Program dag 6 INTRODUKTIONSUDDANNELSE I KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI 3. modul, dag 6 v/ psykolog Niels Baden 9.00 10.20 Angst 10.20 10.40 Kaffepause 10.40 12.00 Angstøvelser Stress, angst og depression 12.00 12.45 Frokost 12.45 13.45 Reflektioner over selvværd 13.45 14.20 Spørgsmål /buffer-tid 14.20 14.35 Kaffe og kage 14.35 15.15 Forebyggelse af tilbagefald 15.15 15.30 Afrunding og evaluering 2 ANGST Hvorfor får vi angst? Kroppens naturlige overlevelsesmekanisme Kæmp, flygt eller frys Være i alarmberedskab (stress) Selektiv opmærksomhed på farer Lukker ned for ressourcer til andre processer Angst er en almindelig, for det meste ubevidst, automatisk og hurtig reaktion på ydre og indre oplevede trusler 3 4 1
Kroppens reaktion på angst Tankemylder Svimmel, forvirret konfus Sløret syn, tunnelsyn Søvnproblemer Åndenød, hurtig og overfladisk vejrtrækning Kvalme, smerter, uro, klump, appetitløshed Rastløshed, uro Gummiben Synkebesvær Hjertebanken, ekstraslag Rysten Svedtendens, sitren Trang til at flygte 5 6 Hjerneprocesser ved angst Sensorisk cortex Thalamus (relæ) Amygdala 8 ANGSTRESPONS 7 2
Sensorisk cortex High road Langsom Mere information Vurdering af situationen Integration af informationer Sensorisk cortex Thalamus (relæ) Amygdala Thalamus (relæ) Amygdala Low road Quick and dirty Lidt information Instinktiv reaktion 9 10 ANGSTRESPONS ANGSTRESPONS Implikationer af hjernens funktion Vi bliver bange og så tænker vi bagefter Vi kan berolige os selv og dæmpe os bagefter Vi har ikke kontrol over vores angstrespons Ps. og det skal vi heller ikke have, for det er vi ikke vakse nok til... Det kræver korrigerende oplevelser med de angstregulerende stimuli at vænne angstsystemet af med at reagere Med andre ord: Gentagne adfærdseksperimenter Angstlidelser Angst bliver til en lidelse, når: Vi reagerer med angst, uden der er en trussel Katastrofetænkning hukommelse trigger amygdala... Overdreven årvågenhed, bekymring om farer Better safe, than sorry... Vi reagerer med angst på vores angst Forventningsangst Jeg var bange, derfor var det farligt Angst er farligt Mine tanker er skadelige (metabekymringer) Det har konsekvenser for vores livskvalitet! 11 12 3
Vedligeholdelse og forstærkning Angstens onde cirkel Angst vedligeholdes og forstærkes af: Sikkerhedsadfærd Undgåelse Selektiv opmærksomhed Antennerne ude, holde øje med farer Katastrofeforestillinger Forventning om trussel, forestillingsbilleder Tankeforvrængninger Gør følelser til kendsgerninger (emotionel ræssoneren) Forstørre betydningen af egen reaktion Tankelæsning Indre/ydre triggere Langsigtet vedligeholdelse ----------------------------- Kortsigtet lindring Adfærd Fokus på faren Sikkerhedsadfærd Undgåelse Afledning Bekymringstendens Krop Tanker Oplevet trussel Katastrofetanker Kropslige symptomer på angst Følelser Angst Nervøsitet 13 Behandlingsstrategier ved angst Identificere tanker Hvorfor reagerer personen med angst? Hvad er det, du frygter vil ske? Hvorfor er det så frygteligt? I hvilke situationer frygter du, at det vil ske? Hvad undgår du eller har du brug for krykker til? Afprøve dem gennem adfærdseksperimenter Hvordan kan vi teste, om forestillingen er realistisk? Er der andre udfaldsmuligheder? 15 16 4
Identifikation af tanker - brainstorm Klaus har henvendt sig, fordi han bliver nervøs og ryster på hænderne, når går på gågaden i Århus Hvorfor? Peter vil gerne have hjælp, fordi han får hjertebanken i toget på vej til arbejde? Hvorfor? Adfærdseksperimenter Identificere situationer Som klienten undgår Hvor klienten anvender sikkerhedsadfærd Hvor klienten oplever ubehag Opstille hierarki over situationer Analyse af angstens genstand; Hvad er værst, sværest, mest angstprovokerende? Hvilke faktorer modificerer angstniveauet? Aftal i fællesskab, hvad klienten kan starte med at eksperimentere med 17 18 Hierarki over vanskelige situationer Eksponeringsrationale Angstniveau Tid 20 5
Klientens forventning om angst Konsekvens af sikkerhedsadfærd Angstniveau Angstniveau Tid Kortsigtet lindring, langsigtet bekræftelse Tid 21 22 Terapeutens tilgang Samarbejde! På samme hold mod angsten... Eksternalisering kampen mod angstmonstret! Empatisk, rolig og fast Klienten vil opleve angst vigtigt, selv at kunne bevare ro og minde om, at angsten er ufarlig Effektiv og målorienteret Klienten kan (ubevidst) forhale eksponeringer fra angst Naturligt, men uhensigtsmæssigt Vi kan godt sidde her og tale sammen, men så kan jeg sige med sikkerhed, at din angst ikke blive reduceret Opbygge motivation Det er hårdt arbejde at udfordre sin angst, for det er nødvendigt at konfrontere den... Fokuser sammen med klienten på udbyttet af at reducere angstens betydning: Målsætning Muligheder Værdier Hvis modet er ved at glippe, hvad skal du så huske på? 23 24 6
Øvelse: Hvad er dubange for? Gå sammen to og to Skru jer ned i jeres sokratiske outfit Undersøg med diamanten en bestemt situation eller trigger, som kan gøre dig bange/nervøs? Undersøg med diamanten, hvordan det er at tale om det. Prøv at holde fast i følelsen og beskriv den... Husk eget ansvar at sætte grænser! Husk II angst er ikke farligt! SPECIFIKKE MODELLER 25 26 Specifikke modeller Social angst Specifikke fobier Panikangst (og agorafobi) Helbredsangst Generaliseret angst Ofte komorbiditet hos den enkelte klient, så de overlapper hinanden understreger vigtigheden af grundig individuel identifikation... Social angst Selektiv opmærksomhed SIG SELV set udefra Synlige tegn på nervøsitet eller angst. F.eks. rysten, rødmen, svedudbrud eller opkast/afføring at sige noget forkert, opføre sig forkert/pinligt eller være anderledes Andre menneskers negative signaler og kritik Sikkerhedsadfærd Skjule nervøsitet, undgå at være centrum for andres opmærksomhed Pleasende, konfliktsky og selvkritik 27 28 7
Social angst Social angst - behandling Sidder i et møde Adfærd Unddrage sig opmærksomhed, fokus på sig selv, forlader rummet Tanker De vil se, at jeg bliver nervøs Jeg kommer til at sige noget dumt Krop Hjertebanken, sveden, rysten etc. Følelser Nervøs Angst Fokus på at reducere selvfokus Øvelser i fokusskift og ydre fokus Adfærdseksperimenter Korrigere forvrænget billede af egen fremtoning Videooptagelse Rating fra andre Omstrukturere skemata om selv og andre Muligvis er forventningerne til andres grad af fordømmelse urealistisk negative 30 Specifikke fobier Eksempel på specifik fobi Selektiv opmærksomhed På angstens genstand, detaljer omkring den og evt. egen reaktion Højder Fly Dyr (edderkopper, hunde, slanger, rotter) Blod Tandlæger Sikkerhedsadfærd ALT MELLEM HIMMEL OG JORD VÆR OPMÆRKSOM! At møde en edderkop Adfærd Lader andre håndtere dem Undgår steder med edderkopper Løber væk, når hun ser dem Tanker Den vil springe op i hovedet af mig. Jeg går i panik og mister kontrollen Krop Hjertebanken, sveden, rysten etc. Følelser Angst 31 8
Specifikke fobier - behandling Panikangst (og agorafobi) 1 session til assessment og psykoedukation Idenfificere mønstre og socialisere til model Forklare rationalet for behandlingen Opbygge tillid og alliance omkring proceduren 1-sessions behandling af ca. 3 timer Gradvis eksponering til fobisk genstand gennem gentagne adfærdseksperiementer Små sikre skridt Hjemmearbejde Vigtigt at holde fremskridt ved lige. Øve sig! Panikangst: Tilbagevendende panikanfald og ikke mindst forventningsangsten hvornår sker det igen? Debutterer ofte ud af den blå luft med katastrofetanker om at skulle dø, miste forstanden eller være alvorligt syg (hjertet) Agorafobi er kendetegnet ved undgåelse og sikkerhedsadfærd typisk i forhold til de situationer, hvor klienten har oplevet panikanfald (eller som ligner dem) 33 34 Panikangst (og agorafobi) Selektiv opmærksomhed På kropslige symptomer på angst. Ofte et bestemt symptom, der er særligt skræmmende Åndenød: jeg kan ikke få luft og dør Hjertebanken: Det står af og jeg dør Trykken for brystet: Jeg er ved at få en blodprop Sikkerhedsadfærd Undgå at belaste kroppen, få pulsen op... Have trygge folk eller genstande med sig rundt Agorafobi: undgår steder, hvor anfald er sket. Panikangst (og agorafobi) Mærker et symptom i kroppen Adfærd Undgår steder, hvor det er opstået (agorafobi) Have vand med... Støtte sig til andre Dulme angst med selvmedicinering Tanker Jeg er ved at få et hjertetilfælde Jeg bliver sindsyg, jeg besvimer Krop Hjertebanken, svimmelhed, vejrtrækningsbesvær, trykken for brystet, uvirkelighedsfornemmelse Følelser Angst Panik 35 9
Panikangst - behandling Agorafobi - behandling Teste tanker som: Angst er dødsens farligt... Angst vil gøre mig sindsyg...... gennem adfærdseksperimenter, hvor de ubehagelige angstsymptomer fremkaldes kontrolleret Trække vejret i et sugerør (åndenød) Hyperventilere (trykken for brystet) Løbe på trapper (hjertebanken) Snurre rundt på kontorstol (svimmelhed) Lære, at angst ikke er farligt (psykoedukation) Ofte elementer af panikangst, som kan adresseres først Adfærdseksperimenter i forhold til de undgåede situationer uden sikkerhedsadfærd Angsthierarki Gradvis eksponering 37 38 Helbredsangst Selektiv opmærksomhed Holder øje med symptomer i kroppen, som tolkes som tegn på alvorlig sygdom Optaget af sygdomme, epidemier Mærker et symptom i kroppen Tanker Jeg har kræft Helbredsangst Sikkerhedsadfærd Tjekker kroppen mentalt og fysisk Søger forsikring ved læger og andre Optaget af eller undgår lægefaglig viden Adfærd Tjekker kroppen Opmærksom på information, der bekræfter antagelser Krop Kropslige symptomer på angst Evt. smerter eller anden specifik klage Følelser Angst Panik 39 10
Helbredsangst - behandling Generaliseret angst Fokus på at Arbejde med klientens forestilling om, at han fejler noget. Teori A (jeg er syg)<>teori B (jeg er bange for at være syg) Adfærdseksperimenter Hvordan kan vi finde ud af, om det er teori A eller B, der er mest sandsynlig? Passe på med at pådutte en alternativ forståelse kan nemt føre til alliancebrud Selektiv opmærksomhed 1. På potentielle ulykker og katastrofer for familiemedlemmer - hvad nu hvis -tænkning 2. På bekymringsmønstret metabekymringer Sikkerhedsadfærd Forsøg på at reducere eller undgå risiko Med alle de terrorister i København, så må jeg hellere blive inden døre (selvom jeg bor i Skjern) Og jeg må hellere ringe til min søn i København hver morgen og sikre mig, at han passer på sig selv Forsøg på at kæmpe imod bekymringer 41 42 Generaliseret angst Generaliseret angst - behandling Hvad som helst... Adfærd Bekymrer sig! Søger forsikring, tager forholdsregler. Hønemor-syndrom Tanker Åh nej, hvad nu hvis det går galt Der vil ske en katastrofe Krop Rastløs, urolig, anspændt Besværet vejrtrækning Følelser Angst Nervøs Reducere bekymringer Distraktionsteknikker Bekymringstid Udfordre tankemønstre Metakognitive strategier (vise uhensigtmæssig relation til tankerne) Accept af uvished og risiko (bekymring hjælper ikke) Analyse af fordele og ulemper Adfærdseksperimenter Jeg har lært, at jeg kan dæmpe min uro uden at tage forholdsregler eller finde frem til en løsning 44 11
Stresslidelse Stressrespons en hensigtsmæssig reaktion på oplevede ydre stressorer Langvarig stress kan opstå, når de ydre stressorer overstiger vores evner og ressourcer eller muligheder for at begrænse dem STRESS Langvarig stress er uhensigtsmæssig og skadelig Svækker immunsystemet Kropsligt ubehag Følgesygdomme (herunder depression og angst) 46 Almindelig stressrespons Stress som lidelse 47 12
Stresssymptomer og intervention Svært ved at begrænse stressorer (andres og egne krav og forventninger, arbejdsmængde) Fordele og ulemper evaluere konsekvenser Opbygge copingredskaber (kommunikation, adfærd) Omstrukture negative forstillinger om selv og andre Ude af stand til at slappe Afspændingsteknikker, åndedrætsøvelser Genoptage nærende aktiviteter Begrænse belastende aktiviteter Vedligeholdende frygt for kroppens symptomer Omstrukturering af fortolkning Psykoedukation Teorier om robusthed Sense of coherence (oplevelse af sammenhæng) (Antonovsky) Forudsigelighed, meningsfuldhed, håndterbarhed Self-efficacy (selvtillid) (Bandura) Tro på, at det man kan gøre, kan gøre en forskel Selvværd (bl.a. Fennell) Tro på egen værdifuldhed Resiliens (modstandskraft) (bl.a. Padesky) At man er i stand til at stå imod svampemetafor Tolerere ubehag, sige fra, komme sig Problemløsning (Nezu & D Zurilla) At man har evnerne til at løse sine problemer eller give op Sætte realistiske mål og holde ved 49 Komorbiditet Komorbiditet og gensidig påvirkning ANGST, STRESS OG DEPRESSION At der er sammenfald mellem flere forskellige diagnoser hos samme klient Meget høj grad af sammenfald mellem angstlidelser og depression måske over 50% Gensidig påvirkning, så det er hensigtsmæssigt at identificere den primære problemstilling 51 52 13
Stress Angst Stress Frygt for kontroltab Frygt for sygdom/død Kropslige symptomer Forventningsangst Alarmberedskab Frygt forkonsekvenser Sværtat leve op til egne og andres forventninger Angst Depression Angst for fremtiden Better safe, than sorry Kæmper for at få overblik Snævert, negativt fokus Akkumulerer kropslig tænding Svært at slappe 53 54 Stress Depression Snævert fokus Nedsatkognitivt Kæmperfor overblik funktionsniveau Negativt fokus Bekymringstendens Færre positive og nærende oplevelser Nedsat aktivitetsniveau Sværtat leve op til egne og andres forventninger Selvkritik Irritabilitet og vrede Negativt selvbillede Koster ressourcer Udmattelse, træthed Angst Begrænserlivskvalitet gennem undgåelse Depression Nedtrykthed og pessimisme Angst og sikkerhedsadfærd koster energi Udmattelse, træthed Emotionel nærhedkan være begrænset Mangler omsorg Social isolation Angst for fremtiden Angst for dep. symptomer Pessimisme, håbløshed Oplevelse af svage følelser Negativt selvbillede Frygterkonsekvenser ved langvarig depression Påvirkning af omgivelserne 55 56 14
Selvværd som sårbarhed Selvværdsbegrebet i KAT: Negativt skema om sig selv Udviklet på baggrund af (især tidlige) erfaringer REFLEKTIONER OVER SELVVÆRD Dermed: Skemaaktivering medfører Sikkerhedsadfærd og undgåelse Negative tanker og tankeprocesser Sårbarhedsfaktor i forhold til både angst og depression 57 58 Øvelse: Konsekvenser af selvværd Typiske skemata ved lavt selvværd f.eks: Jeg er utilstrækkelig Jeg er mindre værd end andre Andre vil ikke bryde sig om mig Hvad kan konsekvenserne af sådanne skemaer være? Tag udgangspunkt i en sagsformulering F.eks. tankemønstre/tankeforvrængninger, leveregler og adfærd... Obs på vedligeholdende mekanismer Fælles øvelse: Strategier til korrektion Hvad skal der til for at ændre sådanne fordomme? Jeg er utilstrækkelig Jeg er mindre værd end andre Andre vil ikke bryde sig om mig 59 60 15
Dobbelt bogholderi for leveregler Personer, der lider af lavt selvværd, fører ofte dobbelt bogholderi For mig: Hvis man viser sårbarhed, er det pinligt For alle andre: Man har ret til at give udtryk for sine følelser Anvend personlige rettigheder Bruges til at inspirere til alternative leveregler Kan fungere som guide i forhold til adfærdseksperimenter og forandring 61 62 Personlige rettigheder Drop sikkerhedsadfærden! Jeg har ret til at give udtryk for mine egne holdninger og værdier Mine behov er lige så vigtige som andre menneskers behov Situation og negativ forventning Tidligere sikkerhedsadfærd (evt. undgåelse) Ny hensigtsmæssig adfærd Personlig rettighed Erfaring Jeg har ret til at have følelser og til at udtrykke mine følelser Hvad skulle ske? Hvad frygtede du ved den? Hvordan plejede du at håndtere situationen? Hvad gjorde du i stedet for? Hvilken personlig rettighed anvendte du? Hvad skete der? Hvordan føltes det? Jeg har ret til at blive mødt med samme respekt som alle andre Jeg har ret til at begå fejl og være uperfekt Jeg har ret til at skifte mening Jeg har ret til at sige, når der er noget, jeg ikke forstår eller ved Jeg har ret til IKKE at leve op til andres forventninger Jeg har ret til ikke at tage ansvar for andres problemer 64 16
Reflektioner fra dagene Hvad tager jeg med mig? (oplevelser teori) Depression, angst og stress Selvværd Hvad kan jeg bruge det til i praksis? Hvordan kan det ellers være relevant fremover? SPØRGETID 65 66 Forebyggelse af tilbagefald Læringscirklen (Kolb) Læringscirkel og overblik over metoder Hvad tager jeg med mig? (oplevelser teori) Hvordan vil jeg gerne prøve det af i mit daglige arbejde? (analysere planlægge) Opleve Reflektere Fremadrettet Hvad kunne jeg godt tænke mig at gå videre med? Ideer til egen opfølgning på disse 6 kursusdage Planlægge Teoretisere Fra Kolb, 1974 67 17
OVERBLIK OVER METODER Identifikation af problemer Sokratisk dialog, omstrukturering af tanker Dagsorden Problemliste Målsætning (styrker og motivation) Sagsformulering Adfærdseksperimenter Problemløsning Hjemmearbejde Evaluering Kommentarer til uddannelsen Ris og ros Diskussion af indhold Savn og mangler Andet? 69 70 Litteratur Arendt, M., Rosenberg, N.K. (2012): Kognitiv terapi Nyeste udvikling. Hans Reitzels Forlag. Arbejdsskemaer som pdf her Beck, A.T. et al. (1979): Cognitive Therapy of Depression, The Guildford Press, New York Beck, J. (1995/2006): Kognitiv terapi teori, udøvelse og refleksion, Akademisk forlag. Bennett-Levy, J. (2004): Oxford Guide to Behavioural Experiments in Cognitive Therapy, Oxford University Press. Westbrook, D. et al. (2007): An Introduction to Cognitive Behaviour Therapy. Sage, Oxford. 71 18