Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede hændelser (UTH) i speciallægepraksis i Region Midtjylland. Det er en stigning i forhold til 2014 på 29,5 %. De 57 hændelser er fordelt på 11 specialer. Årsrapporten indeholder: En opgørelse over UTH i speciallægepraksis generelt. - Hvad handler hændelserne om? H - Hvor rapporteres hændelserne fra og hvor alvorlige er de? UTH og Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) En specialeopdelt opgørelse over de rapporterede hændelser. Dato 15-02-2016 Lene Bjerregård Tel. +4578412235 lenebjer@rm.dk 1-36-72-13-13 Side 1 Generelt om UTH i Speciallægepraksis Hvad handler hændelserne om? Som det fremgår af Tabel 1 er der især tre områder, der påkalder sig opmærksomhed: 1. Prøver, undersøgelse og prøvesvar 2. Patientidentifikation 3. Medicinering Der er 13 hændelser i den kategori der hedder Prøver, undersøgelser og prøvesvar. Hændelserne omhandler blandt andet prøver der er sendt i forkerte prøveglas og prøvesvar der overses. Der er udarbejdet en anbefaling til Sikker identifikation af parakliniske prøver (bilag 1). Anbefalingen kan være til inspiration for klinikken, når der skal arbejdes med at sikre at prøver afsendes korrekt og med den rette identitet. Patientidentifikation - 10 hændelser handler om manglende/forkert patientnavn på prøver og henvisninger. Medicinering - 9 hændelser relaterer til medicinering. 6 af hændel-
serne handler om fejl i dosis. Tabel 1 DPSD Hovedgruppe 2015 Anden utilsigtet hændelse 3 Behandling og Pleje 4 Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister 3 Infektioner 2 Kirurgisk behandling herunder ECT, anæstesi mv. 3 Medicinering herunder væsker 9 Medicinsk udstyr, hjælpemidler, Røntgen mv. 2 Overlevering af information, ansvar, dokumentation 7 Patientidentifikation 10 Prøver, undersøgelser og prøvesvar 13 Sundhedsfaglig visitation, telefonkonsultation 1 Grand Total 57 Hvor rapporteres hændelserne fra? Mere end 50 % af alle hændelser rapporteres af speciallægerne selv. Der rapporteres om hændelser fra alle dele af patientbehandlingen. 25 % af hændelserne rapporteres fra hospitalerne. Langt de fleste af disse hændelser rapporteres fra laboratorierne. De omhandler fejl i forbindelse med indsendelse af prøver og manglende/forkert patient-id på prøverne. Tabel 2 Hvem rapporteres der fra 2014 2015 Speciallæger 29 29 Kommune (hjemmepleje og plejebolig) 2 3 Hospitaler 9 14 Apoteker 2 4 Praktiserende læger 0 5 Patient/pårørende 2 2 I alt 44 57 Side 2
Hændelsernes alvorlighed 75 % af hændelserne er i kategorien Ingen skade eller Mild. Hændelserne rapporteres fordi der er en potentiel risiko for at skade patienten. 25% af hændelserne rapporteres i kategorien Moderat. Det drejer sig om hændelser, hvor patienten behøver ekstra besøg hos speciallægen, hospital eller almen praksis. Læring og videndeling Formålet med rapportering af UTH er læring og videndeling. Derfor er det vigtigt, at den læring der kommer ud af arbejdet med hændelserne i klinikken, sendes til risikomanageren. Via www.speciallaege-midt.dk (sundhed.dk), er der mulighed for at dele denne viden mellem regionens speciallæger. Hændelser der vedrører de parakliniske prøver er ikke sendt til klinikkerne. Praksis kontaktes af laboratorierne og er dermed informeret om at hændelserne har fundet sted. Alle øvrige hændelser, der er rapporteret fra anden sektor, sendes til klinikken med henblik på at skabe læring. Der er i alt sendt 17 utilsigtede hændelser til speciallægeklinikker. Der er svaret tilbage i 7 tilfælde. Alvorlighed Antal 2014 Tabel 3 Antal 2015 Ingen Skade 19 28 Mild Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats. Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. 18 15 7 14 0 0 Dødelig 0 0 I alt 44 57 UTH og DDKM Speciallægepraksis arbejder i disse år på at blive akkrediteret efter de 16 standarder i DDKM. Arbejdet med akkreditering er tæt relateret til arbejdet med patientsikkerhed og rapportering af UTH. Risikomanageren har deltaget i de 3 informationsmøder der har været afholdt i regionen. Standard 4 Utilsigtede hændelser. Det forventes at klinikken kan redegøre for hvordan man rapporterer utilsigtede hændelser og hvordan UTH er anvendes til læring. Klinikken kan altid Side 3
kontakte risikomanageren for information om arbejdet med UTH. Risikomanageren kommer også gerne ud til klinikken med et oplæg/workshop om UTH. Standard 7 Patientidentifikation. En del af de hændelser der er rapporteret i 2015, handler om manglende/forkert patientidentifikation på prøver og henvisninger. Side 4
Rapporterede hændelser fordelt efter speciale I det følgende gives en kort gennemgang af hændelserne i de enkelte specialer. Tanken er at læseren gør sig overvejelser om.. kunne dette ske i min klinik?. Tabel 4 Faglige speciale Antal rapporterede hændelser 2014 Antal rapporterede hændelser 2015 Øjenlæge 7 6 Gynækolog 13 16 Dermatolog 2 9 Ørelæge 11 7 Psykiater 4 3 Scanningsklinik 1 3 Kirurg 0 2 Neurolog 2 4 Allergiklinik 2 0 Endoskopiklinik 1 1 Reumatolog 1 1 Røntgen 0 5 I alt 44 57 Øjenlæge (6 hændelser) 4 af de 6 hændelser er rapporteret af speciallægen selv. Hændelserne omhandler komplikationer i forbindelse med operationer. Én hændelse er rapporteret fra et hospitalslaboratorium og handler om, at der er brugt forkert podepind. Præparatet kunne ikke dyrkes og patienten måtte podes igen. Én hændelse er rapporteret fra hjemmeplejen. En patient reagerer 2 gange med allergisk reaktion på øjendråber. Klinikken havde ikke fået påført cave for præparatet i patientjournalen. Gynækologi (16 hændelser) 10 hændelser er rapporteret af klinikkerne selv. 5 hændelser er rapporteret fra hospitalslaboratorier. Hændelserne handler om at parakliniske prøver afsendes i forkert prøvetagningsmedie/opbevares forkert. Én hændelse er rapporteret fra et apotek. Klinikken havde anført forkert administrationsvej for et præparat. Dermatolog (9 hændelser) 4 4 hændelser drejer sig om forkert patinet-id på parakliniske prøver og 1 hændelse med forkert CPR-nummer på en henvisning til hospitalet. 3 af hændelserne er rapporteret af speciallægeklinikken, 2 af hospitalslaboratoriet. Side 5
Én hændelse drejer sig om anvendelse af forkert prøveglas. Hændelsen er opdaget og rapporteret af speciallægeklinikken. 2 hændelser handler om at der er givet for meget UVB lys. Én hændelse er rapporteret fra apoteket, da der er skrevet forkert dosis på recept med Methotrexat. Ørelæge (7 hændelser) 3 hændelser er rapporteret fra speciallægerne selv. 1 hændelse handler om en komplikation i forbindelse med operation (en displaceret trachealtube). De to øvrige hændelser handler om forkert patientidentifikation. Den ene hændelse handler om, at der kommer forkert navn på en recept, den anden hændelse handler om at den forkerte patient kaldes ind til undersøgelse hos lægen. Patienten identificeres kun ved navn og ikke cpr-nummer. Øvrige hændelser Én hændelse er rapporteret fra at apotek om forkert dosering af Aerius oral opløsning. Én hændelse er rapporteret fra et hospital. Der er anvendt forkert prøverør til en blodprøve. Én hændelse er rapporteret fra en anden speciallæge. Der ikke var givet oplysning om, at der skulle være tolkebistand. Patienten måtte derfor have en ny tid. Én hændelse er rapporteret af en patient. Patienten mener, at behandlingen er blevet forsinket, fordi der ikke var akutte tider at få i klinikken. Psykiater (3 hændelser) Der er indberettet 3 hændelser i alt, 2 er rapporteret af psykiateren selv, en fra et hospital. 1. Første hændelse: Et blodprøvesvar er blevet overset gennem lang tid, hvilket kan have været med til at forsinke den rette behandling. 2. Anden hændelse: Der sættes label på depressionsskema til patienten med forkert navn og cpr-nummer. 3. Tredje hændelse: Hospitalet rapporterer, at der er sendt en henvisning med forkert patientnavn. Scanningsklinik (3 hændelser) Alle tre hændelser er rapporteret af scanningsklinikkerne selv. 1. En patient blev akut dårlig i forbindelse med scanning. 2. En patient får i sit knæ overstrakt i forbindelse med scanning, hvorved smerterne forværres. 3. Klinikken kommer ved en fejl til at slette en patients billeder. Kirurgi (2 hændelser) Én hændelse er rapporteret af klinikken selv. Der er tastet forkert cpr-nummer på en patologiseddel. Opdages ved kontrol i klinikken. Én hændelse er rapporteret fra et hospital. Et præparat har været 3 uger undervejs fra klinikken til laboratoriet (forsendelse med Post Danmark). Neurolog (4 hændelser) 2 hændelser er rapporteret fra kommunale plejeboliger: Side 6
Der sendes antibiotika til en borger, der ikke har fået dette ordineret. Der kommer besked om at borgeren skal have taget hjertekardiogram og målt blodtryk efter denne er startet med den nye medicinske behandling. Én hændelse er rapporteret af klinikken selv. En patient starter op med en forkert dosis af et lægemiddel, fordi hun har glemt den mundtlige information og der er ikke udleveret skriftlig information. Én hændelse er rapporteret af en patient. Han udredes ikke yderligere på grund af alder. Endoskopiklinik (1 hændelse) Hændelsen er rapporteret af klinikken selv. Man har overset at patienten skulle komme til kontrol. Det opdages da patienten kontakter klinikken. Reumatolog (1 hændelse) Hændelsen er rapporteret fra et apotek. Teksten på ordinationsetiketten på pakningen kan misforstås. Der er ordineret Methotrexa. På recepten står: 6 tabletter 1 gange daglig, gentages hver uge. Røntgen (5 hændelser) Alle hændelser er rapporteret af almen praksis. 3 hændelser hvor epikrisen sendes til forkert praksis, fordi der er en systemisk fejl i klinikkens IT-system. Én hændelse hvor praksis gerne vil sikre sig at der også telefoneres, når patienter skal sendes videre til yderligere behandling. Én hændelse hvor epikrisen modtages med forkert cpr-nummer. Side 7
Bilag 1 Sikker identifikation af parakliniske prøver Udarbejdet af Nationalt netværk for Patientsikkerhed i Praksissektoren gennem analyse af arbejdsgange i forbindelse med parakliniske prøver i almen praksis. Anbefalinger Ordination Tilstræb kun en patientjournal åben ad gangen. Gør ordinationen færdig i én sammenhængende proces. Rekvisition Gennemgå rekvisitionen. Sikre overensstemmelse mellem rekvisition, patient og den parakliniske undersøgelse, der skal foretages. Prøvetagning Prøvetagning og forsendelse foretages af samme person. Spørg patient om navn og cpr.nr, inden prøven tages Se på rekvisitionssedlen hvilke glas, der skal bruges Sæt label fra rekvisition på glas, før prøven tages Tjek at prøven er mærket korrekt, inden pakning og afsendelse Forsendelse af prøve Tjek at prøven er mærket korrekt inden pakning og afsendelse. Svarafgivelse Reager på prøvesvar med det samme eller opret et system til opfølgning på prøvesvar. En enkel proces Beskriv arbejdsgangene for parakliniske prøver i egen klinik. Læring Systematisk gennemgang af utilsigtede hændelser på personalemøder kan bruges til læring og kvalitetsudvikling af arbejdsgangene omkring parakliniske prøver i egen klinik. Side 8