Danske Regioner Ekstern evaluering 2013 Grønnebæk, Region Syddanmark

Transkript

1 Danske Regioner Ekstern evaluering 2013 Grønnebæk, Region Syddanmark

2 Indhold 1. Fakta om det eksterne evalueringsbesøg Formålet med det eksterne evalueringsbesøg Kort præsentation af tilbuddet Metode Konklusion... 3 Standard 1.1 Kommunikation... 3 Standard 1.2 Brugerinddragelse... 6 Standard 1.3 Individuelle planer... 9 Standard 1.4 Medicinhåndtering Standard 1.6 Utilsigtede hændelser Standard 2.1 Kompetenceudvikling Standard 2.2 Arbejdsmiljø Standard 2.3 Ledelse

3 1. Fakta om det eksterne evalueringsbesøg Det eksterne evalueringsbesøg på Grønnebæk blev foretaget den 5. november 2013 af surveyor Ellen Brunebjerg, Region Midtjylland, surveyor Louise Gordon Sørensen, Region Nordjylland samt observatør Jytte Jacobsen, Region Midtjylland. Surveyors og observatør er underlagt regler for tavshedspligt. 2. Formålet med det eksterne evalueringsbesøg Formålet med den eksterne evaluering i perioden er at foretage en vurdering af tilbuddets arbejde med de ni standarder i Dansk kvalitetsmodel på det sociale område med henblik på at sikre kontinuerlig læring og udvikling. Vurderingen vedrører tilbuddets arbejde på standardernes fire trin, som har fokus på om tilbuddet har beskrevet og implementeret fremgangsmåder for praksis på standardernes temaområder, og om tilbuddet løbende kvalitetsovervåger arbejdet, og fra dette afsæt justerer sin praksis for yderligere at udvikle kvaliteten. Det eksterne evalueringsbesøg er et øjebliksbillede af dialog, observationer og diverse skriftligt baggrundsmateriale, som tilvejebringes gennem en stringent dataindsamlingsproces. Dette øjebliksbillede sammenholdes med fastlagte kriterier til vurdering af de enkelte standarders opfyldelsesgrad. Den færdige rapport med surveyornes indstillinger forelægges et evalueringsnævn, der har til opgave at samstemme afgørelserne på tværs og dermed sikre en ensartet vurdering på tværs af tilbud. Det er dermed også nævnets rolle at lægge den linje, der ligger til grund for de vurderinger, der foretages på de eksterne evalueringsbesøg. Der tages forbehold for, at såvel surveyors som nævnsmedlemmer kan være inhabile i konkrete sager. Surveyorne evaluerer således ikke i egen region, ligesom nævnsmedlemmerne undlader at deltage i afgørelser vedrørende tilbud i egen region. 3. Kort præsentation af tilbuddet Lovgrundlag Botilbuddet er omfattet af servicelovens 107 og 108, og værkstederne af servicelovens 104. Serviceloven 107 og 108 siger, at kommunalbestyrelsen kan tilbyde midlertidigt ophold i boformer samt tilbyde ophold i boformer, der er egnet til længerevarende ophold til personer, som på grund af betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov for det. Servicelovens 104 siger ligeledes, at kommunalbestyrelsen skal tilbyde aktivitets- og samværstilbud til disse personer. Målgruppe Grønnebæk er en del af Specialcenter for Voksne med Handicap, og har et bo- og beskæftigelsestilbud for voksne udviklingshæmmede der har dom, og/eller særlige behov. Medarbejdersammensætning Personalet på Grønnebæk består af pædagoger, pædagogmedhjælpere, Sosumedhjælpere, en økonoma, en værkstedsassistent og en HK er. Boliger og Fællesarealer Grønnebæk er opdelt i administrationen og afdelingen Kompasrosen, som begge er beliggende på Mosevej i Rødding. På Kompasrosen har beboeren en 2-værelses lejlig- Side 1

4 hed med bad og toilet på i alt 35m2. Derudover er der fællestuer og køkkener, samt værkstedsbygninger og en sal til aktiviteter. På afdelingen Fuglemajgård er der ligeledes 2-værelses lejligheder på henholdsvis 74 m2 og 81 m2 med bad og toilet, foruden tre fællesstuer, café, køkken og vaskerum. Der er desuden værksted med seks pladser. På Engvej er der 2-værelses lejligheder på 54 m2. Lejelighederne har bad og toilet. Antal pladser På Kompasrosen er der er plads til ni beboere. Kompasrosen har ligeledes plads til ni brugere på værkstedet. På Fuglemajgård er der 11 pladser og 6 pladser i værkstedet og på Engvej er der 4 pladser. Der er således i alt 24 pladser i tilbuddet på bodelen. Særlige forhold Grønnebæk er del af Specialcenter for voksenhandicap fra I centret er de i gang med at evaluere på brugen af standarder i centret. Specialcentrets ledelse har besluttet, at en konsulent skal medvirke til at udarbejde handleplaner for audit i for alle standarder. Det er endnu ikke sket, da det har afventet gennemførelse af audit på alle afdelinger i Specialcentret. Derfor foreligger der ingen handleplaner på trin 4 på Grønnebæk. Der er gennemført audit på Grønnebæk for mindre end 14 dage siden. Referatet er ikke tilgængeligt på dagen. Der medvirkede ikke deltagere fra audit i interview på dagen for evalueringsbesøget. 4. Metode Det eksterne evalueringsbesøg blev foretaget med afsæt i det vejledende dagsprogram og ved gennemførelse af de forskellige sessioner, metoder og kilder, som dér er angivet. Der blev foretaget ledelsesinterview med afdelingsleder Jørn Hyldtoft, Fuglemajgård samt afdelingsleder Sanne J. Carstensen, kompasrosen og Engvej. Der blev desuden foretaget medarbejderinterview med to medarbejdere fra to forskellige afdelinger. Medarbejderne repræsenterede forskellige fagligheder, idet én var pædagog, og én var omsorgsmedhjælper. Ingen beboere ønskede at medvirke i interview. Surveyorteamet foretog rundgang på Grønnebæk, afdeling Kompasrosen. Surveyorteamet havde derudover følgende materiale til rådighed: Individuelle planer for 2 beboere Dokumentation for indsatsen vedr. mål/delmål (jf. de individuelle planer) Dagbogsnotater for de sidste 14 dage for de 2 beboere Referat fra beboermødet eksempel på registrering/indberetning af magt Medicinhåndbog (Medicininstruks) En utilsigtet hændelse Seneste referat fra møde i lokalt Med-udvalg, 15/ MUS-skabelon Introprogram og mentorordning Seneste MTU-handleplan Seneste referat fra møde i Arbejdsmiljøudvalg/Arbejdsmiljøgruppen 12/ Regionens værdigrundlag Introduktionsplan for nye medarbejdere, herunder introduktion af værdier Side 2

5 5. Konklusion På baggrund af evalueringsbesøget på Grønnebæk vurderes tilbuddets arbejde med standardernes fire trin at føre til følgende opfyldelsesgrad: Standard 1.1 Kommunikation: Opfyldt med bemærkninger Standard 1.2 Brugerinddragelse: Ikke opfyldt Standard 1.3 Individuelle planer: Opfyldt med bemærkninger Standard 1.4 Medicinhåndtering: Opfyldt med bemærkninger Standard 1.5 Magtanvendelse: Opfyldt med bemærkninger Standard 1.6 Utilsigtede hændelser: Opfyldt med bemærkninger Standard 2.1 Kompetenceudvikling: Opfyldt med bemærkninger Standard 2.2 Arbejdsmiljø: Opfyldt med bemærkninger Standard 2.3 Ledelse: Opfyldt med bemærkninger Vurderingen uddybes i det nedenstående: Standard 1.1 Kommunikation Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, der indeholder retningslinjer for afdækning af de enkeltes kommunikative ressourcer retningslinjer for, hvordan viden om de enkeltes kommunikative ressourcer omsættes i daglig praksis på boformen retningslinjer for løbende evaluering og revidering af de enkeltes kommunikative afdækninger. Begrundelse: Der er beskrevet retningslinjer for afdækning, omsætning og for evaluering. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 1 i standarden er opfyldt. Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at arbejdet med standarder er gennemgået ved p-møde, der er foretaget afkrydsning for at medarbejdere har læst materialet, også vikarer skal kende standarderne. Hver tovholder har ansvar for en beboer og borgernes kommunikation drøftes i teamet. Afdelingsleder medvirker ved teammøder og sikrer derved indsatsen i fht kommunikation. Der gives eksempler på, hvordan der arbejdes med kommunikation, idet krænkende udsagn fra beboere skal registreres og indberettes, hvis påvirkning er over 4 på en skala fra I interview med medarbejderne fremgår det, at afdækning af kommunikative ressourcer sker på baggrund af blandt andet Kuno Beller test (udviklingsalder) som en del af at udarbejde Individuel plan indenfor 3 måneder. VISO kan inddrages til udredning. Viden herom kan formidles og drøftes på p-møder mellem teams. Side 3

6 Praktiske beskrivelser vedr. beboere er på flip-tavler/viften, og ellers er beboeren beskrevet i Bosted (it-fagsystem). Opfølgning sker på teammøder, hvor borgere drøftes hver gang. Kommunikation bliver blandt andet også drøftet på beboermøde, for at forbedre sproget mellem borgerne. Kommunikation er generelt et emne, hvor der sker en faglig indsats for alle beboere i Kompasrosen. Kommunikation kan være emne for et delmål for en beboer. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der i de individuelle planer (IP), som surveyors har set (2 stk), er et afsnit om kommunikation, herunder verbalt, nonverbalt og abstrakt tænkning. Beboeren er udredt, fx med IQ-test. Det fremgår ikke hvordan kommunikationen er afdækket. Viden er delt gennem beskrivelse i den individuelle plan. Ved rundgang observeres et skilt med døgnets personale, Opslag med skriftlig madplan samt i værkstedet tavle med ugens opgaver/aktiviteter med fotos. Dette ses som udtryk for, at der er fokus på at kommunikere gennem flere kanaler til gavn for hele borgergruppen. I personalerummet er der risikovurderingskort på alle beboere efter trafiklysmodellen. Her ses kommunikationen også beskrevet for/med nogle beboere. I de to udtagne IP er der ikke dokumentation for, hvordan afdækning af kommunikative ressourcer er foretaget. Det fremgår af både medarbejderes og ledelsens oplysninger at afdækning sker. Det vurderes, at kommunikation og kommunikative ressourcer er et prioriteret område og at implementeringen af de retningsgivende dokumenter finder sted. Standarden for kommunikation vurderes delvist opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foretages afdækning af kommunikative ressourcer i overensstemmelse med de foreliggende retningslinjer (indikator 3) om viden om den enkeltes kommunikative afdækning omsættes i den daglige praksis, så den gensidige kommunikation mellem den enkelte og medarbejderne fremmes (indikator 4) om afdækningerne af de kommunikative ressourcer evalueres og revideres (indikator 5). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der er afholdt audit, men afdelingslederen har ikke medvirket i audit og referatet fra audit er ikke tilgængeligt. Audit er foretaget for mindre end 14 dage siden på dagen for evalueringsbesøget. Det vurderes, at trin 3 er delvist opfyldt, da dokumentationen er mangelfuld og det følger af brug af vurderingskriterier, at trin 3 er delvist opfyldt. Standarden for kommunikation vurderes ikke opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, Side 4

7 ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 6. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Det fremgår af interview med ledelsen, at der skal udarbejdes en plan for hele området og ikke alene Grønnebæk. Denne plan er endnu ikke udarbejdet, hvorfor trin 4 vurderes ikke opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.1 Kommunikation: Opfyldt med bemærkninger Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at manglerne på trin 3 og 4 er væsentlige for opfyldelse af standardens formål, da kvalitetsovervågning og opfølgningsplan er en tungtvejende del af kvalitetsarbejdet. Det vurderes samtidigt, at der er aktiviteter i gang, som vil føre til opfyldelse af standarden, da der er afholdt kvalitetsovervågning på trin 3, der vurderes at være dokumenteret og ansvaret for udarbejdelse af en opfølgningsplan på trin 4 er placeret. Dette vurderes dog at kræve opfølgning. Side 5

8 Standard 1.2 Brugerinddragelse Standarden for brugerinddragelse vurderes delvist opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, der indeholder retningslinjer for, hvordan den enkeltes forudsætninger for indflydelse afdækkes retningslinjer for, hvordan de enkeltes ønsker i forhold til brugerinddragelse løbende afklares og håndteres retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de enkeltes forudsætninger for indflydelse. Der er retningslinjer for brugerinddragelse, som indeholder afdækning, inddragelse fx ved indflytning og inddragelse i Individuelle planer, beboermøder og individuelle samtaler. Indikatoren vedr. evaluering og revidering er ikke beskrevet i retningslinjen. På denne baggrund vurderes trin 1 delvist opfyldt. Standarden for brugerinddragelse vurderes delvist opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at de har drøftet at bruge BUS (beboerudviklingssamtaler), som er et koncept, der giver indblik i borgernes ønsker og behov og som indeholder en række emner til drøftelse heraf. Urealistiske drømme drøftes med borgerne og inddrager fx eksterne specialister for at klargøre muligheder for borgerne. Realistiske mål vil ifølge ledelsen være oplagt at tage ind i IP. Afdækning af borgernes forudsætninger for brugerinddragelse sker ved at vurdere og teste borgerne på baggrund af skriftligt materiale ved indflytning og med oplysninger fra tidligere bosteder og anden research. Grønnebæk foretager ikke selv neuropædagogiske tests, men inddrager fx VISO og specialister. I interview med medarbejderne fremgår det, at der er et ønske om at blive meget bedre til brugerinddragelse i organisationen. Borgergruppen er blandet i forhold til kompetence for brugerinddragelse, hvilket er en udfordring. Borgere, som generelt er dårligt fungerende, og derfor har begrænsede kompetencer for indflydelse, er primært i stand til at foretage enkle valg, forklares det. Brugerinddragelse kommer blandt andet til udtryk, når borgerne er med til at bestemme, hvad de vil arbejde med i værkstedet. Medarbejderne er i gang med at udrede en borger i beskæftigelsen, for at se, hvad han formår. Dette kan blive beskrevet som delmål senere. Af dokumentgennemgang fremgår det, at det er beskrevet i IP, i hvilket omfang beboeren kan inddrages, fx omkring økonomi. Borgerens ønsker kan fx tolkes gennem handlinger. Et andet eksempel er en borger kan foretage valg mellem 2 konkreter, ligesom en borger har fået pædagogisk-psykologisk udredning fra VISO. Der afholdes beboermøder, men det er ikke sket de seneste 5 måneder. Ved beboermøderne drøftes fx ferietur, og inddragelse i praktiske emner på turen, ligesom der drøftes høstfest, herunder ønsker til mad. Side 6

9 Ved rundgang observeres, at der er madplan for en måned ophængt i køkkenet. Borgerne kan komme med ønsker til mad. Der er en biograf i gymnastiksalen. Borgerne kan bestemme, hvor de vil være i rummet, og om de vil deltage. Der er inddragelse ifht rengøring og vasketøj efter formåen. Borgerne skal selv tømme postkasse, og der tilbydes støtte til sortering af post. Borgerne må gerne have kærester, også på besøg. Der tages hensyn til domsvilkår og generelt til adfærd. Det sete understreger, at der udøves brugerinddragelse med blik for individuelle forskelle i forudsætninger og behov. Der er væsentlige mangler vedrørende løbende evaluering (idet der heller ikke findes retningslinjer herfor). For så vidt angår afdækning af forudsætninger for brugerinddragelse samt løbende afklaring og håndtering har personalet implementeret retningslinjen vedrørende brugerinddragelse. Surveyorne vurderer trin 2 delvist opfyldt. Standarden for brugerinddragelse vurderes delvist opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foretages afdækning af den enkeltes forudsætninger for indflydelse i overensstemmelse med de foreliggende retningsgivende dokumenter (indikator 3) om den enkeltes ønsker i forhold til brugerinddragelse så beboeren sikres størst mulig indflydelse på sit eget liv afklares og håndteres (indikator 4) om afdækningerne af borgernes forudsætninger for indflydelse evalueres og revideres i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 5). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der er afholdt audit, men afdelingslederen har ikke medvirket i audit og referatet fra audit er ikke tilgængeligt. Audit er foretaget for mindre end 14 dage siden på dagen for evalueringsbesøget. Det vurderes, at trin 3 er delvist opfyldt, da dokumentationen er mangelfuld og det følger af brug af vurderingskriterier, at trin 3 er delvist opfyldt. Standarden for brugerinddragelse vurderes ikke opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 6. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Det fremgår af interview med ledelsen, at der skal udarbejdes en plan for hele området og ikke alene Grønnebæk. Denne plan er endnu ikke udarbejdet, hvorfor trin 4 vurderes ikke opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.2 Brugerinddragelse: Ikke opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at trin 1, 2 og 3 er delvist opfyldt og trin 4 er ikke opfyldt. Dette vurderes at være væsentlige mangler i forhold til opfyldelsen af standardens overordnede formål. Der vurderes at være aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse af trin 3 og 4, Side 7

10 men der vurderes ikke at være konkrete aktiviteter i gang, som vil føre til opfyldelse af den samlede standard, og derfor vurderes standarden ikke opfyldt. Side 8

11 Standard 1.3 Individuelle planer Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger lokalt udarbejdet retningsgivende dokument for arbejdet med individuelle planer. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan det sikres at de enkeltes ønsker, mål og behov indgår i de individuelle planer retningslinjer, der sikrer, at arbejdet med at formulere mål og delmål og omsætte disse i konkrete aftaler om indsatser foregår i et samarbejde mellem relevante parter retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de individuelle planer. Der foreligger en regional retningslinje for standarden, som beskriver ovenstående krav Der er lokale retningslinjer, som beskriver at beboeren skal være inddraget, men ikke hvordan. Evaluering er beskrevet i retningslinjen. På denne baggrund vurderes trin 1 helt opfyldt. Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det at der er en skabelon for IP i Bosted System. I IP er mål beskrevet med delmål, som der dagbogsnoteres under. Risikovurdering er også et dagbogsnotat. Der gives eksempler på delmål. Borgerne involveres også i IP inden handleplansmødet ved en samtale om ønsker og behov. På mødet læses tidligere plan igennem, og beboerens kommentarer indgår. Hvert kvartal gennemgås beboernes delmål. I interview med medarbejderne fremgår det, at de udarbejder IP med delmål, som popper op til evaluering i Bosted System efter max 3 måneder. IP beskrives efter borgerens interesser og ønsker. Af dokumentgennemgang fremgår det, at borgernes ønsker og behov bla. beskrevet som værdier og æstetik i IP. Den pædagogiske indsats, som kan støtte beboerens valg, er også beskrevet. IP munder ud i konkrete mål og delmål, som omfatter metodisk indsats fra personale og succeskriterier. Af dagbogsnotater fremgår at der arbejdes med delmål. Ved rundgang observeres, at der anvendes trafiklys-metode som risikovurderingsredskab. På en tavle i personalerummet hænger beskrivelser af beboernes vurderede tilstand. Risikovurderinger beskrives i borgernes IP. Skærmningsbehov kan foretages fx i forhold til spisning, hvis beboeren forstyrres meget af indtryk. alle standardens krav er implementerede i praksis, hvilket ses af både dokumentation og interview med ledelsen og medarbejdere. På den baggrund vurderet trin 2 helt opfyldt. Side 9

12 Standarden for individuelle planer vurderes delvist opfyldt på trin 3 som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om den enkeltes ønsker, mål og behov indgår i den individuelle plan i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) om den individuelle plan er udarbejdet i samarbejde med relevante parter (indikator 4) om mål og delmål omsættes i daglig praksis (indikator 5) om den individuelle plan er evalueret og eventuelt revideret i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 6). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der er afholdt audit, men afdelingslederen har ikke medvirket i audit og referatet fra audit er ikke tilgængeligt. Audit er foretaget for mindre end 14 dage siden på dagen for evalueringsbesøget. Det vurderes, at trin 3 er delvist opfyldt, da dokumentationen er mangelfuld og det følger af brug af vurderingskriterier, at trin 3 er delvist opfyldt. Standarden for individuelle planer vurderes ikke opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 7. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Det fremgår af interview med ledelsen, at der skal udarbejdes en plan for hele området og ikke alene Grønnebæk. Denne plan er endnu ikke udarbejdet, hvorfor trin 4 vurderes ikke opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.3 Individuelle planer: Opfyldt med bemærkninger Begrundet vurdering: Der finder et struktureret arbejde sted vedrørende individuelle planer. Det vurderes, at manglerne på trin 3 og 4 er væsentlige i forhold til kvalitetscirklen, standardarbejdet og standardens overordnede formål. Der vurderes samtidigt at være aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse af standarden for individuelle planer, da der er afholdt kvalitetsovervågning på trin 3, der vurderes at være dokumenteret og ansvaret for udarbejdelse af en opfølgningsplan på trin 4 er placeret. Dette vurderes dog at kræve opfølgning. Side 10

13 Standard 1.4 Medicinhåndtering Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, der som minimum beskriver: Hvordan medicinhåndtering foregår, herunder: Overførelse af medicinordination Medicindispensering Medicinadministration Opbevaring og bortskaffelse af medicin Hvordan det sikres, at medarbejdere, som håndterer medicin, har de nødvendige faglige kompetencer Der er beskrevet en lokal tilføjelse til den regionale retningslinje for standarden Denne retningslinje omfatter opdatering af kompetencer. Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der i fra central side i Region Syddanmark arbejdes på at færdiggøre Region Syddanmarks retningsgivende dokument, som ikke er samordnet med medicinhåndbogen, som er medicininstruksen, der anvendes på Grønnebæk. En medarbejder er i gang med at beskrive og videreudvikle medicinhåndtering på alle 3 afdelinger. Grønnebæk anvender Bosted System til registreringer ifm. medicinhåndtering, et arbejde der kræver småjusteringer. Når Bosted ikke er i drift, er det et problem, da al dokumentation om medicin ligger her. Hvis der er tvivl om ordination, så er der en opdateret liste i Bosted, ved it-driftsforstyrrelser er der adgang til lægen. Viden om medicin gives til nye medarbejdere fra medicinansvarlige. Medarbejdere må ikke dokumentere vedrørende medicin, før de har krydset af for at de har læst og forstået medicinhåndbog. De medicinansvarlige, hvoraf en er social-og sundhedsassistent og en er arbejdsmiljørepræsentant, har arbejdet med området i flere år, ligesom de får løbende efteruddannelse. Der opleves stort engagement omkring opgaven hos disse medarbejdere. Medicinhåndbogen er udarbejdet i samarbejde med regionen og embedslægen. Man rører ikke medicin, som man ikke kender til. Hvis der er behov, tilkaldes en medicinansvarlig til at dosere. De medicinansvarlige formidler også ændringer til kollegaer. I interview med medarbejderne fremgår det, at man får viden om medicinhåndbog (medicininstruks), når man logger på Bosted System. Håndbogen står fremme, og som ny medarbejder ser man på medicinhåndtering her. Pn-medicin (medicin efter behov) kan alle medarbejdere udlevere. Ordinationer er beskrevet i Bosted System, og fx kan adfærd hos borgeren for udlevering være beskrevet. Hvorvidt introduktionen til området har været god og tydelig er medarbejderne ikke helt enige i. Af dokumentgennemgang fremgår det, at Side 11

14 Grønnebæk har en medicininstruks, som er under bearbejdning. Ved rundgang observeres, at medicinskab er aflåst på aflåst kontor. Det ses ligeledes, at medicinen er opdelt for de enkelte beboere i kasser med navn og cpr-numre. Der er desuden mulighed for dosering uden forstyrrelser. Standarden er kendt og anvendt, hvilket fremgår af både dokumentation og interview med ledelse og medarbejdere Standarden for medicinhåndtering vurderes delvist opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: Om medicinen er håndteret sikkert og korrekt i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) Om den enkelte har modtaget den rette medicin på rette tidspunkt og i rette dosis (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der er afholdt audit, men afdelingslederen har ikke medvirket i audit og referatet fra audit er ikke tilgængeligt. Audit er foretaget for mindre end 14 dage siden på dagen for evalueringsbesøget. Det vurderes, at trin 3 er delvist opfyldt, da dokumentationen er mangelfuld og det følger af brug af vurderingskriterier, at trin 3 er delvist opfyldt. Standarden for medicinhåndtering vurderes ikke opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Det fremgår af interview med ledelsen, at der skal udarbejdes en plan for hele området og ikke alene Grønnebæk. Denne plan er endnu ikke udarbejdet, hvorfor trin 4 vurderes ikke opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.4 Medicinhåndtering: Opfyldt med bemærkninger Der arbejdes sikkert og struktureret med medicinhåndtering og der er bygget en organisation op, der kan håndtere kravene til medicinhåndtering. Det vurderes, at manglerne på trin 3 og 4 er væsentlige i forhold til kvalitetscirklen, standardarbejdet og standardens overordnede formål. Der vurderes samtidigt at være aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse af standarden for medicinhåndtering, da der er afholdt kvalitetsovervågning på trin 3, der vurderes at være dokumenteret og ansvaret for udarbejdelse af en opfølgningsplan på trin 4 er placeret. Dette vurderes dog at kræve opfølgning. Side 12

15 Standard 1.5 Magtanvendelse Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, der som minimum beskriver: Hvordan magtanvendelser registreres og indberettes Hvordan boformen analyserer magtanvendelsesepisoder Arbejdsgange der sikrer, at der på baggrund af den enkelte analyse udarbejdes forebyggende initiativer Hvordan forebyggende initiativer formidles i medarbejdergruppen Der er beskrevet en regional retningslinje for standarden, som omfatter ovenstående krav. Der er beskrevet lokale tilføjelser i sikkerhedsmappen om, hvordan opgaverne udføres. Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der har været ca. 8 magtanvendelser i det indeværende år indtil evalueringsbesøget (5. november 2013). Der er faldende antal magtanvendelser i organisationen. På Grønnebæk er der en lokal procedure om magtanvendelser i sikkerhedsmappen, herunder hvordan magtanvendelser registreres. De fleste tvivlstilfælde i tilbuddet er mellem magt og omsorg/guidning, hvor den pædagogiske indsats kan indeholde guidning til noget, som sker af omsorg for borgeren (fx at komme op at sengen om morgenen), men som på tidspunktet ikke er borgerens udtrykte ønske. Borgeren er senere glad for at være oppe og i aktivitet.) Magtanvendelser eller næsten magt analyseres i sikkerhedsgruppen for at forebygge. Introduktion til håndtering af magtanvendelser sker i introduktionsforløb. I interview med medarbejderne fremgår det, at der har været få magtanvendelser på Fuglemajgård, måske 2 i På denne afdeling er borgerne generelt ikke så voldsomme. Viden om magtanvendelser får medarbejderne fra afdelingsleder, som kommenterer beskrivelserne. Afdelingslederen vurderer også, om det er magt eller guidning. Ved tvivlstilfælde er det bedre at registrere det som en magtanvendelse, end ikke, og så drøfte det derefter. Medarbejdere ved, at det er beskrevet, at personalets sikkerhed er højere prioriteret end at afværge vold eller konflikter mellem beboere. Medarbejdere har efterlyst et kursus i frigørelsesgreb for en bedre viden om, hvad der er tilladt. Af dokumentgennemgang fremgår det, at magtanvendelser registreres. Selve magtanvendelsen er velbeskrevet og medvirkende medarbejdere indgår i beskrivelserne. Faglig refleksion efter magtanvendelser ses beskrevet i sikkerhedsmappen. Der er viden om magtanvendelser, og refleksion med henblik på forebyggelse, hvilket fremgår af både dokumentation og interview med ledelse og medarbejdere. Side 13

16 Standarden for magtanvendelse vurderes delvist opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: Om der er mønstre og tendenser, der skal følges op på (indikator 3) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der er afholdt audit, men afdelingslederen har ikke medvirket i audit og referatet fra audit er ikke tilgængeligt. Audit er foretaget for mindre end 14 dage siden på dagen for evalueringsbesøget. Det vurderes, at trin 3 er delvist opfyldt, da dokumentationen er mangelfuld og det følger af brug af vurderingskriterier, at trin 3 er delvist opfyldt. Standarden for magtanvendelse vurderes ikke opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 4. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Det fremgår af interview med ledelsen, at der skal udarbejdes en plan for hele området og ikke alene Grønnebæk. Denne plan er endnu ikke udarbejdet, hvorfor trin 4 vurderes ikke opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.5 Magtanvendelse: Opfyldt med bemærkninger Begrundet vurdering: Arbejdet med magtanvendelser på Grønnebæk, herunder registrering og analyse af aktuelle magtanvendelser, forebyggelse af kommende samt formidling af initiativer finder sted for så vidt angår beskrivelser samt implementering af disse. Det vurderes dog, at manglerne på trin 3 og 4 er væsentlige i forhold til at få arbejdet kontinuerligt med magtanvendelser og således for at opfylde standardens overordnede formål. Der vurderes samtidigt at være aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse af standarden for magtanvendelser, da der er afholdt kvalitetsovervågning på trin 3, der vurderes at være dokumenteret og ansvaret for udarbejdelse af en opfølgningsplan på trin 4 er placeret. Dette vurderes dog at kræve opfølgning. Side 14

17 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standard 1.6 Utilsigtede hændelser Standarden for utilsigtede hændelser vurderes delvist opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, som minimum beskriver: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet hændelse analyseres Arbejdsgange der sikrer, at der på baggrund af den enkelte analyse igangsættes forebyggende tiltag Hvordan disse tiltag formidles i medarbejdergruppen Der er beskrevet en lokal tilføjelse til den regionale retningslinje for standarden, som omfatter ovenstående krav, herunder at rapportering skal ske samt analyse og iværksættelse af forebyggende tiltag. Det vurderes ikke at være tilstrækkeligt beskrevet, hvordan dette sker lokalt. Formidling i medarbejdergruppen ses ikke beskrevet. Dog er det beskrevet, at det er ledelsens ansvar. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes delvist opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at det er beskrevet, hvordan man forholder sig til UTH. En afdelingsleder modtager alle UTH for Grønnebæk. Når borgere nægter at tage medicin, skrives det i Bosted til bearbejdning, ikke som UTH. Afdelingsleder oplyser at UTH fx kan medføre drøftelse på personalemøde af, hvordan man fx skal udlevere medicin. UTH drøftes ved personalemøde mhp forebyggelse. Der er ikke opstået andre kategorier af UTH end hvad der angår medicinhåndtering. Medarbejdere er meget fokuserede på, hvad UTH omfatter (kun ved sundhedsfaglig virksomhed) I interview med medarbejderne fremgår det, at rapportering sker af den medarbejder, som oplever UTH. Der gives eksempel på UTH: at en borger ikke vil tage sin medicin. Dette behandles lokalt. Hvis personalet har glemt at give medicin, så indberettes det til DPSD (Dansk Patient-Sikkerheds-Database). Medarbejderne har kendskab til UTH og indberetning. Af dokumentgennemgang fremgår det, at UTH registreres. UTH-standarden anvendes delvist, men der vurderes ikke at være tilstrækkelig viden om indikatorer vedr. analyse, forebyggende tiltag og formidling til medarbejdergruppen. 15

18 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standarden for utilsigtede hændelser vurderes delvist opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der er mønstre og tendenser, der skal følges op på (indikator 3) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der er afholdt audit, men afdelingslederen har ikke medvirket i audit og referatet fra audit er ikke tilgængeligt. Audit er foretaget for mindre end 14 dage siden på dagen for evalueringsbesøget. Det vurderes, at trin 3 er delvist opfyldt, da dokumentationen er mangelfuld og det følger af brug af vurderingskriterier, at trin 3 er delvist opfyldt. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes ikke opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 4. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Det fremgår af interview med ledelsen, at der skal udarbejdes en plan for hele området og ikke alene Grønnebæk. Denne plan er endnu ikke udarbejdet, hvorfor trin 4 vurderes ikke opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.6 Utilsigtede hændelser: Opfyldt med bemærkninger Begrundet vurdering: Arbejdet med utilsigtede hændelser på Grønnebæk er i gang, for så vidt angår den lovpligtige registrering. Hvad angår analyse, forebyggende tiltag og formidling til medarbejdergruppen pågår der et arbejde. Det vurderes, at disse mangler samt manglerne på trin 3 og 4 er væsentlige i forhold til at få arbejdet kontinuerligt med utilsigtede hændelser og således for at opfylde standardens overordnede formål. Der vurderes samtidigt at være aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse af standarden for utilsigtede hændelser, da der er afholdt kvalitetsovervågning på trin 3, der vurderes at være dokumenteret og ansvaret for udarbejdelse af en opfølgningsplan på trin 4 er placeret. Dette vurderes dog at kræve opfølgning. 16

19 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standard 2.1 Kompetenceudvikling Standarden for kompetenceudvikling vurderes delvist opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger retningsgivende dokument for arbejdet med kompetenceudvikling. Dokumentet indeholder retningslinjer for løbende afdækning af, hvilke kompetencer der skal være til stede for at boformen kan løse sine opgaver retningslinjer for, hvordan ledelse og medarbejdere i samarbejde arbejder med at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer. Der er beskrevet retningslinjer for kompetenceudvikling, herunder hvordan ledelse og medarbejdere samarbejder om at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer. Det er ikke beskrevet i retningslinjen, hvordan afdækning af kompetencebehov sker. I APV-retningslinjen er det beskrevet, at kompetenceudviklingsbehov kan afdækkes og drøftes på personalemøder. Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at IPA-kurset om psykisk arbejdsmiljø har været i fokus i IPA-kurset kortlægger også, hvilken viden, der mangler i tilbuddet Afdelingsleder har haft individuelle samtaler med medarbejderne forud for IPA-kurset. På den baggrund er de på Grønnebæk ved at finde fælles fodslag for indsatsen vedrørende kompetenceafklaring. Lederen tilkendegiver planer om at indføre undervisning om systematisk tilgang på baggrund af arbejdet. Der er desuden fast supervision med psykolog. Profil for medarbejdere har afdelingslederen klarlagt for sig selv, herunder hvilke kompetencer de skal have. Medarbejderne har også selv en pligt til at formidle deres udfordringer til ledelsen. Fuglemajgård er oprettet til en lidt anden målgruppe og har først for nyligt fået domfældte borgere som målgruppe. Der pågår derfor uddannelse eller udvikling for at kunne yde den rette indsats. Der arbejdes fx med et kursus om greb. MUS indeholder en udviklingsplan, som medarbejderne skal medvirke til at beskrive. Der er fra 2013 indført et nyt MUS-skema med udvidede spørgsmål. I interview med medarbejderne fremgår det, at der er et introduktionsprogram, som gennemgås med nyansatte i løbet af føl-perioden som en del af grundlæggende kompetenceudvikling. Der tilbydes Intern uddannelse i forhold til psykisk arbejdsmiljø Dette er igangsat på baggrund af medarbejdernes ønsker. Medarbejderne vurderer, at der er en rød tråd i uddannelsestilbud på Grønnebæk. Af dokumentgennemgang fremgår det, at MUS ifølge retningslinjen skal foregå hvert andet år. Der er kommet en ny skabelon for MUS, hvor kompetenceudvikling (personlig og faglig udvikling, bagud- og fremadrettet) indgår. IPA-uddannelsen er drøftet i MEDregi, herunder hvilke kompetencer der er behov for i afdelingen. Medarbejdere opkvalificeres i forhold til opgaven. Der skal holdes kompetenceafklaringsmøder med den enkelte medarbejder jf. referat fra MED-møde. I sikkerhedsmappen er der beskrevet mentorordning og detaljeret introprogram. I beskrivelse fra Specialcentret(som er det center, som Grønnebæk er del af) ses beskrivelse af ønskede medarbejderprofiler. 17

20 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Retningslinjerne for kompetenceudvikling er implementerede. Det fremgår af interview med ledelse og medarbejdere, at der foregår afdækning af kompetencebehov, selvom der er mangelfulde beskrivelser på trin 1. Der er således en praksis, der modsvarer standardens krav om afdækning af kompetencebehov. På den baggrund vurderes trin 2 helt opfyldt. Standarden for kompetenceudvikling vurderes delvist opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foreligger en afdækning af, hvilke kompetencer, der skal være til stede, for at boformen kan løse sine opgaver i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) Om ledelse og medarbejdere arbejder aktivt med at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer, så medarbejderne kan levere en kvalificeret indsats (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der er afholdt audit, men afdelingslederen har ikke medvirket i audit og referatet fra audit er ikke tilgængeligt. Audit er foretaget for mindre end 14 dage siden på dagen for evalueringsbesøget. Det vurderes, at trin 3 er delvist opfyldt, da dokumentationen er mangelfuld og det følger af brug af vurderingskriterier, at trin 3 er delvist opfyldt. Standarden for kompetenceudvikling vurderes ikke opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Det fremgår af interview med ledelsen, at der skal udarbejdes en plan for hele området og ikke alene Grønnebæk. Denne plan er endnu ikke udarbejdet, hvorfor trin 4 vurderes ikke opfyldt. Samlet vurdering for standard 2.1 Kompetenceudvikling: Opfyldt med bemærkninger Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med løbende at afdække, hvilke kompetencer, der skal være til stede, for at Grønnebæk kan løse sine opgaver, ligesom der arbejdes systematisk med, at ledelse og medarbejdere samarbejder om at opretholde og udvikle medarbejdernes kompetencer. Der er dog mangler på opfyldelsen af såvel trin 1 som trin 3 og 4. Det vurderes, at manglerne på trin 1, 3 og 4 er væsentlige i forhold til at få arbejdet kontinuerligt med kompetenceudvikling og således for at opfylde standardens overordnede formål. Der vurderes samtidigt at være aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse standarden for kompetenceudvikling, da der er afholdt kvalitetsovervågning på trin 3, der vurderes at være dokumenteret og ansvaret for udarbejdelse af en opfølgningsplan på trin 4 er placeret. Dette vurderes dog at kræve opfølgning. 18

21 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standard 2.2 Arbejdsmiljø Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger regionalt udarbejdet retningsgivende dokument med lokale tilføjelser for arbejdet med arbejdsmiljø. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan der arbejdes med de lovpligtige faser i en APV (Arbejds- PladsVurdering) retningslinjer for, hvordan der arbejdes med trivselsmålinger. Der er en lokal retningslinje med beskrivelse af arbejdet med APV og MTU (medarbejdertrivselsundersøgelse), der lever op til kravene på trin1. Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der er udfordringer for særligt det psykiske arbejdsmiljøet efter en beboers voldsomme adfærd. Som følge af episoden er der sket udskiftning i personalet. Tilbuddet har fået et påbud fra Arbejdstilsynet og der arbejdes på at sætte et kursus i konflikthåndtering for alle medarbejderne i gang. Der er retningslinjer for forskellige situationer, der er udfordrende for arbejdsmiljøet, herunder for medarbejdernes sikkerhed. MTU inkluderer nu APV, hvilket Arbejdstilsynet har gjort tilbuddet opmærksom på er ok. Konsulentfirmaet Rambøll udarbejder MTU, som endnu ikke er gennemgået. Der skal på baggrund af undersøgelsen udformes en handleplan, som drøftes på personalemøder. Der er sket en ny organisering med rokeringer, som ikke alle medarbejdere har været tilfredse med. Dette ses afspejlet i MTU-vurderinger, der er gået lidt ned i begge afdelinger. I interview med medarbejderne fremgår det, at der lige er udfyldt MTU og at de venter på resultater. Arbejdsmiljøproblemer, som opstår, tages op med AMIR (arbejdsmiljørepræsentanten)og TR, og drøfte med afdelingsleder. Aktuelt kursus om psykisk arbejdsmiljø (IPA) er godt, vurderer medarbejderne, særligt hvis man formår at følge op herpå i afdelingerne efterfølgende. Med forskel på borgergrupperne, er der også behov for fokus på samarbejde mellem medarbejdere. Det nævnes, at medarbejderne hilser på hinanden med øjenkontakt, for at følge op på kollegaers trivsel. Af dokumentgennemgang fremgår det, at opfølgning og handleplan for MTU 2012 er drøftet i arbejdsmiljøgruppen. Sygefravær er drøftet i Med-udvalg. Trivsel drøftes på p- møder. Der var ikke muligt for surveyors at få indsigt i omfanget af MTU, herunder om det omfatter de lovpligtige faser i APV, men da APV er gennemført i et system udviklet af et udefrakommende konsulentfirma (Rambøll), antages det, at det omfatter de lovpligtige faser. Der arbejdes i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter, hvilket fremgår af dokumentation og interview med ledelse og medarbejdere. 19

22 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standarden for arbejdsmiljø vurderes delvist opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der er arbejdet med de lovpligtige faser i en APV i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter, så medarbejdernes fysiske og psykiske arbejdsmiljø udvikles (indikator 3). Om der er arbejdet med trivselsmålinger i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter, så det fremmer medarbejdernes trivsel (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der er afholdt audit, men afdelingslederen har ikke medvirket i audit og referatet fra audit er ikke tilgængeligt. Audit er foretaget for mindre end 14 dage siden på dagen for evalueringsbesøget. Det vurderes, at trin 3 er delvist opfyldt, da dokumentationen er mangelfuld og det følger af brug af vurderingskriterier, at trin 3 er delvist opfyldt. Standarden for arbejdsmiljø vurderes ikke opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Det fremgår af interview med ledelsen, at der skal udarbejdes en plan for hele området og ikke alene Grønnebæk. Denne plan er endnu ikke udarbejdet, hvorfor trin 4 vurderes ikke opfyldt. Samlet vurdering for standard 2.2 Arbejdsmiljø: Opfyldt med bemærkninger Begrundet vurdering: Det konstateres, at der arbejdes systematisk med APV og trivselsmålinger. Der er imidlertid mangler på trin 3 og 4. Det vurderes, at manglerne på trin 3 og 4 er væsentlige i forhold til at få arbejdet kontinuerligt med arbejdsmiljø og således for at opfylde standardens overordnede formål. Der vurderes samtidigt at være aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse standarden for arbejdsmiljø, da der er afholdt kvalitetsovervågning på trin 3, der vurderes at være dokumenteret og ansvaret for udarbejdelse af en opfølgningsplan på trin 4 er placeret. Dette vurderes dog at kræve opfølgning. 20