Vejledning i diagnose kodning MyClinic understøtter parallelt forskellige standarder for diagnosekodning, og herunder mapning mellem disse. Pt. understøttes: ICD10 (/ICD9). UN, International Classification of Diseases. Anvendes i sekundærsektoren og i speciallægepraksis. Danner grundlag for indberetninger til LPR. ICPC-2 Wonca, International Classification of Primary Care. Anvendes i almen medicin, kan også benyttes til symptomkodning. SNOMED CT, IHTSDO, Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms. Anvendes pt. ikke i Danmark. SNOMED er en terminologi og kan bl.a. anvendes til kodning af symptomer og diagnoser. Den grundlæggende betjening ved symptom/diagnosekodning er ens, uanset hvilken standard der anvendes. Den problemorienterede journal Journalen i MyClinic er problem-/diagnoseorienteret, dvs. at alle aktiviteter grundlæggende relateres til et problem eller en diagnose. I det daglige arbejde betyder dette, at alene den overskrift, det problem, man registrerer en aktivitet (f.eks. et notat) under, automatisk giver diagnosekoden eller i kraft af det underliggende skabelonsystem begrænser de mulige diagnoser til nogen få. Der vil derfor normalt kun være behov for at diagnosekode Diverse notater. Et eksempel. Hvis man under en diverse overskrift registrerer et notat og angiver en kontaktdiagnosekode for type 2 diabetes, uspecificeret, uden komplikationer (ICPC: T90, ICD10: E149, SNOMED: 313436004 se næste afsnit for vejledning i diagnosesøgning), vil den aktuelle aktivitet, og herunder også f.eks. medicinordinationer mv. blive kodet som angivet. Da diagnosen er klassificeret som en forløbsdiagnose vil Side 1 af 6
MyClinic herefter spørge brugeren om der skal oprettes en selvstændig problemjournal og såfremt dette svares bekræftende vil en sådan blive dannet, og alle aktiviteter med samme kode vil blive samlet her. Såfremt der er i skabelonsystemet er opsat et kontrolforløb for diagnosen (og for T90/E149/3134360004 er det normalt tilfældet) vil den nye problemjournal automatisk blive tilknyttet denne forløbsskabelon så patienten vil dermed automatisk blive kørt ind i et standardiseret kontrolforløb. Diagnosekode søgning Uanset hvilket diagnosekodesystem der anvendes søges diagnosekoden grundlæggende på samme måde: I diagnosekode feltet i nederste halvdel af skrives enten den specifikke kode, eller et søgeord. Hvis der angives et søgeord og dette er entydigt, vil søgeord blive erstattet med diagnosekoden. Såfremt der findes flere valgmuligheder for den angivne søgetekst vises mulighederne i et lille søgevindue. Hvis man f.eks. skriver ak tons (akut tonsillitis) vises et søgevindue: Søgevinduets form, indhold og håndtering er dog afhængig af den anvendte kodestandard. ICPC Der kan enten søges kodebaseret eller tekstbaseret. Hvis koden er kendt angives denne bare, og der er ikke tale om en egentlig søgning. Kodebaseret søgning. Der søges kodebaseret ved at vælge opslagsliste uden at have angivet noget i diagnosekodefeltet. Dette gøres ved at trykke på drill-down knappen (eller <alt>, pil ned), herefter vises nedenstående søgevindue: Side 2 af 6
Herefter vises ICPC kodelisten med afsnitsinformation. Man starter med at angive bogstavet på det ICPC afsnit koden tilhører, og derefter de 2 yderligere cifre der identificerer den konkrete kode. Såfremt man ønsker at kode mere specifikt end icpc systemet giver mulighed for, kan der slås op på i de mulige icd10 for den valgte ICPC kode vha. fanebladet i nederste halvdel, fanen ICD10 koder. Tekstbaseret søgning. Hvis man i diagnosekode feltet angiver en søgetekst og trykker <enter> vil søgevinduet åbne med de mulige udfald for den angivne tekst øverst, og evt. uddybende ICD10 diagnoser nederst. Den ønskede diagnose Side 3 af 6
udvælges ved at udpege den med musen, enten den rene ICPC diagnose, eller den mere uddybende icd10 diagnose. Alternativt til anvendelse af musen kan diagnosen (også icd10 diagnosen) udpeges vha. piletasterme, og overføres til journalaktiviteten vha. <enter> tasten. Når diagnosen er valgt vises den på aktiviteten / notatet således (bemærk diagnoseteksten automatisk bliver overskrift på notatet, hvis der ikke er angivet en overskrift manuelt). Hokus Som supplement til diagnosekoden (kun ICPC) kan angives et hokus, dvs. en uddybende specifikation, f.eks. af hvor symptomet/diagnosen er lokaliseret.: Side 4 af 6
Diagnosekategori Diagnoser kan derudover klassificeres i hh. til de officielle diagnosekategorier. Typisk vælges aktionsdiagnose (/kontaktdiagnose), midlertidig diagnose, kronisk diagnose, forløbsdiagnose eller tillægs-/ bi-diagnose, Diagnosekategorien styrer systemets visning af diagnosen, f.eks. vises aktionsdiagnoser kun på patientforsiden en tidsbegrænset periode (R80 influenza vises kun i 3 uger efter diagnosticering), medens kroniske diagnoser og forløbsdiagnoser vises indtil behandlingen afsluttes. Beslutningsstøtte Diagnoser kan bruges som beslutningsstøtte ved medicinordination. Når en aktivitet (et notat) har fået tilknyttet en diagnosekode, vil MyClinic kunne anvende denne diagnosekode til automatisk at reducere mængden af relevante præparater. Beslutningsstøtten er et tilbud (se bruger-parameter opsætning) og er baseret på en mapning mellem diagnosekoderne og ATC klassifikationen. Derudover kan diagnosekoderne anvendes til en række statistikker og opgørelser evt. i kombination med registrerede måleværdier (og laboratorieresultater), medicinering osv. ICPC Linkportalen For mange diagnoser er der adgang til uddybende information vedr. diagnoser det gælder både praktiske/administrative informationer samt lægehåndbogen med uddybende diagnostiske forklaringer. Side 5 af 6
ICD10 Der kan enten søges kodebaseret eller tekstbaseret. Hvis koden er kendt angives denne direkte, og der er i så tilfælde ikke tale om en egentlig søgning. Tekstbaseret søgning Der søges tekstbaseret ved at angive stikord (et eller flere) direkte i ICD10 feltet. Tekstsøgningen tager udgangspunkt i en tekstliste, der dels indeholder alle ICD10 systemets diagnosekodetekster, dels ca. 20.000 fraser. Søgningerne er ikke følsomme for stavemåde (ph / f c / k osv). Hvis de(t) angivne stikord entydigt definerer én diagnose, erstattes stikordene med koden direkte, alternativt vises en liste med de diagnoser der matcher de(t) angivne stikord. - Når en diagnosekode er angivet vises den beskrivende tekst umiddelbart til højre for koden, og det er muligt at angive diagnosekategori som beskrevet ovenfor. Udredning og diagnosticering Den problemorienterede journal anvendes også i forbindelse med udredning og diagnosticering, hvor henvisningsdiagnosen ofte vil være den indledende arbejdsdiagnose på problemet. MyClinic vil på baggrund af henvisningsdiagnosen og ud fra skabelonsystemet automatisk initiere et struktureret udrednings- eller behandlingsforløb. Arbejdsdiagnosen kan ændres overordnet på problemjournalen, dog således at de aktiviteter der blev udført ud fra en tidligere arbejdsdiagnose selvfølgelig fortsat vil fremstå med den arbejdsdiagnose der var gældende på det pågældende tidspunkt. På denne måde holdes dokumentationen om udredningsforløbet samlet, uden at dokumentationen for den enkelte aktivitet kompromitteres. Side 6 af 6