Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Hørsholm Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54623 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Helhedsorienteret forebyggelse i Hørsholm Integrerede indsatser omkring borgerrettet og patientrettet forebyggelse med afsæt i forløbsprogrammer Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Lene Lykke Kjærgaard, Udviklingskonsulent Center for Sundhed og Omsorg Team for Sundhedsfremme og forebyggelse Louiselund 9 2970 Hørsholm Tlf.: 48498632 llk@horsholm.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg 1
Dato for udfyldelse af slutrapportering 18. marts 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31.12.12 Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet har fulgt følgende tidsplan*: 1. juni 2010 1. juni 2011: Fase 1: Analysefase 1. juni 2011 1. juni 2012: Fase 2: Implementeringsfase 1. juni 2012 1. juni 2013: Fase 3: Optimering af igangsatte indsatser/udvidelse af forløbsprogrammer *Tidsplanen blev forskudt et halvt år i forhold til den oprindelige ansøgning, da projektleder og organisationen først var endelig på plads 1. juni 2010 (jf. midtvejsevaluering indsendt til Ministeriet d. 4. maj 2011) Dette har dog ikke haft betydning for afslutningen af projektets fase 3 indenfor projektets afsatte midler og tidsramme, da Hørsholm Kommune i 2013 blot arbejder videre med optimering og udvidelse af antallet af forløbsprogrammer inden for afsatte driftsmidler i kommunen. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projekt helhedsorienteret forebyggelse i Hørsholm Kommune har for hele projektperioden været forankret i Center for Sundhed og Omsorg, som har både den patientrettede og den borgerrettede forebyggelse som vigtige arbejdsområder. Øvrige tiltag i eller på tværs af kommunen/regionen, som projektet har haft sammenhæng med: Samling af patientrettet og borgerrettet forebyggelse i Center for Sundhed og Omsorg (2010) Ansættelse af sundhedskoordinator, forløbskoordinatorer og projektleder (20 timer ugentligt) og dannelse af nyt team for sundhedsfremme og forebyggelse i Center for Sundhed og Omsorg (2010) Fortsat praksiskonsulentordning, der fungerer som talerør mellem almen praksis og kommunen omkring blandt andet tilbud til kronikere. Kompetenceudvikling af medarbejdere i forbindelse med nye opgaver/etablering af nye tilbud inden for neforløbsprogrammer. Tillægsaftale til Sundhedsaftale 2011-2014: Hørsholm Kommune har indgået aftale med Regionen om implementering af forløbsprogrammer for diabetes, KOL og demens indenfor 2
aftaleperioden 2011-2014. I tillægsaftalen estimeres det, at Hørsholm Kommune vil afvikle i størrelsesordenen 25 KOL-forløb og 25 diabetes-forløb årligt. Hørsholm Kommune har ikke i aftalen forpligtet sig til at implementere forløbsprogrammerne for hjertekarsygdomme og lænderyglidelser indenfor aftaleperioden. Etablering af et samlet sundheds- og rehabiliteringscenter på Louiselund: Ved ibrugtagelsen af det nye pleje-, sundheds- og rehabiliteringscenter Louiselund, har Hørsholm Kommune fået samlet alle træningsindsatser og etableret et nyt Sundhedscenter, hvor teamet for sundhedsfremme og forebyggelse nu er placeret. Ved at samle træningen og sundhedsfremme og forebyggelse er der dannet grundlag for et endnu stærkere samarbejde omkring blandt andet tilbud under forløbsprogrammerne. Den videre drift af tilbud under forløbsprogrammerne er ligeledes indtænkt i Sundheds- og rehabiliteringscentret efter puljemidlernes udløb ved udgangen af 2012. Tværkommunalt samarbejde med Fredensborg om fremadrettet drift af forløbsprogrammer: Hørsholm og Fredensborg Kommuner har medio 2012 opstartet et samarbejde om den fremadrettede drift af forløbsprogrammer. Primo 2013 er der opstartet tilbud til borgere med henholdsvis KOL og diabetes og i efteråret 2013 udvides det tværkommunale samarbejde med et rehabiliteringstilbud til borgere med hjertekarsygdomme. I 2013 opstarter de to kommuner et udviklingsarbejde i forhold til at tænke rehabiliteringstilbuddene på tværs af diagnosegrupper. Det forventes, at de rehabiliteringstilbud på tværs af diagnoser afprøves fra 2014. Det tværkommunale samarbejde indebærer desuden, at der udveksles medarbejderkompetencer på tværs af kommunegrænsen. På den måde betyder samarbejdet også, at der på tværs af de to kommuner sikres en endnu højere kvalitet i takt med at tilbuddene udvides med yderligere diagnoser. Særligt fokus på tværfagligt samarbejde internt i Hørsholm Kommune: For at styrke det fremadrettede samarbejde om forløbsprogrammerne på tværs af relevante faggrupper og brede viden om tilbuddene bredt ud i organisationen, blev der i november 2012 afholdt en tværfaglig temadag. Her deltog hjemmesygeplejen, trænende terapeuter, sagsbehandlende terapeuter (hjælpemiddelområdet), sundhedsfremme og forebyggelse og distriktsledere i et program, der dels skitserede baggrunden for forløbsprogrammerne (ved deltagelse fra projektlederen fra Hillerød Hospital, projekt 1), status i Hørsholm Kommune og et indblik i de forskellige områders opgaver sat i relation til arbejdet med forløbsprogrammerne. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektets mål er at skabe en helhedsorienteret forebyggelsesindsats i Hørsholm Kommune, herunder at styrke samarbejdet omkring forløbsprogrammer både internt og eksternt. Projektets har været delt ind i følgende delmål: At skabe klarhed omkring den interne organisering og opgavedeling i forhold til både borger- og patientrettet forebyggelse i Hørsholm Kommune At afdække kapacitet og kompetencer i forhold til indsatser i forløbsprogrammerne 3
Herunder at klæde kommunens medarbejdere bedst muligt på til arbejdet med indsatserne under forløbsprogrammerne At fremme en sammenhæng i den enkeltes hverdag som patient på hospital, patient hos praktiserende læge/ tovholder og borger i Hørsholm Kommune igennem en formaliseret videndeling i trekantsamarbejdet og den rigtige funktionsbeskrivelse af forløbskoordinatorens opgave At Hørsholm Kommune i samarbejde med de praktiserende læger og sygehusene har velfungerende forløbsprogrammer på diabetes, KOL, hjerte-kar-sygdomme, muskelskeletlidelser og demensområdet i 2012 (Note: Hørsholm Kommune har ikke i tillægsaftalen til Sundhedsaftalen for 2010-2014 forpligtet sig til at implementere forløbsprogrammerne for hjertekarsygdomme og lænderyglidelser indenfor aftaleperioden). Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Det væsentligste tiltag i projektet, har været planlægningen og etableringen af det nye Sundhedsog rehabiliteringscenter på Louiselund. Her er de to hovedområder, der samarbejder om rehabiliteringstilbuddene i forløbsprogrammerne team Sundhedsfremme og Forebyggelse og teamet af trænende terapeuter blevet samlet under samme ledelse og med fysiske rammer, der giver det bedste grundlag for at samarbejde på tværs af faggrupper. Det er i regi af Sundheds- og rehabiliteringscenteret at arbejdet med projektets delmål er foregået (jf. punkt 2). Den fremadrettede drift af forløbsprogrammerne er sikret i Sundheds- og rehabiliteringscentret efter puljemidlernes udløb 31. december 2012. Samarbejdet med Fredensborg om fremadrettet drift af forløbsprogrammerne er også et væsentligt tiltag, der er udsprunget i forlængelse af projektet. Med tværkommunale rehabiliteringstilbud til borgere med kroniske sygdomme sikres et endnu større borgergrundlag og et endnu stærkere kompetenceteam på tværs af de to kommuner. For Hørsholm Kommunes borgere betyder samarbejdet blandt andet adgang til flere rehabiliterings-hold per år og at borgere med hjertekarsygdomme allerede fra 2013 kan tilbydes et samlet rehabiliteringstilbud som beskrevet i forløbsprogrammet for hjertekarsygdomme. Konkrete tilbud der tilbydes a) som led i forløbsprogrammet: Hørsholm Kommune tilbyder de tilbud, der er angivet som minimumsstandarder i forløbsprogrammer for KOL, type 2 diabetes og demens. I efteråret 2013 vil Hørsholm Kommune i fællesskab med Fredensborg Kommuner have tilbud som angivet som minimumsstandarder i forløbsprogrammet for hjertekarsygdomme. b) om patientuddannelse: Som led i projektet opstartede Hørsholm Kommune i 2011 i fællesskab med Fredensborg Kommune et samarbejde om den generelle patientuddannelse Lær at Lev med Kronisk Sygdom. På 4
grund af meget sparsom efterspørgsel fra borgere, der ønskede at deltage, besluttede Hørsholm Kommune at stoppe tilbuddet og i stedet have øget fokus på den sygdomsspecifikke patientuddannelse i forløbsprogrammet for hhv. KOL og diabetes. c) om egenbehandling: Hørsholm Kommune har i det nyetablerede Sundheds- og Rehabiliteringscenter Louiselund fået nye rammer, hvor der er mulighed for at tilbyde borgerne blandt andet selvtræning (for pensionister) og foredrag/temaarrangementer i samarbejde med lokale patientforeninger. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektets opfyldelse af det overordnede formål: Projektets overordnede formål var at skabe en helhedsorienteret forebyggelsesindsats i Hørsholm Kommune, herunder at styrke samarbejdet omkring forløbsprogrammer både internt og eksternt. Projektet har i høj grad levet op til formålet med den vifte af tiltag og tilbud, der internt er blevet etableret indenfor projektet. Hørsholm Kommune har i dag et samlet sundheds- og rehabiliteringscenter, hvor teamet for sundhedsfremme og forebyggelse samarbejder tæt med teamet for trænende terapeuter om blandt andet rehabiliteringstilbud til borgere med kroniske sygdomme. Området er under konstant udvikling og Hørsholm Kommunes nyligt etablerede samarbejde med Fredensborg Kommune om den fremadrettede drift af tilbud indenfor forløbsprogrammerne, er et godt eksempel på, hvorledes der konstant er fokus på at kvalitetssikre de tilbud, der tilbydes borgerne. I 2013 opstartes samarbejde om rehabiliteringstilbud til borgere med hjertekarsygdomme og 2014 bliver der desuden sat fokus på at tænke på tværs af diagnosegrupper. Projektets opfyldelse af de opsatte delmål: At skabe klarhed omkring den interne organisering og opgavedeling i forhold til både borger- og patientrettet forebyggelse i Hørsholm Kommune: Der har siden projektets opstart i 2010 været særligt fokus på organiseringen bag forløbsprogrammerne, der siden etableringen af teamet for sundhedsfremme og forebyggelse, har været forankret her sammen med den borgerrettede forebyggelse. I 2012 blev teamet for sundhedsfremme og forebyggelse organisatorisk flyttet ind under samme ledelse som træningsområdet i regi af et samlet Sundheds- og rehabiliteringscentret. Dette har yderligere styrket samarbejdet omkring forløbsprogrammernes tilbud. (Vedlagt bilag: Beskrivelse af Sundheds- og rehabiliteringscenter på Louiselund) At afdække kapacitet og kompetencer i forhold til indsatser i forløbsprogrammerne Herunder at klæde kommunens medarbejdere bedst muligt på til arbejdet med indsatserne under forløbsprogrammerne: Puljemidlerne har, foruden ansættelse af en projektleder, blandt andet været 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 5
anvendt til kompetenceudvikling af de personalegrupper, der løfter tilbuddene til kronikere. Alle medarbejdere, der indenfor projektperioden, har varetaget patientundervisning har som basisniveau deltaget i det sundhedspædagogiske kompetenceudviklingsforløb i Region Hovedstaden. Derudover er den medarbejder, der primært varetager den sygdomsspecifikke patientundervisning, blevet certificeret som patientunderviser i konceptet Lær at lev med kronisk sygdom. De trænende terapeuter, der varetager træningsdelen har alle kompetencer indenfor de pågældende diagnoser. For fremadrettet at have fokus på kapacitet, flow (flere forløb pr. år) og kompetencer har Hørsholm indgået samarbejde med Fredensborg Kommune. (Vedlagt bilag: Kommissorium for samarbejde om fremadrettet drift af forløbsprogrammer ml. Hørsholm og Fredensborg Kommuner). At fremme en sammenhæng i den enkeltes hverdag som patient på hospital, patient hos praktiserende læge/tovholder og borger i Hørsholm Kommune igennem en formaliseret videndeling i trekantsamarbejdet og den rigtige funktionsbeskrivelse af forløbskoordinatorens opgave: Der blev med projektets opstart udarbejdet en funktionsbeskrivelse af forløbskoordinatorens opgaver, som har dannet grundlag for koordineringen af borgerforløb i regi af den kommunale del af forløbsprogrammerne. Teamet for Sundhedsfremme og forebyggelse har fra starten af projektet haft et særligt fokus på samarbejdet med almen praksis igennem etableringen af praksiskonsulentordning, finansieret deltagelse i det lokale lægelaug to gange årligt, samt senest i regi af det etablerede kommunalt lægeligt udvalg. Hørsholm Kommune har igennem hele projektperioden deltaget i diverse netværksgrupper, arbejdsgrupper, projektgrupper på tværs af kommunerne i optageområde Nord, Gribskov-klyngen samt i Region Hovedstadens kronikerprogram (blandt andet i arbejdsgruppen for Fælles Gods og styregruppen for projektet om forløbskoordination). At Hørsholm Kommune i samarbejde med de praktiserende læger og sygehusene har velfungerende forløbsprogrammer på diabetes, KOL, hjerte-kar-sygdomme, muskel-skeletlidelser og demensområdet i 2012: Hørsholm Kommune har ved projektets afslutning haft velfungerende tilbud til borgere med KOL, diabetes og demens. I samarbejde med Fredensborg etableres der på tværs af de to kommuner tilbud til borgere med hjertekarsygdomme i efteråret 2013. Hørsholm Kommune har ikke i tillægsaftalen til Sundhedsaftalen for 2010-2014 forpligtet sig til at implementere forløbsprogrammet for lænderyg-lidelser og det er endnu ikke planlagt hvornår dette forløbsprogram implementeres. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Det er Hørsholm Kommunes vurdering, at projektet i projektperioden har givet et rigtig godt grundlag for fremadrettet at skulle arbejde med rehabiliteringstilbud indenfor forløbsprogrammerne for kronisk sygdom. Projektet har givet mulighed for at afprøve nogle indsatser og tilrettelægge en organisering, der i Hørsholm Kommunes kontekst giver god mening i i den patienttrettede forebyggelse. Samarbejdet med Fredensborg og det fremadrettede fokus på rehabiliteringstilbud på tværs af diagnoser i 2014 er eksempler på tiltag, der er udsprunget af projektets erfaringer. 6
Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Det er i høj grad erfaringerne fra projektperioden, der har dannet grundlag for det fremadrettede samarbejde med Fredensborg om drift af forløbsprogrammer for KOL, hjertekarsygdomme og diabetes. Hørsholm Kommune samarbejder desuden med Gribskov og Helsingør omkring implementering af kræftrehabiliteringstilbud (Forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft) samt med Helsingør, Gribskov og Fredensborg om forløbsprogrammerne for erhvervet hjerneskade hos hhv. børn og voksne. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Hørsholm Kommune har undervejs i projektet vidensdelt både tværkommunalt og tværsektorielt i Fælles Gods arbejdsgruppen i optageområde Nord. Hørsholm Kommune har desuden deltaget i udarbejdelsen af diverse leverancer, herunder evalueringsdatabasen, i regi af Fælles Gods arbejdsgruppen. Hørsholm Kommune arbejder fremadrettet ud fra de udarbejdede anbefalinger fra Fælles Gods, kommende planer for evaluering samt drejebog for rehabiliteringsforløb på tværs af diagnoser. 7