Praksis og kriterier for behandling af caries i mælketænder

Transkript

1 Praksis og kriterier for behandling af caries i mælketænder Aarhus I vores tema om behandling af caries i mælketænder er vi nu nået til, hvordan caries rent faktisk behandles rundt i de danske kommunale tandplejer. Vi har spurgt otte tandlæger i en række større og mindre kommuner, fordelt over hele landet, for at komme mest muligt rundt. Vi hører dog meget gerne fra endnu flere af jer om netop jeres erfaringer med cariesbehandling af mælketænder. Så kontakt os endelig på info@doft.dk, hvis I gerne vil fortælle om jeres erfaringer. Esbjerg Horsens Odder Odense København Høje-Taastrup Guldborgsund

2 AARHUS Birthe Krabbe, Afdelingslæge, Aarhus. Tandplejen Aarhus har fokus på arbejdet med non-operativ cariesbehandling, og i den sammenhæng er forældreinvolvering højt prioriteret. Behandlingstilbuddene tilpasses cariesudviklingen og udgør en bred palet. Der vil være individuelle forskelle behandlere imellem, men overordnet ser Tandplejens strategi ud som følger: Ved det initiale cariesangreb fokuseres på tandbørstning og fluorid. I dialog med forældrene gives instruktion i hjemmetandpleje (tandbørstning fluortandpasta sukker). Professionelt suppleres med Duraphat på klinikken 3-4 gange årligt. Ved kavitetsdannelse approximalt, hvor der ikke er følsomhed i tanden, kan tilbydes skråslibning. De skarpe kanter fjernes, og der åbnes op for at understøtte forældrenes mulighed for renhold af kaviteteten hjemme. Professionelt suppleres med Duraphat. Mindre okklusale cariesangreb på små børn kan SEAL-behandles med lak. Gradvis ekskavering og provisorisk fyldning med IRM eller Fuji Triage anvendes for at skabe smertefrihed, stoppe cariesprogression, skabe muligheder for at børste tænderne samt som tilvænning til tandpleje. Fyldningsterapi med compomer eller glasionomer foretages, når kaviteten giver symptomer eller når kooperation med barnet er mulig. Der tilstræbes smertefri behandling og i den sammenhæng anvendes sedering med lattergas og/eller bedøvelse med the Wand eller konventionel injektion. I tilfælde af pulpale symptomer foretages koronal amputation med Calasept. 05.ere forsøges bevaret som pladsholdere, hvorimod 04.ere hurtigere extraheres. Ved manglende kooperation fra barnet tilbydes behandling i Dormicum eller alternativt henvises til behandling i narkose. I 2011 blev 52 patienter henvist til GA svarende til 0,84 promille. Se case næste side Aarhus

3 Case: Følgende case er illustrativ for den optimale behandling, vi tilstræber i Tandplejen Aarhus. Samtidig er den illustrativ for vores udfordring i disse år, nemlig at vi i en stor tandpleje har forældre, der er meget engagerede, men også forældre, der ikke magter at leve op til de ønsker, vi måtte have omkring samarbejde. Aarhus Kommune arbejder ud fra ni overordnede strategier på børne- og ungeområdet, hvor forældreinvolvering er den ene. Vores politik om at inddrage forældrene mest muligt er derfor i fin tråd med resten af Børne- og ungdomspolitikken. Non-operativ tandpleje er et emne, vi skal i gang med at behandle i Erfagrupper, så vi kan berige hinanden med en faglig udveksling af erfaringer omkring, hvilket belæg vi har for at træffe et valg i forskellige situationer. Dér, hvor vandene kan dele sig, er i spørgsmålet om, hvornår vi anvender airroteren eller undlader at gøre det? I alle tilfælde handler det om, at have barnet i centrum og arbejde på at bevare mest mulig tandsubstans. Et barn, 3-4 år gammel. Barnet har en rimelig mundhygiejne. 1. besøg: Barnet kommer ind sammen med forældrene. Vi undersøger og finder initial caries approximalt. I denne situation ønsker vi at klæde forældrene på, så de kan tage ansvaret for den daglige hjemmetandpleje med daglig tandbørstning med fluortandpasta på tværs af tandrækken evt. suppleret med brug af tandtråd. Vi indkalder med kortere interval for at støtte op omkring processen derhjemme. Barn og forældre bliver inviteret igen om tre til fire måneder. Et af vores vigtigste arbejdsredskaber, når vi arbejder med den nonoperative terapi og forældreinvolvering, er den anerkendende og inkluderende tilgang. 2. besøg Ved næste besøg vurderes tandbørstning og gingivas tilstand. Hvis cariesprocessen er aktiv, og vi vurderer at forældrene mestrer tandbørstning, laves skråslibning. Derved åbner vi op til cariesangrebet og muliggør renhold derhjemme Samtidig fluorlakeres cariesangrebet med Duraphat. Vi indkalder barnet igen efter tre til fire måneder for at vurdere cariesprogressionen. 3. besøg: A- situation: Forældrene mestrer tandbørstningen og har taget ansvaret for hjemmetandplejen. Vi indkalder til undersøgelse med 12 måneders interval, hvilket er normalen for indkaldelse af førskolebørn hos os. B-situation: Cariesprocessen fortsætter, og/eller forældresamarbejdet er mangelfuldt. Vores primære formål er at stoppe cariesprocessen, skabe smertefrihed, give mulighed for renhold samt tilvænne barnet til tandpleje. Vi vælger at lægge en fyldning. Dette giver to muligheder: Hvis barnet ikke kan samarbejde om behandling er gradvis ekskavering og en midlertidig fyldning førstevalget. Fordelen er, at behandlingstiden er begrænset, og vi kan arbejde smertefrit. Alternativet er at lave en konventionel fyldning med hjælp af lattergas og bedøvelse. Fordelen ved denne behandling er, at tanden bliver færdigbehandlet, men med risiko for, at vi overtræder barnets grænser ved den længerevarende behandling. Som fagpersoner må vi stille os spørgsmålet Hvad er den optimale behandling? Er det den teknisk optimale behandling, eller er det den for barnet i den givne situation optimale behandling?

4 ODDER Marit Jøssing, overtandlæge. Odder Kommunale Tandpleje. Siden 2005 har tandplejen arbejdet non-operativt. Det betyder at vi: Opfatter caries som en kronisk sygdom i mundhulen. Mener, at sygdommen skyldes en ubalance i mundhulens miljø. Mener, at vores vigtigste opgave er at genoprette balancen i mundhulen. Ved, at der konstant sker de- og remineralisering af tandvævene. Ved, at initiale stadier af sygdommen er reversible. Ved, at demineraliseringen kan standses, hvis der bliver holdt rent. Ved, at der i en mund med cariessygdommen vil findes mange stadier af sygdommen: subklinisk caries (dvs. at vi ikke kan se det, hverken i munden eller på røntgen), initial caries, manifest caries med og uden kavitetsdannelse. Odder Derfor bruger vi et isbjerg til at illustrere vores sygdomsopfattelse. Når der er cariessygdom i mundhulen, kan vi se noget af sygdommen i form af kridtninger eller manifeste cariesangreb. Dette svarer til den del af isbjerget, som rager op over vandet. Men vi ved, at der så også er mange subkliniske angreb, som først bliver synlige, når de bliver større. Disse angreb svarer til den del af isbjerget, som ligger under vandet. I Odder ønsker vi at forbedre befolkningens tandsundhed ved at arbejde 10% over vandet? sundhedsfremmende og forebyggende. For at gøre det, skal vi primært arbejde med den del af isbjerget, som ligger under vandet.

5 Vi ved, at vi kan standse demineraliseringen med simple og lette metoder: Renhold. Dvs. tandbørstning og tandtråd. Fluor. I Odder anbefaler vi tandpasta med 1450 ppm fordi indholdet i drikkevandet er lavt (0,12 0,28 ppm). Desuden F-pensler vi. Fissurforsegling. Vi fissurforsegler på indikation. Reduktion af sukkerindtag. Disse opfattelser og metoder har vi indarbejdet i vores daglige praksis på klinikkerne, så det primære mål er at standse cariesudvikling ved forebyggelse i stedet for at symptombehandle ved at behandle hullerne med fyldninger. Gennemsnitligt DMFS for 15-årige Viden om kost og drikkevaner. 8,00 Vi har 16½ år til at nå målet. Tryghed ved tandplejen. Ved 7,00 undersøgelserne arbejder vi med risikovurdering, Vi har også sat os mål for tandsundheden i de enkelte og 6,00 der fastlægges en individuel tandplejeplan ud fra Danmark aldersgrupper. Men det overordnede mål giver os god barnets 5,00 /den unges behov. Odder tid til opnå den ændring af vaner, som vi ønsker. 4,00 Vi bruger plaktal ved alle besøg og indfarver og instruerer 3,00 i tandbørstning og tandtråd efter behov. 2,00 1,00 0, Vi har arbejdet non-operativt siden efteråret 2005 og har flotte resultater: Non-operativ tandpleje ved mælketænder: Undervisning af/dialog med forældre og børn i, at behandling af caries primært er hjemmearbejde. Instruktion i tandtrådsbrug når 04 og 05 er i kontakt. Børn med behov for forebyggelse ses cirka hver 4. mdr. til tandbørste/tandtrådsstøtte og fluorpensling. Efter behov samtale om kost og drikkevaner. Ved approksimal caries på mælketænder beslibes ofte for at lette renhold. Der bruges en flammeformet diamant i et rødt vinkelstykke. Efter beslibning pensles med 5% profluorid varnish, og der instrueres i at børste på tværs. Når der ses skygge approksimalt eller en nedbrudt randkrista, tages BW for vurdering af caries i øvrigt. Så dette er vores definition på non-operativ tandpleje: Vi har indset, at det vigtigste forebyggende arbejde foregår i hjemmene, og at det er forældrene, som skal på banen for at arbejdet kan lykkes. Derfor har vi siden 2006: Bedt forældrene om at være med på klinikken til alle besøg indtil børnene er år gamle. Arbejdet med anerkendende kommunikation. Været optaget af at forebygge tandlægeangst. Tandplejens mål: Vi ønsker livslang tandsundhedsforbedring, tandbevidsthed og tand-trivsel. Dette mål er nået, når de 18-årige udskrives til privat praksis med: Sunde tænder eller ganske få fyldninger. Gode vaner mht. mundhygiejne. Gennemsnitligt DMFS for 15-årige Fordeling DMFS 18-årige ,00 7,00 6,00 Danmark 5,00 Odder 4,00 3,00 2,00 1,00 0, I Odder fortsætter mange årige i den kommunale tandpleje. Fordeling DMFS 18-årige 2011 Vi havde således indsendt SCOR på 87,32 % af årgangen i % % 18-årige med DMFS > 8 80% % 18-årige med DMFS % % 18-årige med DMFS % 100% % 18-årige med DMFS > 8 80% % 18-årige med DMFS % % 18-årige med DMFS % % 18-årige med DMFS = 0 20% 0% Land region Odder Beslibning er en meget enkel behandling, som betyder, at vi kan bevare fokus på det vigtige: Renhold, så vi kan standse sygdomsudviklingen i munden. Ind imellem må denne behandling revideres, fordi det nødvendige renhold ikke kan gennemføres, og barnet er generet af den beslebne tand. I 2008 og 2010 gennemførte vi brugerundersøgelser, som viste en meget stor tilfredshed blandt Tandplejens brugere. I 2010 foretog tandlæge Niels Hansen fokusgruppeinterview med grupper af brugere (forældre og unge) og medarbejdere. Interviewene viste ligeledes meget stor tilfredshed med tandplejens arbejdsmetoder. I 2010 blev arbejdet med udviklingen af Odder-modellen beskrevet i en rapport, som kan findes på tandplejens hjemmeside: I august har vi planlagt at afholde en temadag internt i Tandplejen for blandt andet at samle op på vores erfaringer med beslibninger og for evt. at justere indsatsen.

6 HORSENS Charlotte Rugholm, tandlæge. Horsens Kommunale Tandpleje. Beskrivelsen tager udgangspunkt i praksis som hovedregel, at vi behandler manifest mælke- med ekstraktion. Hvis kooperationen er meget dår- på Borgmesterbakkens tandklinik i Horsens. tandscaries med fyldningsterapi medmindre lig udføres behandlingen under brug af Dormicum/ tanden er tæt på fysiologisk fældning. Vi lægger midazolam. Vi anser prognosen for behandling af Jeg arbejder på Borgmesterbakkens tandklinik i dog vægt på, at der for hvert barn laves en nekrotiske mælketænder med Coronal mortal Horsens midtby. Vi behandler cirka 5800 børn fra individuel behandlingsplan i samarbejde med amputation (COMA) for dårlig, men forsøger syv skoledistrikter. Vi har mange børn fra socialt patient og forældre. Denne plan afhænger af bar- alligevel ofte at behandle nekrotiske 05 ere tand- belastede kvarterer, men også pæne og stort set nets alder, kooperation, cariesmængden, behand- bevarende med COMA evt. i kombination med cariesfri privatskolebørn. Vi har en normering på 3,4 lingserfaring samt af mundhygiejne og kostvaner. incision af absces. Dette forsøges, hvis vi anser behandlende tandlæge og 1,5 tandplejer samt klinik- Vi lægger meget vægt på, at børnene kontinuerligt det for vigtigt at bevare 05 eren i relation til plads- assistenter, som dagligt har egne profylaksepatien- skal have gode oplevelser på klinikken. Vi bruger forhold og eruption af 6 eren. ter. Vi har vores egen mobilklinik, der på skift står meget tid på tilvænning og laver henholdende Mælketænder som fældes inden for 1-1,5 år på de fleste af vores tilknyttede skoler. Heri ind- behandlinger, hvor det er nødvendigt for fortsat at behandles som hovedregel ikke. Forældre og barn kalder vi børn fra 3. klasse til undersøgelse og sikre den gode kooperation. Målet er glade trygge gøres opmærksomme på, at de skal henvende sig profylakse, mens al cariesbehandling foregår på børn med sunde tænder (uden smerte, abscesser), ved gener. Der behandles typisk med ekstraktion hovedklinikken på Borgmesterbakken. Vi tilstræber, men ikke nødvendigvis fine dyract fyldninger i hver ved smerter/gener. at forældrene kommer med børnene til undersøgel- en mælketandskavitet. Større børn, hvor der typisk er 2-3 år til fældning, se op til cirka 3. klasse, da vi anser dialogen med med meget dårlig kooperation, vælger vi ofte i forældrene som særdeles vigtig i relation til at formidle vores viden om sund adfærd. Vores indkalde- Vores tilgang til behandling af mælketænder er tillige: samråd med forældrene udelukkende at behandle profylaktisk for at undgå at ny caries opstår og Horsens intervaller er 21 måneder for sunde cariesfri børn Profund caries på mælketænder behandles enten holde permanente tænder sunde (kombineret med god mundhygiejne (uden permanente molarer i med COVA (coronal vital amputation) eller med med tilvænning) og ekstrahere ved smerte/absces frembrud). delvis ekskavering, hvor caries efterlades pul pa- (evt. i lattergas eller dormicum). nært herover bunddækning og tæt fyldning. Mindre børn med meget store behandlingsbehov Vores tilgang til behandling af primære tænder er Absces eller fistel på 04 er behandles stort set altid henvises til generel anæstesi. Dette kombineres

7 Case: altid med tilvænningsforløb/profylakse på klinikken hos tandplejer/klinikassistent. Caries i fortænder behandles altid non-operativt med fluor og renhold. Evt. beslibning af emaljekanter for at facilitere renhold. Som jeg har nævnt flere gange planlægges behandlingen jo altid i samråd med forældrene og under hensyntagen til barnets kooperation såvel som forældrenes tilgang til kost/renhold. Af og til udføres slibebehandlinger approximalt, hvis der for eksempel er et enkelt cariesangreb og forældre/barn er topmotiverede men oftest vælges i denne situation jo blot at lægges en lille dyract fyldning, eller hvis der for eksempel er et stort behandlingsbehov, kan der vælges at beslibe egnede kaviteter for at lette behandlingsmængden. Non-operativ cariesterapi kræver dog altid god opbakning fra børn/forældre mht. kost og især mundhygiejne. I casen med Jonas nedenfor er også beskrevet, hvordan den non-operative cariesterapi (fluor/renhold samt lakeringer) på mælketænder kan bruges som henholdende behandling ved børn med stort behandlingsbehov. Caries på facialflader behandles altid non-operativt, når der er god mundhygiejne. Ved ressourcsvage familier, som har svært ved at møde op til aftalte tider på Borgmesterbakken (og hvor vi stort set kun har mulighed for at få fat i børnene på skolen), vælges typisk også slibebehandlinger og andre former for non-operativ terapi (fluor, afpudsning, lakering af aktive carieslæsioner). Initiel caries i primære tænder fluorpensles med duraphat 2-3 gange pr. år og initielle okklusale læsioner forsegles med clinpro eller glasionomer efter samme retningslinjer som permanente tænder. Da vi på Borgmesterbakkens tandklinik behandler en bred vifte af børn med forskellig social og kulturel baggrund, er det svært at beskrive et typisk mælketandsforløb jeg har herunder skitseret nogle forskellige forløb: Alberte 4 år. Caries initiel caries God kooperation opnået, samt at han ikke kører træt i at skulle behandles så fra barn og forældre. Behandlingsplan: mange gange. Forældrene gøres opmærksomme på, at der er Tilvænning i det omfang det er nødvendigt. Lokalanalgesi med ubehandlet caries samt tænder, som er udelukkende henholdende behandlede. For at forhindre progressionen af caries er det the wand. Evt. lattergas. Konventionel fyldningsterapi med dyract Tillige hyppige fluorbehandlinger -04 samt instruktion i brug af tandtråd for at forhindre progressionen af caries. ken ved gener eller tabte IRM fyldninger. Hvis der i tilvænnings- vigtigt at opretholde gode vaner hjemme, samt kontakte klinikfasen opstår absces/smerte ekstraheres typisk under brug af dormicum. Sideløbende gives fluorbehandling og instruktion til Jonas 5 år. Manifest caries 04-.4, 04+.4, -05.1, som alle ses kaviterede ved den kliniske undersøgelse. Der tages bw og forældre i mundhygiejne og kostvejledning. radiologisk diagnosticeres yderligere caries i yderste 1/3 af dentinen på Tillige flere initielle carieslæsioner. Jonas er 2. besøg: ved undersøgelsen genert og stille. God kooperation fra forældre. Cirka 6 mdr. senere genoptages behandlingen. Resterende caries behandles med fyldningsterapi og IRM skiftes. Naturligvis under Behandlingsplan: forudsætning af at kooperationen er god. Tilvænningsforløbet 1. besøg: planlægges individuelt, og der kan holdes pauser af cirka tre Der opstartes tilvænningsforløb, hvor mange af de store cariesangreb grovexcaveres som tilvænning og fyldes med IRM Samme kliniske/radiologiske billede som beskrevet hos Jonas måneders varighed for at Jonas ikke kører træt i behandlingen. cement eller Fuji IX. Mindre okklusale læsioner forsegles som tilvænning med clinpro eller glasionomer. Når Jonas er klar til det, kooperation. Her ville vi typisk behandle al caries med fyldnings- kunne ses på er 8-årigt barn med ekstremt god og vedvarede behandles resterende kaviterede cariesangreb med konventionel terapi. fyldningsterapi. Ikke kaviterede læsioner, som udelukkende er diagnosticeret radiologisk, afventer typisk 6-12 mdr. med fyldningsterapi for at bevare den gode kooperation, som Jonas har

8 ESBJERG Hanne Åskjær, afdelingstandlæge, Esbjerg Kommunale Tandpleje. Esbjerg Tandplejen i Esbjerg er i den heldige situation, at vores tandlæge/tandplejerstillinger er besat, også selvom der har været et flow af nyuddannede tandlæger. Vi har fået flere uopfordrede ansøgere. Vores tandplejere har været på borekursus, hvilket har givet dem mere fokus på det profylaktiske arbejde. Der er ikke nogen af vores tandplejere, som har ønsket at udføre selvstændigt cariesterapi. I vores flowdiagram, som følges af alle medarbejdere på vores seks storklinikker, er der sat fokus på eruptionskontrol af 6 ere og 7 ere, og vi kan nu se den cariesmæssige forbedring på de 15-årige, som vi havde som mål i Ethvert besøg på klinikken omfatter indfarvning, tandbørsteinstruktion og afpudsning med duraphat-tandpasta. Da Esbjerg, som i alle andre kommuner, har et cariesmæssigt flot område og et område med høj cariesforekomst, er vores profylaksetiltag gradueret efter individuel behov. Således har vi patienter, som selv kommer til tandbørstning hver dag på klinikken. Vi har også afpudsningsprojekter med duraphat-tandpasta på udvalgte 1. og 5. klasse en gang i måneden. Samarbejde med sundhedsformidlere omkring ressourcesvage familier af anden etnisk baggrund. Vi har personale- og budgetmæssige ressourcer til, at vi som udgangspunkt behandler caries i mælketænder, men der kan være forhold, som gør, at det kan være henholdende behandling: Tandens restlevetid. Vi exer nok hyppigere dubiøse 04 ere end 05 ere, hvor 05 erne ønskes bevaret længst muligt som pladsholder. Det behandlingsvanskelige barn, hvor man må gå på kompromis med behandlingen og tanden fyldes med IRM eller fuji. Afdækning af hvilken forventning forældre/ barn har til behandlingen. I Østbyen møder vi forældre, som kun kommer med deres barn til smertebehandling (for eksempel) Muligheden for behandling i GA anvendes, hvor behandlingsomfanget er stort, og der er manglende kooperation. Behandlingen bliver da radikal, hvor dubiøse tænder exes. Vurdering af, hvor langt vi kan komme med vores profylaktiske tilbud og derudfra vurdere, hvornår tanden skal behandles med konventionel cariesterapi. Heri indtænker vi forældre/ barnets ressourcer.

9 Cases: Jeg har bedt vores filialledere komme med deres indlæg og patient-case. Kirsten Klok, Brammingklinikken: Anne-Birthe Præst, Hjertingklinikken: Maibritt Sander, Spangsbjergklinikken: At behandle børn med carierede mælketænder er Når der er konstateret fyldningskrævende Alm. praksis, eksempler: Jeg har en pt.: Sebastian 11 år. ikke altid let, og man bør altid have i tankerne at caries, vurderes barnets alder og kooperation 1. Barn i 1 kl.: Fyldningsterapi ( 22/8/11) samt Han havde caries i 04-, som blev exet. gevinsten ved det, man gør, skal overstige ulempen samt tidligere caries erfaring ( 28/10/11) Caries behandlet med IRM. ved at undlade behandling. 1. Det lille barn på 3-4 år forsøger vi at vente, 2. Barn i 1 kl.: Fyldningsterapi (12/5/11) samt Caries fluorbehandlet. Hvad man forstår ved behandling er et vidt der foretages tilvænning og fluorbehandling ( 6/4/11) Caries +05 fyldt med compomer. begreb. Jeg synes, vi spænder over mange behand- 2. Det store barn hvor mælketanden er tæt på 3. Barn i 2 kl.: Fyldningsterapi (19/3/11) lingsmuligheder, hvor vi samtidig også tænker i at fældning ex ved symptomer. (25/3/11) samt / ( 4/4/11). Overvejelserne var: bruge vores ressourcer de rigtige steder. 3. Alle øvrige fyldningsterapi med Prompt L Pop Løsning af 04- medførte ex, den fældes alligevel Men en case, der illustrerer en typisk behandling, og Dyract. 100 % får inj. (X ogel på slimhinden Vi reviderer meget sjældent vores mælketandsfyld- snart, og vi undgår at skulle have akuttider til evt. er stadigvæk her i Bramming et tilfælde, hvor inden inj.)en meget lille del får N2O og en ninger. Ved brud på randcrista og profund caries på smertebehandling. cariesangrebene opdages inden det er kompliceret meget lille del præmed. Vi har meget få 04 erne (også uden symptomer), foretages næsten Behandling med IRM i 05+ da 6+ var fyldt med caries. Derefter laves der forholdsvis konventionel behandlingsangste børn. altid cova. plast, i flade 2 er risikoen for skader på 6+ ikke så fyldningsterapi på de mælketænder, der efter en 4. På ganske få pt. har vi foretaget beslibning Vi ser på det hele barn når der lægges behand- stor. individuel vurdering ikke kan holde tiden ud i mun- (et barn med ringe tålmodighed og et barn, lingsplan. Caries i -04 så overfladisk, at tanden forventes den uden behandling. Der tænkes altid i smertefri hvor det er svært for mor at få fri fra arbejde.) naturligt fældet inden der vil opstå problemer. behandling ofte ved hjælp af lokalanalgesi. Altid med inj. Disse to børn havde flere caries- Behandling af da +6 havde caries og alligevel angreb. var bedøvet, tog det kun kort tid at fremstille fyldning +05 i stedet for provisorisk fyldning.

10 ODENSE Henning Tønning, overtandlæge i Odense Kommunale Tandpleje. Baggrund Tandplejen anvender relativt mange ressourcer på at reparere mælketænder. Indsatsen har ikke forbedret tandsundheden for mælketænder nævneværdigt. Nogle børn bliver skadet for livet i forhold til tandpleje. Det meste af tandplejens energi går til reparation af caries hos de mest sygdomsaktive børn. Der er dokumenteret sammenhæng mellem tandbehandling og angst. Vores nuværende praksis har veldokumenterede bivirkninger. Undersøgelser viser, at 80 % af mælketænder med caries falder ud uden at have givet anledning til smerter, uanset om de var blevet repareret med fyldning eller ej. Formål At ændre praksis fra overvejende reparetiv til overvejende non-operativ og henholdende cariesbehandling for mælketænder. Behandlingsmuligheder Non-operative metoder: (anvendes både til initial og manifest caries) Generel intervention: Information, motivation og undervisning i hjemmetandpleje med henblik på at lære forældrene at fjerne plak over caries. Anvendelse af fluortandpasta. Kostrådgivning (dagligt sukkerindtag). Lokal intervention: Professionel plakfjernelse. Fluorapplikation Duraphat-lak, Profluorid-lak, 2% NaF. Percy-howe behandling. Fissurforsegling- resinbaserede materialer eller GIC. Glasionomercement (GIC) Vitrebond, Fuji Triage, Fuji II LC. det overfladiske lag af carieret dentin fjernes med håndinstrument, og læsionen forsegles/fyldes med GIC (eller IRM-cement). Micro-invasiv behandling af caries med resin infiltration (under afprøvning). Operativ behandling: Pulpotomi Ekstraktion Tandfyldning med Compomer Dyract eller plast Stålkroner Referencer og litteratur: Gøran Koch, Sven Poulsen: Pediatric Dentistry. A Clinical Approach Lis Almer Nielsen: Udvalgte emner i pædodonti. København 2009 Tandplejens faglige vejledninger. Tandudtræk Dette skal foregå ved anerkendende tilgang og medinddragelse af børn og forældre. Risikokommunikation i relation til sundhedsfremme og forebyggelse. Henholdende behandlingsmetoder: Beslibning til åbne approximalrum evt. efterfulgt af fluorlak eller Vitrebond pulpanært. ART- Atraumatisk restorative treatment, en metode mellem non-operativ og restorativ behandling, hvor Odense

11 Case: Mette Marie 4 år indkaldes til: Screening/konsultation 3. konsultation: Behandler:... Klinikassistent/non-operativ Begrundelse for valg af behandlingsplan: Marie var behandlingsparat, herefter aftaltes tid til Behandler:...Klinikassistent/non operativ behandling. Opfølgning/kontrol af Oparbejde og bevare en god mundhygiejne ved både operativ og non-operativbehandling. behandling mundhygiejne fissurforseg- medinddragelse af forældre. Ved de efterfølgende konsultationer sås en tydelig Kliniske fund:... Dårlig mundhygiejne, gingivitis les med Helio Seal Clear. Tilvæn- Stoppe udviklingen af caries. forbedring af mundhygiejnen. Mor fortalte, at der var OK-front samt 05+.3,+05.3,05-.5,- ning til operativ behandling. Undgå smerter. meget mere fokus på sunde tandplejevaner i hjem- 05.5, general plaque i OK og UK. Behandler:...Tandlæge/operativbehandling. met, og at de havde indkøbt en el-tandbørste. Det Manifest caries: ,-05.1, Operativ behandling af med Ved 1. konsultation havde Mette Maries mor ingen handlede nu om at fastholde de gode tandplejevaner. Initialcaries: ,05-.13,04-.13,-04.3, glasionomercementfyldning. God fornemmelse af Mette Maries tandstatus, hun Mor blev anerkendt med ros, og der blev fokuseret på Behandlingsplan:... Aftales med mor. kooperation. troede oprigtigt, hun børstede hendes tænder rene, de ting, der var gået godt. Moren blev instrueret og og havde ikke problemer med at få børstet både motiveret til at fastholde de gode vaner. Samtidig for- 2. konsultation på klinikken: 4. konsultation: morgen og aften. talte hun, at Mette Maries storesøster på 9 år og Behandler:... Klinikassistent/non operativbe- Behandler:... Klinikassistent/non operativbe- Ved hjælp af anerkendende kommunikation og hendes far har odontofobia. Og at storesøsteren har handling. Opfølgning/kontrol af handling. Opfølgning/kontrol af medinddragelse blev moren gjort opmærksom på haft et stort behandlingsbehov. Dette har fyldt en del i mundhygiejne, medinddragelse af mundhygiejne. Mette Maries tandstatus. I form af information, hjemmet. Det virker dog ikke som om, det har påvir- mor, information om sunde tand- Behandler:...Tandlæge/operativbehandling. motivation og instruktion, blev moren klædt på med ket Mette Marie som var meget stolt over sin egen plejevaner. Instruktion i hjemme- Operativ behandling af ,-05.1 handlekompetencer, der gjorde hende i stand til at præstation. Der aftaltes, at storesøster kom med ved tandpleje. Initialcaries Pensles med glasionomercementfyldning. kunne opbygge sunde tandplejevaner. Mette Maries næste konsultation, så hun kunne få med 2% NAF-opløsning (1% F) God kooperation. Mor, datter og behandler lavede sammen et mål for en positiv oplevelse af et tandlægebesøg. ( ppmf) fissurforseg- behandlingsplan og hjemmetandpleje. Mor var meget Efter 5. konsultation var Mette Marie færdigbe- les med Helio Seal Clear. Tilvæn- 5. konsultation: interesseret i at komme flere gange på klinikken til handlet, og der aftaltes tid til opfølgning og kontrol 3 ning til operativ behandling. Behandler:... Klinikassistent/non operativbe- både non-operativ samt operativbehandlinger. måneder senere. handling. Opfølgning/kontrol af Der blev aftalt behandlingsplan for 2. konsultation. mundhygiejne. Kooperationen var god, og det skønnes at Mette

12 GULDBORGSUND Ulla Lund-Hermansen, Guldborgsund Tandpleje Behandlingen af mælketandscaries i Guldborgsund Tandpleje tager udgangspunkt i det enkelte barns aktuelle cariessituation. Vores mål er at sikre, at barnet får et fuldt funktionsdygtigt mælketandsæt helt frem til tændernes naturlige fældningstidspunkt. Vi anvender alle behandlingsmuligheder i mælketandsættet, såvel non-operativt som operativt. Der lægges en individuel behandlingsplan i samarbejde med forældrene og med hensyn til barnets tandstatus, alder, samarbejdsevne, forældrenes evne til at gennemføre forebyggelse/hjemmetandpleje og deres prioritering af tandsundhed. Vi prioriterer barnets tarv højt i den samlede evaluering af behandlingen og anvender pædagogiske/psykologiske metoder i tilvænningen af barnet og såvel generel som lokalanalgesi og sederingsmetoder, således at vi tilstræber at behandlingen udføres smertefrit for barnet. Alle personalefaggrupperne er involveret i behandlingen af småbarnet, således at vi udnytter vore ressourcer mest rationelt. Det betyder, at forældre og børn møder et personligt team omkring barnet. Andelen af socialt udsatte borgere er betragtelig i Guldborgsund Kommune. Dette afspejles i tandsundheden i kommunen. Målt på SCOR registreringer er tandsundheden i Guldborgsund Tandpleje dårligere sammenlignet med landsgennemsnittet og gennemsnittet for Region Sjælland. Guldborgsund

13 Case: 1. besøg: SA, en dreng på 9 år og 8 mdr. møder med sin far på klinikken til en akuttid pga. gener fra en tand. SA udpeger selv 05+, der har mistet en større fyldning, der strækker sig over tre tandflader (okklusalt, mesialt og palatinalt). Et tilbageblik i journalen viser, at SA tidligere har henvendt sig på klinikken pga. mistet fyldning i 05+. En radiologisk undersøgelse viser desuden, at der er en ny carieslæsion på distalfladen. Klinisk og radiologisk kan der yderligere konstateres caries i to 6-årstænder okklusalt, og 4 carieslæsioner i de temporære tænder. Symptomerne fra 05+ skyldes foodimpaction og er diffuse. Da 6+ også skal behandles operativt planlægges behandling i en seance under lokalanalgesi. Far er indforstået med behandlingsplanen og får ny tid. 2. besøg: Da SA møder op til behandling ses en yderligere destruktion af 05+ med nedbrud af den distale randcrista. Der er ingen symptomer. Radiologisk ses anlæg af alle permanente tænder i regionen, halvt resorberede rødder 05,04+, og klinisk ses neutral okklusion 6+/6-. Behandlingsvalget for 05+ revideres til ekstraktion. Evaluering i forbindelse med den ændrede behandling går på flere parametre: Fagligt skønnes en genopbygning af tandkronen med et plastmateriale at have en dårlig prognose pga. begrænset retention (er allerede mistet én gang). Desuden er cariesdestruktionen profund, og risikoen for, at der inden fældning opstår forværring af symptomer og evt. abscessdannelse skønnes relativt stor. Når man betragter SA som patient, er der umiddelbart ingen vanskeligheder. Der er tidligere foretaget operativ cariesbehandling af mælketænder, hver gang med god accept. Der er imidlertid nu tale om flere carieslæsioner, der skal konventionelt behandles inden for kort tid. Det besluttes derfor, at agere radikalt, hvorved risikoen for tandpine og flere reparationer af den aktuelle tand elimineres. På denne måde forventes SA også at kunne bevare sin tålmodighed og gode accept af tandbehandling fremover. SA repræsenterer på mange måder en typisk patient i vores tandpleje. Han tilhører en gruppe, hvor der allerede tidligt kan konstateres behandlingskrævende caries i de temporære tænder. Behandlingsvalget af børnepatienter med høj cariesfrekvens, store carieslæsioner i de temporære tænder med risiko for senkomplikationer, er ofte mere radikalt under forudsætning af, at barnets acceptgrad tillader det. Casen med SA adskiller sig dog ved valg af ekstraktion af en 05 er. Det tilstræbes i tandplejen at bevare disse tænder så tæt på naturlig fældning som muligt. I situationer som denne med SA, er der valgt at fokusere på at sikre et velfungerende og symptomfrit tandsæt. Det er også væsentligt at bevare et godt forhold og tillid mellem behandlerteam og patient/ familie.

14 HØJE-TAASTRUP Mette Borum, overtandlæge, Høje-Taastrup Kommune: Høje-Taastrup I Høje-Taastrup har vi ikke en nedskrevet praksis specielt for behandling af mælketænder. Den overordnede praksis, som står i vores Sundhedsplan, skelner ikke mellem temporære og permanente tænder. Vores udgangspunkt er at have fokus på nytteværdien af en behandling; altså, om det problem, den løser, opvejer de ulemper, den medfører. For en fyldnings vedkommende har vi oversat det til: Den stopper cariessygdommen lokalt i tanden og erstatter tabt væv. Men den svækker potentielt tanden lige så meget som selve cariesangrebet. Den har ikke ubegrænset holdbarhed, dvs. den skal formodentlig omlaves en eller flere gange i tandens levetid med yderligere substanstab til følge. Den medfører risiko for sekundære skader, for eksempel sekundær caries, skade på pulpa og nabotand. Fremstillingen kan medføre ubehag for barnet; og risiko for udvikling af tandlægeskræk kan stige med antallet af behandlinger og omlavninger. Den ændrer ikke på årsagen til caries og cariesaktiviteten generelt. Fyldningsterapi er selvfølgelig ikke det vigtigste værktøj, når et barn lider af aktiv caries, og vi lægger mange ressourcer i at forsøge at undgå boret.

15 Case: Vi vil meget hellere fortælle en konkret historie om ændring af praksis i et bestemt geografisk område i en bestemt periode, som ligger en del år tilbage i tiden. Forhistorien er, at vi tilbage i 2002 stod uden filialleder til klinikken på Selsmoseskolen i Tåstrupgårddistriktet. På det tidspunkt havde vi 10 klinikker i kommunen; alle tandlæger med jus var filialledere andre steder, og ingen kunne umiddelbart overtales til at overtage ansvaret for Sels, som vi kaldte klinikken. Sammenlignet med de andre klinikker i kommunen var Sels karakteriseret ved en meget større andel af tosprogede børn, større andel af småbørn og børn i indskolingsalder, større andel af brugere med sporadisk brug af tandplejetilbuddet, og en meget større cariesforekomst end kommunen som helhed. Hverdagen var med andre ord præget af mange udeblivelser, men også mange akutte behandlinger i det primære tandsæt; mange ekstraktioner, fyldninger og omlavning af fyldninger. Mange børn kom med smerter og abscesser, og de kom kun, når der var smerter. Dvs. de brugte tandplejen som poliklinik, og deres tandplejeerfaring var, at alle kontakter medførte invasive behandlinger. I den situation valgte vi at sadle helt om. Klinikken blev bemandet fuld tid med en meget erfaren tandplejer, Jannie Ørvad, som fik til opgave at forebygge sig ud af problemet. Alle cariesaktive børn blev trukket til truget og fik fluorbehandlinger og fissurforseglinger, afpudsninger, tandbørsteinstruktioner osv. hver 3. måned. Mælketænder med kavitetsdannelse blev renset perifert med håndinstrumenter og fyldt midlertidigt med provisorisk materiale (IRM eller glasionomer), og jeg selv kom en dag om ugen og lavede uundgåelige fyldninger i permanente tænder og andre invasive behandlinger, som ikke kunne vente. Det var tanken, at det skulle være en midlertidig løsning, og at vi ville erstatte alle de midlertidige fyldninger i mælketænder, når det var muligt. Men vi oplevede en masse uventede, positive bivirkninger af vores lille nødløsning. Først og fremmest begyndte børnene og deres forældre at komme mere stabilt. Antallet af akutte henvendelser syntes at falde, og de midlertidige fyldninger holdt over al forventning og gav os mulighed for at koncentrere os om at stoppe cariesaktiviteten i stedet for. Så i stedet for at være et overgangsfænomen blev Sels-modellen permanent i resten af klinikkens levetid. Der kom skiftende tandlæger forbi en-to dage om ugen, men Jannie og klinikassistent Jette forblev de gennemgående figurer, der havde styr på klientellet. Da vi lukkede klinikken i forbindelse med centraliseringer i 2008, fulgte Jannie og Jette selvfølgelig med til den klinik, der skulle overtage børnene fra Selsmosen og to andre skoledistrikter, og selvom vi var bekymrede for fremmødet, når nu Sels-børn og forældre skulle længere væk for at komme til tandlægen, er bekymringen gjort til skamme. Tværtimod har vi nu oplevet at se forældre, som vi aldrig tidligere kunne overtale til at følge deres børn til tandpleje.

16 Case: Jannie Ørvad, tandplejer, Høje-Taastrup Kommune: En typisk case fra Sels ten, og jeg oplevede forældrene langsomt blive mere Ahmet var 4 år, da jeg så ham første gang, og meget stabile og lydhøre, og Ahmet blev mere tryg for hver cariesaktiv ligesom sine brødre og søstre. Hans mor gang vi sås. Efter første omgang blev der sat et nyt og far var søde og rare, de havde begge en sød interval på tre måneder for kontrol af IRM-fyldninger- tand ; og tandbørstning og regelmæssige tandplejebe- ne og fornyet fluor og tandbørstetræning. Forældrene søg var ikke det vigtigste for familien. Ahmets tand- fik blandt andet til opgave at holde øje med de mid- plejeerfaring var derfor akut behandling og re-behand- lertidige fyldninger og bestille tid, hvis de mistedes, ling af en -04, og han var ikke helt tryg ved at komme og det gjorde dem efter min opfattelse mere på klinikken. opmærksomme på Ahmets tænder end de tidligere Efter en rejse til hjemlandet mødte han og familien havde været. dog til almindelig undersøgelse, hvor jeg fandt aktive Jeg har fulgt Ahmet mindst hvert halve år siden da. cariesangreb både i fronten og i mælkemolarerne. Ved tab er de midlertidige fyldninger blevet erstattet Under normale omstændigheder ville jeg have sendt med ny IRM eller glasionomer, men altid uden brug af ham videre til fyldningsbehandling hos tandlægen, roterende instrumenter. Det lykkedes os i fællesskab efter at jeg havde overstået forebyggende og intercep- at holde Ahmets mælketænder fri for symptomer og tiv behandling og tilvænningsbehandling. yderligere caries frem til fældning; og hans perma- de børn, der havde rigtig meget brug for os, men rigtig Sels-modellen blev til, før vi hørte om skråslibnin- Men nu var den mulighed indskrænket, og jeg gik i nente molarer er også blevet fissurforseglet efter- svært ved at følge det mere gængse tandplejetilbud. ger; før vores kommune kom med i SEAL-projektet og gang fra en ende af med tandbørsteinstruktion, til- hånden, som de er frembrudt. Jeg oplevede, at vi fik ro til at opbygge gensidig tillid, før medhjælpbekendtgørelsen bortfaldt og jeg kom vænning, afpudsning og fluorbehandlinger, som lang- Træerne vokser selvfølgelig ikke ind i himlen, og nu nu hvor de mere invasive behandlinger blev nedtonet, på borekursus hos Vibeke Qvist. Hvis vi havde star- somt førte til, at jeg kunne få lov til at fissurforsegle hvor Ahmet er stor teenager, har han da også et par og de hyppige besøg med fokus på standsning af tet projektet i dag, havde vi nok fokuseret mindre på 05+05, -05, som alle havde begyndende caries, og at fyldninger. Men vi fik opbygget et godt samarbejde og caries aktiviteten blev, foruden at give bedre tand- de provisoriske fyldninger og mere på familiens mulig- foretage grovexcavering med håndexcavator i undgik at hans utryghed udviklede sig til tandlæge- sundhed, også en opdragelse i bedre fremmøde. hed for at holde de karierede flader rene, men egent- og 05,04- og ilægge IRM-cement. skræk. Og familiens involvering i tandplejen kom også Vi bruger stadig modellen som en del af vores lig er det vigtigste nok at vi oplevede, at det kan lyk- Og så fornyet tandbørsteinstruks, fluorbehandling, hans søskende til gode. behandlingstilbud på alle klinikker, selvom det nok er kes os at holde børnene symptomfrie og formindske kostsnak osv. osv. Sels-modellen startede som en nødløsning, men de færreste børn som går med midlertidige fyldninger cariesaktiviteten med skånsomme metoder. Behandlingen krævede meget hyppige besøg i star- udviklede sig til et rigtig godt behandlingstilbud især for gennem hele mælketændernes levetid.

17 KØBENHAVN Birgitte Uldum, afdelingstandlæge og Annette Sundby, souschef, tandlæge. MPH. Formålet med Børne og Ungdomstandplejen er Udgangspunktet for valg af en hensigtsmæssig have kontrol og dermed fravær af magtesløshed og der hele tandens funktionsperiode uden børnene efter vores opfattelse at medvirke til at fremme strategi er god diagnostik af rene tænder med brug endelig ved at sikre smertefrihed eller minimal får frygt eller angst for tandbehandling. børns og unges tandsundhed dels gennem at fore- af de nødvendige hjælpemidler så som lys, luft, smertepåvirkning. Og så følger vi i cariesgruppen i Københavns bygge og behandle orale sygdomme som basis for fiberlys og røntgen samt omhyggelig registrering af Vi har formuleret det i en politik: Tryghed for alle, Kommune intenst med i den faglige litteratur og god oral sundhed gennem hele livet og dels ved at fundene. som er drøftet med alle medarbejdere. diskussioner om f.eks. SEAL, ART, Hall og Odder/ gøre børn villige og i stand til at modtage tandpleje. Først og fremmest gælder det om at få børn og Vi bruger anerkendte tilvænningsteknikker (ekspo- Frederikshavnmodellen som mulige supplerende I Københavns Kommunes Børne og Ungdomstand- forældre til selv at tage ansvar for tandbørstningen neringsmetode eller fortælle-vise-gøre metode) for behandlingsteknikker. pleje tager vi udgangspunkt i en anerkendende sund- to gange dagligt med fluortandpasta. Og det fra at give børnene følelse af kontrol, ligesom vi bru- hedspædagogik med fokus på sundhedsfremme og børnene er helt små. Hvis det viser sig ikke at være ger psykisk og farmakologisk smerte og angst- forebyggelse, i god diagnostik og i tilvænning til nok til at fastholde den orale sundhed, støtter vi mestring. Konsekvent brug af overfladeanalgeti- tandpleje, når det drejer sig om børn med caries i med tilbud om hyppigere konsultationer, fluorbe- kum, tilvænning til og brug af lokalanalgesi til alle temporære tænder. handling, forsegling og henholdende behandling smertevoldende behandlinger samt computerstyret Ved brug af den anerkendende sundhedspædago- med det formål at kontrollere cariesudviklingen og injektion er et tilbud på alle klinikker, ligesom vi på gik ønsker vi at kvalificere mødet med børn og for- udskyde eller helt undgå yderligere operativ behand- rette indikation sederer børnene med enten kvæl- ældre, så det giver det bedst mulige udgangspunkt ling. stofforilte eller benzodiazepiner. For en meget lille for dialog og samarbejde om at opretholde en god del af børn med caries i temporære tænder, er der oral sundhed for børnene. Vi satser hårdt på forebyggelse af orale sygdomme med fokus på, hvordan man balancerer den orale Behandling af børn kræver børnekompetence En forudsætning for at have med børn at gøre, er at vi har en speciel børnekompetence. indikation for behandling i generel anæstesi, som derfor tilbydes. Vi stiler således mod sundhedsfremme og forebyg- København mikroflora, og på hvilke metoder og midler, der er At gøre børn villige og i stand til at modtage tandbe- gelse mod sikker diagnostik og mod at gøre børn til rådighed, når en ubalance skal genoprettes. Alle handling opnås gennem at give børn og forældre villige til at modtage tandbehandling. Lykkes det medarbejdergrupper er involveret, og kompeten- tryghed. Følelse af tryghed opnås dels ved at etab- for os, kan vi som regel instituere operativ terapi cerne er bygget op gennem målrettet uddannelse lere et godt og tillidsfuldt forhold mellem børn, for- på rette indikation, fremstille en fyldning, der hol- og lokale drøftelser. ældre og tandplejeteam, dels ved at børn oplever at