Skånsk primärvårds case-mix system hvordan kan det fungere i Danmark? Prof. Anders Halling a og Docent Troels Kristensen a,b Institut for sundhedstjenesteforskning (IST): a: Forskningsenheden for Almen Praksis & b: Center for Sundhedsøkonomisk Forskning (COHERE) ved det sundhedsvidenskabelige fakultet Syddansk Universitet 1 maj 2014
Dagsorden: 1. Casemix system i dansk almen praksis? 2. Honoreringsmodeller og incitamenter Aktivitetsbaseret honorering (FFS),Basishonorar(capitation) Fast løn (fixed salary), Blandede systemer (blended/mixed systems) 3. Honoreringsprincipper i Danmark 4. Honoreringsprincipper i Sverige/Region Skåne 5. Skånsk primärvårds case-mix system hvordan kan det fungere i Danmark? (forudsætninger og vurderinger) 2 maj 2014
3 maj 2014
85- år 80-84 år 75-79 år 70-74 år 65-69 år 60-64 år 55-59 år 50-54 år 45-49 år 40-44 år 35-39 år 30-34 år 25-29 år 20-24 år 15-19 år 10-14 år 5-9 år 0-4 år Population of Denmark 1992 0 50,000 100000 150000 200000 men mean of male mean women of female
85- år 80-84 år 75-79 år 70-74 år 65-69 år 60-64 år 55-59 år 50-54 år 45-49 år 40-44 år 35-39 år 30-34 år 25-29 år 20-24 år 15-19 år 10-14 år 5-9 år 0-4 år Population of Denmark 2009 0 50,000 100000 150000 200000 men women
6 maj 2014
8 maj 2014
Från diagnos koder till ACG grupper Diagnosis Codes Adjusted Diagnosis Groups (ADGs) Age, Gender (ACGs)-Adjusted Clinical Groups
Basen för ACG Systemet Duration Svårighetsgrad Diagnostisk Säkerhet Etiologi Specialicerad sjukvård
Komorbiditet hos diabetiker i dansk almen praksis 5 4 3 2 1 0 Health Policy, Volume 113, Issues 1 2, November 2013, Pages 206 215 11 maj 2014
Komorbiditet hos diabetiker i dansk almen praksis Health Policy, Volume 113, Issues 1 2, November 2013, Pages 206 215 12 maj 2014
Fördelning ACG medelvärde i Skåne på vårdcentrals nivå Percent 0 10 20 30 Ystad 1.5 2 2.5 3 C4 ACG medelvärde februari 2014 13 maj 2014
Fördelning ACG medelvärde i Blekinge 2006 på vårdcentrals nivå ACG medelvärde var4.4.4.5.5.6.6.7.7.8 Kalundborg 0 2 4 6 8 10 0 2 4 var4 6 8 10 Öster Blekinge var5 var7 Väster 14 maj 2014
Fördelning ACG medelvärde på Själland 2013 på praksis nivå >100 patienter Percent 0 5 10 15 20 0.5 1 1.5 2 2.5 acg_mean ACG medelvärde 15 maj 2014
Fördelning ACG medelvärde på Själland 2013 på kommune nivå ACG medelvärde acg_mean.4.6.8 1 250 300 350 400 kommune 16 maj 2014
Percent 0 10 20 30 0 1 2 3 avg_acg Praksis (sentinel) Percent 0 10 20 30 40 50 0 1 2 3 4 5 avg_acg Praksis (alla) 17 maj 2014
Percent 0 5 10 15 20 25.8.9 1 1.1 1.2 avg_acg Kommuner sentinel Percent 0 5 10 15 20 25.4.5.6.7.8.9 avg_acg Kommuner alla 18 maj 2014
Honoreringsmodeller og incitamenter Aktivitetsbaseret honorering (FFS): Fordele: Giver et incitament til at være produktiv i form af mængden af ydelser Ulemper: Kan øge de samlede omkostninger (især, hvis der er mange læger) svarende til et overudbud og i tilfælde af udbyder-inducering. Kan være incitament til at henvise mindre (internalisere opgaver) Praktiserende lægers rolle har ændret sig således at FFS ikke længere er så passende. Lægerne fungerer i dag mere som patient-manager (overvågning af kroniske sygdomme, diagnosticering, udskrivning af recepter og henvisninger) frem for leverandører af behandling af akut sygdom mv. 19 maj 2014
Honoreringsmodeller og incitamenter Honorering via basishonorar (capitation): Fordele: Kan hjælpe med at dæmpe omkostningerne (cost containment) Giver incitament til at skrive mange på listen (dvs. incitament til at tage ansvar for mange patienter). Incitament til at holde patienterne så raske som muligt (så de ikke behøver at blive set så ofte) Ulemper: Kan være komplekst at indføre/gennemføre ved justering for alder, køn mv. Risiko for underforsyning af serviceydelser, hvis man søger at undgå de tungeste patienter (cream-skimming). Henviser mere. Risiko: For mange indskrives så nogle ikke vil få de nødvendige ydelser 20 maj 2014
Honoreringsmodeller og incitamenter Honorering via basishonorar (capitation): Fremtiden: mulighed for sammenkædning af basishonoraret med casemix (alder, køn, sygdomsbyrde) og/eller omkostninger til henvisninger, recepter mv. i hospitalssektoren Et casemix-justeret basishonorar vil evt. give et incitament til at opspore og diagnosticere kroniske patienter 21 maj 2014
Honoreringsmodeller og incitamenter Honorering via et mix (blended models): Fordele: Ifølge litteraturen er et mix af honoreringssystemer at foretrække (frem for unblended ). Dvs. unblended systemer jf. foranstående skaber flere uhensigtsmæssige adfærdsforskydninger. Ulemper: Kan være mere kompleks og administrativt tungt. 22 maj 2014
Honoreringsprincipper Danmark I Danmark benyttes et kombineret honorerings-system i almen praksis. Alment praktiserende læger honoreres gennem en kombination af basishonorar (30%) og aktivitetsbaseret afløning (70%). Hidtil, har der ikke været tale om risikojustering af honoreringen (kun via tillægsydelser/takster). Taksterne er politisk fastsatte/bruges politisk. 23 maj 2014
Honoreringsprincipper Danmark Tidligere leverede dansk almen praktiserende læger selv de fleste behandlinger og medicin. Idag er en stor del af aktiviteten skiftet fra at være akut behandling til monitorering og behandling af kroniske patienter. DVS. MAN KAN MENE, AT AKTIVITETSBASERET HONORERING ER BLEVET MINDRE PASSENDE SOM AFLØNNINGSMETODE. 24 maj 2014
Honoreringsprincipper Sverige Der er stor forskel på principperne for honorering af almen praktiserende læger i de 21 landsting. Hovedvægt på basishonorar (dvs. fast aflønning per listet individ) Aktivitetsbaseret honorering efter handling Performance honorering som søger at justere for kvalitet/effektivitet 25 maj 2014
Honoreringsprincipper Sverige Justering af basishonorar via casemix system (2012) Basishonorar udgør typisk ca. 80% af honoreringen Justering: Alder: 13 landsting (ud fra forventede gennemsnitlige omkostninger) ACG: 8 landsting. Heraf kombinere 5 landsting ACG og alder. Socio-økonomi (5-30%): 16 landsting justere for Care Need Index (CNI) Undtagelser: Östergötland: Gennemsnitlig indkomst i lokalområde Sörmland: efter kommunens bedømmelse. Placering/lokalisering af almen praksisenheden (omfang varierer) Afstand til nærmeste sygehus/andre faktorer for befolkningstæthed. Dækningsgrad andel af ambulante besøg i primærsektoren (højere med længere afstand) 26 maj 2014
Honoreringsprincipper Region Skåne Honorering i Region Skåne (tidligere 3 landsting) Ca. 97% basishonorar (vægt 1 = 2700 kr/år) Patienttyngde: ACG (80%), alder, socioøkonomi(cni 20%), lokalisering, dækningsgrad (58%) X% Aktivitetsbaseret honorering efter handling Svarende til brugerbetalingen på SEK kr.?? Aktivitetshonorering for Ikke listede patienter Ca. 1-5% Performance honorering som søger at justere for kvalitet/effektivitet Eksempelvis: 1. Gennemførte evidensbaserede aktiviteter 2. Registrering i NDR. 10. Tilgængelighed på telefon. 27 maj 2014
Forudsætning: Kan skånsk primärvårds case-mix system fungerer i Danmark? Enighed mellem Praktiserende Lægers Organisation (PLO ) og Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) om at afprøve nye casemix-systemer og honoreringsmodeller Enighed om hvem der skal stå for driften af et evt. ACG-system (makro-niveau: SSI=top-down versus mikro-niveau: regioner/plo via DAK-E = bottom up) Danske praktiserende læger diagnosekoder i tilstrækkeligt omfang 28 maj 2014
Kan skånsk primärvårds case-mix system fungerer i Danmark? Forudsætning: Kvaliteten af diagnosekoden er tilstrækkelig god til ACG-anvendelser Enighed om anvendelser til andre formål end honorering Kulturforskelle (stort er godt/småt er godt) 29 maj 2014
Kan skånsk primärvårds case-mix system fungerer i Danmark? Vurdering: Honoreringsmodellen blev ikke ændret i den nye overenskomst (marts2014). Den kommende formand for RLTN (1/6) har udtalt, at man ikke nåede at se på honoreringsmodellen (Dagens Medicin April 2014). 30 maj 2014
Kan skånsk primärvårds case-mix system fungerer i Danmark? Vurdering: Det lader ikke til at være afklaret, hvem der evt. kommer til at stå for driften af et evt. dansk casemix system (makro-niveau: Statens Serum Institut (SSI) versus mikro-niveau: regioner/plo via DAK-E) Af den nationale strategi for sundheds-it fremgår at SSI, som også står for DRGsystemet på sygehusområder, arbejder med implementering af ACG. 31 maj 2014
Kan skånsk primärvårds case-mix system fungerer i Danmark? Vurdering: Danske praktiserende læger er begyndt at bruge det internationale klassifikations-system til diagnosekodning i primærsektoren (ICPC-2), obligatorisk fra den 1. april 2013 (Kroniske sygdomme). Dvs. man diagnosekoder i tilstrækkeligt omfang til, at det giver mening at overveje et casemix system. Kvaliteten af diagnosekoden er tilstrækkeligt god til ACG-anvendelser Der er ikke nødvendigvis enighed om anvendelser af DAK-E data til andre formål end kvalitetsudvikling og forskning. Der er kulturelle og institutionelle forskelle mellem Sverige og Danmark, som kan medvirke til at det skånske system ikke umiddelbart kan indføres i Danmark. 32 maj 2014
Formidling - referencer 1. Kristensen T, Halling A, Thomsen JL, Soendergaard J, Schroll H. Kronik: Datafangst fra nyt system kan anvendes både administrativt og sundhedspolitisk. Et nyt datasystem - ACG - er ved at blive pilottestet. Det vil give et ændret grundlag for Datafangst. Der er både fordele og ulemper ved systemet, blandt ulemperne er, at praktiserende læger kan føle sig overvåget. Ugeskr Laeger 2014; 176/4(4):380-381. http://ugeskriftet.dk/debat/kronik-datafangst-fra-nyt-diagnosesystem-kan-anvendes-baade-administrativt-og-sundhedspoliti-0 2. Olsen KR, Kristensen T, Thomsen JL, Vedsted P. Patientkarakteristika og honoreringsmodeller for almen praksis. Bør patienternes helbred og socioøkonomi tænkes ind i honoreringsmodeller for almen praksis. Månedsskrift for almen praksis 2014; 92(4):318-325. http://www.swiflet.com/jto/map/4/32/ 33 maj 2014
Tak for opmærksomheden! trkristensen@health.sdu.dk & anhalling@health.sdu.dk Institut for sundhedstjenesteforskning (IST): a: Forskningsenheden for Almen Praksis & b: Center for Sundhedsøkonomisk Forskning (COHERE) ved det sundhedsvidenskabelige fakultet Syddansk Universitet t 34 maj 2014
Akademiske referencer Kristensen, T, Rose Olsen, K, Schroll, H, Thomsen, JL & Halling, A 2013. Association between fee-for-service expenditures and morbidity burden in primary care. European Journal of Health Economics (epub ahead of print) http://link.springer.com/article/10.1007%2fs10198-013-0499-7# 2. maj 2014 35
Akademiske referencer Article title:resource allocation and health care needs in diabetes care in Danish GP clinics Journal title: Health policy Final version published online: 9-NOV-2013 Full bibliographic details: Health policy 113 (2013), pp. 206-215 DOI information: 10.1016/j.healthpol.2013.09.006 2. maj 2014 36
Metode Casemix-mål for multimorbiditet (ressourceforbrug): Praksis besøg Diagnose(r) ACG-groupering - diagnoser - alder, køn RUBs ACG: Ambulatory Care Groups (casemix-mål sandsynlighed for vedvarende ) RUB: Ressource-forbrugsbånd (morbiditetskategorier kategorier - RUB0- RUB5) 2. maj 2014 37
38 maj 2014
39 maj 2014
table 3 Alle praksis i kommuner som har sentinelstatus i Region Sjaelland N mean sd cv min p5 p50 p95 max Alle 303.941,000 1,047 1,085 1,037 0,027 0,055 0,594 3,270 7,286 Greve253 14.245,000 1,085 1,083 0,998 0,055 0,055 0,786 3,270 7,286 Kge259 32.841,000 1,050 1,066 1,016 0,027 0,055 0,621 3,270 7,286 Roskilde265 41.134,000 0,965 1,018 1,055 0,055 0,055 0,582 3,270 7,286 Solroed269 4.191,000 1,049 1,074 1,024 0,027 0,055 0,594 3,270 7,286 Oddersherred306 10.842,000 1,045 1,057 1,011 0,055 0,055 0,583 3,270 7,286 Holdbaek316 19.392,000 0,986 1,067 1,083 0,055 0,055 0,582 3,270 7,286 Faxe320 15.191,000 0,984 1,048 1,066 0,055 0,055 0,582 3,270 7,286 Kalundborg326 16.924,000 1,040 1,099 1,057 0,027 0,055 0,582 3,270 7,286 Ringsted329 7.821,000 1,042 1,086 1,043 0,055 0,055 0,594 3,270 7,286 Slagelse330 22.406,000 1,003 1,052 1,050 0,027 0,055 0,582 3,270 7,286 Stevns336 10.828,000 1,121 1,151 1,026 0,055 0,055 0,786 3,270 7,286 Soroe340 15.227,000 0,818 0,923 1,128 0,055 0,055 0,504 2,797 7,286 Lejre350 10.135,000 1,078 1,119 1,038 0,027 0,055 0,621 3,270 7,286 Lolland360 8.753,000 1,078 1,072 0,995 0,027 0,055 0,621 3,270 7,286 Naestved370 33.633,000 1,200 1,188 0,990 0,027 0,055 0,948 3,335 7,286 Guldborgsund376 26.349,000 1,109 1,121 1,011 0,027 0,055 0,786 3,270 7,286 Vordingborg390 14.029,000 1,145 1,137 0,993 0,027 0,055 0,890 3,270 7,286 Kalundborg 3.598,000 0,762 0,808 1,060 0,055 0,055 0,504 2,056 4,749 40 maj 2014
table 2 Alle praksis som ikke har sentinelstatus i kommuner i Region Sjaelland N mean min p5 p50 p95 max Alle 401.389,000 0,503 0,027 0,055 0,055 1,904 7,286 Greve253 24.217,000 0,267 0,055 0,055 0,055 1,145 4,892 Kge259 14.509,000 0,470 0,027 0,055 0,055 1,904 6,669 Roskilde265 31.907,000 0,621 0,027 0,055 0,165 1,904 7,286 Solroed269 14.936,000 0,577 0,055 0,055 0,055 1,904 4,892 Oddersherred306 18.579,000 0,550 0,027 0,055 0,055 1,904 6,669 Holdbaek316 43.298,000 0,656 0,027 0,055 0,504 1,916 7,286 Faxe320 12.339,000 0,445 0,055 0,055 0,055 1,904 6,915 Kalundborg326 21.605,000 0,515 0,027 0,055 0,055 1,904 4,892 Ringsted329 19.599,000 0,188 0,055 0,055 0,055 1,145 4,892 Slagelse330 44.276,000 0,428 0,027 0,055 0,055 1,904 6,669 Stevns336 8.807,000 0,727 0,055 0,055 0,504 2,743 6,915 Soroe340 11.317,000 0,382 0,055 0,055 0,055 1,904 6,669 Lejre350 14.462,000 0,641 0,027 0,055 0,459 1,904 7,286 Lolland360 27.598,000 0,474 0,027 0,055 0,055 1,904 5,137 Naestved370 38.685,000 0,609 0,027 0,055 0,165 1,904 7,114 Guldborgsund376 28.454,000 0,611 0,055 0,055 0,055 1,904 7,286 Vordingborg390 26.801,000 0,305 0,027 0,055 0,055 1,682 7,286 41 maj 2014