Ældre medicinske patienter nye udfordringer for sundhedsvæsenet PrimærSektor konference 2017 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Kolding 1. November 2017 Carsten Hendriksen Seniorforsker, Pensioneret overlæge, dr. med. E mail: carsten.hendriksen@dadlnet.dk
Sundhedsvæsenet Lidt historik Øget forebyggelse Mere effektive behandlingsmuligheder Flere og mere komplekse kommunale opgaver Kortere indlæggelsestid Flere behandles ambulant Færre ventepatienter på sygehus
Hvad har det medført? Længere middellevetid? Flere ældre med bevaret funktionsevne? Flere ældre med kroniske sygdomme?
Gamle mennesker Stor diversitet - fra den helt velfungerende over personen med begyndende nedsat funktionsevne til personen med svære fysiske og psykiske funktionstab samt ofte med multimorbiditet (skrøbelighed)
Begyndende nedsat funktionsevne Opmærksomhed på forandringer: Træthed uoverkommelighedsfølelse Mentalt ændret Vægttab - utilsigtet Ændret gangfunktion Ændret funktionsevne Fald
Skrøbelige ældre Livet i de sidste måneder/år før død Det er svært - for borgeren - for pårørende - fagligt set og - for et søjleopdelt sundhedsvæsen
Skrøbelige ældre Måske Miste kontrol over sig selv Føle sig overflødig Føle sig til besvær
Ældre medicinske patienter Flere af nedenstående karakteristika: - svær sygdom - flere samtidige sygdomme - forringet ernæringstilstand - nedsat funktionsevne fysisk og/eller kognitivt - begrænset evne til at tage vare på sig selv - i polyfarmaci behandling - bor alene og/eller svagt socialt netværk - behov for kommunal støtte eller indlæggelse Sundhedsstyrelsen
Ældre medicinske patienter Der er gennemført og der gennemføres fortsat en lang række organisatoriske initiativer for at bedre indsatsen såvel i som mellem kommuner, sygehuse og almen praksis Se bare
Forebyggelse af indlæggelse - Individniveau Brobygning Integrated care? Kommunen - Forebyggende hjemmebesøg - Hverdagsrehabilitering - Faldforebyggelse - Subakut/akut indsats - Forløbskoordinator sygepleje - Genoptræning/rehabilitering - Akut funktioner Praktiserende læge - Proaktiv indsats - Hurtig udredning/behandling - Medicingennemgang/ Opsøgende hjemmebesøg - Monitorering kronisk sygdom Sundhedsaftaler Samordningsudvalg Forløbsprogram Kommunikation i driften Hospital Elektivt - Diagnostisk Udredningsenhed - Diverse pakkeforløb - Ambulant udredning/ Behandling inkl. Geriatrisk team Subakut - Som elektivt Akut - Tværsektoriel udredningsenhed (Kommune og hospital)
Forebyggelse af genindlæggelser - Individniveau Brobygning Integrated care? Under indlæggelse - Faglig kerneydelse - E-kommunikation - Planlæg. af udskrivelse ved indlæggelse - Inddrag. af funktionsevne - Udskrivningskoordinatorer (kommune) - Samordningskonsulenter (hospital) Ved udskrivelse - E-kommunikation - Udskrivningsrapport - Epikrise - EPM/FMK - GOP/Ref01 - Følge hjem team Efter udskrivelse - Hjemmeplejen - Følge hjem - Ringe hjem - Opfølg. hjemmebesøg (egen læge/hj.sygepl.) - Genoptræning/rehab. - Geriatrisk team - Ambulant opfølgning - Egen læge
Fungerer det ikke godt nok? Ud over den organisatoriske vinkel er der behov for faglig udvikling og samarbejde inden for: Multimorbiditet Rehabilitering Medikamentel behandling Kommunikation
Multimorbiditet Er der behov for den højt specialiserede afdeling? - af og til men ikke nødvendigvis Men behov for tværsektorielt samarbejde gerne geriatrisk funktion Hvordan gøre det i praksis? tilgængelighed, kommunikation, undgåelse af søjleforløb, kendskab til og respekt for hinandens kompetencer tværfagligt og tværsektorielt Balance mellem over- og underbehandling
Rehabilitering ældre medicinske patienter Hvad kan vi gøre for den skrøbelige ældre? Hvordan vurdere behov og motivation Hvad er der af evidens for og hvordan tilrettelægges en realistisk indsats? Hvordan fastholde en opnået forbedring? Hvad ved vi om forløb i kommunen?
Rehabilitering Værdighed fra systemtænkning til det enkelte menneske Hverdagsrehabilitering Vedligeholdende fysisk aktivitet Hvornår er nok nok?
Medikamentel behandling Aldrig har så mange ældre haft så mange år med så god funktionsevne som nutidens ældregeneration i Danmark - også pga. medikamentel behandling - kan være et tveægget sværd
Ældre og medicin Ca. 60% af 75 årige tager tre eller flere receptpligtige medikamenter dagligt og 1/3 fem eller flere Ofte over 10 hvis boende i plejebolig 10-15% af medicinske indlæggelser skyldes forkert/uhensigtsmæssig medicinering
Dilemma Evidensbaserede behandling hviler ofte på undersøgelser - hvor patienterne er indgået efter eksklusonskriterier, der udelukker multimorbiditet og - ofte er personer over 75 år kun sparsomt repræsenteret i randomiserede undersøgelser
Medicingennemgang hvordan? Amantadin 100 mg x 1 Cipralex 15 mg x 1 Corodil 5 mg x 1 Detrusitol R 2,8 mg x 1 Furix R 60 mg x 2 Kaleorid 750 mg x 1 Metformin 1 g x 1 Olanzapin 2,5 mg x 1 OxyContin 60 mg x 1 Saroten 100 mg x 1 Simvastatin 20 mg x 1 Spiron 50 mg x 1 Unikalk Mega x 1 Diverse p.n. medikamenter
Medicingennemgang Gennemførelse kræver flere kontakter Med egen læge? måske Under indlæggelse? næppe Samarbejde mellem egen læge og hospital? helt sikkert men hvordan? Forslag: oprettelse af lægemiddelambulatorium i et samarbejde mellem fx geriater, praktiserende læge og med støtte fra kliniske farmakologer efter henvisning fra egen læge og hospital.
Medikamentel behandling Spørgsmål til egen læge Hvorfor tage denne medicin? Og effekten? Er der et alternativ med samme effekt? Hvor længe? Kontrol mht. effekt? Bivirkninger? Hvordan forholde sig? Kan jeg ophøre med noget af den øvrige medicin? Hvad sker hvis jeg ikke tager medicinen?
Kommunikation systemverden og livsverden! Forudsætning er at personale kan benytte deres sanser at lytte, at se, at fornemme det enkelte menneskes ressourcer og ønsker og evt. pårørendes Beslutninger kan kræve tid måske det sværeste Respekt for overraskende reaktioner Udstråle interesse for den enkelte Ikke bare velfungerende IT systemer
Værdighed skrøbelige ældre Bevare borgerens værdighed i et afhængighedsforhold - ulige magtforhold
Ved livets afslutning Drøftelse af behandlingsaktivitet: hospitalsbehandling, genoplivningsforsøg og forebyggende medikamenter. Livsforlængende behandling hjertestartere i plejeboliger.
Og andre udfordringer Kassetænkning Bemanding Prioritering i sundhedsvæsenet Velfungerende IT-systemer Kulturen blandt personale i et trængt system Behov for systematisk viden om forløb i primærsektoren Praktiserende lægers rolle i det sammenhængende sundhedsvæsen Telemedicin
Fremtiden Stigningen i antal ældre betydning for sundhedsvæsenet? Kan vi fremskrive ud fra nutiden? Lårbenshalsbrud? Blodprop i hjertet? Diabetes? KOL? Kræftsygdomme? Demens? Depression? Knogleskørhed Langt flere med multimorbiditet
Morale Kunsten er individualiseret tilgang til hver enkelt ældre Forudsætter kendskab gennem samtale og klinisk blik kræver faglighed og menneskeligt nærvær