Auditering af patientsikkerhedsaktiviteter Hvordan skal man planlægge, gennemføre og fortolke resultaterne? Har det effekt? Chefkonsulent Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed www.regionmidtjylland.dk
Patientsikkerhed og Audit Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der er en følge af behandling eller ophold på sygehus, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. (Sundhedsloven kap 61) Audit er: En metode til vurdering, forbedring og udvikling af forebyggelse, diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering i sundhedsvæsenet (Klaringsrapport nr. 9 2000) 2 www.regionmidtjylland.dk
Audit til patientsikkerhedsaktiviteter? (1) Audit er betegnelsen for fagpersoners systematiske gennemgang af patientforløb med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Formålet er at forbedre kvaliteten på områder, hvor ydelserne ikke lever op til god klinisk praksis. En audit kan gennemføres med udgangspunkt i forekomsten af et ugunstigt resultat eller på grundlag af stikprøver. Den kliniske problemstilling vurderes med henblik på at konstatere, om kvaliteten er tilfredsstillende eller ikke-tilfredsstillende. Såfremt de konkrete kliniske aspekter vurderes som ikke-tilfredsstillende, angives årsagerne hertil. 3 www.regionmidtjylland.dk
Audit til patientsikkerhedsaktiviteter? (2) Hensigten med en audit er at sikre, at kvaliteten af ydelserne er i overensstemmelse med den eksisterende evidens på et givet område og, hvor en sådan ikke findes, i overensstemmelse med konsensus om god klinisk praksis blandt kompetente klinikere inden for et speciale. Audit udføres med henblik på at forbedre praksis på områder, hvor der findes uoverensstemmelse mellem den vurderede kliniske praksis og den bedste kliniske praksis. Ud over at være en metode til kvalitetsvurdering spiller audit en betydelig rolle for faglig udvikling, samarbejde og uddannelse af sundhedsprofessionerne. 4 www.regionmidtjylland.dk
5 www.regionmidtjylland.dk
Retrospektiv tilgang til forbedring Rapportering til DPSD på baggrund af observation Vurdering og Visitering Analyse Imp. af HP Virkning HP Effekt Monitorering Videre Beslutninger Fakta: Forekomsten af hændelsesbelastede indlæggelser i DK er ved journalgennemgang (N=1.033) fundet til 9% i 2001 (Utilsigtede hændelser på danske sygehuse, DSI 2001) I 2007 var der 1.186.412 indlæggelser i DK (DK-statistik) I 2007 var antallet af rapporterede UTHere 20.368 (Årsrapporten DPSD, 2007) Konklusion: Rapporteringer til DPSD er næppe repræsentative Forbedring af patientsikkerheden kan ikke kun baseres på oplysninger i DPSD 6 www.regionmidtjylland.dk
Prospektiv tilgang til forbedring 7 www.regionmidtjylland.dk
Hvordan anvendes audit i PSaktiviteter? (ikke udtømmende) Bagudrettet - som analyseredskab (mhp. at finde årsager) PS-specifik audit af én eller flere lignende sager typisk på baggrund af rapporterede UTHer (Londonprotokollen, PSaudit, KÅA m.fl.) Journalaudit (Mortalitetsaudit, Pt-forløb, Global Trigger Tool) Fremadrettet - som redskab til problemidentifikation, overvågning af PS og effektmonitorering (mhp. tidlig opsporing af risici ift. systemets beskaffenhed) Fremadrettet analyse (FMEA) Kvantitativ audit Journalaudit (Mortalitetsaudit, Pt-forløb, Global Trigger Tool) Organisationsaudit (Observation, Patientsikkerhedsrunder) 8 www.regionmidtjylland.dk
Formen & planlægning Problemstilling og formål Valg af auditmetode Der nedsættes et (tværfaglig) team (viden om hændelsen, KV- & PS-arbejdet i afdelingen) Fastlægge kriterierne for patientsikkerheden Auditmateriale indsamles og forberedes til audit Auditering; vurdering af hændelsen og systemets beskaffenhed HP Feedback og implementering (succeskriterier) Opfølgning og monitorering 9 www.regionmidtjylland.dk
Som analyseredskab Hvad skete der? Valg og definition af problemstilling ud fra hændelsesforløbet (evt. flere) Hvorfor kunne det ske? Kvalitetsvurdering på grundlag af fastsatte kriterier og standarder, ofte er det fagpersoners konsensus om god patientsikkerhed hvad var årsagerne til hændelsen? Hvad skal der gøres for at forbedre PS? Det vurderes, hvorvidt problemerne kan elimineres, kontrolleres, eller må accepteres ud fra gældende evidens. Der opstilles en realistisk handleplan med angivelse af tiltag, tidsplan, ansvarlig og planlagte monitoreringstiltag samt succeskriterier for fuld implementering og for effekt. Det besluttes, hvordan og hvornår, der sker feed back og opfølgning. Implementering af forbedringer Vidensdeling Auditresume, intranettet, afdelingen, PS- og KV netværket, linjeledelsen andre? Effektmonitorering 10 www.regionmidtjylland.dk Der følges op på de opstillede succeskriterier for implementering af HP og for effekt af
Et eksempel Problemer i medicineringsrummet Hændelsen En patient bliver uventet og akut dårlig, med symptomer, der ikke matcher hendes diagnose. Hun dør. Efterfølgende fortæller en anden patient, at afsnittets medicinrum har stået åbent i mindst en time, samt at den døde kvinde havde antydet at hun havde taget medicin fra medicinrummet. Obduktionen bekræfter dette, og der findes efterfølgende også medicin på patientens stue. Problemet Patienter har adgang til medicinrummet 11 www.regionmidtjylland.dk
Årsager til hændelsen Medicinrummet indeholder to døre, en fra gangen og en fra kontoret Det kan ske, at personalet går ind af den ene dør, og bliver forstyrret og derefter går ud af den anden dør. Dørene forbliver ulåste Dørene har smæklås, men skal trækkes til, hvis de skal låse rigtig. Dørene kan se ud, som at de er lukket og låst, uden rigtig at være det Forebyggelses- og handlingstiltag De fysiske rammer skal understøtte rummets funktion og sikkerhed Døren skal låse automatisk og at det kun er den samme dør bliver brugt som ud og indgangsdør. Dette gøres ved at sætte en arm på døren til gangen, så den smækker automatisk. Døren til kontoret skal udelukkende bruges som flugtvej og derfor sættes en sikkerhedshætte på af glas, så døren ikke umiddelbart kan åbnes. 12 www.regionmidtjylland.dk
Effektmonitorering Succeskriterier for implementering tjekkes teknisk Effekt på patientsikkerheden; Har patienter adgang til medicinrummet? Observationer Smækker døren? Er der indført work around tiltag? Patientsikkerhedsrunde 13 www.regionmidtjylland.dk
Erfaringer med audit som årsags analyse Det opleves som en dynamisk og fokuseret analyseform Erfaringerne viser, at det er en effektiv analyseform Vel egnet til nogle PS-problemstillinger Ved alvorlige hændelser sker debriefing, herved bearbejdes ofte en del aspekter vedr. kultur og arbejdsmiljø Resurseforbrug ved analysen og efterbearbejdning (rapport vs resume) står i fornuftigt forhold til oplevet resultat Formen på handleplanen er den samme som den mere omfangsrige KÅA effekten af HP opleves stærkt afhængig af valg af implementeringsform 14 www.regionmidtjylland.dk
Om hændelsesanalysemodeller What-You-Look-For-Is-What-You-Find & What-You-Find-Is-What-You-Fix J.Lundberg; Safety Science 47 (2009) 1297-1311 15 www.regionmidtjylland.dk
NIP Skizofreni Audit Undersøgelse selvmordsrisiko ved udskrivelse Landsresultater 16 www.regionmidtjylland.dk
NIP Skizofreni Audit Undersøgelse af 5 relevante bivirkninger ved antipsykotisk medicin 2006 2008 17 www.regionmidtjylland.dk
Effekt af klinisk audit? In a review of 118 studies that included 88 comparisons involving explicit process-of-care measures, the median increase in compliance with evidence-based recommendations was 5% in studies reporting outcomes as dichotomous measures (e.g. whether patient received vaccination or not) and 16% for studies reporting continuous measures (e.g. lowering of blood pressure) Audit and feedback were more effective when targeting test ordering and prevention activities, and when associated with low baseline adherence to recommended care or more intense feedback Difficulties found in carrying out audit included problems with staff coordination, lack of strong evidence base for some topics, poor access to published work and high-quality clinical data and lack of time and motivation Ref. I Scott. What are the most effective strategies for improving 18 quality www.regionmidtjylland.dk safety of health care? (Review) Int Med Jour, 2009, Vol 39, Iss 6, pp. 389-400
Patientsikkerhedsrunder Organisatorisk audit Patientsikkerhedsrunder er en metode til at identificere risici for utilsigtede hændelser Et team ledt af en repræsentant fra ledelsesniveauet, f.eks. en hospitalsdirektør, går rundt på en udvalgt afdeling og stiller via en spørgeguide spørgsmål rettet mod aktuelle eller potentielle risikoproblemer til personalet På baggrund af den indsamlede viden udformes HP til forbedring Se mere på www.sikkerpatient.dk for læringssæt 19 www.regionmidtjylland.dk
Effekt af PS-runder I USA fandt man en afledt positiv effekt på patientsikkerhedsklimaet (adfærd), da man implementerede PS runder. Man kunne konstatere, at implementering af patientsikkerhedsrunder kræver vægtig organisatorisk opbakning, og at opretholdelse af praksis med ugentlige runder kræver usædvanlig dygtig projektledelse og ledelses engagement Ref. Frankel et al. Revealing and resolving patient safety defects: the impact of leadership WalkRounds [ ]. Health Serv Res 2008 Dec;43(6):2050-66 20 www.regionmidtjylland.dk
Effekt af risikostyringsaktiviteter? Little rigorous research has been undertaken towards identifying effective strategies for building cultures and systems of safer care, although many have attempted to define essential pre-requisites such as teamwork, leadership, performance monitoring, standardization and simplification of procedures, task delegation, formal handover policies, and empowerment of individuals to voice safety concerns! In a large review from 2009 regarding effective strategies for improving quality and patient safety the level of effectiveness could not be established regarding Systems that seek to minimize the frequency of preventable health care-related adverse events Strategies including sentinel incident reporting, root cause analyses, risk registries and open disclosure policies The most effective strategies (>10% absolute increase in appropriate care or equivalent measure) included clinician directed audit and feedback cycles Measurement frameworks for assessing and trending organizational safety are only now emerging Ref. I Scott. What are the most effective strategies for improving quality and 21 safety www.regionmidtjylland.dk of health care? (Review) Int Med Jour, 2009, Vol 39, Iss 6, pp. 389-400
Auditering af Patientsikkerhedsaktiviteter 22 www.regionmidtjylland.dk