Det Natinale Indikatrprjekt til måling g frbedring af de sundhedsfaglige kerneydelser NIP-håndbgen NIP-sekretariatet Kmpetencecenter Nrd, Klinisk Epidemilgisk Afdeling, Aarhus Universitetshspital Kmpetencecenter Syd, Odense Universitetshspital Kmpetencecenter Øst, Frskningscenter fr Frebyggelse g Sundhed, Glstrup Hspital 1. versin, August 2007
Det Natinale Indikatrprjekt til måling g frbedring af de sundhedsfaglige kerneydelser er et samarbejdsprjekt mellem reginerne i Danmark, Danske Reginer, Dansk Medicinsk Selskab, De faglige sammenslutninger på sygeplejemrådet, Danske Fysiterapeuter, Ergterapeutfreningen samt Sundhedsstyrelsen Pstadresse: NIP-sekretariatet Det Natinale Indikatrprjekt c/ Reginshuset Århus, Olf Palmes Allé 15, DK-8200 Århus N Telefn: (+45) 87 28 49 71 E-mail: Fagligkvalitet@rm.dk Web-adresse: www.nip.dk 2
Frrd Dette er 1. udgave af NIP-håndbgen fr Det Natinale Indikatrprjekt (NIP). Håndbgen er udarbejdet med afsæt i tredje udgave af Manual fr klinisk audit g datakvalitetssikring i Det Natinale Indikatrprjekt www.nip.dk samt erfaringer fra de faser, sm prjektet har været igennem på nuværende tidspunkt: Udvikling af indikatrsæt inden fr tte sygdmsmråder Testfaser Høringsfaser Natinale g amtslige/reginale implementeringsrunder Natinale g lkale audit Offentliggørelse af resultater Håndbgen hviler i frm g indhld på kmmentarer, sm indikatrgrupper, amtslige (reginale) kntaktpersner g auditgrupper har bidraget med. I håndbgen beskrives Det Natinale Indikatrprjekt, herunder baggrund g frmål samt NIP rganisatinen. Desuden beskrives klinisk auditering g datakvalitetssikring i NIP fr at sikre en stringent sundhedsfaglig vurdering g frtlkning af resultaterne samt kvaliteten af de indrapprterede data. Håndbgen vil løbende blive pdateret, med elektrnisk tilgængelighed via prjektets hjemmeside, ex. pågår der aktuelt et udviklingsarbejde med henblik på at sikre yderligere knsistens i beregningsmetden fr alle sygdmsmråderne. Håndbgen skal bl.a. benyttes til intrduktin g vejledning af nye medarbejdere i auditeringsg datakvalitetssikringsprcesserne. Det er vres håb, at NIP-håndbgen kan understøtte g sikre ptimal gennemførelse af prcesser vedrørende dataindsamling g auditafvikling. Kvalitetsrganisatinen på regins-, sygehusg afdelingsniveau har en str pgave i at fasthlde prcessens ultimative mål: Kntinuerlig sundhedsfaglig kvalitetsfrbedring på baggrund af de rapprterede data. NIP-sekretariatet August 2007 3
Indhldsfrtegnelse Frrd...3 Kapitel 1: Indledning...5 1.1 Om Det Natinale Indikatrprjekt... 5 Kapitel 2: Organisering af Det Natinale Indikatrprjekt...7 Kapitel 3: Indikatrgrupper i NIP...10 Kapitel 4: Reginale kntaktpersner...11 4.1 Opgaver fr de reginale kntaktpersner... 12 Kapitel 5: Ansvarsfrdeling - NIP-nøglepersner, afdelingsledelse g sygehusledelse...13 5.1 NIP nøglepersnen... 13 5.2 Afdelingsledelsen... 13 5.3. Sygehusledelsen... 14 Kapitel 6: Natinal klinisk audit...15 6.1 Frmål med natinal klinisk audit:... 15 6.2 Deltagere... 16 6.3 Frberedelse...16 6.4 Det knkrete arbejde... 17 Kapitel 7: Reginal klinisk audit...18 7.1 Frmål med reginal klinisk audit... 18 7.2 Deltagere... 19 7.3 Frberedelse...19 7.4 Det knkrete arbejde... 20 Kapitel 8: Datakvalitetssikring...22 8.1 Indtastningens kvalitet... 22 8.2 Organisering af dataindtastning... 22 8.3 Indberetningssystem, datasikkerhed, supprt... 23 8.4 Databasekmplethed... 24 8.5 Datakvalitet... 27 8.6 Jurnalbaseret datakvalitetsaudit... 28 Kapitel 9: Offentliggørelse...30 9.1 Offentliggørelsesprces... 30 Bilag 1. Tidsplan fr klinisk audit g ffentliggørelse...31 Bilag 2. Ntat vedr. håndtering af patienter med manglende data g dataindberettende enheder med få patientfrløb i NIP...33 4
Kapitel 1: Indledning 1.1 Om Det Natinale Indikatrprjekt Det Natinale Indikatrprjekt hviler på 4 grundlæggende principper: Frudsætningen fr udvikling af kerneydelser i sundhedsvæsenet er en åben dialg mellem fagpersner, ledelsessystem, plitikere g brgere mkring indhldet (kvaliteten af kerneydelserne). Fagpersner definerer målepunkter (indikatrer, sm karakteriserer kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser) på et videnskabeligt g gennemskueligt grundlag. Fagpersner frtlker indikatrresultaterne i en videnskabelig baseret gennemskuelig prces. Beskrivelse af indikatrer g frtlkede resultater ffentliggøres g kan herefter anvendes af brgere, beslutningstagere g fagprfessinelle til valg, pririteringer g kvalitetsudvikling. Ansvaret fr det faglige indhld i prjektet varetages af repræsentanter fr de lægevidenskabelige selskaber, sygeplejefaglige sammenslutninger g tilsvarende rganisatiner fra andre faggrupper i sundhedsvæsenet samt NIP-sekretariatet i tæt samarbejde med klinisk epidemilgisk ekspertise. Ansvaret fr, at den reginale rganisatin fungerer, ligger hs hver enkelt regin. Indikatrprjektet er ikke kun et fagligt kvalitetsudviklingsprjekt, men har et bredere frmål. Det dækker såvel pfølgning af plitiske mål m gennemskuelighed af ffentlige ydelser, sm fagprfessinelles ønske m etablering af ligeværdig dialg med beslutningstagerne i sundhedsvæsenet. Deltagelse er bligatrisk fr alle hspitaler g relevante afdelinger, sm plejer g behandler patienter inden fr prjektets sygdmsmråder. Prjektets histrie Fra 2000-2003 blev kvalitetsmål g indikatrer med tilhørende prgnstiske faktrer (indikatrsæt) udviklet inden fr seks sygdmsmråder: Appleksi, hftenære frakturer, akut mave-tarm kirurgi, skizfreni, lungecancer g hjerteinsufficiens. Indikatrerne blev udarbejdet g diskuteret i en natinal indikatrgruppe fr hvert sygdmsmråde. I 2005 tilføjedes diabetes sm det syvende g i 2006 KOL sm det ttende sygdmsmråde. Landsdækkende implementering af indikatrsæt Et indikatrsæt bliver først implementeret, når der er udført pilttests på mindst 4 kliniske afdelinger samt høringsrunder til interessenter (sundhedsmyndigheder, patientfreninger, faglige selskaber). Resultaterne fra pilttests g høring er vurderet i samarbejde med de natinale indikatrgrupper, g indikatrsættene er derefter tilrettet. Skemamateriale, datadefinitiner, sundhedsfaglig supprt samt IT-supprt stilles til rådighed af NIP-sekretariatet. Den praktiske implementering af indikatrerne kræver, at der etableres en rganisatin fr hver regin, der kan bistå med indsamling g brug af data. 5
Samarbejde med Den Danske Kvalitetsmdel Det Natinale Indikatrprjekt har i 2006 fungeret sm leverandør til Institut fr Kvalitet g Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) i frbindelse med udarbejdelse af akkrediteringsstandarder fr 11 udpegede sygdmsspecifikke mråder, hvraf de 8 svarer til NIP-sygdmsmråderne. Fr disse vil NIP indikatrerne, auditprcessen g datakvalitetssikring videreføres sm elementer i Den Danske Kvalitets Mdel (DDKM). 6
Kapitel 2: Organisering af Det Natinale Indikatrprjekt Reginsdannelsen i 2006 nødvendiggjrde en ny planlægning af rganisatinen fr Det Natinale Indikatrprjekt, idet et reginalt kntakt- g kmmunikatinsnet er væsentligt fr prjektet. Reginernes størrelse medfører, at der i ngle tilfælde vil være flere led i den frmelle rganisatinsstruktur. Den grundlæggende frmelle struktur er skitseret i følgende rganisatinsdiagram: Figur 2.1. Organisering af Det Natinale Indikatrprjekt NIP-sekretariatets nærmeste samarbejdsparter er indikatrgrupperne, kmpetencecentrene g de reginale kntaktpersner. Alle auditrapprter med de natinale g reginale tal samt andre rapprter, der udgår fra indikatrgrupperne, udfærdiges af kmpetencecentrene i samarbejde med NIP-sekretariatet. Den natinale audit afvikles i et samarbejde mellem indikatrgrupperne, kmpetencecentrene g NIP-sekretariatet. I NIP-arbejdet er det en frudsætning, at linieledelsen medvirker g bakker p. Ansvarsfrdeling g pgaver fr samarbejdsparterne i NIP-rganisatinen beskrives i de følgende kapitler. 7
Figur 2.2. Flwdiagram fr auditering g kvalitetsudvikling I flwdiagrammet venfr i Figur 2 vises, hvrledes dataindsamlingen fregår i praksis. I frbindelse med hvert enkelt patientfrløb sker en løbende registrering af de kliniske bservatiner hs patienten på et registreringsskema. Når patienten udskrives, rapprteres data via et internet baseret IT-system til den centrale database - NIP-databasen. Herefter analyseres data på en af de tre tilknyttede epidemilgiske enheder (Kmpetencecenter Nrd, Syd eller Øst) af de kliniske epidemilger i samarbejde med en bistatistiker. De analyserede data samles i en rapprt, Den Natinale Auditrapprt fr sygdmsmrådet, sm beskriver kvaliteten af behandling g pleje i de enkelte afdelinger g reginer i frhld til tidligere år g i frhld til hele landet. Denne natinale rapprt, sm er justeret fr de valgte prgnstiske faktrer, auditeres af den natinale indikatrgruppe, sm kan kmme med anbefalinger til afdelingerne g reginerne. Afdelingerne g reginerne får månedsvise eller kvartalsvise afrapprteringer i relatin til egne indberettede data betegnet standardrapprter. Sammen med standardrapprterne udsendes cpr.numre på de patienter sm den pågældende standardrapprt mhandler. Herudfra er det således muligt at sammenligne cpr. numrene med det Patient Administrative System (PAS) med henblik på at vurdere databasekmplethed. Endvidere udsendes én gang m året en samlet pgørelse, betegnet årsrapprt, sm afrapprte- 8
rer kvaliteten af behandling g pleje fr det pågældende år på den enkelte afdeling i frhld til tidligere måneder/år g i frhld til hele landet. Frmålet med rapprterne er at kunne følge egen indsats i frhld til at bedre indikatrpfyldelse g at følge p på kvalitetsudvikling. Sideløbende med den natinale audit frløber den reginale audit, hvr reginerne dels fretager en faglig frtlkning med henblik på at analysere mulige frklaringer, dels udfærdiger udkast til ffentliggørelse. Først når den faglige analyse g frtlkning af resultaterne er gennemført, ffentliggøres resultaterne på sundhed.dk. Alle disse tiltag skulle gerne medføre frbedring af kvaliteten på et dkumenteret grundlag til gavn fr patienten g det kliniske persnale. Principielt gennemgås indikatrerne hvert andet år, hvr en eventuel revisin kan finde sted. Indikatrgrupperne udfører landsdækkende audit i frbindelse med revisinen, hvis det skønnes nødvendigt. 9
Kapitel 3: Indikatrgrupper i NIP Fr hvert sygdmsmråde i NIP er der nedsat en indikatrgruppe. Medlemmerne i indikatrgrupperne er fagpersner med ekspertise inden fr behandling g pleje af det respektive sygdmsmråde. De udpeges specielt af de faglige selskaber, eksempelvis de lægevidenskabelige selskaber, de faglige sammenslutninger på sygeplejemrådet, Danske Fysiterapeuter, Ergterapeutfreningen mv. Indikatrgruppen skal være tværfagligt sammensat, således at al relevant viden i relatin til patientfrløbet er repræsenteret. Der er mulighed fr inddragelse af andre specialer ad hc. Indikatrgruppen fastlægger, ud fra et evidensbaseret grundlag, sygdmsspecifikke indikatrer, standarder g prgnstiske faktrer (indikatrsæt). Det er fundamentalt fr prjektet at indikatrsættene fastsættes af fagflk g fregår efter en klar g gennemskuelig prces. Til hver indikatrgruppe er der tilknyttet en klinisk epidemilg g en dkumentalistfunktin. Indikatrgrupperne gennemfører landsdækkende klinisk audit af indikatrresultaterne, hvr disse underkastes en faglig frtlkning med henblik på at analysere mulige frklaringer g implikatiner før ffentliggørelse. Indikatrgrupperne er endvidere ansvarlige fr løbende at vurdere indikatrsættenes relevans g revidere indikatrsættene. 10
Kapitel 4: Reginale kntaktpersner I hver regin udpeges én, eventuelt flere, reginal(e) kntaktpersn(er), sm varetager funktinen sm den primære kntaktpersn til NIP. De reginale kntaktpersner har lkalt ansvaret fr at planlægge g rganisere implementeringen af NIP fr de udvalgte sygdmsmråder i samarbejde med ledelsessystemet. Reginale kntaktpersner har ansvaret fr kmmunikatinen fra NIP-sekretariatet til sygehusledelse, afdelingsledelse g afdelingernes NIP-nøglepersn(er). I samarbejde med ledelsessystemet er det de reginale kntaktpersner, der har det reginale ansvar fr at planlægge, rganisere, implementere g vedligehlde de arbejdsprcesser, der er frbundet med det natinale indikatrprjekt. Det er den enkelte regin, der afgør, m pgaven sm reginal kntaktpersn skal varetages af én eller flere persner. Ngle reginer har valgt at have en reginal kntaktpersn pr. sygdmsmråde. Andre reginer har valgt at have en central kntaktpersn på hver sygehusenhed, der fungerer sm bindeled mellem den reginale kntaktpersn g den pågældende sygehusenhed. Det er den reginale kntaktpersn, sm skal sikre, at der afhldes klinisk audit g ffentliggøres reginale resultater. Figur 4.1. Organisering af NIP-arbejdet på reginalt niveau 11
4.1 Opgaver fr de reginale kntaktpersner De reginale kntaktpersners ansvarsmråder/pgaver mfatter: Identificere alle afdelinger i reginen, sm behandler patientgruppen, med udgangspunkt i de pstillede inklusinskriterier fr de enkelte sygdmsmråder g de lkale standardpatientfrløb. Disse afdelinger skal være dataindberettende enheder fr de pågældende sygdmsmråder. På reginalt niveau kan der træffes beslutninger m enkelte undtagelser Sikre, at alle relevante NIP-patienter indberettes på sygehus/reginsniveau, således at de patientgrupper, der ikke følger de nrmale frløbsveje, identificeres f.eks. via Landspatientregisteret (LPR), esundhed/det patientadministrative system (PAS) Vejlede afdelingerne i prcedurer fr dataindsamling g dataindberetning (NIP nøglepersn g afdelingsledelse) Mdtage infrmatinsmateriale fra NIP-sekretariatet til lkal pfølgning/viderefrsendelse til NIP nøglepersner, relevante ledelsesniveauer g faggrupper (rapprter, registreringsskemaer, tidsplaner fr audit g ffentliggørelse.a.) Sikre, at NIP-nøglepersner, afdelingsledelser, sygehusledelser g andre relevante parter mdtager standardrapprter g auditrapprter Medvirke til at etablere lkale rutiner til at vurdere databasekmplethed Sørge fr samlet tilbagemelding fra reginen til NIP-sekretariatet m vurdering af databasekmplethed i frbindelse med klinisk auditering g ffentliggørelse Krdinere den reginale auditrganisatin Frmidle kritik g kmmentarer til prjektet, der repræsenterer synspunkter fra det reginale ledelsessystem g fra de persner i klinikken, sm arbejder med prjektet. Opgaverne kan eventuelt varetages i samarbejde med den centrale kntaktpersn på sygehusenheden 12
Kapitel 5: Ansvarsfrdeling - NIP-nøglepersner, afdelingsledelse g sygehusledelse 5.1 NIP nøglepersnen Det anbefales, at de enkelte afdelingers NIP-nøglepersner skal repræsentere en erfaring, der gør, at persnen varetager et selvstændigt klinisk ansvar samt har interesse fr prjektet g indsigt i klinisk udvikling, akkreditering g pfølgning af kvalitetsdata. NIP-nøglepersnen kan være en læge eller en sygeplejerske, evt. fysi-/ergterapeut, dvs. vigtige fagpersner i relatin til patientfrløbet g dataindsamlingen fr det pågældende sygdmsmråde, gerne suppleret med repræsentanter fra sekretærgruppen. NIP-nøglepersnen deler visse ansvarsmråder g knkrete pgaver med afdelingsledelsen. Alle afdelinger (dataindberettende enheder), hvrfra der rapprteres data til NIP, skal udpege NIP-nøglepersner. Afdelingerne vurderer selv, hvr mange nøglepersner der skal udpeges, fr at få den mest hensigtsmæssige arbejdsgang. NIP-nøglepersnen er ansvarlig fr at: Indberette til g mdtage data fra NIP Være pdateret m NIP-prjektet g være pmærksm på muligheder fr at bruge data til kvalitetsudvikling i egen afdeling samt frmidle g mtivere fr prjektet (indebærer viden mkring arbejdsgange g det praktiske dataflw g datakvalitet i afdelingen) Sikre databasekmplethed Nyansatte intrduceres til NIP-prjektet Deltage i reginal tværfaglig audit m frtlkningen af de indsamlede resultater fra den pågældende regin. Frmidle standardrapprter g årsrapprter Sammen med afdelingsledelsen mdtage kvartalsvise standardrapprter med henblik på: Frtløbende kvalitetsvervågning Identifikatin af indikatrmråder, der kræver kvalitetsfrbedrende tiltag Det er nødvendigt, at afdelingsledelsen aktivt medvirker g bakker p. 5.2 Afdelingsledelsen Afdelingsledelsen er ansvarlig fr at: NIP-nøglepersn udvælges g intrduceres til pgaverne Udpege hvem der er ansvarlig fr at mdtage cpr.nr.-lister/breve mm. sendt til afdelingen fra den reginale kntaktpersn eller NIP-Sekretariatet Give mulighed fr at implementere relevante dataindsamlingsrutiner i den dataindberettende enhed g kntinuerligt følge p på afdelingens rutiner fr dataindsamling, dataindberetning g standardpfyldelse Følge p på implementeringen i afdelingen Sikre at indberetning til NIP kan finde sted 13
Priritere tilstrækkelige ressurcer til dataindsamling g dataindberetning. 5.3. Sygehusledelsen Sygehusledelsen er ansvarlig fr at: Sammen med afdelingsledelsen udfærdige handleplaner fr frbedring g implementering med henblik på at leve p til standarderne Støtte nøglepersnen g afdelingsledelsen i frhld til de kvalitetsfrbedringstiltag, sm afdelingen planlægger Sikre rammer på sygehuset, så prjektet kan drives generelt Sikre, at afdelingsledelserne tager knsekvens af audit resultaterne. Det anbefales, at sygehusledelsesrepræsentanter deltager i de reginale audit. Der bør her tages hensyn til, at repræsentanten er specielt interesseret i det specifikke faglige sygdmsmråde. 14
Kapitel 6: Natinal klinisk audit I NIP gennemføres natinal klinisk audit sm led i den natinale indikatrgruppes vurdering g frtlkning af hele landets resultater. Herved sikres en sundhedsfaglig vurdering g frtlkning af data. Natinal Klinisk audit gennemføres før ffentliggørelse af resultater fra NIP. 6.1 Frmål med natinal klinisk audit: Frmålet med natinal klinisk audit er at frtlke g knkretisere resultaterne i relatin til indikatrværdier, standarder g prgnstiske faktrer. Den natinalt udpegede indikatrgruppe g dkumentalist fr det specifikke sygdmsmråde vurderer, sammen med den tilknyttede epidemilg, data samt evt. fejlkilder i frbindelse med dataindsamling, hvilket indebærer infrmatin m: datavaliditet, datakmplethed g databasekmplethed (Kap. 8). Det er vigtigt at vurdere, m data er indsamlet på de rigtige patienter, dvs. de patienter, der pfylder inklusinskriterierne, g kun på disse patienter. Natinal klinisk audit gennemføres på følgende vis: Først skal det vurderes, m frskelle på indikatrresultater skyldes: Bias er der systematiske fejl i de indsamlede data? Statistisk tilfældighed? Reelle frskelle? Derefter gennemføres: Vurdering af de dataindberettende afdelingers/reginers indikatrresultater i frhld til de fastlagte standarder. Vurdering af klinisk betydning af eventuel afvigelse fra standard. Vurdering af den tidsmæssige udvikling af indikatrresultaterne. Frtlkning af mulige årsagssammenhænge ved kvalitetsvariatiner. Identifikatin af frbedringsmuligheder, eksempelvis udarbejdelse af kliniske retningslinier, ændret tilrettelæggelse af patientfrløb, uddannelse, strukturændringer etc. Udarbejdelse af handleplaner g implementering. Grundlaget fr audit er de kvantitative data, der er indberettet g analyseret i relatin til de faglige indikatrer med tilhørende prgnstiske faktrer (kvantitativ audit), g viden m daglige arbejdsgange, handleplaner g implementering af disse. Hvis de kvantitative resultater viser, at en given afdeling ikke lever p til de fastsatte standarder, g den klinisk epidemilgiske analyse ikke kan påvise en sikker årsag g dermed anvise 15
frslag til frbedringer, kan der være grund til at søge årsagsmuligheder g løsningsfrslag til kvalitetsprblemet belyst med en kvalitativ audit. I den kvalitative audit gennemgås cases, der ikke lever p til de fastsatte standarder, på grundlag af relevant jurnalmateriale (Kap.8 afsnit8.6). Audit gennemføres helårligt eller efter aftale sm led i rapprtering af resultater, justeret fr prgnstiske faktrer. På reginalt niveau kan auditgruppen herudver beslutte at gennemføre audit ved behv. 6.2 Deltagere Den natinale auditgruppe udgøres af indikatrgruppen på det pågældende sygdmsmråde, den kliniske epidemilg, dkumentalist, prjektleder g sundhedsfaglige prcesknsulent. 6.3 Frberedelse Tidsplan fr auditfrløbet udarbejdes af NIP-sekretariatet i samarbejde med den kliniske epidemilg g indikatrgruppefrmandskabet. I Bilag 1 beskrives Tidsplan fr klinisk audit g ffentliggørelse. Prjektlederen indkalder til natinal klinisk audit, g ca. 1 uge før mødet fremsendes rapprt fra den kliniske epidemilg (Kmpetencecenter) med landsresultater g reginsresultater. Der afhldes efter aftale frberedende møde mellem frmandskabet, den kliniske epidemilg g NIPsekretariatet. Frmandskabet udarbejder skriftligt udkast til knklusiner g anbefalinger til præsentatin på den natinale audit. Desuden fretages kntrl af rapprten i NIP-sekretariatet mht. knsistens mellem: Antal patienter i pgørelsen g i NIP-databasen. Det anvendte beregningsgrundlag i relatin til de enkelte indikatrer. Antal patienter i reginale g natinale pgørelser Den natinale indikatrgruppe skal tage stilling til følgende: Lever dansk behandling g pleje p til de fastlagte standarder? Er der klinisk betydningsfuld variatin mellem data fra frskellige afdelinger/reginer? Hvrdan vurderes den tidsmæssige udvikling af indikatrresultaterne. Herudver skal indikatrgruppen sm ekspertgruppe tage stilling til følgende spørgsmål: Er inklusinskriterierne beskrevet tilstrækkeligt udtømmende g klinisk anvendeligt? Er data, sm de ligger, anvendelige (dvs. er kmplethed g kvalitet af datasættet tilstrækkeligt)? Er de enkelte indikatrer frtsat relevante? Er datadefinitinerne tilstrækkeligt præcise g udtømmende? Er der kmmet ny dkumentatin? Er de prgnstiske faktrer frtsat relevante? 16
- Er der kmmet ny dkumentatin? Er standarderne relevante? Er der frslag til nye indikatrer? Er der behv fr supplerende analyser g/eller kvalitative tiltag? 6.4 Det knkrete arbejde Under den kliniske audit er prjektlederen ansvarlig fr mødets afvikling. Den kliniske epidemilg fremlægger de analyserede resultater fr det pågældende sygdmsmråde. Frmandskabet fremlægger de frberedte udkast til knklusiner g anbefalinger i relatin til hver enkelt indikatr. På grundlag heraf vurderer g frtlker indikatrgruppen resultaterne i relatin til hver enkelt indikatr. Indikatrgruppen kan kmme med anbefalinger til de reginale auditgrupper, afdelinger g reginer. Indikatrgruppen tager beslutning m evt. supplerende analyser, herunder både yderligere specificerede klinisk epidemilgiske analyser, evt. kvalitativ audit i relatin til statistisk signifikante afvigelser. Indikatrgruppen udarbejder på grundlag af de natinale g reginale resultater en anbefaling g knklusin. På grundlag af den samlede knklusin med tilhørende anbefalinger udarbejder den kliniske epidemilg sammen med frmandskabet g indikatrgruppen en samlet auditrapprt m kvaliteten af de faglige kerneydelser fr det pågældende sygdmsmråde. Denne rapprt fremsendes til de reginale auditgrupper. Indikatrgruppens auditrapprt vil blive ffentliggjrt via Internettet sm den sundhedsfaglige versin af de natinale resultater (se endvidere Kap. 9 m ffentliggørelse). Resultaterne kan ffentliggøres, efter at de reginale auditgrupper har haft mulighed fr at kmmentere resultaterne. Beslutningsreferat vedrørende ændringer i relatin til indikatrsættet (herunder indikatrskema, datadefinitiner g registreringsskema) udarbejdes af den sundhedsfaglige prcesknsulent g prjektleder g udsendes til den natinale indikatrgruppe senest en uge efter afhldelsen af natinal klinisk audit. Ikrafttrædelse af ændringerne fr reginerne aftales i indikatrgruppen i samråd med den kliniske epidemilg, hvrefter ændringerne samt dat fr ikrafttrædelse af disse, meddeles de dataindberettende enheder via de reginale kntaktpersner. 17
Kapitel 7: Reginal klinisk audit Den reginale auditering gennemføres fr at vurdere g frtlke resultaterne. Den reginale auditgruppe fretager en sundhedsfaglig vurdering g frtlkning af afdelingsidentificerbare g hspitalsidentificerbare data g vurderer evt. frbedringsptentiale på det pågældende sygdmsmråde. Reginal klinisk audit gennemføres før ffentliggørelse af resultater fra NIP. 7.1 Frmål med reginal klinisk audit Det er vigtigt at vurdere, m data er indsamlet på de rigtige patienter, dvs. patienter, der pfylder inklusinskriterierne, g kun disse. Det vurderes ligeledes, m de patienter der er indberettet, er de rigtige patienter, dvs., at de pfylder inklusinskriterierne. Klinisk audit gennemføres på følgende vis: Først skal det vurderes, m frskelle på indikatrresultater skyldes: Bias er der systematiske fejl i de indsamlede data? Statistisk tilfældighed? Reelle frskelle? Derefter gennemføres: Vurdering af de dataindberettende afdelingers indikatrresultater i frhld til de fastlagte standarder. Vurdering af klinisk betydning af eventuel afvigelse fra standard. Vurdering af den tidsmæssige udvikling af indikatrresultaterne. Frtlkning af mulige årsagssammenhænge ved kvalitetsvariatiner. Identifikatin af frbedringsmuligheder, eksempelvis udarbejdelse af kliniske retningslinier, ændret tilrettelæggelse af patientfrløb, uddannelse, strukturændringer etc. Udarbejdelse af handleplaner g implementering. Grundlaget fr audit er de kvantitative data, der er indberettet g analyseret i relatin til de faglige indikatrer med tilhørende prgnstiske faktrer (kvantitativ audit), g viden m daglige arbejdsgange, handleplaner g implementering af disse. Hvis de kvantitative resultater viser, at en given afdeling ikke lever p til de fastsatte standarder, g den kliniske epidemilgiske analyse ikke kan påvise en sikker årsag g dermed anvise frslag til frbedringer, kan der være grund til at søge årsagsmuligheder g løsningsfrslag til kvalitetsprblemet belyst med en kvalitativ audit. I den kvalitative audit gennemgås cases, der ikke lever p til de fastsatte standarder, på grundlag af relevant jurnalmateriale (Kap. 7, afsnit 7.4) Audit gennemføres helårligt eller efter aftale sm led i rapprtering af resultater, justeret fr prgnstiske faktrer. På reginalt niveau kan auditgruppen herudver beslutte at gennemføre audit ved behv. 18
7.2 Deltagere På reginalt niveau gennemføres klinisk audit af den reginale auditrganisatin, dvs. den reginale kntaktpersn i samarbejde med NIP-nøglepersner på afdelingerne fr hvert af de udvalgte sygdmsmråder, samt relevant ledelsesrepræsentatin. 7.3 Frberedelse Den reginale kntaktpersn indkalder den reginale auditgruppe. Auditeringen i den enkelte regin tilrettelægges g gennemføres på en måde, sm passer ind i den pågældende regins rganisatinsstruktur. NIP-sekretariatet fremsender den pågældende regins resultater i frm af regins g afdelingsidentificerbare data med henblik på vurdering g frtlkning af resultaterne samt vurdering af evt. frbedringsptentiale på det pågældende sygdmsmråde. NIP-sekretariatet udarbejder tidsplan fr auditfrløbet, sm bruges til at planlægge den reginale audit (Bilag 1: Tidsplan fr klinisk audit g ffentliggørelse ). Auditeringen frventes inden fr de enkelte sygdmsmråder at blive gennemført ud fra følgende kriterier: Auditgruppen skal være tværfagligt sammensat, således at repræsentatinen afspejler den del af patientfrløbet, der fkuseres på i NIP (læger, sygeplejersker, fysiterapeuter, ergterapeuter g evt. klinisk diætist). Hvis det er relevant kan andre persnalegrupper deltage ad hc eller blivende. Alle dataindberettende enheder er repræsenteret i auditgruppen. NIP nøglepersner repræsenteres i auditgruppen. Den reginale kntaktpersn (fr henhldsvis det smatiske g psykiatriske mråde) fungerer sm krdinatr fr auditgruppen. Den reginale kntaktpersn varetager kntakten til NIP-sekretariatet, herunder aftaler vedrørende bistand fra NIP-sekretariatet i frm af f.eks. deltagelse i reginal audit, rekvisitin af supplerende pgørelser eller analyser. Den reginale auditgruppe skal tage stilling til følgende i frhld til de freliggende resultater: Er de freliggende data anvendelige (dvs. er kmplethed g kvalitet af datasættet tilstrækkelig)? Lever reginens/afdelingernes behandling g pleje p til de fastlagte standarder? Er der klinisk betydningsfuld variatin mellem data fra frskellige afdelinger? Er der iværksat indsatser fr at leve p til standarderne? Er aftaler fra sidste audit gennemført? Hvrdan vurderes den tidsmæssige udvikling af indikatrresultaterne. Er der behv fr supplerende analyser g/eller kvalitative tiltag? Mulighed fr kvalitetsudvikling g læring ved benchmarking med afdelinger med best practice. 19
Herudver skal den reginale auditgruppe tage stilling til følgende spørgsmål i frhld til indikatrsættet: Er inklusinskriterierne beskrevet tilstrækkeligt udtømmende, g er det klinisk anvendeligt? Er de enkelte indikatrer frtsat relevante? Er datadefinitinerne tilstrækkeligt præcise g udtømmende? Er standarderne relevante? Er der frslag til nye indikatrer? 7.4 Det knkrete arbejde På mødet fungerer den reginale kntaktpersn eller anden udpeget persn sm mødeleder Den reginale kntaktpersn fremlægger de kvantitative resultater fr den pågældende regin Den reginale auditgruppe diskuterer, vurderer g frtlker herefter de kvantitative resultater. Den reginale auditgruppe tager stilling til, m der er behv fr at gennemføre en supplerende kvalitativ audit i relatin til resultaterne Den reginale auditgruppe skal i relatin til ffentliggørelsen pege på fkusmråder, der evt. ønskes yderligere belyst med henblik på årsagssammenhænge. På mødet tager den reginale auditgruppe stilling til vennævnte prblemstillinger fr det pågældende sygdmsmråde i reginen. Hvis der er behv fr at gennemføre en supplerende kvalitativ audit, fastlægges en dat herfr. Inklusinskriterier fr de prblemstillinger, der ønskes gennemgået i den kvalitative audit, fastlægges. Ligeledes tages der stilling til, m der er behv fr selvevaluering eller bservatin/inspektin af daglige arbejdsgange. Efter den kvantitative audit (eller eventuelt i frlængelse af kvalitativ audit) udarbejder den reginale auditgruppe en rapprt med: Knklusiner m frtlkningen af resultaterne Anbefalinger af knkrete kvalitetsfrbedringstiltag i relatin til de identificerede frbedringsptentialer i frm af handleplaner: hvad, hvr, hvem, hvrdan, hvrnår gennemføres de knkrete tiltag i reginens kvalitetsarbejde. Fr at sikre kvaliteten af indikatrsættet er det væsentligt, at indikatrgruppen mdtager tilbagemelding m den praktiske anvendelse af indikatrerne. Den reginale auditgruppe bør derfr være pmærksm på følgende vedrørende indikatrsættet: Kmmentarer g anbefalinger til indikatrsættet fra den reginale auditgruppe fremsendes skriftligt til NIP-sekretariatet. Kmmentarerne vil blive drøftet ved næste møde/audit i indikatrgruppen g dermed indgå i indikatrgruppens fremtidige revisin af indikatrsættet. Sm supplerende materiale til audit findes tidligere auditrapprter samt sidst udsendte standardrapprt til afdelingerne. 20
Eksempler på yderligere fkusmråder i den reginale kliniske audit kan være: Overrdnet rganisering af patientfrløbet pgavefrdeling mellem primær/sekundær/tertiær sektr Lkal rganisatinsstruktur Afdelingsniveauet Teamfaktrer Specialafdeling versus almen afdeling Funktinsbærende enhed versus traditinel rganisatin Budget, ledelsesstruktur, afdelingspgaveprfil inden fr bservatinsperiden Aktuel nrmering g medarbejder specialisering (speciallæger, særligt uddannede sygeplejersker, fysiterapeuter, ergterapeuter, kliniske diætister) Arbejdsbelastning i frhld til nrmering inkl. vakancesituatiner Adgang til teknlgi inkl. IT, peratinsfaciliteter m.v. Tilgængelighed af parakliniske ydelser Tilgængelighed af ydelser fra andre specialer Beskrivelse af pgavefrdelingen i teamet Regelmæssige knferencer fkuseret på patientgruppen Dkumentatinsmfang (struktureret/almindelig jurnaldkumentatin) Supervisin g kmpetenceudvikling Klarhed mkring ledelsesfunktin i teamet Knkrete frhld mkring patientfrløbet Patientfaktrer Tilstedeværelse af g dkumentatin fr brug af kliniske retningslinier Særlige frhld sm ikke er dækket ind via data vedr. prgnstiske faktrer. 21
Kapitel 8: Datakvalitetssikring En frudsætning fr gennemførelse af klinisk audit er datakvalitetssikring. Det verrdnede frmål med datakvalitetssikring er at sikre valide data i frm af høj datakmplethed g datakvalitet. Der fkuseres på følgende mråder: Indtastningskvaliteten Databasekmpletheden Datakvaliteten. 8.1 Indtastningens kvalitet Frudsætningerne fr gd datakvalitet g høj kmplethedsgrad er bla., at følgende punkter virker befrdrende på indtastningens mfang, kvalitet g efterfølgende pfølgning: Organisatin af dataindtastning Indberetningssystemet, datasikkerhed g supprt Frhldsregler fr kmplethed ved indtastning Frhldsregler fr rigtighed ved indtastning Opfølgning. 8.2 Organisering af dataindtastning Det er vigtigt at have rganisatinen af dataindtastningen på plads. Det skal f.eks. afklares, hvem der i afdelingen har ansvaret fr, at data bliver indsamlet fr alle relevante patienter, således at registreringsskemaerne kan udfyldes kmplet. Herefter skal data indberettes elektrnisk i det webbaserede indberetningssystem. Dataindtastningen kan rganiseres på flere frskellige måder. De t hyppigst anvendte metder er: At sygeplejersker, læger g øvrige behandlere udfylder registreringsskemaet i papirfrmat med de relevante svar, herefter indtaster en sekretær data i det elektrniske skema. Ind tastning direkte ind i det elektrniske skema ud fra patientens jurnal uden først at udfylde papirskemaet bruges. Denne mulighed benyttes i mindre mfang. Indberetningssystemet giver mulighed fr, at man kan gemme data undervejs, mens man udfylder skemaet. Alle felter i skemaet behøver således ikke at blive udfyldt på én gang. Det er meget væsentligt fr datakvaliteten, at der regelmæssigt (f.eks. månedligt) bliver fretaget en pfølgning på afdelingens data. Dette kan ske ved at arbejdsprceduren ved indtastning af patientdata tilrettelægges, således at kmplet dataregistrering sikres. De indberettede data bør følges p ud fra de månedlige/kvartalsvise standardrapprter, versigter/lister fra indberetningssystemet g i frhld til det indtryk, man har af den kliniske virkelighed. Den dataansvarlige i den enkelte afdeling skal i samspil med ledelsen endvidere medvirke til, at: Fastlægge principper fr frmidling g pfølgning internt i afdelingen Sikre, at relevant persnale præsenteres fr de bserverede indikatrmålinger 22
Frmidle analyse g bservere indikatrværdier i egen afdeling. 8.3 Indberetningssystem, datasikkerhed, supprt De data, sm skal rapprteres til Det Natinale Indikatrprjekt, skal indtastes elektrnisk af den indberettende enhed i NIP s webbaserede indberetningssystem KMS (Klinisk Måle System), sm er udviklet specielt til indberetning af data til kliniske databaser. Der vil af hensyn til datasikkerheden kun være adgang til dette web-baserede indberetningssystem fra pc ere, sm er tilkblet sundhedsdatanettet i Danmark, dvs. pc ere placeret på sygehuse, reginale behandlingssteder, centrale reginale administratinsbygninger, mv. Det tilstræbes altid, at det elektrniske skema er i fuld verensstemmelse med papirversinen af registreringsskemaet, således at rækkefølgen af variable med de tilhørende svarkategrier er de samme på begge skemaer. Overensstemmelsen mellem papirskemaet g det elektrniske skema er med til at sikre, at de data, sm verføres fra det ene skema til det andet, er krrekte. Alle brugere, sm skal have adgang til indberetningssystemet, bliver tildelt en unik brugeridentitet. Frskellige brugere kan tildeles frskellige brugerrettigheder fra en simpel læserettighed til den højeste rettighed, hvr brugeren kan indberette data g slette indtastede data. Herudver kan der tildeles rettighed til at fretage udtræk fra databaserne. Alle brugere får udleveret en skriftlig brugervejledning til systemet, når de bliver prettet. Denne brugervejledning vil altid være tilgængelig i seneste versin på prjektets hjemmeside under IT adgang g vejledninger. Desuden har alle brugere mulighed fr htline-bistand fra NIPsekretariatet. Frhldsregler fr at sikre kmplethed ved dataindtastningen (sikring af at alle felter besvares): Al erfaring med indtastning af stre datamængder viser, at selv rutinerede indtastere fejlagtigt efterlader blanke felter g laver fejlindtastninger. Det er vigtigt, at kvaliteten i frbindelse med dataindtastningen bliver så høj sm muligt. Prblemet er søgt reduceret ved, at der er indbygget specielle lgiske kntrlprcedurer i indtastningssystemet. Ved indtastningen i det elektrniske registreringsskema er der indbygget en funktin, der autmatisk gør indtasteren pmærksm på ikke-udfyldte felter. I de tilfælde, hvr indtasteren af frskellige grunde, ikke har mulighed fr at udfylde et felt, er det efterfølgende elektrnisk muligt at angive, hvrfr dette felt ikke er blevet udfyldt i registreringsskemaet. Dataindtasteren vil i denne frbindelse kunne vælge mellem følgende svarmuligheder: Data kan ikke fremskaffes, Ikke relevant eller Svarmuligheder er ikke udtømmende. I frbindelse med databehandlingen hs de kliniske epidemilger (Kmpetencecentrene), vil kmpletheden af dataindberetningen gså blive vurderet. Frhldsregler fr at sikre rigtig dataindtastning: Ved indtastning i databasen er der indbygget frskellige frmer fr autmatiske fejlchecks i indtastningsbilledet, såkaldte feltvalideringer. F.eks. vil kun frlds definerede nrmalværdier, f.eks. værdier i et bestemt defineret interval, blive accepteret af indberetningssystemet. Der er indbygget betingelser fr lgiske tidssekvenser samt fr andre mulige krydschecks. F.eks. vil der blive vist en fejlmelding på skærmen, hvis dat fr behandlinger g udskrivning ligger før indlæggelsesdaten. 23
Opfølgning: Omfanget af manglende indberetninger fr indikatrer g prgnstiske faktrer dkumenteres i frbindelse med de årlige audits af de klinisk epidemilgiske afdelinger. Den enkelte indberettende enhed vil dg altid have mulighed fr at rekvirere lister hs NIP-sekretariatet, f.eks. ver mfanget af uudfyldte felter i egne registrerede data. Dataindtasterne vil altid have mulighed fr at udtrække persnnummer-lister g specifikke data fr egne indberettede patienter. Det vil ligeledes altid være muligt at genfinde indtastede data g eventuelt at udskrive de elektrniske registreringsskemaer (se Brugervejledning fr KMS 1.3 g Vejledning i dataudtræk fra KMS ). Begge vejledninger er tilgængelige på prjektets hjemmeside under hvedmenupunktet IT-Adgang g vejledninger. Det er muligt fr brugere med rettighed hertil at slette indtastede skemaer i tilfælde, hvr det er nødvendigt, f.eks. frdi inklusinsdiagnsen frafaldes. Slettede data bibehldes i databasen fr at bevare histrikken i data. De slettede data markeres med en særlig kde, således at de lettere kan identificeres. De slettede data vil ikke indgå i efterfølgende statistik g analyse af data. 8.4 Databasekmplethed Det er et generelt krav til de kliniske kvalitetsdatabaser, at størstedelen af de patienter, der er mfattet af inklusinskriterierne er indberettet til databasen. Databasekmplethed defineres inden fr de enkelte sygdmsmråder ved brøken: Antal patientfrløb i NIP-databasen med den pågældende sygdm Ttale antal patientfrløb, der pfylder inklusinskriterierne til NIP-databasen Databasekmpletheden besvarer således spørgsmålet: Hvr str en andel af patientfrløbene, der pfylder inklusinskriterierne til NIP-databasen, der er indberettet til databasen? Hvrdan et patientfrløb defineres afhænger af in- g eksklusinskriterierne fr de enkelte sygdmsmråder. Her henvises til de specifikke datadefinitiner på NIP s hjemmeside. Målet i frhld til NIP-databaserne er sm udgangspunkt, at alle patienter, der pfylder inklusinskriterierne inden fr det pågældende sygdmsmråde skal indberettes uanset m de indlægges på en specialafdeling eller en almen medicinsk afdeling. Det ttale antal relevante patientfrløb estimeres via afdelingernes indberetninger til andre datasystemer eller via direkte gennemgang af patientjurnaler g parakliniske data. Såfremt det er tilfældigt, hvilke patienter, der ikke er blevet indrapprteret, vil selv en relativ lav kmplethedsgrad ikke nødvendigvis være en hindring fr, at databasen kan afspejle kvaliteten. Hvis der derimd er tale m, at særlige grupper af patienter er mindre tilbøjelige til at blive indrapprteret til databasen, vil der være intrduceret en systematisk fejlkilde i registreringen (selektinsbias), g tlkning af resultater fra databasen vanskeliggøres. Ofte er det i praksis svært at afgøre, i hvilket mfang manglende kmplethed eventuelt medfører selektinsbias. Det vurderes, at resultater pgjrt på baggrund af afdelingernes indberetninger til NIPdatabaserne skal være baseret på en databasekmplethed på mindst 80 %, før de med sikker- 24
hed kan frtlkes meningsfuldt, g der kan drages knklusiner g sammenligninger af afdelingernes faktiske kvalitet på baggrund af data. Udver det generelle krav m høj databasekmplethed (mindst 80 %), er viden m databasekmplethed således nødvendig fr anvendelse af kvalitetsdata. Dette gælder både i frhld til den løbende afrapprtering via standardrapprterne g de årlige pgørelser g audits. I Faktabks 8.4.1. nedenfr beskrives, hvrledes databasekmplethed kan pgøres løbende (èn gang månedligt) på centralt reginalt niveau. Arbejdsbyrden fr det kliniske niveau er minimeret ved denne prces, g validiteten af pgørelsen er på et acceptabelt niveau. Det anbefales, at det centrale register esundhed, hvr alle reginer har central adgang til tidstr data, anvendes til at pgøre kmpletheden i NIP-databaserne. esundhed er baseret på afdelingernes indberetninger til LPR. Metden understøtter reginens g sygehusenes løbende pfølgning på kvalitetsdata ved at muliggøre en løbende kmplet g krrekt indberetning af data 1. 1 Når Dataindberetning til NIP sker via LPR, sm det f.eks. er tilfældet inden fr sygdmsmrådet KOL, kan databasekmplethed vurderes via jurnalbaserede datakvalitetsaudit. Der henvises til NIP-manual vedr. dette (under publikatin) fr en nærmere beskrivelse af denne alternative metde til vurdering af databasekmplethed. 25
Fig. 8.4.1. Centraliseret reginal pgørelse af databasekmplethed Den endelige databasekmplethed pgøres Udtrækskriterierne justeres evt. på baggrund af tilbagemeldingerne fra afdelingerne Start: Den reginale kvalitets- eller infrmatikafdeling trækker data fra hhv. NIP-databaserne & esundhed. Samkøring af registrene medfører 2 pgørelser med tilhørende patientlister Databasekmplethedsgrad Brøk: Patienter indberettet til NIP / Patienter i esundhed sm pfylder inklusinskriterier +evt. supplerende patienter indberettet til NIP. På baggrund af denne pgørelse udsendes lister ver patienter, der ikke er indberettet til NIP, men sm ifl. esundhed pfylder inklusinskriterierne. Listerne er pdelt i: A. liste ver patienter, der har været i kntakt med de dataindberettende enheder B. Liste ver patienter, der har været indlagt andre steder Grad af databaseverensstemmelse: Brøk: Patienter indberettet til NIP, der kan genfindes med relevant kde i esundhed/patienter indberettet til NIP. På baggrund af denne pgørelse udsendes listen ver patienter, der er indberettet til NIP, men sm ikke ifl. esundhed pfylder inklusinskriterierne B A Sygehusets centrale kvalitetsafdeling vurderer m mfanget af denne liste indebærer, at flere afdelinger bør indberette til NIP eller m patienterne ikke kmmer i kntakt med de rigtige afdelinger Listerne gennemgås af det kliniske niveau der melder tilbage til den reginale afdeling med plysninger m evt.: Fejlindberetninger til esundhed Fejlindberetninger til NIP Fejl i de udtrækningskriterier, sm udtrækkene er fretaget efter. Patienter, der pfylder inklusinskriterierne indberettes efterfølgende til NIP 26
Erfaringer med den beskrevne metde både fra det tidligere Vejle Amt g Regin Midtjylland viser: At der kan pnås en betydelig aflastning af det kliniske niveau. At systematiske mangler i afdelingernes indberetning til NIP afdækkes. At pgørelser af databasekmplethed bliver sammenlignelige på tværs af afdelinger g sygehuse. At afdelingernes mulighed fr løbende indberetning frbedres. At der skabes fkus m frskelle i kdepraksis til de centrale patientadministrative systemer. At databasekmpletheden øges. Databasekmplethed i frbindelse med audits I frbindelse med audits skal reginerne én gang årligt melde databasekmplethed pgjrt i frhld til de følgende niveauer til NIP-sekretariatet: Afdelingsniveau fr dataindberettende enheder Sygehusniveau Reginsniveau Den pgjrte databasekmplethed skal meddeles via de reginale kntaktpersner til NIPsekretariatet g indgår i den sundhedsfaglige vurdering g frtlkning ved natinal g reginal klinisk audit. Hvis der etableres central løbende pgørelser af kmplethed, sm beskrevet venfr, er pgørelserne, der skal anvendes i frhld til audit umiddelbart tilgængelige. Yderligere råd g vejledning herunder gså specifikke IT-værktøjer i frhld til de beskrevne centrale samkøringer af NIP-databasen / patientadministrative systemer g pgørelse af databasekmplethed, herunder frslag til peratinalisering af inklusinskriterierne, kan rekvireres ved NIP-sekretariatet. 8.5 Datakvalitet Fr at vurdere datakvaliteten gennemføres datakvalitetsaudit med vurdering af interbservatørvariatin i frhld til inklusinskriterier g i frhld til registrering af data. Datakvaliteten kan vurderes på både patientniveau g variabelniveau. På patientniveau angives datakvaliteten sm: Antal krrekt syge i databasen Ttale antal registrerede syge i databasen - g besvarer således spørgsmålet: Hvr str en andel af databasens patienter har reelt den pågældende sygdm? På variabelniveau angives datakvaliteten sm: Antal krrekt registrerede i databasen Ttale antal registrerede i databasen 27
- g besvarer således (ex.) spørgsmålet: Hvr str en andel af patienter med f.eks. hypertensin har reelt hypertensin? Man kan få en vurdering af datakvaliteten ved f.eks. at lade uafhængige fagpersner revurdere de allerede indrapprterede patienters jurnaler fr at afgøre, m de inkluderede patienter reelt pfylder kriterierne fr at have den pågældende sygdm. Erfaringerne fra bl.a. arbejdet med kliniske databaser har vist, at der kan være betydelige frskelle i frskellige lægers tlkning af samme sæt patientdata g i samme læges blindede vurdering af en specifik patient, fretaget på frskellige tidspunkter (inter- g intrabservatørvariatin). Hvis der er betydelig variatin i kvaliteten af de registrerede data, vil dette i betydelig grad reducere mulighederne fr at drage sikre knklusiner af data. Datakvaliteten kan frbedres ved at ptimere lkale retningslinier fr gd praksis ved diagnsekdning samt sikre, at disse fastlagte retningslinier bliver fulgt i så høj grad sm muligt. Indikatrgrupperne har udarbejdet datadefinitiner fr de benyttede inklusinskriterier, indikatrer, standarder g prgnstiske faktrer, sm er beskrevet i de respektive dkumentalistrapprter. Frmålet er at sikre en udtømmende (exhaustiv) g specifik (eksklusiv) beskrivelse af de variable, der indgår i de givne datasæt, dvs. at der til alle rejste spørgsmål altid findes én g kun én dækkende svarmulighed. Denne ensartethed i definitiner er en frudsætning fr at kunne vurdere g frtlke resultaterne fr de enkelte afdelinger (enheder) g at sammenligne på tværs af afdelinger (enheder) ver tid. Når nye sygdmsmråder startes p, gennemføres en jurnalbaseret undersøgelse af kvaliteten af de indberettede data (datakvalitetsaudit). Dette skal give et skøn ver kvaliteten af de indberettede data fra de kliniske afdelinger. Det er hensigten, at denne prces har en afsmittende effekt i frm af frbedret datakvalitet. Det er en betydelig ressurce- g ekspertkrævende prces at gennemføre datakvalitetsaudit. Den gennemføres derfr kun sm en bligatrisk del, når nye sygdmsmråder startes p. Datakvalitetsaudit inden fr allerede implementerede sygdmsmråder bør ikke gennemføres rutinemæssigt, men kun når der lkalt skønnes et særligt behv herfr. NIP-sekretariatet deltager i datakvalitetsaudit i relatin til pstart af alle nye sygdmsmråder g kan bistå, hvis der eventuelt lkalt vervejes at gennemføre en særlig datakvalitetsaudit, sm nævnt venfr. 8.6 Jurnalbaseret datakvalitetsaudit I det følgende beskrives de frskellige faser, der indgår i jurnalbaseret datakvalitetsaudit: 1. Stikprøve fra NIP-database På franledning af auditleder fretager NIP-sekretariatet et tilfældigt udtræk af indberettede persnnumre, (10 15 persnnumre frdelt på de afdelinger, der deltager i audit). 2. Jurnalfremskaffelse g kpiering Auditleder udsender persnnumre til afdelingerne, der Fremskaffer g kpierer alt relevant jurnalmateriale (læge-, sygepleje-, fys/erg-jurnal, undersøgelses- g prøvesvar mv.), inkl. NIP-registreringsskema, på de udtrukne persnnumre. 3. Annymisering af jurnalmateriale Jurnalmaterialet annymiseres, inden det videresendes fra afdelingerne, således at 28
der ikke ptræder persnhenførbare data i materialet. 4. Scring af jurnaler Kpieret jurnalmateriale + audit-scringsskema udsendes til auditdeltagerne mhp. scring. Deltagende afdelinger screr ikke egne jurnaler g skal ikke have kendskab til de prindelige scringer. Efter scringen returneres skemaet til auditleder. 5. Opgørelse af screde jurnaler Auditleder pgør frskelle i jurnalscringer mellem audit-scringsskemaer g de riginale NIP-registreringsskemaer. 6. Vurdering af databasekmplethed g datakmplethed På afdelingsniveau pgøres databasekmpletheden mht. indberettede patienter samt ikke udfyldte items (datakmplethed). 7. Auditmøde Resultater fra jurnalscring Knsensusdrøftelse af datadefinitiner g inklusinskriterier Databasekmplethed Auditleder fremlægger resultater med fkus på items, hvr der er knstateret frskelle i registreringerne. Der skal herefter blandt auditdeltagerne pnås knsensus m frtlkning af inklusinskriterier g datadefinitiner, i henhld til indikatrgruppens udmelding/retningslinier. Desuden gennemgås database- g datakmpletheden fr de dataindberettende enheder (i pågældende regin) g evt. kvalitetsfrbedrende tiltag drøftes. 8. Auditrapprt Auditleder udarbejder rapprt på baggrund af den jurnalbaserede audit, knsensus vedr. inklusinskriterier g datadefinitiner samt databasekmplethed g datakmplethed. Rapprt stiles til: relevant(e) ledelse(r), NIP-nøglepersner, reginale kntaktpersn, indikatrgruppen v/ NIP-sekretariatet. 29
Kapitel 9: Offentliggørelse Resultater fr de enkelte sygdmsmråder ffentliggøres én gang m året på sundhedsvæsenets fælles prtal, www.sundhed.dk. Offentliggørelsen finder sted efter den natinale kliniske audit g de reginale audits således, at der er fretaget en sundhedsfaglig vurdering g frtlkning af data, inden disse ffentliggøres. Resultaterne ffentliggøres på henhldsvis landsniveau, med knklusiner g anbefalinger fra den natinale auditgruppe (udgøres af indikatrgruppen fr det pågældende sygdmsmråde), g på regins - g afdelingsniveau, med knklusiner g anbefalinger fra de reginale auditgrupper. Frud fr hver audit- g ffentliggørelsesprces udarbejder NIP-sekretariatet i samarbejde med den kliniske epidemilg g indikatrgruppefrmandskabet fr det pågældende sygdmsmråde detaljerede tidsplaner, der nøje beskriver de enkelte faser i frløbet samt de fastlagte tidsfrister. I bilag 1 beskrives en generel tidsplan fr klinisk audit g ffentliggørelse. Tidsplanerne udsendes til de reginale kntaktpersner med varsling m den kmmende auditg ffentliggørelsesprces. 9.1 Offentliggørelsesprces Resultaterne ffentliggøres på sundhed.dk i t versiner: en sundhedsfaglig versin g en brgerversin. Den sundhedsfaglige versin svarer til henhldsvis den natinale auditrapprt (ekskl. diverse supplerende analyser) g de reginale auditrapprter. Brgerversinen er en redigeret udgave af den sundhedsfaglige versin, hvr de sundhedsfaglige begreber g frmuleringer er mfrmuleret, så de kan frstås af ffentligheden. Desuden udarbejdes inden fr hvert sygdmsmråde specifikke beskrivelser af det pågældende sygdmsmråde, indikatrerne g en vejledning i, hvrdan tabellerne/resultaterne skal læses. Udarbejdelsen af den natinale brgerversin g de vennævnte specifikke sygdmsbeskrivelser fregår i et samarbejde mellem NIP-sekretariatet (prjektleder), Danske Reginers frmidlingsmedarbejdere, indikatrgruppens frmandskab g den kliniske epidemilg (evt. andre relevante fagpersner). De reginale kntaktpersner er i samarbejde med de reginale auditgrupper ansvarlige fr at udarbejde brgerversiner af den pågældende regins egne regins - g afdelingsresultater. NIP-sekretariatet varetager det knkrete arbejde med at publicere såvel de natinale sm de reginale resultater på www.sundhed.dk, herunder at udarbejde skabelner g tjekke kvaliteten af rapprterne, før de bliver ffentliggjrt. 30