Danske Regioner Ekstern evaluering 2013 Nørholm Kollegiet, Region Midtjylland
Indhold 1. Fakta om det eksterne evalueringsbesøg... 2 2. Formålet med det eksterne evalueringsbesøg... 2 3. Kort præsentation af tilbuddet...2 4. Metode... 3 5. Konklusion... 5 Standard 1.1 Kommunikation... 5 Standard 1.2 Brugerinddragelse... 8 Standard 1.3 Individuelle planer... 10 Standard 1.4 Medicinhåndtering... 12 Standard 1.5 Magtanvendelse... 14 Standard 1.6 Utilsigtede hændelser... 16 Standard 2.1 Kompetenceudvikling... 17 Standard 2.2 Arbejdsmiljø... 20 Standard 2.3 Ledelse... 22 Side 1
1. Fakta om det eksterne evalueringsbesøg Det eksterne evalueringsbesøg på Nørholm Kollegiet blev foretaget den 19. november 2013 af surveyor Louise Gordon Sørensen, Region Nordjylland og surveyor Niels Bjerregård Pedersen, Region Sjælland. Dennis Frederiksen fra Region Hovedstaden var med som observatør. Surveyors (og observatør) er underlagt regler for tavshedspligt. 2. Formålet med det eksterne evalueringsbesøg Formålet med den eksterne evaluering i perioden 2012-2014 er at foretage en vurdering af tilbuddets arbejde med de ni standarder i Dansk kvalitetsmodel på det sociale område med henblik på at sikre kontinuerlig læring og udvikling. Vurderingen vedrører tilbuddets arbejde på standardernes fire trin, som har fokus på om tilbuddet har beskrevet og implementeret fremgangsmåder for praksis på standardernes temaområder, og om tilbuddet løbende kvalitetsovervåger arbejdet, og fra dette afsæt justerer sin praksis for yderligere at udvikle kvaliteten. Det eksterne evalueringsbesøg er et øjebliksbillede af dialog, observationer og diverse skriftligt baggrundsmateriale, som tilvejebringes gennem en stringent dataindsamlingsproces. Dette øjebliksbillede sammenholdes med fastlagte kriterier til vurdering af de enkelte standarders opfyldelsesgrad. Den færdige rapport med surveyornes per forelægges et evalueringsnævn, der har til opgave at samstemme afgørelserne på tværs og dermed sikre en ensartet vurdering på tværs af tilbud. Det er dermed også nævnets rolle at lægge den linje, der ligger til grund for de vurderinger, der foretages på de eksterne evalueringsbesøg. Der tages forbehold for, at såvel surveyors som nævnsmedlemmer kan være inhabile i konkrete sager. Surveyorne evaluerer således ikke i egen region, ligesom nævnsmedlemmerne undlader at deltage i afgørelser vedrørende tilbud i egen region. 3. Kort præsentation af tilbuddet Lovgrundlag Nørholm Kollegiet er et botilbud i henhold til Servicelovens 107 og 108, men der ydes også støtte efter Servicelovens 83 og 85 i nogle af boligerne. Nørholm Kollegiet driver ligeledes et aktivitets- og samværstilbud efter Servicelovens 104. Målgruppe Nørholm Kollegiet er et botilbud for voksne mennesker med udviklingshæmning og svære adfærdsmæssige eller psykiske problemstillinger. Tilbuddet modtager domfældte. Medarbejdersammensætning Det er langt overvejende pædagogisk uddannet personale på Nørholm samt en mindre gruppe af social og sundhedsassistenter. Fællesarealer Fællesfaciliteterne indeholder køkken-alrum, opholdsstuer, depotrum, vaskerum og gårdhaver. I kælderen findes et billardrum og en café. Desuden er der i kælderen et møbeldepot til brug for stedets beboere samt et motionsrum. Udendørsarealerne rummer bl.a. et cykelværksted, have og boldbane. Side 2
Boliger Boligerne består af 2-værelseslejligheder med tekøkken og eget badeværelse enkelte lejligheder deler badeværelse. Antal pladser Nørholm kollegiet har 42 døgnpladser på botilbuddet, som er opdelt på 7 afdelinger. Aktivitets- og samværstilbuddet har 18 dagpladser. Særlige forhold Nørholm Kollegiet er en del af Specialområde Udviklingshæmning og ADHD. Specialområde Udviklingshæmning og ADHD er en fusion af de seks tidligere voksensociale tilbud Granbakken, Mosetoft, Nørholm, Saustrup, Bygmarken (en del af det tidligere Bo- Hedensted) og Elbæk Højskole. Eftersom Nørholm Kollegiet er et tilbud, der også modtager personer, der skal afsone dom, betyder det, at en del af beboerne ikke opholder sig frivilligt på Nørholm Kollegiet. Derudover var der ingen særlige forhold at bemærke på tidspunktet for surveyornes besøg. 4. Metode Det eksterne evalueringsbesøg blev foretaget med afsæt i det vejledende dagsprogram og ved gennemførelse af de forskellige sessioner, metoder og kilder, som dér er angivet. Der blev foretaget ledelsesinterview med afdelingsleder Heines Marker og områdeleder Lars Pedersen. Der blev desuden foretaget medarbejderinterview med to medarbejdere fra forskellige afdelinger. Der blev ligeledes gennemført interview med tre beboere. Surveyorteamet foretog rundgang på afdelingerne A1, A2 og A3. Surveyorteamet havde derudover følgende materiale til rådighed: Ydelsesspecifikke standarder Retningslinjer for de 6 ydelsesspecifikke standarder: kommunikation, brugerinddragelse, individuelle planer, magtanvendelse, medicinhåndtering og utilsigtede Audit for de ydelsesspecifikke standarder, kommunikation, brugerinddragelse, individuelle planer herunder handleplan Kvalitetsovervågning og handleplan for standarderne: Medicinhåndtering, magtanvendelse samt utilsigtede hændelser Individuelle planer for 1 borger Neuropædagogisk screening Arbejde med mål og delmål i Bosted To referater fra beboermøder Dokumentation for indsatsen for mål/delmål (i individuelle planer) Dagbogsnotater for seneste 14 dage for de 2 beboere (elektronisk) Medicininstruks De tre seneste magtindberetninger Handleplan for forebyggelse af magtanvendelser Seneste samlede opgørelse over magtanvendelser for hele organisationen Referater fra personalemøde, hvor magtindberetninger er drøftet Side 3
Indberetninger af UTH (Resume af DPSD-rapport) UTH sagsflow-diagram Organisatoriske standarder Retningslinjer for kompetenceudvikling, arbejdsmiljø samt ledelse Audit for de organisatoriske standarder, herunder prioriteret handleplan Én skriftlig strategisk kompetenceudviklingsplan. MUS-skabelon Referat af 2 MUS-samtaler Lokal arbejdsmiljøaftale, herunder retningslinjer for arbejde med APV og trivselsmålinger Seneste APV samt handleplan (2011) Seneste trivselsmåling samt evt. handleplan (2011) Virksomhedsgrundlag, herunder beskrivelse af værdier, mission og vision. Introduktionsplan for nye medarbejdere, herunder introduktion af værdier Referat fra LMU-møde Side 4
5. Konklusion På baggrund af evalueringsbesøget på Nørholm Kollegiet vurderes tilbuddets arbejde med standardernes fire trin at føre til følgende opfyldelsesgrad: Standard 1.1 Kommunikation: Opfyldt Standard 1.2 Brugerinddragelse: Opfyldt Standard 1.3 Individuelle planer: Opfyldt Standard 1.4 Medicinhåndtering: Opfyldt Standard 1.5 Magtanvendelse: Opfyldt Standard 1.6 Utilsigtede hændelser: Opfyldt Standard 2.1 Kompetenceudvikling: Opfyldt Standard 2.2 Arbejdsmiljø: Opfyldt Standard 2.3 Ledelse: Opfyldt Vurderingen uddybes i det nedenstående: Standard 1.1 Kommunikation Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, der indeholder retningslinjer for afdækning af de enkeltes kommunikative ressourcer retningslinjer for, hvordan viden om de enkeltes kommunikative ressourcer omsættes i daglig praksis på boformen retningslinjer for løbende evaluering og revidering af de enkeltes kommunikative afdækninger. Da surveyorne ser, at der er udarbejdet et fællesregionalt retningsgivende dokument i Region Midtjylland, som vurderes at leve op til standardkravene, er standardens trin 1 Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at den kommunikative afdækning er erfaringsog vidensbaseret. Ledelsen oplyser, at der laves screeninger i neuroteamet, som står for at lave afdækninger af beboerne. Det sker hver tredje måned, og neuroteamet er på tidspunktet for surveyornes besøg i gang med screeninger for nye beboere. Ledelsen fortæller videre, at de har fået et nyt dokumentationssystem, som skal implementeres inden nytår. Dokumentationssystemet tager udgangspunkt i VUM (VoksenUdrednings- Metoden), hvor beboerens kommunikative ressourcer afdækkes. I interview med medarbejderne fremgår det, at de arbejder på at afdække beboernes kommunikative ressourcer inden for 6 måneder. Afdækningerne kræver et vist kendskab til beboerne, og det kan derfor ikke altid lade sig gøre at opnå tilstrækkeligt kendskab inden for de 6 måneder. Medarbejderne oplever desuden, at det er en udfordring at få afsat tid til at lave afdækningerne. Afdækningerne laves som en neuropædagogsik screening. Hvis ikke er der opnået tilstrækkeligt kendskab til beboeren til at lave en screening inden for de 6 måneder, laves der en miniudgave. Medarbejderne oply- Side 5
ser desuden, at det er meget forskelligt, hvor meget information der følger med de beboere, som de modtager på tilbuddet. Tilbuddets målgruppe er meget kompleks, og derfor er det nødvendigt at iagttage beboerne og så lave en beskrivelse ud fra observationerne. I forhold til de beboere, der har fået en dom, og derfor har fået lavet en mentalundersøgelse, foreligger der meget anvendelig viden i forbindelse med afdækning. Beboernes kommunikation tages altid op på personalemøder hver 14. dag i den ene eller anden form, uden at det som sådan er et punkt på dagsordenen. Medarbejderne fortæller, at de hele tiden holder minimøder for at evaluere på, hvordan det går, og derudover er der overlap mellem de forskellige vagthold. Medarbejderne fortæller desuden, at de også laver en kommunikativ afdækning i Bosted, men at den ikke fungerer godt nok. I løbet af interviewet med beboerne giver den ene beboer udtryk for, at han alligevel ikke ønsker at deltage i interviewet. Forinden har den pågældende fortalt, at han mangler, at medarbejderne er opsøgende, når han har det dårligt, og at han ikke bryder sig om medarbejdernes tone, når de henvender sig til ham. Den anden beboer fortæller, at han har et godt samarbejde med sin kontaktperson. Af dokumentgennemgang fremgår det, at de individuelle planer har et obligatorisk felt, hvor beboernes kommunikative ressourcer afdækkes. Det fremgår, at der laves en neuropædagogisk test, hvilket medarbejderne oplyser, at der laves på alle nyindskrevne beboere, men ikke på beboere der har været på Nørholm i lang tid. Ved rundgang ser surveyorne visualiseringer af bordplaner, ugeskemaer med billeder af medarbejdere og aktiviteter, informationsmappe indeholdende kommunikationstips i forhold til den enkelte beboer samt visualiserede vaskeanvisninger i både billede og tekst. Selvom kvaliteten af afdækningen af beboernes kommunikative ressourcer i de individuelle planer kunne være bedre, vurderes trin 2 som opfyldt, idet den lever op kravene i det retningsgivende dokument. Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foretages afdækning af kommunikative ressourcer i overensstemmelse med de foreliggende retningslinjer (indikator 3) om viden om den enkeltes kommunikative afdækning omsættes i den daglige praksis, så den gensidige kommunikation mellem den enkelte og medarbejderne fremmes (indikator 4) om afdækningerne af de kommunikative ressourcer evalueres og revideres (indikator 5). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Surveyorne ser et auditreferat. Referatet viser, at der er foretaget auditering af tilbuddets arbejde med afdækning af kommunikative ressourcer i overensstemmelse med indikator 3-5. Det fremgår af auditreferatet, at auditpanelet ikke har haft dokumentation for, at beboerens kommunikative ressourcer er afdækket for en af de udvalgte beboere, mens det for en anden udvalgt beboer konstateres, at der mangler dokumentation for, hvor man har indhentet viden fra. Side 6
Der er lavet en audit efter forskrifterne, og i referatet fremgår det, at tilbuddet er opmærksomme på dokumentationsmæssige udfordringer. Standardens trin 3 er derfor Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 6. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der er udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag på baggrund af auditeringen i overensstemmelse med indikator 6. På baggrund af ovennævnte vurderer surveyorne, at tilbuddet har fulgt op på sin egen kvalitetsovervågning af egen praksis. Derfor er kravene på standardens trin 4 Samlet vurdering for standard 1.1 Kommunikation: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne ser, at tilbuddet arbejder med afdækning af beboernes kommunikative ressourcer og har været igennem kvalitetscirklen, hvor der i auditeringen er identificeret relevante udviklingspunkter, som også er beskrevet i den opfølgende handleplan. Dette bekræftes i interview med medarbejdere og ledelse. Surveyorne vurderer, at standarden er opfyldt. Side 7
Standard 1.2 Brugerinddragelse Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, der indeholder retningslinjer for, hvordan den enkeltes forudsætninger for indflydelse afdækkes retningslinjer for, hvordan de enkeltes ønsker i forhold til brugerinddragelse løbende afklares og håndteres retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de enkeltes forudsætninger for indflydelse. Da surveyorne ser, at der er udarbejdet et fællesregionalt retningsgivende dokument i Region Midtjylland, som vurderes at leve op til standardkravene, er standardens trin 1 Standarden for brugerinddragelse vurderes delvist opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at den neuropædagogiske screening også delvist afdækker forudsætninger for brugerinddragelse. I interview med medarbejderne fremgår det, at der i forhold til brugerinddragelse anvendes de samme systemer som ved den kommunikative afdækning. Medarbejderne oplyser, at de borgere, der ikke har en dom, har frihed til at gøre, hvad de vil det kan således også være ting, som personalet vurderer som uhensigtsmæssige eller urealistiske for den enkelte beboer. De beboere, der har uhensigtsmæssige eller urealistiske ønsker, forsøger medarbejderne at gå i en dialog med omkring det ved at formulere, hvad der skal til for at kunne indfri de pågældende ønsker. Medarbejderne fortæller, at dokumentationsarbejdet i forhold til brugerinddragelse halter, men at de i praksis arbejder meget med brugerinddragelse og italesætter det. Medarbejderne oplyser, at de var i gang med at styrke dokumentationsarbejdet, men at dette arbejde gik i stå med fusionen til specialområde. I interview med beboere fremgår det, at der afholdes beboermøder og arrangeres ture ud af huset, og at beboerne har indflydelse herpå. En af beboerne fortæller, at han ikke behøver at deltage i madlavning, hvis han har en dårlig dag. Af dokumentgennemgang fremgår det, at afdækning af forudsætninger for brugerinddragelse ikke afdækkes systematisk i Bosted. Surveyorne ser en skabelon for afdækning af forudsætninger for indflydelse på eget liv. Ved rundgang observeres, at der er café og tv-stue i kælder, hvor beboere er med til at bestyre og drive caféen. Surveyorne ser desuden en opskriftsbog med retter, som beboerne kan vælge mellem i weekender, hvor der bliver lavet mad på afdelingen. Afdækningen af beboernes forudsætninger for brugerinddragelse er mangelfuld, og det sker ikke systematisk i den individuelle plan eller i Bosted, hvilket både medarbejdere og ledelse bekræfter. Trin 2 er derfor delvist opfyldt. Side 8
Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foretages afdækning af den enkeltes forudsætninger for indflydelse i overensstemmelse med de foreliggende retningsgivende dokumenter (indikator 3) om den enkeltes ønsker i forhold til brugerinddragelse så beboeren sikres størst mulig indflydelse på sit eget liv afklares og håndteres (indikator 4) om afdækningerne af beboernes forudsætninger for indflydelse evalueres og revideres i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 5). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Surveyorne ser et auditreferat. Referatet viser, at der er foretaget auditering af tilbuddets arbejde med afdækning af forudsætninger for brugerinddragelse i overensstemmelse med indikator 3-5. Af referatet fremgår det, at forudsætninger for brugerinddragelse ikke er afdækket. Det fremgår også, at auditpanelet mangler dokumentation for afdækning af en beboers ønsker. Auditreferatet anbefaler, at der findes metoder til afdækning af forudsætninger for brugerinddragelse. Der er lavet en audit efter forskrifterne, og i referatet fremgår det, at tilbuddet er opmærksom på udfordringer i arbejdet med afdækning af forudsætninger for brugerinddragelse. Standardens trin 3 er derfor Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 6. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at det er lavet en handleplan, som ikke er dateret. Surveyorne bemærker, at det er vanskeligt at se sammenhængen mellem fokuspunkter i auditreferat og punkterne i handleplanen. Surveyorne ser, at der er udarbejdet en opfølgende handleplan, og de vurderer, at handleplanen har afsæt i auditreferatets anbefalinger, selvom de noterede, at sammenhængen mellem de to dokumenter var vanskelig at se. Surveyorne vurderer på den baggrund, at tilbuddet har fulgt op på sin egen kvalitetsovervågning, og standardens trin 4 er derfor Samlet vurdering for standard 1.2 Brugerinddragelse: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at afdækningen af forudsætninger for brugerinddragelse er mangelfuld, men at standarden alligevel er opfyldt, idet der er udarbejdet en handleplan for kvalitetsforbedringer samt en skabelon for afdækning af forudsætninger for indflydelse på eget liv. Side 9
Standard 1.3 Individuelle planer Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger lokalt udarbejdet retningsgivende dokument for arbejdet med individuelle planer. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan det sikres at de enkeltes ønsker, mål og behov indgår i de individuelle planer retningslinjer, der sikrer, at arbejdet med at formulere mål og delmål og omsætte disse i konkrete aftaler om indsatser foregår i et samarbejde mellem relevante parter retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de individuelle planer. Da surveyorne ser, at der er udarbejdet et fællesregionalt retningsgivende dokument i Region Midtjylland, som vurderes at leve op til standardkravene, er standardens trin 1 Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at en ny dokumentationsskabelon er ved at blive udrullet. Den indeholder også en individuel plan. Ledelsen giver udtryk for, at det halter lidt i forhold til afdækninger, men at det vil blive bedre, når den nye skabelon udrulles. I interview med medarbejderne fremgår det, at der laves en plan en gang om året med mål og delmål - mål og delmål rettes dog til løbende. Beboerne inddrages i målarbejdet, men det er ikke altid, at beboerne synes, at målene er relevante, hvilket så beskrives i planen. Hvis en beboer ikke deltager i målarbejdet, beskrives det i planen, hvorfor vedkommende ikke vil deltage i det. Målene tager udgangspunkt i den kommunale handleplan, men nogle gange må tilbuddet gå i dialog med sagsbehandleren for at få gjort målene så realistiske som muligt. Hver beboer har en kontaktperson, men det er hele gruppen af medarbejdere omkring en beboer, der deltager i målformuleringen, foruden sagsbehandleren. Pårørende/bistandsværge inviteres også, hvis beboeren ønsker det. Ved dokumentgennemgang ser surveyorne en udrulningsplan for den nye dokumentationsskabelon i Bosted med start den 28. november 2013. Den nye skabelon tager afsæt i VUM-begreberne og kommer til at indeholde afdækninger af kommunikation og brugerinddragelse. Surveyorne ser også en Pixibog, hvor den nye dokumentationsskabelon beskrives, samt eksempler på individuelle planer, hvor der er formuleret mål for beboerne inden for tre kategorier: Beskæftigelse ; Bolig ; Fritid. Der er desuden et afsnit i de individuelle planer, hvor beboernes ønsker i forbindelse med formulering af mål beskrives. Interviews og dokumentationsmateriale peger på, at der arbejdes med individuelle planer i overensstemmelse med standardkravene. Standardens trin 2 vurderes derfor Side 10
Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 3 som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om den enkeltes ønsker, mål og behov indgår i den individuelle plan i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) om den individuelle plan er udarbejdet i samarbejde med relevante parter (indikator 4) om mål og delmål omsættes i daglig praksis (indikator 5) om den individuelle plan er evalueret og eventuelt revideret i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 6). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Surveyorne ser et auditreferat. Referatet viser, at der er foretaget auditering af tilbuddets arbejde med individuelle planer i overensstemmelse med indikator 3-6. Referatet viser også, at der i en af de udvalgte planer mangler tydelighed i forhold til den pågældende beboers ønsker og inddragelse af relevante parter. Desuden fremgår det i en af planerne, at evaluering kun skal ske hvert 3. år, mens de øvrige planer evalueres hvert år. Det fremgår desuden af referatet, at auditpanelet vurderer, at mål og delmål omsættes. Der er lavet en audit efter forskrifterne, og i referatet fremgår det, at tilbuddet er opmærksom på udfordringer i arbejdet med individuelle planer. Standardens trin 3 er derfor Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 7. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der er udarbejdet en opfølgende handleplan med afsæt i opmærksomhedspunkterne fra auditeringen. Surveyorne vurderer på den baggrund, at tilbuddet har fulgt op på sin egen kvalitetsovervågning, og standardens trin 4 er derfor Samlet vurdering for standard 1.3 Individuelle planer: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at standarden er opfyldt, idet både interviews og dokumentationsmateriale viser, at der arbejdes systematisk med individuelle planer. Side 11
Standard 1.4 Medicinhåndtering Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, der som minimum beskriver: Hvordan medicinhåndtering foregår, herunder: Overførelse af medicinordination Medicindispensering Medicinadministration Opbevaring og bortskaffelse af medicin Hvordan det sikres, at medarbejdere, som håndterer medicin, har de nødvendige faglige kompetencer Da surveyorne ser, at der er udarbejdet et fællesregionalt retningsgivende dokument i Region Midtjylland, som vurderes at leve op til standardkravene, er standardens trin 1 Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med medarbejderne fremgår det, at medarbejdere, der håndterer medicin, kommer på et medicinkursus af 4 dages varighed. Kurset er lovpligtigt. Medarbejderne oplyser desuden, at stoffer og overskydende medicin afleveres på apoteket. Dokumentgennemgang og rundgang viser, at der arbejdes i overensstemmelse med det retningsgivende dokument. Standardens trin 2 er helt opfyldt, da både rundgang, dokumentgennemgang og interview med medarbejdere giver et billede af, at der arbejdes i overensstemmelse med det retningsgivende dokument. Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: Om medicinen er håndteret sikkert og korrekt i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) Om den enkelte har modtaget den rette medicin på rette tidspunkt og i rette dosis (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Dokumentgennemgang viser, at tilbuddet har foretaget kvalitetsovervågning af egen praksis i forhold til medicinhåndtering. Kvalitetsovervågningen foregik ved en auditering, og her blev indikator 3 og 4 vurderet. Tilbuddet har således foretaget en kvalitetsovervågning, der lever op til kravene i standarden, og standardens trin 3 er derfor Side 12
Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der er udarbejdet en opfølgende handleplan med afsæt i opmærksomhedspunkterne fra kvalitetsovervågningen. Tilbuddet har fulgt op på sin egen kvalitetsovervågning gennem udarbejdelsen af en opfølgende handleplan, der lever op til kravene i standarden. Standardens trin 4 er derfor Samlet vurdering for standard 1.4 Medicinhåndtering: Opfyldt Surveyorne vurderer, at medicin håndteres forsvarligt, og at der arbejdes efter de retningsgivende dokumenter. Standarden er derfor opfyldt. Side 13
Standard 1.5 Magtanvendelse Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, der som minimum beskriver: Hvordan magtanvendelser registreres og indberettes Hvordan boformen analyserer magtanvendelsesepisoder Arbejdsgange der sikrer, at der på baggrund af den enkelte analyse udarbejdes forebyggende initiativer Hvordan forebyggende initiativer formidles i medarbejdergruppen Da surveyorne ser, at der er udarbejdet et fællesregionalt retningsgivende dokument i Region Midtjylland, som vurderes at leve op til standardkravene, er standardens trin 1 Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at en udviklingskonsulent er tovholder i forhold til analyse af magtanvendelsesepisoder, hvilket lige er sket. I interview med medarbejderne fremgår det, at magtanvendelser kun forekommer sjældent på Nørholm Kollegiet en af medarbejderne har fx kun oplevet 2 magtanvendelser gennem de sidste 6 år. Medarbejderne fortæller, at de på én af afdelingerne har flere magtanvendelser på en enkelt beboer i forbindelse med selvskadende adfærd. Medarbejderne oplyser, at magtanvendelser skal dokumenteres i Bosted, og at der er et beredskab, som fx indbefatter, at man ringer til involverede kollegaer dagen efter. Derudover evalueres magtanvendelser altid på personalemøder, og det er en del af skabelonen for personalemøder. I interview med beboere fremgår det, at en af beboerne har set magtanvendelser, og han kan ikke lide det og giver udtryk for, at det ikke er rimeligt, at beboere overfalder personale. Af dokumentgennemgang fremgår det, at magtanvendelser håndteres i henhold til de retningsgivende dokumenter. Surveyorne ser også et referat fra et personalemøde, der bekræfter, at magtanvendelser tages op på personalemøder. Det vurderes, at der arbejdes konstruktivt og fremadrettet med henblik på forebyggelse af magtanvendelser, og at der arbejdes med afsæt i det retningsgivende dokument. Standardens trin 2 er derfor Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: Side 14
Om der er mønstre og tendenser, der skal følges op på (indikator 3) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der er foretaget kvalitetsovervågning via auditmetoden. Auditreferatet viser, at der er foretaget en analyse af sidste års magtanvendelser ved auditeringen. Surveyorne vurderer på denne baggrund, at tilbuddet har foretaget en intern kvalitetsovervågning, der lever op til standardens krav. Derfor er standardens trin 3 Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 4. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der er udarbejdet en opfølgende handleplan med afsæt i opmærksomhedspunkterne fra kvalitetsovervågningen. Tilbuddet har fulgt op på sin egen kvalitetsovervågning gennem udarbejdelsen af en opfølgende handleplan, der lever op til kravene i standarden. Standardens trin 4 er derfor Samlet vurdering for standard 1.5 Magtanvendelse: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at der arbejdes i overensstemmelse det retningsgivende dokument, og at lovgivning i øvrigt overholdes. Derudover arbejdes der løbende på at forebygge fremtidige magtanvendelser. Dette fremgår af medarbejderinterview og ledelsesinterview samt dokumentgennemgang. Standarden vurderes således opfyldt. Side 15
Standard 1.6 Utilsigtede hændelser Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, som minimum beskriver: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet hændelse analyseres Arbejdsgange der sikrer, at der på baggrund af den enkelte analyse igangsættes forebyggende tiltag Hvordan disse tiltag formidles i medarbejdergruppen Da surveyorne ser, at der er udarbejdet et fællesregionalt retningsgivende dokument i Region Midtjylland, som vurderes at leve op til standardkravene, er standardens trin 1 Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at medarbejderne efterhånden har godt styr på, hvad der skal indberettes. I interview med medarbejderne fremgår det, at de aldrig ser utilsigtede hændelser (UTH), der ikke handler om medicin. UTH bliver altid vendt på personalemøder det er en del af den faste skabelon med henblik på at forebygge. Der er en procedure for UTH, så hver anden måned tages det op i UTH-gruppen. I interview med beboere fremgår det, at beboerne oplever, at medarbejderne er gode til at minde dem om, at de skal tage deres medicin. Det vurderes at medarbejderne har reflekteret over, hvad utilsigtede hændelser er, og at der arbejdes i overensstemmelse med det retningsgivende dokument. Derfor er standardens trin 2 Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der er mønstre og tendenser, der skal følges op på (indikator 3) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der er foretaget kvalitetsovervågning via auditmetoden. Auditreferatet viser, at indikator tre blev drøftet ved auditeringen. Surveyorne vurderer på denne baggrund, at tilbuddet har foretaget en intern kvalitetsovervågning, der lever op til standardens krav. Derfor er standardens trin 3 Side 16
Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 4. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet en opfølgende plan på baggrund af auditeringen. Det, som er beskrevet i planen, er allerede implementeret herunder sagsflowdiagram. Da der foreligger en opfølgende plan, vurderer surveyorne, at tilbuddet har fulgt op på sin egen kvalitetsovervågning af egen praksis. Kravene på standardens trin 4 er således Samlet vurdering for standard 1.6 Utilsigtede hændelser: Opfyldt Surveyorne ser, at der er fokus på arbejdet med utilsigtede hændelser, og det vurderes, at medarbejdere og ledere arbejder konstruktivt i forhold til at minimere risiko for utilsigtede hændelser. Standarden vurderes opfyldt. Side 17
Standard 2.1 Kompetenceudvikling Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger retningsgivende dokument for arbejdet med kompetenceudvikling. Dokumentet indeholder retningslinjer for løbende afdækning af, hvilke kompetencer der skal være til stede for at boformen kan løse sine opgaver retningslinjer for, hvordan ledelse og medarbejdere i samarbejde arbejder med at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer. Da surveyorne ser, at der er udarbejdet et fællesregionalt retningsgivende dokument i Region Midtjylland, som vurderes at leve op til standardkravene, er standardens trin 1 Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at kompetenceudviklingsområdet er blevet sat i system efter fusionen til specialområde. Der er udarbejdet en uddannelsesstrategi med nogle prioriterede områder. Ledelsen fortæller, at de ved MUS blandt andet anvender en skala fra 1til 6, hvor medarbejderne skal score egne kompetencer. Derudover udarbejdes der afdelingsprofiler med minimum og maksimum af kompetencer i afdelingen. Afdelingsprofilen indeholder en beskrivelse af den profil, som afdelingslederen ser som nødvendig. Afdelingslederen inddrager personalet og anvender MUS til at finde frem til profilen. Ledergruppen har desuden defineret nogle kompetenceområder det er Neuropædagogik og KRAP. I interview med medarbejderne fremgår det, at hver afdeling laver en afdelingsprofil, hvor det beskrives, hvilke kompetencer medarbejdere på afdelingen skal have. Profilen laves på baggrund af MUS. Medarbejderne oplever, at de har gode efteruddannelsesmuligheder, og at det er relevant uddannelse, der tilbydes. Der afholdes MUS hvert år. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger en plan for strategisk kompetenceudvikling samt en skabelon for MUS, inklusiv individuel kompetenceudviklingsprofil. Oplysningerne fra interviews og dokumenter giver et samstemmende billede, der viser, at der arbejdes med kompetenceudvikling på individuelt såvel som på kollektivt niveau og i overensstemmelse med det retningsgivende dokument. Standardens trin 2 vurderes derfor Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: Side 18
om der foreligger en afdækning af, hvilke kompetencer, der skal være til stede, for at boformen kan løse sine opgaver i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) Om ledelse og medarbejdere arbejder aktivt med at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer, så medarbejderne kan levere en kvalificeret indsats (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der foreligger et auditreferat. Auditreferatet viser, at indikator 3 og 4 blev drøftet ved auditeringen, og at auditeringen er foregået i overensstemmelse med retningslinjerne. Surveyorne vurderer på denne baggrund, at tilbuddet har foretaget en intern kvalitetsovervågning, der lever op til standardens krav. Derfor er standardens trin 3 Der er afholdt audit i overensstemmelse med retningslinjerne Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der på baggrund af fokuspunkterne fra auditeringen er udarbejdet en plan for opfølgning. Da der foreligger en opfølgende plan, vurderer surveyorne, at tilbuddet har fulgt op på sin egen kvalitetsovervågning af egen praksis. Kravene på standardens trin 4 er således Samlet vurdering for standard 2.1 Kompetenceudvikling: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at der er fokus på kompetenceudvikling på individuelt og kollektivt niveau, og at der arbejdes i overensstemmelse med det retningsgivende dokument. Standarden vurderes derfor opfyldt. Side 19
Standard 2.2 Arbejdsmiljø Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger regionalt udarbejdet retningsgivende dokument med lokale tilføjelser for arbejdet med arbejdsmiljø. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan der arbejdes med de lovpligtige faser i en APV (Arbejds- PladsVurdering) retningslinjer for, hvordan der arbejdes med trivselsmålinger. Da surveyorne ser, at der er udarbejdet et fællesregionalt retningsgivende dokument i Region Midtjylland, som vurderes at leve op til standardkravene, er standardens trin 1 Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der ikke har været gennemført arbejdsmiljømålinger/apv siden fusionen. Den næste APV er fra regionens side fastsat til foråret 2014. Det samme gælder trivselsmåling, som også gennemføres næste gang i foråret 2014. Der er en arbejdsmiljørepræsentant pr. afdeling, og de er organiseret i en driftsklynge, som holder møde hvert kvartal. Referatet fra mødet går til LMU. Derudover er der et møde på afdelingen en gang om måneden. Trivselssamtaler skal afholdes af afdelingsleder hver 3. måned, og det foregår uden referat. I interview med medarbejderne fremgår det, at der er fokus på det psykiske arbejdsmiljø og sygemeldinger. Arbejdsmiljørepræsentanterne gør alt for at være synlige ude på afdelingerne. Medarbejderne oplever, at hverdagen er belastet af både beboere og besparelser. Medarbejderne fortæller, at den sidste APV fungerede rigtigt godt, og at der blev fulgt op på den. På personalemøder scores arbejdsmiljøet fra 1-10 hver gang. Medarbejderne har aldrig oplevet ikke at blive taget alvorligt af ledelsen. Den næste APV kommer i begyndelsen af 2014. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger en arbejdsmiljøaftale, en APVhandleplan for 2011 og 2009, en trivselsmåling for 2009 samt diverse bilag til arbejdsmiljøaftalen. Det fremgår af interview, dokumentgennemgang og supplerende høringssvar, at tilbuddet arbejder systematisk med arbejdsmiljøet, og der foreligger en plan for snarlig gennemførelse af både APV og trivselsmåling. Standardens trin 2 vurderes derfor helt opfyldt. Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: Side 20
om der er arbejdet med de lovpligtige faser i en APV i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter, så medarbejdernes fysiske og psykiske arbejdsmiljø udvikles (indikator 3). Om der er arbejdet med trivselsmålinger i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter, så det fremmer medarbejdernes trivsel (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der foreligger et auditreferat. Auditreferatet viser, at indikator 3 og 4 blev drøftet ved auditeringen, og at auditeringen er gennemført i henhold til retningslinjerne. Surveyorne vurderer på denne baggrund, at tilbuddet har foretaget en intern kvalitetsovervågning, der lever op til standardens krav. Derfor er standardens trin 3 Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der på baggrund af auditeringen er udarbejdet en plan for opfølgning. Det fremgår af planen, at APV og trivselsmåling gennemføres foråret 2014. Da der foreligger en opfølgende plan, vurderer surveyorne, at tilbuddet har fulgt op på sin egen kvalitetsovervågning. Kravene på standardens trin 4 er således Samlet vurdering for standard 2.2 Arbejdsmiljø: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at standarden er opfyldt, idet der foreligger en plan for gennemførelse af trivselsmålinger og APV i foråret 2014. Derudover er der fokus på det lokale arbejdsmiljøarbejde på Nørholm Kollegiet og i LMU. Side 21
Standard 2.3 Ledelse Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger et lokalt udarbejdet retningsgivende dokument for arbejdet med ledelse. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan medarbejdere introduceres til boformens/institutionens værdier og deres betydning retningslinjer for, hvordan medarbejdere aktivt omsætter boformens/institutionens værdier i den konkrete faglige praksis. Da surveyorne ser, at der er udarbejdet et fællesregionalt retningsgivende dokument i Region Midtjylland, som vurderes at leve op til standardkravene, er standardens trin 1 Standarden for ledelse vurderes delvist opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der tages udgangspunkt i regionens værdier. Værdierne blev drøftet i 2011 i LMU, hvor man skulle finde ud af, hvad de betyder på Nørholm Kollegiet, og de er nu skrevet ind i virksomhedsgrundlaget. Ledelsen oplyser også, at der i 2007/2008 blev arbejdet med værdier på en temadag. Ledelsen har svært ved at beskrive præcist, hvordan værdierne kommer til udtryk i praksis, og der foregår ikke en direkte italesættelse af værdierne til daglig. Værdigrundlaget er dog et eksempel på værdiernes betydning det beskriver nogle rammer for arbejdet, som afspejler værdierne. På den måde refererer strategispor i virksomhedsgrundlaget til omsætningen af de regionale værdier, men ledelsen påpeger, at der skal være større tydelighed omkring milepæle og datoer for implementering. Der er udarbejdet et introduktionsprogram for nye medarbejdere i afdelingerne, og der er desuden en fælles introdag for nye medarbejdere. I interview med medarbejderne fremgår det, at værdierne på afdelingen ligger inden for de overordnende værdier i regionen. Medarbejderne oplever ikke, at de nogen sinde er i tvivl om rammerne for arbejdet. De fortæller, at værdier ikke tages op på personalemøder det gjorde de for nogle år siden, men det gør de ikke mere. Medarbejderne fortæller, at respekten for kolleger er altafgørende, og at de bruger meget tid på at snakke med nye kollegaer for at vise, hvordan de arbejder på Nørholm Kollegiet. Værdierne italesættes dog ikke direkte heller ikke til MUS. Medarbejderne oplyser desuden, at der er et introprogram for nye medarbejdere samt en fælles introdag i Viborg i regi af regionen. Ledelsesevaluering foregår i forbindelse med TULE, som er regionens kombinerede trivselsmåling og lederevaluering. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger introprogram for nye medarbejdere, virksomhedsgrundlag, organisationsdiagram samt værdier for Region Midtjylland. Da medarbejdere og ledelse ikke er i stand til at redegøre for, hvordan værdierne er forankret i praksis, vurderes trin 2 som delvist opfyldt. Side 22
Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om medarbejderne introduceres til boformens værdier i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) om der løbende arbejdes med at omsætte boformens værdier i medarbejdernes konkrete faglige praksis (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der foreligger et auditreferat. Auditreferatet viser, at indikator 3 og 4 blev drøftet ved auditeringen, og at auditeringen er foregået i overensstemmelse med auditmanualen. Det fremgår af auditreferatet, at det anbefales, at kvalitetsorganiseringen skal beskrives, at introduktionsplan for nye medarbejdere opdateres på lokalt plan, at introduktionen for nye medarbejdere skal evalueres, og at virksomhedsgrundlaget skal indarbejdes på alle niveauer i organisationen, så det sikres, at beslutninger er i overensstemmelse med værdigrundlaget. Surveyorne vurderer på denne baggrund, at tilbuddet har foretaget en intern kvalitetsovervågning, der lever op til standardens krav. Derfor er standardens trin 3 Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der på baggrund af auditeringen er udarbejdet en plan for opfølgning. Der foreligger en opfølgende plan, hvori anbefalingerne fra auditeringen er indarbejdet. Derfor vurderer surveyorne, at tilbuddet har fulgt op på sin egen kvalitetsovervågning af egen praksis. Kravene på standardens trin 4 er således Samlet vurdering for standard 2.3 Ledelse: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at standarden er opfyldt, idet der er lagt en plan for, hvordan værdierne i højere grad, end det er tilfældet i øjeblikket, bliver gjort til en integreret del af praksis. Side 23