Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Svendborg Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54652 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Mit liv tilbage til hverdagen. Projektets oprindelige navn var på ansøgningstidspunktet: Projekt vedrørende kvalitetssikret kronikerrehabilitering i Svendborg Kommune med fokus på sammenhængende borgerforløb. Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Projektleder: Kathrine Rayce, rehabiliteringskonsulent Forebyggelsessekretariatet Svendborg Kommune Svinget 14 5700 Svendborg Tlf. 3017 4540 E-mail: kathrine.rayce@svendborg.dk Oplysninger om indsatsen kan ses på www.sundhed.svendborg.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) 1
Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Den 9. januar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31/12-12 Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Indsatsen under nærværende Pulje til forstærket kronikerindsats har været et udviklingsprojekt, som del af udmøntningen af Svendborg Kommunes Strategi og handleplan for kronisk syge. Svendborg Kommune har løbende øget egenfinansieringen af projektet, og det er hensigten, at Svendborg Kommunes tilbud til kronisk syge med hjertekarsygdomme, KOL, diabetes og kræft skal fortsætte. Projektet er blevet evalueret eksternt ift. de mål, der blev opstillet i ansøgningen til ministeriet læs mere nedenfor. Derudover pågår der i øjeblikket en intern proces, som ser på organisering, dokumentationsværktøjer mm. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektets overordnede formål var ifølge projektansøgningen: at udvikle og implementere et kvalitetssikret rehabiliteringstilbud ift. kronisk syge, som opfylder borgernes behov - herunder behov hos borgere med samtidig forekomst af forskellige kroniske sygdomme gennem effektive, koordinerede og sammenhængende forløb og organisering af en klar opgavedeling og en smidig overgang mellem sektorer. Centralt er i den forbindelse at mobilisere og un- 2
derstøtte den kronisk syges evne til at udøve egenomsorg, herunder gennemføre og fastholde livsstilsændringer og modvirke tilbagefald, herunder genindlæggelser. C.f. Projektansøgning afsnit 2.1. Formål Projekt Mit liv tilbage til hverdagen blev etableret på baggrund af en projektansøgning/- beskrivelse af 30. september 2009 til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Projektbeskrivelsen lagde hovedlinjerne for projektindholdet, som det fremgik af projektets oprindelige navn Projekt vedrørende kvalitetssikret kronikerrehabilitering i Svendborg Kommune med fokus på sammenhængende borgerforløb. Målgrupper: Projektet var tænkt at omhandle diagnoserne hjertekarsygdomme, KOL og diabetes, men afslutningen af et andet projekt i kommunen Forløbspartner Koordinering og sammenhæng for borgere med kræft i Svendborg og Langeland Kommuner 2007-2009 førte allerede ved projektstarten til behov for at kunne tilbyde rehabilitering til kræftpatienter. Projektet blev derfor med ministeriets godkendelse udvidet til også at omfatte borgere med kræft. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling. Rehabiliteringstilbuddet omfatter borgere med diagnoserne hjertekarsygdomme, kræft, KOL og diabetes. Tilbuddet er beskrevet i kvalitetsstandarder omfattende arbejdsgange, redskaber samt en tilbudsvifte hovedsageligt bestående af fysisk holdtræning, kursus i mestring af livet med kronisk sygdom, kostvejledning, rygestop og ekstrasamtaler (forløbskoordination). Personalemæssigt har projektet tilknyttet en rehabiliteringskonsulent, otte hjemmesygeplejersker med betegnelsen ressourcepersoner senere ændret til kontaktpersoner samt fem fysioterapeuter til at varetage fysisk træning. En ergoterapeut har varetaget mestringskursus. Rygestopkurser varetages i samarbejde med Svendborgs apoteker og kostvejledning efter aftale med en privat diætist. Endelig har en privat sexolog været tilknyttet projektet. Efter en indledende samtale, hvor borgerens ønsker og behov afdækkes, visiteres borgeren til aktiviteterne i det videre forløb. Foruden koordinering af forløbene i form af samtaler er der fire hovedaktiviteter: Fysisk træning, mestringskursus, kostvejledning og rygestopkursus. Desuden 3
kan borgeren tilbydes ekstrasamtaler ved særligt komplicerede sygdomsforløb, eller ved særlig sårbarhed. Fysisk træning er individuelt tilrettelagt, men foregår på hold efter diagnose med en terapeut som vejleder. Træningen medvirker til, at borgeren kommer i bedre form efter sit sygdomsforløb, hvilket i sig selv kan have positiv indflydelse på prognosen. Træningsforløbet varer seks uger med træning to gange om ugen. På mestringskurset hjælpes borgeren med rådgivning om, hvordan hverdagen med den givne diagnose kan håndteres, herunder hvordan stress, kriser, seksualitetsproblemer, identitetsproblemer og lign. kan mestres. Borgerne hjælpes vedr. ændring af livsstil og navigation i sundhedsvæsenet, ligesom borgerens støttes i relationerne til sit netværk. Kurset varer otte uger med én ugentlig mødegang á to timers varighed. Undervisningen er en blanding af teori og praksis, og deltagernes egne erfaringer og behov er til en vis grad styrende for forløbet. Kostvejledning er rettet mod henholdsvis over- og undervægt, sund kost mv. Der er mulighed for individuel vejledning eller gruppevejledning af klinisk diætist. Rygestopforløbet afholdes på apotekerne i Svendborg Kommune efter Kom & Kvit-konceptet. Der er løbende optag, og alle rygestopforløb begynder med en individuel samtale med en rygestoprådgiver. Derefter kan borgeren vælge at komme til temamøder, få opmuntrende og støttende sms'er, e-mails eller rådgivning pr. telefon. I den afsluttende evaluering fra konsulentfirmaet Hovedværkstedet finder evaluator, at Svendborg Kommune har iværksat projektets aktiviteter i fin overensstemmelse med projektbeskrivelsen/projektansøgningen til ministeriet. Projektets fire diagnosespecifikke kvalitetsstandarder beskriver en systematisk og yderst professionel tilgang til rehabilitering med klare retningslinjer for, hvorledes de forskellige aktiviteter skal gennemføres, effektmåles, dokumenteres, samt hvem der skal inddrages mv. Standardbaseringen af rehabiliteringstilbuddet og den konsekvente iværksættelse i overensstemmelse hermed gør projektet velegnet som model for indsatser på andre områder og for Svendborg Kommunes 4
videreførelse af rehabiliteringstilbuddet evt. udvidet til at omfatte nye diagnoser. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Som dokumentation for målopfyldelse, resultater i forhold til mål, samt sundhedsfaglige effekter refereres i det følgende evaluators konklusion fra den afsluttende evaluering: 4. Evaluators overordnede konklusion og afsluttende bemærkninger Projekt Mit liv tilbage til hverdagen er, for så vidt angår indhold og leverancer, iværksat i meget fin overensstemmelse med sin projektbeskrivelse. Projekter har ellers ofte betydelige afvigelser fra deres oprindelige projektbeskrivelser, fordi projekter ofte iværksættes på nye områder og med nye metoder, hvorfor problemer er vanskelige at forudse. Rehabiliteringsindsatsen er i al væsentlighed beskrevet i fire kvalitetsstandarder, som er udarbejdet stringent og systematisk. Kvalitetsstandarderne beskriver en yderst professionel tilgang til rehabilitering, med klare retningslinjer for hvorledes de forskellige aktiviteter skal gennemføres, effektmåles og dokumenteres. Dette skal ses i lyset af, at netop begrebet rehabilitering ofte har været brugt i flæng ikke mindst i kommunale sammenhænge og langt fra altid har levet op til rehabiliteringsdefinitionens beskrivelse af en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borgere og en tværfaglighed af professionelle. 3 Den klare standardbeskrivelse af rehabiliteringstilbuddet og den konsekvente iværksættelse i overensstemmelse hermed gør projektet velegnet som model for indsatser på andre områder. Der er således skabt et godt udgangspunkt, når Svendborg Kommune som planlagt efter 2012 viderefører rehabiliteringstilbuddet for egne midler og evt. udvider det til at omfatte nye diagnoser. Mens leverancer er iværksat som planlagt, har deltagelsen i projektet ikke kunnet leve op til det forventede i 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3 Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, Marselisborgcentret, 2004, s. 16 5
projektbeskrivelsen og projektudvidelsesansøgningen. Samlet set tyder udviklingen i projektdeltagelsen dog på, at det nu er lykkedes at placere rehabiliteringstilbuddet centralt over for borgere og samarbejdspartnere, og især de sidste år er tilgangen til projektet accelereret på en måde, der lover godt for projektet fremadrettet. Der synes at være god effekt af projektet, idet langt over halvdelen af borgere med både en start og slutmåling med effektmålingsredskabet GAS har oplevet en positiv forandring i løbet af rehabiliteringsindsatsen. De opfølgende samtaler efter seks og 12 måneder, viser - om end på mangelfuldt datagrundlag -, at op mod to tredjedele af borgerne fastholder deres mål. Projektet har opfyldt tre af sine fire mål, hvis man ser bort fra utilstrækkelig afholdelse af audits. Det ikke opfyldte mål faldt på, at det ikke er sandsynliggjort, at 75 % af de indledte rehabiliteringsforløb har fulgt aftaler og henvisningsprocedurer, dvs. kvalitetsstandarder. Evaluator vurderer, at der kan være en sandsynlig sammenhæng mellem manglende afholdelse af audits og utilstrækkelig efterlevelse af standarder. Implementering af omfattende standarder med detaljerede arbejdsgange og foreskrevne redskaber er vanskelig, navnlig i en personalegruppe af hjemmesygeplejersker (kontaktpersonerne er hjemmesygeplejersker), som er vant til at handle på egen hånd og til at tage faglige beslutninger på et individuelt grundlag. Regelmæssig monitorering, opfølgning og korrektion af praksis er afgørende i den sammenhæng, og audit er netop redskabet beregnet hertil. Fremadrettet bør det derfor overvejes at afholde audits regelmæssigt med det i projektbeskrivelsen foreskrevne halvårlige interval. På trods af disse bemærkninger, er det evaluators vurdering, at det er lykkedes for Svendborg Kommune at realisere projektets formål om at udvikle og implementere et kvalitetssikret rehabiliteringstilbud ift. kronisk syge, som opfylder borgernes behov - herunder behov hos borgere med samtidig forekomst af forskellige kroniske sygdomme gennem effektive, koordinerede og sammenhængende forløb og organisering af en klar opgavedeling og en smidig overgang mellem sektorer. Centralt er i den forbindelse at mobilisere og understøtte den kronisk syges evne til at udøve egenomsorg, herunder gennemføre og fastholde livsstilsændringer og modvirke tilbagefald, herunder genindlæggelser. C.f. Projektansøgning afsnit 2.1. Formål Den samlede evalueringsrapport er vedlagt som bilag. Hovedværkstedet v. Claus Holm Thomsen 2. december 2012 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater 6
Se pkt. 4. ovenfor. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Svendborg Kommune planlægger at videreføre indsatsen for egne midler fra 2013 eventuelt under inddragelse af nye målgrupper. Projektets resultater indikerer, at Det er lykkedes at skabe et tilbud, der matcher borgernes behov for rehabilitering og som øger borgernes egenomsorgsevne Der er skabt basis for etablering af sammenhængende forløb Kommunikationen både på tværs af region og kommune og på tværs i kommunen er forbedret Projektets resultater vil i høj grad blive brugt ift. vurderingen af, hvordan Svendborg Kommunes indsats for kronisk syge borgere kan forankres og videreudvikles fremadrettet. Konkrete læringspointer, som vil indgå i den fremtidige planlægning af Svendborg Kommunes indsats for kronisk syge er: Der kræves en løbende og intensiv opmærksomhed på rekruttering til indsatsen for at få borgere henvist fra sygehus, praktiserende læger mm. Det skal overvejes, om det er muligt at finde et alternativt effektmålingsredskab, som er nemmere at anvende end Goal Attainment Scale (GAS), som projektet hidtil har benyttet. Tværgående arbejde er en løbende udfordring, og samarbejdet skal løbende holdes i live med mulighed erfaringsudveksling og løbende udvikling af indsatsen 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Evalueringsrapporter og beskrivelse af indsatsen bliver lagt på Svendborg Kommunes Sundhedsafdelings hjemmeside www.sundhed.svendborg.dk Derudover arbejdes der på at færdiggøre en kort film om indsatsen, som skal bruges til promocering af indsatsen hos samarbejdspartnere og hos målgruppen. Filmen lægges ligeledes på hjemmesiden. 7