Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Ishøj Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54615 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) PULS på Vestegnen Patient Uddannelse Læring Sundhedsfremme Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Sundhedskoordinator Lise Jørgensen lgj@ishoj.dk 43 57 76 00 Under Vestegnsprojektets hjemmeside kan læses om projektet herunder projektets evalueringsrapport: http://www.glostruphospital.dk/vestegnsprojektet/menu/ Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg 1
Dato for udfyldelse af slutrapportering Ishøj d. 27. marts 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31-12- 2012 Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Ishøj Kommune har deltaget i et tværkommunalt og tværsektorielt samarbejde om udvikling og organisering af tilbud til kronikere på Vestegnen. Samarbejdsprojektets fokus har været implementeringen af forløbsprogrammer i vestegnskommunerne, herunder fokus på de sårbare patienter. I samarbejdet indgår følg. kommuner Albertslund, Brøndby, Glostrup, Høje-Taastrup, Ishøj, Vallensbæk og Hvidovre, ca. 130 praktiserende læger fra de syv kommuner, samt Glostrup og Hvidovre Hospital. Projektet er overgået til driftfasen. Både KOL og Type 2 diabetes indgår som en del af Ishøj kommunes rehabilitering. Der samarbejdes med hospital og almen praksis omkring henvisning af borger til kommunes rehabilitering. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Det overordnede formål med projektet er: Gennem udvikling, afprøvning og etablering af en samarbejdsmodel mellem almen praksis, hospital og kommune at styrke sundhedsfremme og forebyggelse for borgere med kronisk sygdom på Vestegnen Delmål: Projektet PULS på Vestegnen har 7 fælles (del)mål: 1. At styrke og udvikle forebyggelse og sundhedsfremmende tilbud til borgere med kronisk sygdom, i første omgang for KOL og type 2 diabetes, hvor der foreligger 2
forløbsprogrammer på hospitalerne og i kommunerne. 2. At initiere koordinerede aktiviteter i både almen praksis, kommunerne og de to hospitaler med henblik på udvikling af en samarbejdsmodel mellem parterne, der kan understøtte implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og T2DM, og på længere sigt de øvrige programmer for kronisk syge. 3. At udvikle og implementere en praksisudviklingskonsulentordning, der skal støtte samarbejde med og inddragelse af alment praktiserende læger i forbindelse med patientforløb for kroniske syge. 4. Udvikling af tilbud om fælles kompetenceudvikling for ledere og medarbejdere i projektets tre sektorer, samt udvikling og afprøvning af sundhedspædagogiske metoder. 5. Udvikling sundhedsfaglige indsatser og samarbejde der i højere grad inddrager de sårbare borgere. 6. At udvikle elektronisk kommunikation mellem kommuner, almen praksis og hospitaler ved at deltage i afprøvningen af fælles IT løsninger i forbindelse med henvisning til sundhedsfaglige indsatser. 7. At udvikle en samlet evalueringsmodel for implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og T2D ved at foretage evaluering af projektets planlagte aktiviteter, samarbejdsmodel og indsatser. Afledte opgaver for Ishøj kommune ved implementering af forløbsprogrammer: Kompetenceudvikling Udvikling og implementering af sundhedstilbud i forløbsprogrammerne Kommunal kontaktperson Forløbskoordination for sårbare borgere. IT udvikling og implementering. Kommunal evaluering Projektledelse 3
Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Forløbsprogrammer for KOL og Diabetes er implementeret med sygdomsspecifik undervisning, træning, rygestop og diætistbehandling. Der samarbejdes med Vallensbæk Kommune om forløbsprogrammerne, herved sikres et borgergrundlag, der er stort nok til at gennemføre undervisningen med hyppig kadence. Egne ressourcepersoner er blevet uddannet til at forestå den sygdomsspecifikke og sundhedspædagogiske del af patientuddannelsen (fælles skolebænk). Den sygdomsspecifikke undervisning varetages af sygeplejersker, fysioterapeuter og diætister. Der gennemføres nu 6-7 diabetes- og 3 Kol hold årlig (10 16 borgere). For at give mulighed for netværksdannelse og fastholdelse af livsstilsændringer er der i fællesskab med diabetesforeningerne i Vallensbæk/Ishøj og Vallensbæk kommune oprettet en velbesøgt diabetes- og hjerte Café. Efter overgang fra projektfase til driftfase, er der fortsat ansat en kommunal kontaktperson til at håndtere henvisninger fra hospital og almen praksis. Det er kontaktpersonens ansvar, at borgerne tilbydes de rette forløb, samt der sker en opsamling og afslutning på deres forløb. IT: Forløbsprogrammerne understøttes af, at der i 2010 blev indkøbt og implementeret et sundhedsmodul. Al journalisering og kommunikation mellem kontaktperson, læger og underviserer foregår elektronisk. Hospitaler og almene praksis kan henvise via MedCom standart (Ref01) Med henblik på at målrette forløbsprogrammerne til sårbare borger, er personalet i distrikt psykiatrien blevet undervist i sundhedspædagogik, rygestop, kost og type 2 diabetes. Det er etableret sygdomsspecifik Type 2 diabetes undervisning, der henvender sig til kvinder med tyrkisk/kurdisk baggrund i Ishøj kommune. Borgerne udtrykker tilfredshed med undervisningen. Det har været let at rekrutterer borgere til undervisningen. Det har dog været nødvendigt at afsætte ekstra ressourcer på rekruttering, påmindelse af undervisningstidspunkt samt tolkning. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Som dokumentation for projektets resultater tages der afsæt i den fælles evalueringsrapport for hele Vestegnsprojektet: 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4
http://www.glostruphospital.dk/vestegnsprojektet/menu/ Igennem projektforløbet er det lykkes at etablere et rehabiliteringsforløb for borgere med KOL og Type 2 diabetes i Ishøj kommune. Evalueringsrapporten fra Vestegnsprojektet viser, at der er en general tilfredshed fra de borgere der har deltaget i projektet. (s. 26) Evalueringsrapporten konkluderer, at der er skabt et solidt fundament for det tværsektorielle samarbejde. Stratificeringen fra forløbsprogrammerne har betydet, at det har været nemmere, at afklare om rehabiliteringen skal finde sted på hospitalet eller i kommunen. I Vestegnsprojektet er der udarbejdet en visitationsguide, der sammen med den elektroniske henvisning gør det nemmere for det sundhedsfaglige personale, at forstå formidlingen og arbejdsgangene i forløbsprogrammerne. Nogle erfaringer, der på sigt vil gøre det lettere, at implementere de øvrige programmer. (s. 46) Underviserne er blevet opkvalificeret, både fagligt og sundhedspædagogisk, hvilket har optimeret undervisningen. Endvidere fremhæver underviserne, at de har lært af hinanden på tværs af sektorerne.(s. 26) Borgerne beskriver, at den pædagogiske kvalitet i undervisningen som god, og fremhæver positivt undervisernes formidlingsevner og viden om sygdommen.(s. 49) Den nævnte evalueringsrapport tager afsæt i en spørgeskemaundersøgelse fra de borgere, der har deltaget i et forløbsprogram. Resultaterne fra rapporten bidrager med viden og erfaring, der kan overføres til de øvrige forløbsprogrammer. På trods af de forskellige rammer og strukturer i kommunerne, er det lykkedes at styrke og udbygge det tværfaglige samarbejde på tværs af sektorerne og kommunerne. Det har bevirket et mere sammenhængende og bedre rehabiliteringsforløb for borgerne. Både i forhold til kvalitet i undervisningen og udbuddet af antal af kurser. Det fremgår dog af evalueringen, at borgerne ikke oplever eller har en forventning om, at være en del af det tværsektorielle forløb. (s 26) 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Jf. projektbeskrivelsen har forløbskoordinatorens rolle været at støtte, motivere og følge den sårbare borger igennem forløbet. Igennem projektperioden har det vist sig, at den rolle har været vanskelig at udfylde, da de tætte relationer og den ekstra støtte, er sværere at skabe i den jobfunktion. Egne undervisere styrker relation. Hvorfor det anses at være vigtigt at undervisningsfunktionen varetages af eget personale. Igennem projektperioden har Ishøj kommune afprøvet forskellige konstellationer med den fysiske træning for borgere med Type 2 diabetes. Fremmødet og effekten af træningen har været for lav. Målet er, at der til efteråret oprettes et længerevarende motionshold for borgere, der gerne vil hjælpes i gang med motion. Oplevelse af stor tilfredshed mund til mund kommunikation har stor betydning. Stor effekt ift. rekruttering af borgere til forløbene. Det er vigtigt, at borgerne har mulighed for selv at henvende sig, hvorefter kontaktperson sikre henvisning. Det har været en udfordring at få alle læger til at henvise. Styrket samarbejde med patientforeningen. Herunder oprettelse af lungeforening. Patientforeningerne er med til at inddrage de pårørende. På nuværende tidspunkt er der ikke kapacitet til at de deltager på kurserne. Det er planen, at de på sigt kan deltage på forløbene. 5
Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Forløbsprogrammerne for KOL og Type 2 diabetes har siden. 1. januar 2013 været en del af driften.. Som en videreudvikling af tilbuddene til de sårbare borgere, er Ishøj kommune med i udviklingen Shared Care-modellen. Shared Care-modellen retter sig mod de psykiske syge, og er et led i projekt Puls på Vestegnen /Vestegnsprojektet. Målet er at tilbyde mere specifikke tilbud, som øger effekten, og giver borgerne og de involverede aktører en langt mere positiv oplevelse af indsatsen. Endvidere er målet at aktørerne får opkvalificeret deres sundhedspædagogiske og faglige kompetencer. For bedre at kunne understøtte og tilbyde et rehabiliteringsforløb, der retter sig mod de sårbare borger, iværksættes der fra efteråret et nyt tiltag. De sårbare borger deltager i den sygdomsspecifikke undervisning sammen med personale, primært fra hjemmeplejen (skal være en person borgeren kender) Formålet er, at borgeren støttes til at deltage og forstå undervisningen sammen med en ansat. Samspillet med personalet skal bevirke at borgeren får lettere ved at fastholde sine livsstilsændringer. Endvidere skal tiltaget opkvalificere personalets faglige og sundhedspædagogiske kompetencer. For at erfaringsudveksle, afholdes to årlige møder med underviserne på Kol og type 2 diabetes forløbene. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Deltagelse i den officielle fremlæggelse af Vestegnsprojektets evalueringsrapport på Hvidovre hospital den 24. april 2013. De praktiserende læger i Ishøj og Vallensbæk informeres på to årlige lægemøder om erfaringerne og resultaterne. Endvidere har der været afholdt Roadshows for det sundhedsfaglige personale og de praktiserende læger, med henblik på at holde dem opdateret undervejs i projektet. Ishøj byråd orienteres løbende om projektets status og resultater på byrådsmøder. Viden er spredt via Tv-Ishøj og lokal presse. Oplysning om forløbsprogrammerne via personalemøder på tværs af organisationen. Borgerne der har deltaget på forløbene anses som de bedste ambassadører til rekruttering af nye deltagere - modtaget mange henvisninger på baggrund af tidligere deltagere, idet de har spredt deres viden i netværket om forløbsprogrammerne. Undervisningskonceptet, som er implementeret i kommunen i den sygdomsspecifikke undervisning, er udbredt i hele Regionen. Idet én af personalerne har deltaget som underviser på Sundhedspædagogik til patientundervisere udbudt af Regionen. 6