Uanmeldt tilsyn på Labyrinten Strandvejen 24-26, Fjellerup, 8585 Glesborg. Udført den 2. maj 2013

Transkript

1 Regionshuset Viborg Uanmeldt tilsyn på Labyrinten Strandvejen 24-26, Fjellerup, 8585 Glesborg Regionssekretariatet Tilsyn Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel Udført den 2. maj 2013 Dato Trine Kjærgaard Birkemose Tel Side 1 Specialområde Udviklingsforstyrrelser og fysiske handicap (UFH) Specialområde Udviklingsforstyrrelser og Fysiske Handicap er en fusion af 4 sociale tilbud for børn og unge: Møllebækken, Fenrishus, Ulriksdal og Børn og Unge Centret Engvejen. Endvidere er afdelingerne Skovhuset og Georgsminde kommet med under UFH. De to afdelinger var tidligere under institutionen Mellerup Skolehjem. Områdeleder: Erik Corfitz Petersen erik.petersen@ps.rm.dk Viceområdeleder: Tove Nedergaard tove.nedergaard@ps.rm.dk Afdelinger For en komplet oversigt over UFHs afdelinger henvises til hjemmesiden: Labyrinten i Fjellerup Labyrinten er en afdeling af Møllebækken og tilbyder døgnpladser til børn og unge i alderen 0-18 år. Labyrinten har 5 døgnpladser, og målgruppen er børn og unge med infantil autisme, generel udviklingshæmning samt diverse komorbiditeter. Labyrinten ligger i lille by med gåafstand til strand og skov. Labyrinten er indrettet med små miljøer, så der er taget hensyn til de særlige behov, som mennesker med autisme har brug for. Blandt andet behovet for overskuelighed, så børnene og de unge indgår i en gruppe på kun 2 eller 3 personer. Lovgrundlag: Lov om Social Service 67, stk. 2 Afdelingsleder, Labyrinten: Inge Gejl Pedersen inge.pedersen@ps.rm.dk Telefon:

2 Tilsyn og historik Tilsynene udføres efter Lov om Social Service 148a og i henhold til Vejledning til tilsyn på det sociale område, som er godkendt af Regionsrådet i Region Midtjylland. Vejledningen kan ses på Listen omfatter tilsyn fra 2010 og frem på Møllebækkens afdelinger. Alle tilsynsrapporter kan ses på Anmeldt Uanmeldt Anmeldt Uanmeldt Anmeldt Uanmeldt Anmeldt Uanmeldt Labyrinten Midtpunktet Fundamentet Kløvhøj/ Kløvdal Strandbo Regensen Brændtvadvej Områdeafdelingen Seneste tilsynsrapport ligger på tilbuddets hjemmeside. Der er modtaget handleplan for opmærksomhedspunkterne. Der var følgende opmærksomhedspunkter: Magtanvendelser: Møllebækken skal registrere magtanvendelsens art entydigt ved alle magtanvendelser. Magtanvendelser: Hvert enkelt indgreb i selvbestemmelsesretten skal registreres, og det skal altid fremgå hvordan magtanvendelsen er foretaget Medicininstruks: Afdelingen skal anvende Møllebækkens seneste version af medicininstruksen. Tilsynets fokusområder Dette uanmeldte tilsyn havde fokus på: Den generelle faglige indsats: Tilbuddets ydelsesbeskrivelse: o sammenhæng med Tilbudsportal og o sammenhæng med tilbuddets praksis Magtanvendelse: o o tilbuddets praksis implementering af regional retningslinje, herunder lokal tilføjelse i relation til standarden i Dansk Kvalitetsmodel Risikovurdering: o tilbuddets praksis Dokumentation: o opbevaring af personfølsomme oplysninger jf. Persondataloven Fysiske og sundhedsmæssige rammer: Medicinhåndtering: o tilbuddets praksis o implementering af regional retningslinje, herunder lokal tilføjelse i relation til standarden i Dansk Kvalitetsmodel Utilsigtede hændelser: o organisering af arbejdet med UTH og tilbuddets praksis o implementering af regional retningslinje, herunder lokal tilføjelse i relation til standarden i Dansk Kvalitetsmodel Organisatoriske forhold: Aktuelle udfordringer i det psykiske arbejdsmiljø Side 2

3 Tilsynets metode Forud for tilsynsbesøget havde tilsynsteamet forberedt sig ud fra tidligere tilsynsrapporter, informationer i regionens elektronisk sags- og dokumenthåndteringssystem, på tilbuddets hjemmeside og i Tilbudsportalen. Herunder: Ydelsesbeskrivelse for Labyrinten Eksempler på magtindberetninger I forbindelse med tilsynet blev følgende udleveret: Sikker og korrekt håndtering af medicin på Møllebækkens afdelinger Procedurer A-Z ved magtindberetninger på Møllebækken Eksempel på en individuel plan ICF 2013 Referat af konference på samme beboer Intromappe til nye medarbejdere med bl.a. diverse underskriftsblade til indhentelse af straffeattest, bekendtgørelse af magtanvendelse, diverse lovstof samt mini-info 2013 om Møllebækken Ved tilsynsbesøget blev følgende interviewet: Inge Gejl Pedersen, afdelingsleder Medarbejder, PGU, pædagogstuderende på merit Der deltog ikke brugere i dette tilsyn. Medarbejderrepræsentanten var udvalgt af afdelingslederen blandt de tilstedeværende medarbejdere. Navnet er kendt af tilsynsteamet, men udelades i rapporten. Tilsynet fik en rundvisning på Labyrinten og så bl.a. medicinskab. Tilsynet ankom kl. 11 og forlod tilbuddet igen kl. 14. Tilsynet blev planlagt sammen med ledelsen, som afslutningsvist fik en tilbagemelding af tilsynet. Tilsynet er udført af Trine K. Birkemose Tilsynskonsulent Ellen Brunebjerg Tilsynskonsulent Tlf.: trine.birkemose@stab.rm.dk Tlf.: ellen.brunebjerg@stab.rm.dk Tilsynets samlede vurdering Den generelle faglige indsats: At tilgang og pædagogisk metode er under udvikling på Labyrinten med fokus på mere brugerinddragelse og større åbenhed At der er overensstemmelse mellem den konkrete pædagogiske praksis og ydelsesbeskrivelsen dog således at ydelsesbeskrivelsen skal tilpasses den pædagogiske udvikling, fx i forhold til at den pædagogiske tilgang på afdelingen er inspireret af principperne i ABA At Labyrinten efterlever standarder og regionale retningslinjer i forhold til Dansk Kvalitetsmodel for de ydelsesspecifikke forhold: Kommunikation, Brugerinddragelse og Individuel plan At den daglige dokumentation med fordel kan udvikles, således der bliver en tydeligere sammenhæng mellem individuel plan, mål og delmål, indsats og dokumentation fx ved at dokumentere i forhold til delmålene At opbevaring af dokumenter med personfølsomme oplysninger på fællesdrev ikke er i overensstemmelse med persondatalovens be- Side 3

4 stemmelser om sikker opbevaring At oplysningerne i Tilbudsportalen skal opdateres I forhold til de tre nye standarder for Magtanvendelse, Medicinhåndtering og Utilsigtede hændelser, UTH, er der udarbejdet lokale tilføjelser (for Møllebækken). Magtanvendelse og risikovurdering: At alle magtanvendelser på Labyrinten registreres og indberettes samt analyseres med henblik på læring og forebyggelse At dokumentationen for strategier, planer mv. som følge af drøftelser og analyser med fordel kan fremgå tydeligere At den lokale tilføjelse til Magtanvendelse efterlever kravene i den regionale retningslinje At anvendelse af kameraovervågning finder sted efter anmodning og samtykke fra barnets forældre, men at der ikke er klar lovhjemmel til brug af kameraovervågning Der arbejdes på tværs i specialområde UFH på at udarbejde koncept/metode for risikovurdering. At der på Labyrinten arbejdes med vurdering af børnene og de unges risikoadfærd i det daglige, samt at dette med implementering af nye procedurer vil være mere tydeligt Medicinhåndtering: At medicinhåndtering på Labyrinten er sikker og korrekt At medicinhåndteringen efterlever den regionale retningslinje, herunder at Bosted System anvendes, men at det ikke er tydeligt hvilke kompetencer medarbejderne har i forhold til medicinhåndtering At den lokale tilføjelse til den regionale retningslinje skal tilføjes afsnit om medarbejdernes uddannelse og kompetence UTH: - at utilsigtede hændelser indberettes til Dansk Patientsikkerhedsdatabase - at det fortrinsvis drejer sig om medicineringsfejl, men at ledelsen er opmærksom på at det drejer sig om al sundhedsfaglig virksomhed, fx også uheld Arbejdsmiljø: - at arbejdet med børnene og de unge på labyrinten indebærer en risiko for at blive udsat for vold og trusler - at ledelse og medarbejdere er opmærksomme på at italesætte vold og trusler samt på at tilrettelægge arbejdet med udgangspunkt i medarbejdernes kompetencer - at der finder opfølgning sted med henblik på at afbøde skadevirkninger af vold og trusler samt for at forebygge vold og trusler - at arbejdsmiljøet, herunder fælles fagligt fodslag og samarbejde mellem ledelse og medarbejdere og medarbejdere imellem, udvikler sig positivt Side 4

5 Anbefalinger Dokumentation: Individuel plan: At den daglige dokumentation med fordel kan udvikles, således der bliver en tydeligere sammenhæng mellem individuel plan, mål og delmål, indsats og dokumentation fx ved at dokumentere i forhold til delmålene At oplysningerne i Tilbudsportalen opdateres Magtanvendelse: At dokumentationen for strategier, planer mv. som følge af drøftelser og analyser med fordel kan fremgå tydeligere At lovgrundlaget for kameraovervågning undersøges Opmærksomhedspunkter Medicinhåndtering: At den lokale tilføjelse til den regionale retningslinje skal tilføjes afsnit om medarbejdernes uddannelse og kompetence At ledelsen skal sikre at dokumenter med personfølsomme oplysninger opbevares korrekt Nedenstående er tilsynets bearbejdning af datagrundlaget, som er tilvejebragt ved interview, observationer under tilsynsbesøget eller ved dokumentgennemgang. Hvor ikke andet fremgår, er der sammenfald i oplysninger fra ledelse og medarbejdere. Aktuel status Belægning Organisatoriske udfordringer Der er efterspørgsel på pladser i Labyrinten, som ved tilsynsbesøget har 6 børn indskrevet på fuld tid samt et aflastningsbarn. Der er tillige indskrevet et barn på Områdeafdelingen, som er omfattet af Labyrintens målgruppe; dvs. med massive vanskeligheder indenfor autisme spektrum forstyrrelser. Dannelse af Specialområde Udviklingsforstyrrelser og Fysiske Handicap, UFH, har på det ledelsesmæssige område bl.a. medført at forstanderen ikke er til stede i det daglige, men det er afdelingslederens vurdering, at ledelsen i UFH er tilgængelige. Der er etableret samarbejde mellem alle afdelingsledere i UFH, som bl.a. skal udmønte sig i formulering af et fælles værdigrundlag. Ifølge afdelingslederen giver samarbejdet et godt kendskab til hinanden og mulighed for at trække gensidigt på spidskompetencer, fx medicinhåndtering. Afdelingslederen fortæller at den store organisatoriske udfordring på Labyrinten er at udvikle Labyrintens tilgang og pædagogiske metode med henblik på at styrke børnene og de unges muligheder for så selvstændig og selvhjulpen en tilværelse som muligt. Der er fokus på øget inddragelse af børnene/de unge, hvordan afdelingen er indrettet samt på større åbenhed, så børnene fx kan besøge børn på Områdeafdelingen, og forældre er velkomne til at besøge deres børn på Labyrinten. Ifølge afdelingslederen er udviklingen en naturlig konsekvens af en generel samfundsmæssig udvikling med øget fokus på individuel tilgang og inddragelse samt på udvikling af specialpædagogisk tilgang i form af inspiration fra ABA (Applied Behavior Analysis) i forhold til børn og unge med autisme spektrum forstyrrelser. Side 5

6 Afdelingen samarbejder med en erhvervspsykolog i et forløb, der afsluttes til september, hvorefter ydelsesbeskrivelser mv. skal reformuleres. Derudover har afdelingslederen planer om et undervisningsforløb med ekstern psykolog for alle medarbejdere, for at alle kan være opdaterede på den nyeste viden om autisme, herunder ABA. DKM (Arbejde med de 3 nye standarder og regionale retningslinjer) Møllebækken har en konsulent, som er tovholder og ressourceperson i forhold til Den Danske Kvalitetsmodel (DKM). Alle nye dokumenter, fx lokale tilføjelser, lægges ind i Bosted System under fanebladet Administration. Der er udarbejdet lokale tilføjelser til standarderne Medicinhåndtering og Magtanvendelse i form af Sikker og korrekt medicinhåndtering på Møllebækkens afdelinger dateret den samt Procedurer A-Z ved magtindberetninger på Møllebækken, dateret den Der er ligeledes udarbejdet lokale tilføjelser til UTH, som er indarbejdet i den tværregionale og regionale retningslinje. Den generelle faglige indsats Ydelsesspecifikke forhold Ydelsesbeskrivelse Målgruppe: Afdelingslederen beskriver at de nuværende børn og unge på Labyrinten er meget forskellige. Med undtagelse af en ung har de alle autisme spektrum forstyrrelser i kombination med udviklingshæmning, tilknytningsforstyrrelser, epilepsi eller psykiatriske problemer, fx svær angst. Børnene/de unge kan udvise udadrettet adfærd, og de har alle behov for en individuelt tilpasset indsats. En beboer er asylansøger, og hans mor bor i asylcenter. Ifølge afdelingslederen er beboeren efter al sandsynlighed ældre end den alder, der er opgivet, hvilket giver udfordringer for beboeren, de øvrige børn og unge samt medarbejderne, fx fordi beboeren er følsom overfor støj og uro fra de yngre børn. Beboeren er under udredning for at fastsætte alderen. Ydelser: Som beskrevet indledningsvist er ydelserne den faglige og pædagogiske indsats til børnene og de unge, under forandring. Afdelingslederen fortæller at de tidligere fokusområder var bl.a. træning af færdigheder fx i forhold til toiletvaner samt skærmning, og de tilføjes nu mere fokus på, hvilke aktiviteter de enkelte børn og unge har glæde af samt inddragelse. I samarbejde med ekstern psykolog arbejdes bl.a. med implementering af Butterfly-modellen som er et pædagogisk redskab til analyse, vurdering og dokumentation af målrettede specialpædagogiske indsatser, bl.a. ved brug af videooptagelser. Inddragelse sker gennem samtaler med de børn og unge, der formår at indgå i en samtale. Det kan fx dreje sig om indretning af deres værelse, hvor nogle af børnene/de unge gradvist får flere ting og møbler på værelset i den takt, de magter uden at blive udadreagerende eller ødelægge tingene. Der er fokus på at lære børnene/de unge hensigtsmæssige strategier, fx at kunne trække gardiner for vinduerne på værelset frem for at Side 6

7 Den generelle faglige indsats Ydelsesspecifikke forhold have matteret film på ruderne eller at kunne spise i samme rum som andre uden nødvendigvis at være i kontakt med de andre. Medarbejderrepræsentanten tilføjer at børnene og de unge tilbydes valg i løbet af dagen. Tilsynet ser en tavle udenfor et værelse, hvor der hænger en strimmel med piktogrammer for dagens forløb med mulighed for at barnet kan vælge mellem forskellige aktiviteter. Medarbejdere: Der er én medarbejdergruppe på Labyrinten og som udgangspunkt 5 medarbejdere på arbejde i dagtimerne. Om morgenen er der en ekstra medarbejder, gerne i form af en vikar på tre timers vagt. 3 af børnene, heraf et aflastningsbarn, har altid en til en personaledækning. Den daglige struktur og organisering af arbejdet tager udgangspunkt i hvert barns/ungs aktiviteter. Medarbejderrepræsentanten vurderer at børnene/de unge skal forholde sig til mange forskellige medarbejdere og vikarer, og at en teamopdeling kunne være understøttende for indsatsen. Dokumentation Tilsynet fik en dokumentgennemgang i Bosted System af en medarbejder. Alle børnene/de unge har en individuel plan udarbejdet på grundlag af ICF (International Klassifikation af helbred og funktionsevne). Tilsynet så en tilfældig valgt individuel plan. Planen indeholder udover ICF punkterne tillige områderne kommunikation og brugerinddragelse jf DKM. Der er i den aktuelle plan fra foråret 2013 opstillet tre mål, som er beskrevet med metode, ansvarsfordeling, succeskriterier og opfølgning. I den konkrete plan omhandler målene personlig færdighedstræning; toiletbesøg, påklædning og oprydning. Af referat fra konference om samme beboer fremgår, at der som led i større åbenhed på afdelingen er mulighed for at beboeren kan få en lænestol på sit værelse, samt at beboeren må få slik og kiks med fra hjemmebesøgene. Dagbogsnotater føres i Bosted System, som oftest under typen Dagtilbud ifølge medarbejderrepræsentanten af mangel på en bedre og mere rammende type. Det vigtige er at få beskrevet hvordan dagen og aktiviteterne er forløbet, fortæller medarbejderen. Tilbudsportalen: Der er overensstemmelse mellem taksten i ydelsesbeskrivelse, på hjemmesiden og på Tilbudsportalen. Oplysningerne i Tilbudsportalen er ikke revideret som følge af dannelsen af specialområdet, hvilket bl.a. betyder at Georgsminde og Skovhuset (tidligere afdelinger af Mellerup Skolehjem) ikke fremgår. Opbevaring af personfølsomme oplysninger Ledelsen oplyser i høringsfasen at der opbevares personfølsomme oplysninger på fællesdrevet, der ikke er omfattet af logning, samt at i september 2013 bliver Bosted sammenlagt til et samlet Bosted for UFH og i den forbindelse er det planen alt vedr. det enkelte barn opbevares på Bosted. Den generelle faglige indsats Side 7

8 Magtanvendelser Ifølge ledelsen er magtanvendelse aldrig et pædagogisk middel på Labyrinten, men den sidste udvej hvis et barn er til fare for sig selv eller andre. Derfor vurderer afdelingslederen, at det er bedre barnet/den unge lærer andre strategier, fx at løbe på værelset og smække med døren eller at lade vrede eller frustration gå ud over ting. Børnene/de unge i Labyrintens målgruppe har ofte brug for guidning i forhold til dagens aktiviteter, verbalt, ved piktogrammer eller evt. ved en hånd på skulderen. Afdelingslederen skelner mellem magtanvendelse og guidning ved en vurdering af, om barnet kan sno sig væk, altså fjerne sig, eller om barnet holdes fast. Alle magtanvendelser drøftes på personalemøderne, som holdes hver 14. dag, og derudover laver afdelingslederen en månedlig opsamling. På personalemøderne drøftes magtanvendelserne med udgangspunkt i hvad der skete, og hvad der kan gøres anderledes næste gang. Samtidig anerkender afdelingslederen den gode indsats, når der er få magtanvendelser, fx i april måned, hvor der kun var én indberetning. Der har været fokus på regler vedr. magtanvendelse og korrekt udfyldelse af indberetningsskemaerne Skema B, som er en intern registrering til Socialplanlægning, udfyldes efter hver magtindberetning, men afspejler ikke hvilke konkrete strategier eller beslutninger drøftelserne fører til. Dette vil ifølge afdelingslederen fremgå af personalemødereferatet. Medarbejderrepræsentanten henviser til Procedurer A Z vedr. magtindberetninger på Møllebækken, som er vejledende i forhold til hvordan magtanvendelser håndteres og forebygges på Møllebækken. Der er efter ønske fra forældre til et fastboende barn installeret et overvågningskamera over barnets seng, således at nattevagten kan observere evt. epileptiske anfald. Risikovurderinger Afdelingslederen oplyser at specialområdets arbejdsmiljøkoordinator og den koordinerende afdelingsleder på Møllebækken deltager i arbejdet med at udforme procedure/koncept for risikovurdering og risikoanalyse. Når arbejdet er afsluttet skal procedurerne implementeres på afdelingerne. I praksis risikovurderes de børn og unge, som kan være udadreagerende, i det daglige i forhold til fx buskørsel. Der arbejdes med strategier for forebyggelse af vold og trusler. En enkelt ung kan være decideret farlig, og strategien i dette tilfælde er, at medarbejderne lader ham løbe og selv går væk, mens det i andre tilfælde handler om at kunne se tegnene på at nu vil barnet fx tage fat i medarbejderen. Fysiske rammer Bygninger og udenomsarealer Rundvisning/ Tilsynet fik ikke en egentlig rundvisning, men så Labyrintens fællesrum, Side 8

9 Fysiske rammer Bygninger og udenomsarealer Tilsynets beskrivelse gangarealer og havde lejlighed til at se ind på børnenes værelser. Køkkenet er åbent for børnene, og der er ikke matteret film på ruderne. Køkkenskabe og skuffer er aflåste af hensyn til sikkerhed. Sundhedsfaglige forhold Medicinhåndtering Ifølge afdelingslederen er der to medicinansvarlige medarbejdere på Labyrinten, som står for dosering af medicin og vejledning til de øvrige medarbejdere. Medicinen opbevares i et medicinskab med en hylde til hver beboer. Der er kasser med billede på til opbevaring af det doserede medicin. Afdelingslederen viser en doseringsæske frem. Medicinlisten er håndskrevet, hvilket skyldes at pædiateren reagerede kraftigt på ordinationsudskriften fra Bosted System, fordi denne indeholder døgndosis, hvilket ifølge pædiateren kan give anledning til misforståelser. Afdelingslederen har informeret den koordinerende afdelingsleder, som undersøger sagen nærmere. Møllebækken har en medicininstruks, som indeholder alle dele af medicinhåndteringen; herunder sikker og korrekt medicinhåndtering fra ordination til bortskaffelse af medicinrester, anvendelse af Bosted System samt årlig opfølgning på beboernes medicin. Instruksen indeholder ikke bestemmelse om de medicinansvarliges uddannelse/faglige kompetencer eller instrukser for videregivelse af medicinoplysninger ved indlæggelse på eller udskrivning fra sygehus. Utilsigtede hændelser Den koordinerende afdelingsleder er UTH-ansvarlig leder. Der indberettes medicineringsfejl til Dansk patientsikkerhedsdatabase, og der er opmærksomhed på at UTH også gælder for andre hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, fx hvis der sker et uheld under lægeordineret rideterapi. Den UTH-ansvarlige leder har på et møde med risikomanageren fået tilbagemelding på, at Møllebækken indberetter for mange medicineringsfejl, dvs. at fejlene er under bagatelgrænsen, fx at medicinen er givet ½ time for tidligt eller for sent. Organisatoriske forhold Arbejdsmiljø Ifølge afdelingslederen kan medarbejderne være udsat for vold og trusler fra beboerne. Det kan dreje sig om spyt, slag, kradseri og i enkelte tilfælde også meget alvorlige episoder, hvor medarbejdere bliver slået ned. Det kræver hele tiden opfølgning og dialog mellem ledelse og medarbejdere. Der er faste procedurer for opfølgning, og afdelingen har aftale med Falck Healthcare om akut psykologbistand. Side 9

10 Organisatoriske forhold Afdelingslederen har efter grundige overvejelser besluttet at alvorlige angreb/overgreb mod medarbejderne fremadrettet bliver politianmeldt. Der har været dialog med forældrene om dette; at det ikke er for at straffe børnene/de unge, men for at sikre at børnene/de unge også fremadrettet får tilbudt tilstrækkelige støtteforanstaltninger. Arbejdstilsynet har efter et besøg på Områdeafdelingen tilbudt vejledning i forhold til vold og trusler, og det har givet anledning til opfølgning på Områdeafdelingen. Afdelingslederen er opmærksom på at italesætte vold og trusler og forebygge arbejdsmiljøbelastninger som følge af vold og trusler og samtidig være varsom med ikke at dæmonisere børnene og de unge, så medarbejderne bliver bange for dem. Afdelingslederen giver mulighed for at medarbejderne kan tale om, at ikke alle har de samme kompetencer; er lige gode til alt, og at arbejdet kan tilrettelægges individuelt. Medarbejderrepræsentanten oplever på den ene side at have en fantastisk arbejdsplads, som hun er meget glad for, og på den anden side at ledelse og ikke alle medarbejdere har fælles fagligt fodslag og ikke altid bakker hinanden tilstrækkeligt op. Medarbejderen peger på at et fælles fagligt fundament, fx fælles uddannelse i ABA, kunne medvirke til et bedre samarbejde til gavn for børnene og de unge. Medarbejderen fortæller at det er muligt at tale om det, hvis der er børn/unge en medarbejder ikke er tryg ved at arbejde med, samt at tilrettelægge arbejdet herefter. Det er medarbejderens vurdering at afdelingsledelsen er tilgængelig og lydhør. Side 10