Notat til KL fra 6-byerne vedr. evaluering af kommunal medfinansiering September 2014 Indledning Kommunerne fik med strukturreformen i 2007 en ny og større rolle på sundhedsområdet, og målet var dengang som nu at etablere et sammenhængende sundhedsvæsen, hvor udviklingen i hospitalssektoren ikke kan anskues adskilt fra udviklingen i den primære sektor (kommuner og almen praksis). De tre parter skal have et fælles fokus på det samlede patientforløb. Blandt andet derfor blev der som en del af strukturreformen indført en kommunal medfinansiering (KMF) af det regionale sundhedsvæsen i form af et grundbidrag pr. borger. Men medfinansieringen understøttede ikke kommunernes rolle på sundhedsområdet, og modellen blev derfor ændret med virkning fra 2012, hvor grundbidraget bortfaldt, så medfinansieringen nu alene blev aktivitetsbestemt. Det har medført, at kommunerne betaler en større andel af udgifterne pr. ydelse i sundhedsvæsenet. Den nye model skal give kommunerne yderligere tilskyndelse til at forebygge indlæggelser bl.a. via sundhedsfremme samt en effektiv pleje og forebyggelsesindsats. KMF fungerer som et politisk instrument som medvirker til at sætte sundhed og forebyggelse på den kommunalpolitiske dagsorden. Medfinansieringsudgifterne giver kommunerne et grundlag for og en anledning til at analysere aktiviteten i regionerne, stille spørgsmål og diskutere udviklingen i sundhedsvæsenet med regionerne. Derimod kan KMF ikke betragtes som et økonomisk styringsredskab, der skaber de tiltænkte ø- konomiske incitamenter for kommunerne i forhold til forebyggelsesindsatsen. Indførelse af KMF skaber heller ikke finansiering til at løfte forebyggelsesindsatsen i form af besparelser på KMF, da en forebygget indlæggelse typisk erstattes af anden aktivitet på hospitalerne, som kommunerne ligeledes skal medfinansiere. En stadig større del af landets kommuner ønsker derfor, at modellen ændres, så der bliver overensstemmelse mellem incitamenter og de resultater, der skal opnås. Det bekræftes i økonomiaftalen for 2015, at der i 2014 skal igangsættes en evaluering af KMF. På denne baggrund har 6-byerne besluttet at udarbejde et fælles input til KL med henblik på at bidrage til den forestående evaluering. Konkret beskriver notatet udfordringerne ved den nuværende model, men ser samtidig på mulige tilpasninger, der kan spilles ind i en kommende evaluering i forhold til at imødegå de uhensigtsmæssigheder, der i dag opleves på sundhedsområdet. Fejlende incitamentsstruktur Specialiseringen i sygehusvæsenet med kortere indlæggelser, flere ambulante behandlinger og accelererede forløb nødvendiggør en udbygning af sundhedsindsatserne i kommunerne, som skal forebygge og følge op på indlæggelser gennem rehabilitering, genoptræning, sygepleje og omsorg. Men modellen for KMF understøtter ikke, at de kommuner, der iværksætter en effektiv forebyggelsesindsats, tilsvarende får lavere medfinansieringsudgifter. Tværtimod risikerer forebyggende indsatser at medføre øgede kommunale udgifter dels til de forebyggende tiltag og dels til omlagt aktivitet i sygehusregi. Der er således med den nuværende model hverken skabt finansiering eller økonomisk incitament til at arbejde med forebyggelse i det nære sundhedsvæsen. En økonomisk gevinst ved at forebygge bestemte typer af indlæggelser gennem en kommunal indsats forudsætter, at sygehusene ikke udnytter den frigjorte kapacitet til andre aktiviteter, som også udløser KMF. Det har på denne baggrund vist sig svært at fremstille beslutningsoplæg med en positiv business case, som tager afsæt i besparelser på KMF selv på de mest oplagte kommunale indsatsområder som eksempelvis forebyggelige indlæggelser blandt 65+ årige.
Problemet med medfinansieringsmodellen er grundlæggende, at den forsøger at få to modsatrettede styringsprincipper til at fungere sammen. Kommunerne styrer på sundhedsområdet ud fra et rammestyringsprincip, mens regionerne styres ud fra et aktivitetsstyringsprincip. Men ideen om, at kommunernes medfinansiering skulle have indflydelse på aktivitetsniveauet på sygehusene, understøttes ikke af modellen. Aktivitetsniveauet i det regionale sundhedsvæsen aftales hvert år mellem regeringen og Danske Regioner, og de enkelte sygehusafdelinger har ingen interesse i at nedlægge aktiviteter eller udføre færre opgaver end den mængde, som udløser deres andel af den samlede afregning. Når regeringen samtidig introducerer nye strategier på sundhedsområdet og psykiatriområdet, så har det en række afledte effekter på den kommunale medfinansiering, men det er der typisk ikke taget højde for. Et konkret eksempel på de fejlende incitamenter er genoptræning under indlæggelse hvor den kommunale medfinansieringsandel er på 70 %. Den høje medfinansieringsandel begrundes i en forventet sammenhæng med den ambulante genoptræning, således at hvis der blev givet meget genoptræning på hospitalet ville der ikke være behov for meget ambulant genoptræning i kommunen. Denne sammenhæng har dog ikke vist sig. Kommunerne er uden muligheder for at påvirke denne aktivitet, men har skullet finansiere hovedparten af den. Som eksempel, kan nævnes at Region Midtjylland i oktober 2008 ændrede registreringspraksis på området. Dette betød, at kommunernes udgifter voksende med 50 % uden at dette medførte mindre ambulant genoptræning. Problemstillingen med manglende sammenhæng mellem hvem der betaler, og hvem der bestiller, findes også for den specialiserede ambulante genoptræning. Det er op til hospitalerne at beslutte (ud fra lægefaglige kriterier), om der skal gives specialiseret ambulant genoptræning, og det er ligeledes hospitalet der beslutter omfanget. Alligevel er det kommunerne der bærer udgiften. I Region Midtjylland har der været en kraftig stigning i kommunernes udgifter til genoptræning. Det vurderes, at en af årsagerne til stigningen er, at Region Midtjylland har decentraliseret ansvaret for den specialiserede ambulante genoptræning, og i forbindelse med denne beslutning fremgår det, at aktivitetsstigning i forhold til budgettet vil medføre afledte merindtægter ud over hospitalernes meromkostninger. Budgetusikkerhed og store kommunale forskelle Den kommunale medfinansieringsmodel skaber budgetusikkerhed for kommunerne. Kommunerne har ikke nogen reel mulighed for at påvirke eller styre serviceniveauet/aktiviteten og dermed økonomien på sundhedsområdet. De forventede kommunale udgifter til medfinansiering på sundhedsområdet udmeldes af KL på baggrund af aktiviteterne 2 år tilbage. Historisk set har sundhedsområdet dog været præget af store udsving i aktiviteten fra år til år, hvilket betyder, at der kan være store afvigelser fra KL s forventede udgiftsniveau på kommuneniveau. Københavns Kommune oplevede i lighed med de øvrige kommuner i Region Hovedstaden en kraftig vækst i KMF fra 2012 til 2013. I 2012 oplevede Københavns Kommune et mindreforbrug på 18 mio. kr. i forhold til KL s skøn, imens der i 2013 var en samlet budgetoverskridelse på 51,7 mio. kr. i forhold til KL s skøn. I 2014 forventes en budgetoverskridelse på 64 mio. kr. Budgetoverskridelserne kan ikke forklares ved den demografiske udvikling i kommunen alene, og samtlige kommuner i Region Hovedstaden har oplevet store stigninger i KMF fra 2012 til 2013. Regionen overskred dog også loftet for KMF i 2013. Randers Kommune oplever i lighed med Københavns kommune, at udgifterne skrider voldsomt, og at der er behov for at tilføre flere midler til området. Der opleves generelt stort merforbrug i nogle kommuner, imens der opleves stort mindreforbrug i andre også inden for samme region. I Region Midtjylland oplevede Ringkøbing-Skjern kommune i første halvår 2013 meget store stigninger i medfinansieringsudgifterne. På baggrund af dette gennemførtes i Region Midtjylland en stor analyse i den fælles kommunale og regionale økonomigruppe. Resultatet af denne analyse var, at der ikke kunne findes entydige forklaringer på forskelle mellem kommunerne i forhold til udviklingen i medfinansieringsudgifter- 2
ne. I forhold til KL s skøn var der samlet for regionen kun en lille afvigelse (0,7 pct.), men for de enkelte kommuner svingede afvigelserne fra merudgifter på 7,4 pct. til mindreudgifter på 15,4 pct. En rapport udarbejdet af den fælles regionale og kommunale udviklingsgruppe i Region Hovedstaden viser ligeledes, at der er stor uigennemsigtighed på området, og at den kommunale medfinansiering påvirkes af mange elementer, som kommunerne ingen indflydelse har på. På trods af at arbejdsgruppen har haft adgang til Regionens data på området, har det ikke været muligt til fulde at belyse årsagerne til de store stigninger i KMF fra 2012 til 2013 i Region Hovedstaden. Der peges dog på omlægninger fra stationær til ambulant behandling og på udgiftsstigninger som følge af både prisstigninger og mængdestigninger. Det kan ligeledes på baggrund af rapporten konkluderes, at kategorisering af aktiviteten og registreringspraksis i flere tilfælde er medvirkende til udgiftsstigninger herunder omlægning til de særlige gråzonetakster. Finansieringsudvalget under Økonomi - og Indenrigsministeriet har i en analyse fra juni 2013 konkluderet, at udgifterne til KMF for den enkelte kommune kan variere fra år til år, og det medgives, at den store budgetusikkerhed er en udfordring for kommunerne. Billedet genkendes i 6-byerne, hvor det flere steder har vist sig meget vanskeligt at lave valide prognoser og i øvrigt forklare udviklingen i udgifterne på området. Loftet over regionens indtægter giver regionen et incitament til at holde aktivitetsudviklingen inden for de aftalte rammer, men loftet giver ikke de enkelte kommuner øget budgetsikkerhed, da meraktivitet i regionen ud over det aftalte loft, ikke føres tilbage i forholdet 1:1. Beløbet tilbageføres derimod til alle kommuner på baggrund af bloktilskudsnøglen, og ikke blot til kommunerne i regionen, hvor indtægtsloftet er blevet overskredet. Den enkelte kommune kan således tabe på, at det lokale sygehus øger aktiviteten. På trods af budgetusikkerheden er det helt afgørende, at loftet over KMF for den enkelte region bibeholdes i en ny model, da denne ændring af reglerne i sig selv har medvirket til større budgetsikkerhed. Uhensigtsmæssige konsekvenser af registrerings- og kategoriseringspraksis Uigennemsigtigheden på den kommunale medfinansiering skyldes mange elementer, som kommunerne ingen indflydelse har på. Selv når kommuner og regioner samarbejder omkring analyser på området, og der er fuld tilgængelighed til regionale data, har det flere steder vist sig, at det ikke er muligt til fulde at identificere årsager til udsving i KMF. Et eksempel på konsekvensen af ændringer i kategoriseringen af aktivitet i regionerne for kommunerne er omlægning til gråzoneaktivitet. Stationære takster er højere end ambulante takster, og gråzonetaksten er principielt et vejet gennemsnit af de to takster, der skal give et økonomisk incitament for hospitalerne til at omlægge fra stationær til ambulant aktivitet. Det betyder imidlertid, at en aktivitet, som allerede blev gennemført ambulant før en omlægning til Gråzonetakst, efter omlægningen vil blive sat til en højere takst (gråzonetaksten) på trods af, at behandlingen foregår på samme måde som før omlægningen. Dermed stiger den kommunale medfinansiering ved øget aktivitet inden for gråzoneområdet, idet loftet for den kommunale medfinansiering stiger fra godt 1.400 kr. til godt 14.000 kr. Det er statens seruminstitut, der står for denne kategorisering af aktiviteter. Et andet eksempel på betydningen af kategoriserings- og registreringspraksis i regionerne for den kommunale medfinansiering er Region Hovedstadens nye enstrengede akutsystem pr. 1. januar 2014, som betød en omlægning fra vagtlægeordning til hospitalsaktivitet, hvormed den kommunale medfinansiering på området steg fra 10 pct. til 34 pct. (dog maksimalt 1400 kr.), hvilket formodes at have betydet merudgifter for kommunerne i Region Hovedstaden på ca. 50 mio. kr. Kommunerne i Region Hovedstaden vil dog blive kompenseret for disse merudgifter. Det er selvfølgelig uhensigtsmæssigt, at omlægninger i kategorisering af aktiviteter kan betyde så store udgiftsstigninger for kommunerne. Det viser tydeligt, at styringen på området i de fleste tilfælde er ude af 3
kommunernes hænder. Uigennemsigtigheden omkring data og aktivitet medvirker til den store budgetusikkerhed på området, og gør det svært at lave retvisende prognoser for udgiftsniveauet fra år til år. En anden problemstilling handler om, hvor god/hurtigt hospitalet er til at indberette dette kan også have indflydelse på kommunernes muligheder for at udarbejde prognoser. Uigennemsigtighed i data Ud fra et kommunalt perspektiv er mulighederne for at foretage analyser i KommunalØkonomisk Sundhedsinformationsgrundlag (KØS) og esundhed, som Statens Seruminstitut stiller til rådighed for kommunerne, begrænsede. Den manglende adgang til individdata og manglende detaljering i registreringen på diagnoseniveau betyder, at ledelsesinformationen på området er meget mangelfuld. Kommunerne har svært ved at få adgang til de nødvendige data, og i nogle tilfælde adgang til at bruge de aktuelle data. Eksempelvis har Københavns Kommune fået afslag fra SSI i forhold til at udsende oversigter over antal forebyggelige indlæggelser til institutionerne. En ellers højst relevant ledelsesinformation, som kan hjælpe ledelsen på plejehjem og i hjemmeplejer, til at styrke fokus på de forebyggelige diagnoser og på at afklare forløbet op til den enkelte forebyggelige indlæggelse. Disse oplysninger er tilgængelige i esundhed i anonymiseret form. De data, som gøres tilgængelige for kommunerne, er i mange tilfælde ikke genkendelige for regionerne. Odense Kommune har i forbindelse med samarbejdet med Region Syddanmark omkring Fælles Fremtidsbillede erfaret, at Regionen ikke kan genkende kommunens tal fra esundhed og KØS. Opgørelser vedr. genindlæggelser fra esundhed viser, at Region Syddanmark ligger langt over landsgennemsnittet, mens regionens egne tal viser noget andet. Dette er med til at understrege de udfordringer, der knytter sig til aktivitetsanalyser og budgetopfølgninger på KMF med afsæt i KØS og esundhed. Kommunerne har siden strukturreformen påpeget problemet med den manglende adgang til individdata. I Økonomiaftalen for 2011 blev det også aftalt, at kommunerne skulle have adgang til individdata. Her er der stadig ikke sket noget. Input til en tilpasning af modellen Som det fremgår af 6-byernes erfaringer med KMF og de forskellige analyser, der henvises til i det ovenstående, er der nogle store udfordringer med modellen for KMF. Kommunerne ønsker derfor en tilpasning af den nuværende model for KMF. En tilpasset model bør sigte mod at skabe gennemsigtighed og budgetsikkerhed for kommunerne, samt sikre at kommunernes udgifter til området fortsat er finansieret. Modellen bør sikre en brugbar incitamentsstruktur, hvor der er en reel sammenhæng mellem forebyggelsesindsatsen i kommunerne og den (afledte reducerede) kommunale medfinansiering en mere fokuseret forebyggelsesmodel, hvormed den kommunale medfinansiering i højere grad knyttes til diagnosegrupper/sygdomsområder med stærke kommunale forebyggelsesmuligheder. Sådanne tilpasninger vil kunne bidrage til i endnu højere grad at sætte sundhed på dagsordenen, når indsatserne, der medfinansieres, reelt kan forebygges. KL s forslag til en tilpasning af modellen udpeger eksempelvis forebyggelige indlæggelser på det stationære somatiske område som særligt relevant. Særligt for de forebyggelige indlæggelser har kommunerne kendskab til en relativ stor andel af borgerne på indlæggelsestidspunktet. Med alderen stiger andelen af indlæggelser, hvor borgeren er kendt af kommunen. Københavns Kommune har undersøgt kommunens kendskab til indlæggelser af +65-årige netop på de forebyggelige diagnoser. I 2011 kendte Københavns kommune knap 40 pct. af de +65-årige, der blev indlagt med en forebyggelig diagnose. Det bemærkes, at det i en differentieret model skal sikres, at der ikke gives nogle uhensigtsmæssige økonomiske incitamenter til hospitaler og afdelinger i forhold til at øge produktionen af kommunale diagnoser. Udfordringen ved ovenstående model er dog, at området (dvs. stationære forebyggelige indlæggelser for ældre borgere) er relativ lille. I Aarhus Kommune drejer det sig fx om ca. 3.000 indlæggelser ud af de samlede 50.000 indlæggelser svarende til ca. 30 mio. kr. ud af de samlede udgifter på 800 mio. kr. til KMF (in- 4
den for det somatiske område). Hvis den kommunale medfinansiering begrænses til områder med så relativt lav aktivitet og økonomi, risikerer kommunerne fremover at spille en endnu mere begrænset rolle som partner på sundhedsområdet, og dermed bortfalder argumentet om KMF som et velfungerende politisk instrument til at sætte sundhed og forebyggelse på den kommunalpolitiske dagsorden. Samtidig overser nævnte model kommunernes rolle inden for sygesikrings- og psykiatriområdet områder hvor der netop er behov for et øget samarbejde mellem sektorerne. Modellen skal skabe sammenhæng mellem hvem, der bestiller, og hvem der betaler, og samtidig tage højde for, at forebyggede indlæggelser ikke blot medfører anden aktivitet på sygehusene, som kommunerne ikke har indflydelse på. En mulighed kunne være, at der ved de årlige økonomiforhandlinger med kommunerne aftaltes en medfinansiering for de forebyggelige indlæggelsesgrupper, kommunespecifikke reduktionsmål og en mulighed for at beholde en andel af den afledte reducerede kommunale medfinansiering, samtidig med at der sideløbende med regionerne aftales reducerede produktionsforudsætninger. I denne model bliver den ekstra indsats samlet set ikke dyrere, men en del af regionernes opgaver flyttes til kommunerne. Fremadrettet bør kommunerne afhængigt af hvordan modellen tilpasses have adgang til kvalitetssikret relevant aktivitetsdata og ledelsesinformation på området, som fremadrettet kan ligge til grund for kommunernes styring af indsatserne på området. Dette indbefatter bl.a. adgang til individdata, så der kan skabes en direkte sammenhæng mellem de områder, hvor kommunerne kan gøre noget i forhold til de regionale sundhedsudgifter og medfinansieringsudgifterne til den aktivitetsbestemte medfinansiering. Mekanismen for tilbagebetaling til kommunerne af for meget opkrævet KMF i regionen bør ligeledes revideres. Når det regionale loft for KMF overskrides, som det har været tilfældet i Region Hovedstaden i 2013, bør pengene tilbageføres direkte til kommunerne i den region, hvor loftet er blevet overskredet. 5