen: Kære XXX Vi skriver til dig, fordi vi gerne vil indkalde dig til en»årskontrol«, idet du får forskellig medicin for nervesystemet. Ved denne»årskontrol«vil vi gennemgå din medicin, tale med dig om du evt. har andre sygdomme, tjekke om du skal have taget nogle blodprøver m.v. Vi vil derfor bede dig medbringe al den medicin, du tager, og vi mener al medicin, både håndkøbsmedicin, kosttilskud, øjendråber osv. Efterfølgende vil du få en tid til blodprøvetagning og svar på disse hos en af vore læger. I første omgang har vi derfor givet dig en tid hos vores sygeplejerske. Hvis tidspunktet ikke passer dig, er du naturligvis velkommen til at ringe og ændre det. Med venlig hilsen Lægerne Vestergade 2. Næste skridt var samtale ved sygeplejerske Nedenstående er den plan, vi havde lavet over, hvad der skulle gennemgås ved sygeplejerskekonsultationen: Konsultation ved sygeplejerske (30-40 min) Medicingennemgang. Komplians. Andre sygdomme: diabetes mellitus, blodtryk, overvægt, stofskifte, cancer, KOL, smerter mv. Alment velbefindende. Mål: blodtryk, vægt, højde, livvidde. Kostvaner, rygestatus, alkohol, motion (KRAM). Tandlægekontrol. Jobsituation. Fritid, netværk og aktiviteter i socialpsykiatrien. Planlæg div. blodprøver, urinprøver og undersøgelser (psykofarmakaprofil + evt. serumværdier af medicin). Give tid til laboratoriet (20 min). Give tid til læge en uge efter laboratoriet (30 min). Lungefunktionsundersøgelse, hvis patienten er ryger eller har astma (20 min). 221

Psykiatri 3. Dernæst kom patienten til laboratoriet Her var planen konsultation i laboratoriet ved praksispersonale (30 min): Fasteblodprøver Evt. urinundersøgelse Elektrokardiogram (ekg). 4. Konsultation ved læge Endelig fik patienten en tid hos lægen til gennemgang af resultaterne fra samtalen med sygeplejersken og svar på de parakliniske undersøgelser. Konsultation hos læge (årskontrol) (30 min) 1. Medicingennemgang 2. Sygehistorie: Alment: Har der været besvimelsestilfælde? Ekstrapyramidale symptomer: tremor, rigiditet, bradykinesi, akut dystoni, tardive dyskinesier (ufrivillige bevægelser) 3. Svar på blodprøver. 4. Svar på ekg (kan vi aflæse QTc-interval?) 5. Objektiv undersøgelse: hjerte-lunge-stetoskopi. 6. Diagnoser. Komorbiditet. 7. Socialt: familie, arbejde. 8. Kontrol: socialpsykiatri? Lokalpsykiatri? Bostøtte. 9. Planer for den psykiatriske sygdom. Årskontrol mv. Nye tider til evt. årskontrol for komorbiditetsygdomme. Månedsskrift for almen praksis marts 2013 222 Hvad fandt vi så ud af? Vi identificerede 40 patienter i behandling med antipsykotika på listen fra Sentinel Datafangst via DAK-E. Ti af disse patienter havde ikke fået lavet regelret årskontrol. Tre patienter fordi de i mellemtiden var stoppet med behandlingen. Fire patienter blev i forvejen fulgt meget tæt på psykiatrisk ambulatorium. To patienter havde god kontakt til hjemmeplejen (en patient på plejehjem og en i eget hjem). En patient har vi efterfølgende fået kontakt til, og denne patient er siden henvist til psykiatrisk ambulatorium. Nedenfor er et udpluk af resultaterne af vores årskontroller. Overblik over patienterne Vi kendte patienterne, dels via kontakter i klinikken i forbindelse med infektioner mv. og dels via receptfornyelser. Nogle af patienterne var i forvejen i et fast forløb for deres diabetes eller forhøjede blodtryk. Men vi havde ikke lavet årskontrol for deres psykiatriske sygdom. Vores patienter havde en lang række psykiatriske diagnoser, og flere havde mere end en diagnose. Boks 1 viser de diagnoser, som vores patienter havde.

Patienternes livsstil Ved årskontrollen havde vi fokus på livsstil. Vi spurgte til KRAM. Mere end halvdelen af patienterne var rygere. Nogle var i antabusbehandling, og en mindre del havde et erkendt alkoholoverforbrug. Nogle patienter er efterfølgende gået til samtaler og kontrol herom ved vores sygeplejerske. Nogle har fået støtte via bostøttepædagog. Andre via forløb i socialpsykiatrien. Patienternes medicinforbrug Ved sygeplejerskekonsultationen blev medicinforbruget registreret. Kun ni af vores patienter var i monoterapi med antipsykotika. De fleste fik flere slags medicin for deres psykiske sygdom. Derudover var 18 patienter også i behandling for somatisk sygdom. Generelt fik patienterne meget medicin. Patienterne var interesserede i justering og lydhøre over for en fornyet kontrol ved specialist. Nogle af de ændringer, vi lavede, var bl.a. enten op- eller nedjustering af den antipsykotiske medicin, regulering i smertebehandling, påbegyndt behandling med D-vitamin og levothyroxin, seponering af østrogen mv. Kontrol hos psykiater Af de 40 identificerede patienter er knap halvdelen i et forløb hos enten privatpraktiserende psykiater eller i regionspsykiatrien. To af vores patienter følges i børnepsykiatrien, og 21 af de 40 patienter følges udelukkende hos os. Somatisk sygdom Mange af vores patienter havde foruden deres psykiatriske sygdom også somatisk sygdom. Boks 2 viser de somatiske diagnoser, vi registrerede. Boks 1 / Psykiatriske diagnoser. Skizofreni Bipolar depression Posttraumatisk stresssyndrom Angst Unipolar depression Paranoid personlighedsstruktur Alkoholmisbrug Emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse Borderline Neurasteni Psykisk udviklingshæmmet PNES (psychogenic non-epileptic seizures) = psykogene nonepileptiske anfald Psykose Autisme 223

Psykiatri Boks 2 / Somatiske diagnoser hos patienterne i behandling med antipsykotisk medicin. Hypertension Osteoporose Hyperkolesterolæmi Diabetes Astma Apopleksi Immundefektsygdom Fibromyalgi Muskelsvind Rygdeformitet Migræne Anæmi Alkoholmisbrug Hjerteinsuffficiens KOL Stofskiftesygdom D-vitaminmangel Fokus på det metaboliske syndrom I vores gennemgang viste det sig, at flere patienter havde påvirket lipidstatus, for højt blodsukkerniveau og var overvægtige. Vi registrerede i særdeleshed mange overvægtige. Hjerterytmeforstyrrelse Patienterne fik lavet et kardiogram, og vi undersøgte for rytmeforstyrrelse. Vi ville gerne vide, om der var forlænget overledningstid. Men man kan ikke måle QT-interval med det blotte øje. Det er en beregning, hvor pulsen er en korrigerende faktor, og vores apparat kunne ikke måle det. Vi har derfor kun vurderet, om der var et normalt ekg aflæst med det blotte øje. I vores gennemgang af patienterne fandt vi to patienter med henholdsvis hjerteinsufficiens og abnormt ekg, der nu er henvist og følges på kardiologisk afdeling. Månedsskrift for almen praksis marts 2013 224 At melde sig på banen og det videre arbejde Hvad får patienten ud af en årskontrol? Vi oplevede, at patienterne i gruppen var glade for tilbuddet. De mødte i stort omfang op til de aftalte tider. Der var dog flere udeblivelser. De gav udtryk for glæde over, at der blev fokuseret på den fysiske helbredssituation. De ville gerne gøre noget ved livsstilen, når de fik støtte tilpasset deres situation. Det kunne være målrettede samtaler om kost, hjælp fra bostøtte og motion i socialpsykiatrisk regi mv. Det kan altså lade sig gøre at indkalde denne gruppe af patienter til en helbredssamtale.

Vi brugte Sentinel Datafangst til at få overblik over, hvem der var i behandling med antipsykotisk medicin. Vi fik sat fokus på livsstilsfaktorer hos denne patientgruppe. Mange er svært overvægtige, og patienterne er meget indstillede på at gøre noget ved vægten via kost og motion. De har også et ønske om (re) vurdering af medicinen. I den forbindelse er det meget vigtigt at se på, om der kan laves ændringer i medicinen, da det jo ofte ikke kun er livsstilen, der er skyld i svær overvægt. Den kan også skyldes medicinbivirkninger. Vi fik set på medicinen, fik seponeret noget, men der er mange, der får flerstofbehandling, og det gør, at vi bør have specialister i psykiatri til at vurdere, hvordan vi får reduceret i medicinen. Selvom en del patienter bliver fulgt hos psykiater, er der blandt disse stadig mange, der får flere former for psykofarmaka. Vi må have psykiaterne til at gennemgå medicinen nærmere. Vedrørende somatisk sygdom var vi bekendt med flere af diagnoserne; dog fandt vi flere nye patienter med D-vitaminmangel og andre med påvirkede stofskiftetal. Patienterne gav udtryk for, at de var meget taknemmelige over at blive indkaldt til undersøgelse for somatisk sygdom. Blodtrykket er normalt hos denne gruppe af patienter, men de har påvirket lipidstatus, og deres vægt er alt for høj. Flere havde også forhøjede blodsukkerværdier. Kardiogrammerne var for de fleste normale, men vi har ikke undersøgt specifikt for forlænget overledning med QTc-måling. Vedrørende ulykker og selvmord er det svært at sige helt konkret, hvordan man reducerer antallet. Men at se patienterne og høre, hvordan de har det, gør jo, at vi kan prøve at hjælpe dem med at få rettet op en evt. skæv livssituation. Generelt så vi, at vi kunne implementere denne indsats rimeligt problemfrit i vores praksis. Hele personalegruppen er en del af en sådan indsats. Vi har oplevet, hvor sjovt det er at have et lille projekt kørende. Det giver stor arbejdsglæde, at alle i personalegruppen er med, og specielt en indsats som denne, hvor der er en rigtig god og relevant mening med den. Konklusion Sentinel Datafangst via DAK-E er et godt hjælpemiddel til at få overblik over en specifik patientgruppe. Vi har nu overblik over, hvilke patienter der får antipsykotika, og vi har nu også styr på, hvor de går til kontrol. Vi kan gennemføre årskontrol/helbredssamtale med patienter i antipsykotisk behandling. Selvom der var flere, der ikke kom til tiderne, kontaktede vi dem bare igen, og så kom de som regel. Vi har spurgt ind til KRAM-faktorer, og det er blevet positivt modtaget. Der er stadig en del, som vi mangler oplysninger om, men det er ikke altid muligt at få stillet alle spørgsmålene på listen, hvis der er noget, som patienten synes er mere vigtigt. Så får vi ikke spurgt alle til 225

Månedsskrift for almen praksis marts 2013 Psykiatri 226 alkohol og får heller ikke helt styr på, om de overhovedet får motion. Men disse mangler får vi måske samlet op ved den næste konsultation. Patienterne i vores opgørelse får meget medicin. Det gør, at vi nu må gennemgå disse patienter igen og se på, hvem der går til kontrol ved psykiater, og her bede om, at der sættes fokus på medicin, muligheder for nedtrapning, seponering eller evt. anden form for terapi. De patienter, der ikke er i forløb hos psykiater, og som er i flerstofbehandling, tænker vi, bør henvises til psykiatrisk ambulatorium mhp. en gennemgang af medicinen og forslag til reduktion eller anden ændring og en plan for, hvor længe behandlingen skal vare. Hos er del patienter kunne vi også selv reducere eller ændre i medicinen. Men i forhold til at få styr på den antipsykotiske medicin mangler vi et tættere samarbejde med regionspsykiatrien og de privatpraktiserende psykiatere. Det er et problem, at vi faktisk ikke ved, hvornår vi»må«stoppe med medicin eller reducere medicinen. Vi mangler samarbejde, hvor vi kan mødes og tale om konkrete patienter. Udskrivningsbreve mangler langsigtede planer for medicinen. I forhold til somatisk sygdom har patientgruppen mange diagnoser. Patienterne i vores opgørelse har ikke metabolisk syndrom, men der er mange med forhøjet triglyceridniveau, og over halvdelen er overvægtige. Kun få har forhøjet blodtryk. Her er det vigtigt, at vi holder ved og fortsat hjælper disse patienter med at forebygge det metaboliske syndrom. Herudover skal vi holde dem fast i, at de skal komme til kontrol for deres somatiske sygdomme, da somatisk sygdom diagnosticeres senere og behandles dårligere hos denne patientgruppe. Vi har nu købt det udstyr, der skal til at måle forlænget overledningstid på ekg et, men stadig er det ikke helt valide oplysninger, vi får. Ifølge IRF og Dansk Cardiologisk Selskab skal der specialister til at vurdere ekg erne. Det gælder ikke blot for patienter i antipsykotisk behandling. SSRI-præparater kan også give forlænget overledningstid og dermed risiko for hjertestop (2, 3). Selvmord og ulykker kan vi måske være med til at forebygge, ved at patienter med psykisk sygdom henvender sig til os både ved fysisk og psykisk sygdom. Vi kan håbe på, at vi kan være med til at opdage, når det går ned ad bakke for dem og derved måske være med til at forhindre ulykker og selvmord. Vi har meldt os på banen, og det er blevet godt modtaget af patienterne. Vi kunne foreslå 1. Samarbejde med psykiaterne ved jævnlige møder om helt konkrete patienter. Disse møder kunne også samtidig bruges til diskussion og læring af generelle ting vedr. terapi og medicinsk behandling. Disse samarbejdsmøder kunne også gøre, at psykiaterne via de praktiserende læger blev opdateret om somatiske symptomer og behandling af disse.

2. Samarbejde med kardiologer, hvor vi kunne sende ekg er til et ambulatorium mhp. vurdering. 3. At vi i almen praksis sætter mere fokus på KRAM-faktorer over for denne patientgruppe, der har alvorlig sygdom. Kommunerne har også gang i det via socialpsykiatrien, men det kan måske optimeres ved at sætte mere ind på det. 4. I forhold til selvmord og ulykker bør vi selvfølgelig være opmærksomme. Det kan vi måske ved at have en tættere kontakt til dem. Her er det også vigtigt, at kommunerne holder fast i deres åbne cafélignende tilbud, så patienterne har et sted at komme, hvor der også er psykiatrisk uddannet personale, der kan holde øje med dem og vurdere, om de bør komme til ekstra psykiatrisk tjek. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Laursen T, Munk-Olsen T, Vestergaard M. Life expectancy and cardiovascular mortality in persons with schizophrenia. Curr Opin Psychiatry 2012;25:83-8. 2. Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Psykiatrisk Selskab. Arytmi-risiko ved anvendelse af psykofarmaka. DCS & DPS vejledning 2011;(1). 3. Theilade J, Pehrson S. Lægemiddelinduceret QT-forlængelse og arytmirisiko. Rationel Farmakoterapi 2012;(6). Se også supplerende materiale fra MediBox Psykofarmaka indkaldelse til årskontrol http://www.medibox.dk/show.php?docid=31072 Psykofarmaka antipsykotisk medicin standardkonsultation http://www.medibox.dk/show.php?docid=31071 QTc- beregning http://www.medibox.dk/show.php?docid=22955 227